水电解质平衡紊乱

水电解质平衡紊乱及治疗

一、正常的水电平衡

(一)、水的平衡

1、水的含量

水占成年男性全身体重的60%左右，女性占55%左右，新生儿水分可占全身体重的80%左右；水于体内分布于细胞内液及细胞外液，前者占总水含量的2/3，后者占1/3。

2、每日正常人水的出入量

正常人每日摄入水分2500毫升左右，其中食物摄入约1000毫升，水分摄入约1200毫升，新陈代谢生成的内生水分约300毫升。

成人每日出液水的入量2500毫升，其中呼吸及皮肤蒸发掉约850毫升水分，排便中约含150毫升水，尿液每日1500毫升左右。正常人生理状态下每日出液量与入液量保持一致。

(二)、电解质的平衡

1、钠平衡

成人体内钠总量约为40 ~ 44mmol，平均每公斤体重含1克钠；人体每日需摄入钠盐（氯化钠）9克左右。钠主要随粪便及尿液排出体外。人体的钠盐排出受丘脑及皮质激素等多种内分泌系统的调控，基本保持出入平衡，摄入增加时，排出亦相应增加。

2、钾平衡

人体内钾总量约49~ 54 mmol，平均每公斤体重含2克钾，但大部分分布于细胞内液，细胞外液含量较少，两者之间的钾交换靠细胞膜上的Na-K-ATP酶维持平衡。成人每日需摄入5~8克钾盐（氯化钾），约含离子钾2.5克；钾离子主要以尿液及粪便排出体外，钾离子的排出不以摄入为基准，如长期摄入不足，极易引起低钾，从而引起一系列症状。

(三)、水电平衡的调节

参与人体水代谢调节的系统有脑渴觉中枢、抗利尿激素（ADH）、肾脏稀释浓缩功能等调节；调节电解质代谢的系统有主动脉弓压力感受器、心房容量感受器及丘脑下部渗透压感受器，同时受肾素-血管紧张素系统及心房利钠肽、盐皮质激素等激素调节。

二、水平衡紊乱

水平衡紊乱指病理状态下由于摄入水分过多、不足或排出障碍引起的一系列病理生理学改变。

（一）、高容量状态。

1、常见原因：

1）肾脏疾病：急性肾功能不全少尿期、继发性肾小球肾炎、肾病综合症等

2）慢性肝病：肝硬化晚期腹水、低蛋白血症，血容量减少至继发性醛固酮

亢进，水钠潴留，肝肾综合症等。

3）充血性心力衰竭：心排降低致肾脏灌注不足；RAS系统兴奋致钠吸收增加；右心功能不全致组织水肿等。

4）内分泌疾病：甲状腺功能减退、ACTH综合征

5）感染：肺内感染可伴有双侧胸腔积液。

2、症状及体征：

（1）水肿：指体液在组织间隙积聚过多。组织水肿可见眼周水肿、下肢凹陷性水肿，指压痕（+）；急性肺水肿可有咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，伴有呼吸困难，查体可于双侧肺底闻及水泡音，可伴有散在干鸣音。内分泌系统疾病引起的水肿可有粘液性水肿等典型症状。

(2) 积水：指体液在浆膜腔积聚过多（胸、腹、心包积液）。肝硬化可有腹水，心衰多伴有胸腔积液，以右侧为常见。

(3).细胞水肿（水中毒）：细胞内液增多，细胞出现肿胀，伴有细胞外液增多

（4）循环淤血：可出现高血压，中心静脉压增高等症状。右心衰竭引起的水肿多伴颈静脉充盈；

3、治疗：

1）积极查找原因，纠正原发疾病，如纠正右心衰，血液透析治疗肾衰竭，纠正低蛋白血症等。

2）限制钠盐摄入，限制入水量

3）适当利尿治疗，注意积极纠正利尿后继发性离子紊乱

4）口服甘露醇及大黄等，经消化道脱水

4）血液透析及持续肾脏替代治疗。

（二）容量不足：

1、常见病因：

（一）经肾外丢失：

1）经胃肠道丢失：大量腹泻、呕吐、肠瘘，长期胃肠减压。

2）经皮肤丢失：高热、严重烧伤致皮肤粘膜屏障丢失，水分蒸发。

3）经呼吸道丢失：过度通气、呼吸机辅助呼吸、气管切开、肺部感染。（二）经肾丢失：

1）急性肾功能衰竭多尿期：大量排出少尿期蓄积的废物造成渗透性利尿

2）慢性肾功能衰竭：肾脏残存肾单位体液调节代偿能力降低

3）利尿剂或脱水剂应用：过度利尿。

4）肾上腺皮质功能不全：常伴随低钠血症。

（三）大量失血：失血性休克，多为等渗性缺水。

（四）摄入不足：长期禁食水致入量明显减少。

2、临床表现：

1）轻度脱水：疲乏、无力、口干、心悸

2）胃肠道缺血可有腹痛、胸痛等灌注不足症状

3）严重缺水可有神经系统症状，如神志淡漠、抽搐、昏迷

3、查体：皮肤粘膜干燥，弹性减退，口腔干燥，舌裂，溃疡形成。轻度脱水血压多

无改变，心率可代偿性增快，重度脱水时血压明显下降，同时伴有少尿等器官灌注不足症状。

4、辅助检查：

血常规可见血液浓缩，血象增高，肾功能可见血尿素氮/肌酐比大于20：1。血清离子改变根据类型大致分高渗、等渗及低渗性脱水三种，区别如下：

脱水类型水盐丢失比例血浆毫渗量/升血浆钠mmol/L 等渗性脱水水和盐等比例丢失280-310 142（130-150）高渗性脱水失水＞失盐＞310 ＞150

低渗性脱水失盐＞失水＜280 ＜130

5治疗：根据脱水情况：

1）轻度脱水：口服补液，平衡盐溶液、葡萄糖溶液

2）重度脱水：根据脱水类型静脉补充液体。常用液体有生理盐水、葡萄糖溶液、碳酸氢钠、乳酸林格液、氯化钾溶液、高渗氯化钠以及代血浆、血浆、白蛋白等血浆制品，并补充相应的电解质。输注时可根据血流动力学监测参数调整输注速度，预防心功能不全的发生。各种液体特点如下：

氯化钠溶液：生理盐水为等渗溶液，含钠浓度与血浆相似，可迅速补充所需水分，维持晶体渗透压。低渗缺水患者可同时补充氯化钠，当高渗缺水时，可补充0.45%氯化钠，当低渗缺水时，可补充高渗氯化钠溶液。常用3%~5%氯化钠静脉推注。注意大量输入后引起低钾、高氯血症。

葡萄糖溶液：常用浓度有5%或10%，可在补充水分同时补充能量。葡萄糖与胰岛素按4克：1单位浓度配置静脉滴注可促进细胞外钾转入细胞内，对伴有高钾血症的患者可起到降低血清钾离子浓度的作用。注意长期输注引起血浆晶体渗透压降低，组织水肿。

林格氏液：常用有乳酸钠林格及醋酸钠林格两种，前者价格低廉，乳酸盐代谢后可转换成HCO3,纠正酸中毒，并且含部分钾、钙离子，但于高乳酸血症及肝功能不全患者需慎用；后者也可纠正代谢性酸中毒，且不会造成高乳酸血症，但价格昂贵。

人工胶体：常用有低分子右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀酰明胶等。可提高血浆胶体渗透压，补充急性血容量不足，扩容效应为100%，可部分替代血浆及白蛋白的效应，近来研究表明尚有维持毛细血管通透性的作用；缺点是有潜在的过敏风险，且大量输注后可能引起凝血功能障碍。

血浆及白蛋白：可补充胶体渗透压，且可补充凝血因子等必须物质，对于急性等容量失血伴有凝血因子缺失效果确切，缺点是价格昂贵，且容易引起血液系统传播疾病的风险。

三、电解质平衡的紊乱

（一）钠平衡紊乱

1、低血钠：常见于以下情况：

（1）摄取不足：如长期低盐饮食、饥饿、营养不良和不适当的输液

（2）胃肠道失钠失水：因呕吐、腹泻、持续胃肠减压及肠、胆、胰瘘等过多丧失消化液

（3）肾失钠失水：1）肾小管病变使钠重吸收障碍；2）反复使用利尿剂，使钠大量丢失；3）肾上腺皮质功能减退，如缺乏醛固酮、皮质醇等，使钠重吸收减少；4）糖尿病酮症酸中毒，因高渗葡萄糖和酮体在肾小管中渗透性利尿，抑制钠重吸收

临床表现：根据低钠的程度而定，轻度低钠仅有无力、头晕等症状，当血钠进行性降低时会引起水排出过多及水进入细胞引起低血容量性休克和脑水肿，同时出现神经系统症状：当血浆Na浓度< 120 mmol/L时出现中枢神经系统症状，血浆Na+ < 110 mmol/L时出现抽搐和昏迷，血浆Na+ < 100 mmol/L常出现严重心律失常。

治疗方法：1）限制入液量，通过水的负平衡使血钠浓度上升

2）输注高渗氯化钠盐水：常用3%~5%氯化钠。注意补钠速度不宜过快，第一日纠正10%或24小时血钠上升速度不超过15mmol/l，以免发生不良反应。

3）适当应用保钠排钾利尿剂。

2、高血钠：

产生原因：

（1）摄入水分过少：水分不能摄入，使血钠升高

（2）排尿过多：1）渗透性利尿，大量使用甘露醇脱水后常见；2）大量尿素引起渗透性利尿而失水；3）肾小管浓缩功能不全；4）高热、大汗及甲亢时，皮肤大量失水

（3）水转入细胞内。

（4）肾小管对钠的重吸收增加，如长期应用ACTH或糖皮质激素

（5）摄入食盐过多或应用高渗盐水过多

（6）特发性高钠血症。

临床表现：1）神经系统症状：肌肉无力、神志障碍、严重患者可有颅内出血，静脉血栓形成等。

2）循环系统症状：心动过速，体温上升，血压下降。

3）针对原发病的症状：尿崩患者可有多尿、摄入过多钠盐可有循环充血症状：高血压、心衰、呼吸困难等。

治疗：1）积极纠正原发病.

2) 循环正常患者可补充水分。缺水量=体重*0.6*（实际钠浓度-140）/140,可输注0.45%氯化钠溶液或5%葡萄糖。

3）血液透析或持续肾脏替代治疗。

（二）、钾紊乱

1、低钾血症:指血清钾浓度低于3.5 mmol/L产生的一系列症状。见于

1）摄取不足：营养不良，胃肠功能紊乱，长期无钾饮食。

2）丢失过多：频繁呕吐，长期腹泻，瘘管引流；肾小管功能障碍，大量钾随尿液丢失；长期服用强利尿剂使钾大量排出；肾上腺皮质功能亢进促钾排泄。

3）葡萄糖与胰岛素同时使用、周期性麻痹和碱中毒，碱过多转入细胞内。

4）术中大量补液，过度通气造成呼吸性碱中毒

（1）低钾对机体的影响

a. 神经肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道），肠蠕动降低

b. 心肌－－兴奋(心率加快、心律失常) ECG：ST－T波低平倒置，U波出现，Q－T间期延长

c. 中枢抑制

d. 肾脏－－低浓度尿，肾性尿崩症

e. 代碱

（2）治疗：补充氯化钾溶液。补充途径有以下几种：

1）口服氯化钾：1 ~ 2 g，（1 g = 13.4 mmol）每日3次，可加入鼻饲中。

优点：依从性好。；不会造成过度补钾。

缺点：胃肠道刺激大

2）静滴KCl：每100毫升中通畅加入0.3克氯化钾

优点：补钾效果较好。

缺点：液体容积较大，有外周静脉刺激性，长时间引起静脉炎3）中心静脉补钾：中心静脉泵入高渗氯化钾溶液（5%到10%浓度不等）优点：补钾快，效果确切，无静脉刺激性，病人较舒适

缺点：容易引起高钾血症，需严密心电监测，有血流动力学变化及T波高尖等情况时及时停药。

补钾的注意事项：

①严密监测尿量，如出现尿少，需减少补钾，必要时停止补钾。

②浓度< 80 mmol/L

③速度< 20mmol/hr

④低钙则应补钙

⑤酸中毒血Cl－高，肝功差时常用谷氨酸钾

2、高钾血症：指由于摄入过多，排出障碍等原因造成血清钾浓度上升，超过 5.5 mmol/L。高钾常见于：

1）摄入过多：心、肾功能衰竭补钾过快、过多、输入过多库存血液

2）排泄困难：如肾衰竭的少尿或无尿期；肾上腺皮质功能减退，导致肾小管排钾减少；长期大量使用潴钾利尿剂；长期低钠饮食，使钾不易排出而潴留。

3）细胞内钾大量释放：严重溶血、大面积烧伤和挤压伤综合征；呼吸障碍引起缺氧和酸中毒时，大量钾从细胞内释放；休克，组织损伤，中毒，化疗。

4）细胞外液因休克或失水而浓缩，血钾升高。

5）使用琥珀胆碱有造成高血钾的可能，尤其是对于烧伤、复合外伤、肾衰的患者。

（1）高钾对机体影响

①神经肌肉兴奋

②心肌抑制

③代酸

（2）治疗方法：

①钙剂：10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10 ~ 20ml

②高渗碱性钠盐：常用碳酸氢钠溶液。作用机理如下：

a. 补充血容量－－稀释K＋

b. 纠正酸中毒

c. 促进K＋转移至细胞内

d. Na＋对抗K＋对心肌作用

③25% ~ 50% GS 100 ~ 200 ml ＋胰岛素（4 g 糖＋1 u RI）

④排钾: 1. 若无肾功能衰竭－－盐皮质激素＋利尿剂

2. 有肾功能衰竭－－血液透析

（三）钙平衡紊乱

血清钙只占体内总钙量的1%一下，其中一般已蛋白质结合形式存在，其余50%呈离子状态的游离钙。血清总钙指两者之和，正常值为2.25 ~ 2.58 mmol/L。血气离子分析中测得的钙为离子钙，正常值范围为1.10~1.34mmol/l。

钙离子的主要生理功能有：

1）降低神经肌肉的兴奋性，血清钙升高则兴奋性减弱；

2）维持心肌的兴奋性及其传导性；

3）参与肌肉收缩及神经传导；

4）激活酯酶及ATP；

5）凝血过程的必须物质。

1、低钙：血清总钙低于2.25mmol/l，游离钙低于1.10mmol/l。常见于：

1）摄入不足和吸收不良，如麻痹性肠梗阻造成小肠吸收功能不良；梗阻性黄疸致维生素D摄入减少，相应钙吸收减少；

2）需要增加：妊娠妇女及哺乳期妇女，生长期儿童，常因低钙造成手足抽搐。

3）吸收减少，如甲状旁腺功能减退，维生素D缺乏；

4）肾脏疾病，如肾病综合症、低蛋白血症、急慢性肾衰竭、肾小管性酸中毒；

5）急性出血坏死性胰腺炎，血钙与游离脂肪酸形成皂化物，同时胰腺损害造成继发性高降钙素血症，致血钙降低。

6）术中因失血而大量补液，或者输注枸橼酸化的血液，枸橼酸与钙结合，造成低钙血症。

治疗：低钙可以减弱心肌传导及收缩性，并且可以引起凝血机制异常。轻度低钙可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正。重度低钙可静脉泵入输注氯化钙。注意输注过快造成对心脏传导系统的副作用。

2、高血钙：血清总钙高于2.58mmol/l，游离钙高于1.34mmol/l。常见于：

1）摄入钙过多：见于静脉用钙过量，大量饮用牛奶、过度补钙等引起血钙过高。

2）甲状旁腺功能亢进、肾癌造成继发性血钙增高。

3）服用维生素D过多，造成肠道吸收增加。

4）变形性骨炎、骨转移癌及多发骨髓瘤等骨溶解性疾病，急性白血病等。

5）长期制动引起血钙增高。

治疗：高钙主要危害肌肉应激性减低、心动过缓与不齐。治疗上可应用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗，也可适当输注镁盐予以拮抗。

（四）镁紊乱

1、低镁血症：[Mg2+] ＜0.8mmol/L

⑴低镁对机体的影响：

①低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高

②易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）

低镁－－心肌梗塞相似的ECG

低钾－－ST下移，P波低平，U波

③促发肾上腺素类药物引起的心律失常

④降低机体对钾的利用，易造成顽固性低钾血症

⑵处理

①MgSO4 1.0 ~ 2.5 g + GS 20 ~ 40 ml iv

②MgSO4 2.5 g + GS 500 ml ivgt

2、高镁血症

高镁血症对机体的影响：

①神经肌肉应激性降低

②中枢抑制

③心血管功能低下

3、镁剂在临床中的应用

①产科作用：控制妊高症，解除小动脉痉挛

②嗜铬细胞瘤：对抗儿茶酚胺引起的心律失常

③心肌梗塞、破伤风患者用MgSO4防止心律失常

④休克病人应用MgSO4、A TP

（五）氯平衡紊乱

人体氯主要来源于氯化钠，氯离子在细胞内、细胞外均有分布，但细胞内的含量仅为细胞外的一半，氯离子为最重要的阴离子，对于维持机体酸碱平衡，渗透压及水电解质平衡有重要意义，并参与胃酸的生成。

1.低氯血症：血清氯离子低于95mmol/l，称为低氯血症。主要原因有：

1）摄入不足：饥饿，营养不良，低盐饮食

2）丢失过多：频繁呕吐，长期胃肠减压，反复应用利尿剂

3）转移过多：急性肾炎、肾小管疾病等，氯向组织内转移；酸中毒时，氯向细胞内转移，以降低血PH

4）摄入水分过多引起的稀释性低氯血症

5）肾上腺皮质功能减退：Addison症，NaCl吸收不良

6）呼吸性酸中毒，如COPD疾病，肾HCO3重吸收增加，Cl吸收减少。

治疗方法：

1）增加氯离子摄入，可高盐饮食，或静点盐溶液。也可经中心静脉泵入高渗氯化钠溶液以纠正。注意不要过快纠正低氯，以免引起水肿加重。

2）适当利尿，应用渗透性利尿剂，排出过多水分

3）如肾上腺皮质功能减低造成低氯，可使用糖皮质激素

4）针对COPD等疾病改善呼吸状态，促进二氧化碳排出

5）血液透析或CRRT治疗。

2.高氯血症：血清氯离子高于105mmol/l，称为高氯血症。常见于一下情况：

1）低蛋白血症：血浆白蛋白减少时，相应氯离子增加，以补充血清阴离子

2）脱水：大量应用脱水利尿剂，尤其是渗透性利尿剂时，常造成高氯血症

3）肾衰竭：可造成高氯性代谢酸中毒

4）肾上腺皮质功能亢进：Cushing综合征及长期使用糖皮质激素

5）呼吸性碱中毒：由于过度呼吸，使二氧化碳张力减低，碳酸氢根浓度减少，血氯相应增高以代偿。

6）补充过多：大量补充生理盐水等液体，可造成高氯血症。

治疗方法：

1) 积极纠正原发病，如补充白蛋白，纠正呼吸性碱中毒。

2）减少氯化钠摄入量，以相对减少氯离子摄入。

3）应用醛固酮拮抗剂，如安体舒通40毫克日3次口服

4）经口摄入不含电解质的液体，如5%葡萄糖溶液或蒸馏水

5）避免使用高渗性利尿剂或换为较缓和的渗透性利尿剂，如更换甘露醇为甘油果糖。

6）顽固性高氯血症，可采取血液透析、腹膜透析，或CRRT以纠正。