心肌标志物

2 心脏标志物

心脏标志物是指在心肌损伤、心肌梗死时由心肌细胞大量释放入血，可利用化学、免疫学技术进行定量检测，通过分析作为诊断AMI标志性依据的物质。心脏标志物可分为酶类标志物和蛋白类标志物。急性心肌梗死的酶类标志物主要包括：乳酸脱氢酶及其同工酶、门冬氨酸转移酶、肌酸激酶及其同工酶；蛋白质类标志物主要包括：肌红蛋白、肌酸激酶同工酶质量、心肌肌钙蛋白。

2．1 AMI的酶类标志物心肌酶类标志物的敏感性对AMI早期诊断有着不可替代的重要意义，尤其是CK-MB的阳性结果比AST、LDH出现早，且特异性、敏感性也较AST、LDH高[1、5]。

2．1．1 乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶（LDH）催化糖酵解的终反应，广泛分别于各组织中，测定总酶意义不大。LDH有5种同工酶，心肌细胞中主要是LDH1。LDH1增高主要见于急性心肌损伤，LDH1对于AMI发生24 h之后的诊断有帮助。AMI后8～18 h LDH1增高，在常用酶中升高最迟，高峰时间24～72 h，增高维持时间6～10 d。AMI 时同工酶分析LDH1/LDH2大于1时，对诊断AMI有重要临床价值。

2．1．2 肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（CK）催化磷酸肌酸生成的反应。磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时

能量的直接来源，CK有3种同工酶（CK-MM、CK-MB和CK-BB），其中CK-MB主要存在于心肌细胞中。CK测定主要用于早期诊断AMI和溶酸疗效及判断疾病预后，特别对无Q波AMI。目前国外学者甚至认为酶学诊断AMI不需同时测许多酶，只单测CK-MB一项即可。

2．1．3 门冬氨酸氨基转移酶（AST）：AMI时升高幅度小于CK；恢复早于LDH，诊断价值很小。AST是1954年首个被应用于临床的心脏标志物[2]，目前诊断AMI主张不包括AST测定。

2．2 AMI的蛋白类标志物

2．2．1 肌红蛋白肌红蛋白（MYO）是横纹肌组织特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，能可逆的与氧结合，在肌细胞内有储存和运氧的能力。具有重要的临床价值：①MYO是AMI血清中最早出现的蛋白类标志物。AMI 发生后1小时即从受损心肌细胞释放入血，2～4 h血中明显增高。几乎所有的AMI在6～10 h MYO都升高。所以血清MYO正常可帮助排除AMI；②MYO在血清中清除迅速，发病24 h内即恢复正常。故MYO测定可帮助观察心肌有无再梗死及梗死区有无再扩展；③AMI患者MYO升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌梗死程度呈正相关。一般心内膜下及大面积梗死，血清MYO升高可持续3～4 d，若MYO持续不降或者反而升高，或下降后又升高，均说明梗死区继续

扩大，心肌坏死加重或新的梗死发生；④MYO亦存在于骨骼肌，且由肾脏排泄清除，在骨骼损伤或肾功能障碍时可引起假阳性。因此用MYO诊断AMI时，应结合症状和病史。

2．2．2 CK-MB质量

CK-MB质量是指用免疫法测定CK-MB酶蛋白的量。利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶的质量，代替免疫抑制法，提高了CK-MB诊断的准确性、敏感性和临床应用价值。AMI发生后3～8 h血中CK-MB升高，9～30 h达高峰，血中维持升高2～3 d。

2．2．3 心肌肌钙蛋白肌钙蛋白（Tn）是肌肉组织收缩的调节蛋白，Tn由3个亚单位（TnT、TnI和TnC）组成，主要存在于骨骼肌和心肌，在肌肉收缩和舒张中发挥作用。1987年首先报道测定心肌肌钙蛋白（cTn）用于诊断AMI。心肌细胞中的肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）是存在于心肌细胞中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性。尤其肌钙蛋白Ⅰ（TnI）在心肌中的含量为CK-MB的13倍，且骨骼肌中不表达，所以TnI诊断AMI 具有高敏感性、高特异性[1、6]；cTnT和cTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物，用TnT诊断AMI，判断不稳定型心绞痛患者预后的价值，已为临床公认[1、2]。资料显示：cTnT血中含量极低，在少量心肌坏死血中浓度可成百倍的快

速升高；cTnT在AMI发生后3～4 h血中升高，并能维持10 d或更长时间；cTnI在AMI发生后4 h可测到升高，峰值在14～18 h，血中维持升高5～10 d。

3 心脏标志物的选择

为了正确评价患者AMI的可能性及危险程度以及判断预后，根据患者发病的不同阶段、诊断目的，合理使用和认识各种标志物，加以选择是必要的。

3．1 早期标志物指在症状出现6 h内，血液中升高的标志物。包括有MYO、CK、CK-MB、cTnT、cTnI。MYO 在AMI后0．5～2 h可出现增高，为最早出现的标志物；CK、CK-MB在AMI后2～4 h出现升高测定，血清CK-MB是诊断AMI使用得最多的生化指标，但由于横纹肌肉内也有CK-MB来源，如肌病、横纹肌损伤时也可升高，其特异性受到限制[4]；cTnT、cTnI在AMI后3～6 h出现升高。

3．2 中、晚期标志物：指症状发生后2～3 d或更长时间的患者的血液中升高的标志物。包括有：LDH及其同工酶、cTnT、cTnI。LDH及其同工酶维持升高6～10 d；cTnT维持升高10～15 d；cTnI维持升高5～10 d。

3．3 排除标志物诊为AMI的患者一般都收入监护病房。误诊的患者会造成经济浪费和精神负担，排除AMI 也非常重要。作为排除标志物的有：MYO和cTnT、cTnI。

标志物在症状出现早期为阴性者，一般可排除AMI；症状出现晚期MYO阴性不能排除AMI，在中晚期cTnT、cTnI不升高也不能完全排除AMI，必须结合病情判断。缺血性心脏病发作过程中MYO出现最早，CK-MB次之，cTnI最慢。MYO的心脏特异性虽然不高，但它的阴性结果可用于排除早期急性心梗，这说明了3种标志物的联合检测对冠心病的诊断、分型、危险分层和治疗有重要意义[7]。

3．4 确诊标志物指症状出现后6～12 h升高，并能维持异常升高几天，具有高灵敏度和特异性的标志物。cTnT、cTnI是目前认为最好的确诊标志物，已成为诊断心肌损害特别是心肌梗死的“金标准”[1-4]。特别是cTnI对经CK-MB检测漏诊的AMI及亚急性心肌梗死患者具有可靠的诊断价值，对AMI的病情监测及预后判断也要重要意义[4]。

4 小结

用于AMI临床检测的心脏生物标志物应该具有一定的诊断、危险性评价和预后估计的价值。心脏生物标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊或某些患者盲目住院；有助于避免其它更昂贵的检查，从而可以减少医疗资源的浪费[2、3]。由于生物标志物只能反映疾病发展变化复杂过程的一部分，因此心脏生物标志物检测结果的解释应结合患者病理生理变化，心脏生物标志物的应用并不能完全替

代认真的临床观察、分析和判断[2]。