支气管镜检查、治疗同意书

绥阳县中医院

电子支气管镜检查、治疗知情同意书——————————————————————————————————患者姓名：科室：性别：年龄：住院号：

术前主要诊断：——————————————————————————————————

1、电子支气管镜检查和治疗相互结合，是否需要病理检查或电子支气管镜治疗术前是不

能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。

2、电子支气管镜检查，有利于您疾病的诊断和治疗，同时存以下风险，为了慎重作出决

定。请您及家属了解以下风险。偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□声嘶、□心肺意外、□窒息、□严重者心跳呼吸骤停及其他不可预见的意外危及生命等并发症。如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。

我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。

如果同意检查及治疗，并愿意承担上述风险并签字为依据，

病人/家属（监护人）：

家属与病人关系:

家属身份证号码：日期：

主管医生：日期：——————————————————————————————————

注意事项：有严重心肺疾病患者为气管镜检查高危人群；不合作者一般不能接受气管镜的检查及治疗。患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知气管镜室医生、护士。

备注: