2019年民营医院质控科实际工作总结

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2019年质控科工作总结

2019年为了提高我院的医疗质量，维护患者的健康，确保医疗安全，减少医疗投诉纠纷，杜绝医疗差错事故的发生，医院开展了“医疗安全，质量先行”质量管理年活动，质控科做为医院质量管理工作的组织和实施部门，在上级卫生行政部门的指导下，在院长和业务院长的领导下，在全体医务人员的配合和支持下，通过科学的医疗质量安全管理与控制，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展与提高，使医疗质量安全管理步入制度化、标准化、科学化的管理轨道，使医院的医疗质量得到提升，患者和医护人员的安全合法权益得到保障。下面我对2019年质控科工作进行总结汇报。

一、建立健全医院质量安全管理及考核组织体系：

1、制定医院质量安全管理体系架构，调整医院质量安全管理委员会和相关质量安全管理委员会成员并修订职责。院长为医院医疗质量安全管理第一责任人。

2、调整医院各科室医疗质量安全管理质控小组成员并修订职责，各科室主任为科室医疗质量安全管理第一责任人，负责科室医疗质量安全管理控制工作。

3、形成医院—科室医疗质量安全检查院科二级质量检查考核体系。

二、制定医院医疗质量检查考核标准：

1、建立完善从患者就医到离院，包括门诊诊疗、住院诊疗和部分院外诊疗活动的全程质量安全管理与控制标准，包括医疗、护理、院感、医技、药事、输血以及后勤保障的相关工作的质量标准及质控检查标准。

2、制定临床、麻醉、医技科室《医疗质量安全目标责任书》，与各科室签订目标责任书，对各科室的医疗质量安全管理工作实施动态监控。

三、质量管理培训：

1、组织全院医务人员医疗质量和安全教育培训2次，强化医务人员树立质量和安全意识，提高医务人员质量管理与改进的意识和参与能力，在工作中时刻遵守医疗质量安全有关制度、诊疗操作规范。

2、组织临床、医技科室质量管理人员培训2次，培训各级质控管理人员岗位职责及相应的医疗质量管理与分析方法技能，利用质量管理技能和方法进行科室质量安全管

理，提高医疗护理质量，保障医患双方权益和安全。

四、质量管理相关工作的实施：

1、制定《医院医疗质量管理和持续改进方案》并组织实施，修订《医疗质量管理考核办法》并落实执行。

2、组织院级医疗质量检查成员每月1次进行全院医疗质量安全工作检查考核，包括科室质控活动记录、医疗、护理、院感、输血、药事、医保、单病种临床路径等内容，检查18项核心制度的落实，检查病历、处方、诊疗规范等医疗活动的规范性。

五、每月1次进行医疗质量安全监控通报：

1、收集统计医疗质量安全量化指标并进行同比、环比分析。包括门诊各科室门急诊诊疗人次、医技科室诊疗人次、临床科室入出院人次、平均住院日、床位周转次数、床位使用率、开放总床日数、出院病人占用总床日数、手术台次、住院超30天患者、2周及1月内再住院病例等质量与安全指标。

2、手术质量安全指标分析：包括住院病人手术比例、微创手术占比、四级手术占比、符合手术分级授权比例、手术并发症、术后死亡病例、非计划再次手术病例等指标的统计分析。

3、麻醉质量安全指标统计分析：麻醉例数、全麻占比、神经阻滞麻醉例数、腰骶联合麻醉例数、术后镇痛总数、术后镇痛占比等指标统计分析。

4、处方点评分析：处方合格率、药品通用名使用率、抗菌药使用率、抗菌药使用强度进行统计分析。

5、通报护理质量安全监控指标：患者入院时跌倒、坠床风险评估率；跌倒、坠床报告、处置流程知晓率；急救设备、药品完好率；护理满意度调查等指标。

6、医疗（安全）不良事件、医疗投诉、医疗纠纷统计分析，满意度调查等分析。传染病报告例数、医院感染例数统计通报。

7、临床用血管理情况通报。

8、医疗质量安全检查通报：包括科室质控活动记录、医疗、护理、院感、输血、药事等内容，检查18项核心制度的落实、病历、处方、诊疗规范等医疗活动的规范性中存在问题的通报。

9、医保管理及6S管理中存在的问题通报。

10、对医疗质量安全检查中存在的问题及管理亮点给予奖惩通报，并提出改进措施，提出下月质控重点。

五、定期召开医疗质量安全分析会及医院质量安全管理委员会会议：

1、每月1次组织召开医疗质量安全分析会，讨论分析医疗质量安全监控通报内容，按照《医疗质量管理考核办法》确定对医疗质量安全检查中存在问题的奖惩，提出医疗质量改进措施，和下月医疗质量安全质控重点。

2、每季度组织1次医院质量安全管理委员会会议，确定会议相关医疗质量安全管理问题议题，提前通知委员会成员，做好会议记录，并将会议讨论通过的医疗质量安全管理措施、规定形成文件下发，跟踪各项措施落实后医疗质量改进情况。

六、医疗安全（不良）事件管理：

1、修订《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》，修订统一全院医疗安全（不良）事件报告表单。

2、组织全院《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》和医疗安全（不良）事件的识别、各级各类人员职责、上报流程培训2次。

3、要求医务人员和相关科室识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件，并提出初步的改进建议，落实医疗不良事件的改进措施。

4、要求各职能部门指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。接到医疗（安全）不良事件报告后立即进行协调和处理，并向主管院长、院长汇报，调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。

5.每月各科室将医疗安全（不良）事件汇总分析，提出改进措施，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。

6、质控科每月统一收集全院《医疗（安全）不良事件报告表》及汇总分析报告，并进行通报。全年共上报医疗安全不良事件20起，医疗5起、护理8起、药事3起，后勤2起，其它2起。

7.对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件，组织相关职能部门进行专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量安全管理委员会加以研究。跟踪改进措施

的落实，评估改进效果，达到医疗质量的持续改进。

8、由各职能部门对主动、及时上报医疗（安全）不良事件的人员和科室提出奖惩，根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件隐瞒不报的科室和个人，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

七、准备等级医院评审工作：

1、分解《三级医院评审标准实施细则》并下发到医院的各个科室部门，要求科室部门对照梳理科室目前的管理内容文档，查漏补缺，建立和完善工作制度、流程、岗位职责、诊疗规范、操作规程等质量安全管理文件。

2、与科室共同梳理科室质量安全管理内容文档。临床科室、医技安排1名质控医师，与质控科进行沟通，完善科室医疗质量安全管理基础管理文档。

3、各科室需要按照《三级医院评审标准实施细则》要求进行科室医疗质量安全管理质控工作，进行相关培训、检查并记录。

八、其他工作完成情况：

1、协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量安全管理小组活动，使科室医疗质量安全管理水平得到提高。

2、参与医院质量行政和业务查房，组织全院性医疗、护理、院感质量安全检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实，将医疗质量安全的评价结果纳入对科室、员工的绩效考核评估。

3、完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。协同信息科不断推进质控信息化管理工作。

九、存在问题及改进措施：

1、各种医疗质量检查标准有与医院实际工作不符的内容，逐步进行修改完善，使医疗质量安全检查标准更适用于医院的具体医疗活动的各个环节。

2、需要进一步加强医疗安全（不良）事件上报管理工作。

3、需要进一步完善医院信息管理系统，能够更好的收集整理质控信息，完善电子病历系统，更好的做好病历质控工作。

质控科

2019年12月16日