危急值科室持续改进记录

湄潭县人民医院

急诊科危急值持续改进记录表

危急值管理持续改进案例分析

危急值相关病程记录规范书写持续改进案例分析问题聚焦患者男，56岁。2011年11月12日2PM因突发头晕恶心面色苍白视物旋转无法站立2小时急症入某医院急诊内科病房。病史：“高血压病史4年，最高达200/160，自服降糖药维持在140/100左右，近一周未服用降糖药；糖尿病史2年，自行注射胰岛素，餐前血糖5.4，近3天未测”。辅助检查：血压150/110，血糖9.4，余正常。初步诊断：头晕待查，Ⅱ型糖尿病，高血压Ⅰ级诊疗计划：监测血压血糖Bid，完善颅脑MRI等。次日1pm,患者出现右侧肢体活动不灵，上肢肌力4级，下肢2级，左侧正常，巴氏征（＋），左侧鼻唇沟变浅，血压170/120。诊断“脑梗死”，急转神经内科。转入后颅脑MRI 显示为脑干梗死，给予降压脱水脑保护呼吸机辅助呼吸等措施，但患者病情持续恶化，入ICU抢救一月后因经济困难自行出院。医疗事故鉴定意见：违反危急值报告处置制度，延误对超急性脑梗的溶栓处理：入院次日上午9am颅脑MRI发现脑干延髓急性脑梗塞，至1pm患者出现单侧肢体活动受限，病程记录中未记录危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况，错失最佳治疗时间；病人管理存在疏忽大意的过失，未尽应尽的谨慎注意观察义务。口服降压药无法控制仍维持高血压状态下，未积极采取其他有效措施，致新的桥脑梗塞灶形成。由此看来，临床工作中危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况在病程记录中及时记录至关重要，加强危急值管理工作中规范危

急值相关病程记录书写迫在眉睫。现状与原因 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。我院自2011年12月7日制定并开始实施《临床“危急值”报告及处理制度》，不断评估、修改及完善信息网络系统，逐渐强化危急值项目管理，努力以及时处置、有效沟通及高效服务为管理目标，不断促进我院危急值管理持续改进。为了解我院目前危急值运行过程中存在问题，汇总自2015年1月份-2016年1月份26份危急值管理检查表，将存在问题出现频率通过柏拉图进行统计分析（见图1）。图1 2015年度危急值管理检查发现问题分析目前在我院危急值及时发现、报告、处置流程工作方面已基本完

危急值报告改进措施方案

危急值报告改进措施 1.危急值的定义及项目选择（1）危急值是指一旦出现这样的检验结果，就需要将其立刻报告给临床医师，以便其立刻采取相应的治疗措施；否则将会因为错过最佳的治疗时机而使患者的生命安全受到威胁。（2）必须纳入卫生部所颁布的《患者安全目标》中明确规定的项目，包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等；（3）除了这些项目之外，实验室还应该结合其所在医院特定来考虑。其中，儿童医院还应将氧分压、血红蛋白、红细胞压积、胆红素、促甲状腺素作为儿童危急值项目。（4）各临床实验室应该结合相关文件、查阅文献、咨询临床专家并根据所在医院的实际情况，与临床医师一起选择危急值项目。 2.危急值界限的设定（1）以全国性的现况调查为基础，建立危急值界限数据库，并按照统计结果制定初步的界限值；（2）根据年龄、种族、性别等人口统计学特点来设置不同亚组的界限值；（3）与临床医师讨论，尤其是心内科、肾内科、血液科和消化科等科室的医师，就不同部门界限值的设置达成共识；（4）儿童危急值界限应该比成人的界限更窄，以更好地检测出可能的危急值；（5）周期性地评估危急值界限，根据危急值发生数及临床救治效果来调整界限值。 3. 危急值报告与接收制度（1）报告人员与接收人员。实验室应该和临床进行协商，指定和授权危急值接收人员，并对其进行培训，尤其加强对护理人员的培训，提高危急值报告的知晓率，规范危急值记录。（2）回读和记录。接获危急值的人员在接获结果之后，应该完整的复述一次报告结果，并在专用的《危急值结果记录本》中记录下报告的时间、人员、项目、结果、患者姓名、就诊号和接收人员姓名。（3）定期检查危急值记录本，记录本使用完之后应保存两年；（4）报告频率。如果在某段时期内同一患者每次检验都会出现危急值的情况下，实验室可与临床协商是否设定一个报告频次，一旦达到临床预先设定的值，则不需要做危急值报告。 4.其他（1）一旦发现危急值，应立即报告给临床。实验室应将报告时间控制在30分钟以内。（2）规范分析前操作，杜绝因不规范抽血等引起的假危急值的产生。（3）积极参加卫生部临检中心所开展的危急值报告制度调查，通过同行比对来客观了解自身水平，发现和解决问题。 20**年患者安全目标年背景近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起WHO 及众多国家医务界的高度重视，成为医院管理领域最重视的议题之一。2005 年患者安全国际联盟提出了患者安全未来六大行动计划。根据文献报告，发达国家医院住院患者不安全事件的发生率达3.5%--16.6%，其中70%的不安全事件导致暂时性失能，14%导致死亡。目前我国患者安全工作同样面临诸多的挑战，医院不安全事件时有发生，给患者造成新的痛苦，甚至危及生命。WHO 多次呼吁各成员国密切关注患

临床危急值管理制度

捌壹门诊部“危急值”管理制度为加强管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实《患者安全目标》，避免医疗差错事故发生。使临床能够及时掌握病人病情变化情况，并提出诊疗处理意见，特制订本临床“危机值”管理制度。一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。二、医技科室危急值报告流程凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复检一次，同时电话报告临床科室，必要时须请上级医师复查。如两次结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送达临床科室。检验科必要时应保留标本备查。三、临床科室危急值处理流程 1．临床科室仅医务人员可接听有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查

结果、报告者，按照“谁报告，谁记录”的原则，做好登记工作，责任到人。 2．护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主治医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。并与医师一同确认该标本的采集与送检等环节是否正常。如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本复检。 3．医师接获“危急值”报告并认定标本采集、送检过程均无异常后，并立即对患者采取相应治疗措施，如需会诊应立即上报上级医师或科主任，预防不良后果的发生；同时在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间记录到时与分；若为住院医师应立即向上级医师和科主任报告。 4．门、急诊在接到“危急值”报告后，应尽量立即联系患者就医。如联系不到须报门诊部主任（总值班）备案。四、危急值登记和登记管理 “危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

7.科室的持续改进记录教学教材

7.科室的持续改进记录

单县中心医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：口腔颌面外科年度：2013年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：毛玉虎副主任医师成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长质控员：王玫主治医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

外二科危急值报告制度管理持续改进我院2010年6月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了6年多时间中,发现我科还存在危急值管理执行不到位的情况,现召集全科医师以及护理等人员召开会议，讨论问题产生的原因，充分分析导致原因，并制定目标及执行计划，以严格落实危急值相关管理的规定，保障医疗安全。讨论内容：危急值管理不到位的原因C(check)： 1、医务科层面的问题：医务科没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张、工作量大。 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视。 4、检验科的问题：检验科与临床科室之间缺少沟通，导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。危急值处置不到位鱼骨图分析：

设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。科室检查计划及整改措施D(Do)： 1.科室组织学习危急值报告制度； 2.以三级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。外二科 2017-02-25

医院科室持续改进记录表.doc

（抗菌药物管理）持续改进记录表负责单位药剂科项目名称抗菌药物管理持续性改进改进方法PDCA循环从2011 年5 月全国开展抗菌药物专项整治，我院对2011 年1—4 月相关来源描述抗菌药物临床应用进行调查，与相关要求差距比较大。如住院患者抗菌药物使用率；I 类切口抗菌药物预防使用率；门急诊抗菌药物处方使用比例。通过相关调研，召开抗菌药物专题会议，从制度、人员、方法等多角度进行分析： 1、缺少相关抗菌药物临床应用规范及抗菌药物管理制度 2、无责任制，无相应监管原因分析3、部分医师抗菌药物临床合理应用认识不高，习惯性应用抗菌药物 4、缺少信息支撑，之前人工抽样汇总统计指标缺乏全局性、客观性、时效性，针对性，不能满足指标改进要求。 5、指标改进涉及全院多个科室，单一部门无法完成该项工作，需要多部门协作。 1、召开抗菌药物管理工作会议，对抗菌药物临床应用指标现状进行分析，查找原因，开展专题讨论，制定抗菌药物专项整治方案。 2、召开抗菌药物临床应用专项整治动员大会，签署抗菌药物合理使用责任状。 3、制定抗菌药物临床应用相关制度，指导临床合理应用抗菌药物。计划（Plan）4、注重人员培训考核，提高抗菌药物临床合理应用意识。 5、严格管理抗菌药物品种采购，用量监测管理。 6、抗菌药物临床应用分级管理，明确各级医师处方权限。 7、加大监管力度，定期检查及时干预不合理用药 8、落实医师抗菌药物处方、医嘱专项点评工作 9、持续开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 10、引进抗菌药物管理软件不断加强信息化管理 11、完善信息数据统计汇总工作，及时反馈指标信息 2011—2013 1、召开全院动员大会，落实责任，与临床各科室签署抗菌药物合理使用责任状 2、制定抗菌药物相关管理制度，指导临床合理使用抗菌药物实施（Do）3、院长为第一责任人，医务科牵头，药剂科等部门配合管理 4、加强人员培训考核，明确医师抗菌药物处方权限，落实抗菌药物分级管理 5、医务科、药剂科加强抗菌药物临床应用情况调查及督察、监管。 6、抗菌药物临床应用监测情况及时上报医务科，由医务科及时反馈给临床各科室 7、各项指标纳入绩效考核，加大奖惩力度。

危急值制度培训计划内容记录

危急值制度培训计划时间：每半年进行一次。记录：住院总医师提前2天通知相关人员和负责会议记录，记录内容应真实、详细。

危急值培训内容一、危急值报告制度 1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。本管理制度所指的检查、检验科室包括医学实验诊断中心、心电图室、医学影像中心、超声科、病理科等。 2.医院、科室建立危急检验项目表与制定危急界限值（见附件），并对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些检验项目，提出危急值报告的持续改进的具体措施，以适合于我院病人实际需要。 3.相关检验、检查科室建立处理、复核确认和报告危急值的程序，做好详细记录，同时为临床诊断提供预警提示。 4.临床科室医护人员对接听的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接听者必须规范、完整地记录检验结果和报告者姓名与电话，确认后方可提供医师使用。 5.临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，必要时及时报告上级医师、科室负责人和医务处。 6.定期检查和总结“危急值报告”的工作，重点追踪了解患者病

情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善。 7.危急值报告是医疗纠纷、事故处理中举证的重要依据，必须无条件遵守此规定。对不执行、不遵守《危急值管理制度》引起的纠纷和差错事故，按医院相关规定加重处罚。 8.原则上，按年度对危急值标准进行讨论、修改。临床科室如要求对标准进行修改，需写出书面要求，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务处备案。如遇科室间标准、要求不统一，由医务处组织协调解决。 9.质控与考核临床、医技科室要认真组织学习《危急值管理制度》，人人掌握危急值报告项目、范围和报告流程。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务处等职能部门将对各临床、医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的危急值报告进行检查，提出危急值报告制度持续改进的具体措施。二、危急值报告流程 1．凡医学实验诊断中心、心电图室、医学影像中心、超声科、病理科等检查、检验科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。 2．临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。

临床危急值管理制度

危急值报告材料高质量持续改进

危急值报告质量持续改进 PDCA 一、检查问题： “危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院 2016年9月20日制定《云安区人民医院“危急值”报告管理制度》，并从10月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，逐渐严格要求，已取得初步成效，由开始零星登记，到有较多的漏登记、未处理，再到仅部分的遗漏。2016年11月和12月医务科进行二次督查时仍有部分科室有漏报告、漏登记、未处理、无记录、登记不规等情况。二、成立专项小组：针对上述问题，医务科决定成立一个专项小组对进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进。三、PDCA过程（一）、制定时间表 2017年1月5日召开专项小组会议，并制

定计划如下：时间表容时间备注专项小组会议 2017年1月5日（下午）现场调查2017年1月6、9、10日制定新的调查表2017年1月10日自查自检2017年1月10日至2月10日效果检查2017年2月13日总结会议2017年2月16日（下午）（二）、现场调查通过1月6、9、10日多个临床科室现场调查后发现，仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义，并在少数临床科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理；而医技科室的医生对危急值不重视，存在漏报告、迟报告。上述可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。现场检查结果如下：类型分布情况

7.科室的持续改进记录

单县中心医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：口腔颌面外科年度：2013年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：毛玉虎副主任医师成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、传杰护士长质控员：王玫主治医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划一、需要改进的容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录容的规性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值管理整改的目标和计划目标A(Act): 制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。计划P(plan)：针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视科室组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。科室检查计划及整改措施D(Do)： 1.科室组织学习危急值报告制度； 2.以三级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。外二科 2017-02-25

临床危急值管理制度及工作流程

临床“危急值”报告管理制度及工作流程为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。四、操作流程（一）门、急诊病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。（二）住院病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。（三）登记程序 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

“危急值”报告登记本包括11项内容：日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。护理部要求各科室将登记本定位放置，当班护士接到检验科电话通知后，立即按照登记本内容逐一做好登记，及时通知医生，并由医生签名。（四）处理程序 1、医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值及处理措施登记本》上详细记录，并将检查结果发出。 2、临床科室在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。 3、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。五、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。七、质控与考核 40217 9D19 鴙J35752 8BA8 讨35837 8BFD 诽E R26907 691B 椛 1、临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科主任负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实

科室日常医疗质量及持续改进记录范文文本.docx

精品文档科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查检查日期2016、1、25 人员主要检查医务人员职责落实内容医疗质量存在问题（包括各级医务人员能认真履行各自的岗位职患者姓名、住责，做得不够的主要是学习新业务、新知识院号、存在问的主动性不够，科研能力不强。题、相关责任责任人：主任、各级医生人等） 1、提高认识改进措施2、加强学习 3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。效果评价有所改进质控员签字2016年 1 月 25 日科主任签字2016年 1 月 25 日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查检查日期2016、2、28 人员主要检查病房管理内容医疗质量存在问题（包 1、陪人较多，存在管理问题。括患者姓 2、长明灯、长流水问题。名、住院号、 3、清洁工不称职，病房不够清洁。存在问题、责任人：主任、护士长相关责任人等） 1、加强管理改进措施2、落实责任 3、经济处罚效果评价有所改进质控员签字2016年 2 月 28 日科主任签字2016年 2 月 28 日

科室日常医疗质量与持续改进记录检查检查日期2016、 3、 30 人员主要检查急救药品、器械的管理制度内容医疗质量存在问题（包括患者姓1、监护仪连接线有破损现象。名、住院号、2、氧气管道有渗漏现象。存在问题、责任人：全体护士相关责任人等） 1、加强检查 2、明确责任改进措施 3、加强教育、经济处罚 4、及时修理效果评价有所改进质控员签字2016年 3月 30日科主任签字2016年 3月 30日

科室日常医疗质量与持续改进记录检查检查日期2016、 4、 28卢林赵志轩卢统庆人员主要检查清洁、消毒、灭菌执行情况内容医疗质量存在问题（包括患者姓病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。名、住院号、责任人：全体护士存在问题、相关责任人等） 1、加强管理改进措施 2、加强检查效果评价有所改进质控员签字2016年 4 月 28日科主任签字2016年 4 月 28日

危急值报告管理规章制度

危急值报告管理制度 1、“危急值”概念：是指检验及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会危及患者生命的结果。 2、相关医技科室要根据科室实际工作情况适时修订危急界值检测的操作规程，并对所有和危急界值检测有关的工作人员进行培训。 3、医技人员在操作中，如发现检测项目的结果属于危急值范围，应高度重视，及时报告登记，使临床医师及时得到检测信息，争取患者最佳抢救机会。 4、检查人员发现“危急值”时，在确认设备仪器、试剂、质控正常及操作规范，影像科排除伪影，心电图检查在排除伪差的情况下，可在该设备上重新复查，送检标本的项目要留取同一标本以备在其它设备复查。如设备有故障应立即到其它正常设备复查，或到外院复查。 5、如复查检测结果仍为危急值范围，应立即电话通知相关科室临床医生。通知人员和接收人员必须使用“危急值报告规范用语”：发出科室：请注意！你病区有危急值：1床病人李**住院号118118，男性，*岁，心电图诊断：急性心肌梗死，我是心电图医师王**（记录全名），请记录并及时处理！请问您是？再重复一遍：你病区有危急值：1床病人李**住院号118118，男性，*岁，心电图诊断：急性心肌梗死，我是心电图医师王**（记录全名），请记录并及时处理！请问您是？接获科室：我是呼吸科护士/医师张**，1床病人李**住院号118118，男性，*岁，心电图诊断：急性心肌梗死，我已登记，马上通知相关人员处理。谢谢！ 6、检测科室及临床应及时准确将有关信息（检验日期、患者姓名、住院号、科室床号、危急值内容、临床联系人、联系时间、检验报告人与临床联系人签字等）记录在“危急值报告记录登记本”上，必要时检测人员应向科室负责人立即汇报，视情况向医务处、分管院长汇报。 7、送检临床科室在接到“危急值”报告时，立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确认患者、部位及标本的识别无误后立即对患者进行处置，必要时应重新采集标本送检确认。 8、如“危急值”与患者病情不相符或样本出现罕见结果，检测人员须积极主动及时与临床沟通，重新采样检测,以保证检测结果的真实性。 9、临床医师如对检测结果有疑义，应及时与相关部门沟通，共同分析与临床不符的可能影响因素，必要时重新检查、采集标本进行检测。 10、临床医生在确认检测危急值与病情相符后，应立即采取有效的急救治疗措施，并与患者及家属做好充分的病情沟通，做好病历分析记录和交接班；如监测项目为霍乱、疟原虫、血培养定性结果属危急值范围时，检验人员应立即电话通知临床，责任医师严格按传染病有关管理规定登记上报。 11、在患者病情平稳后，临床医生应对检测出现的危急值进行复查。

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值报告制度管理持续改进我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。讨论内容：危机值管理不到位的原因: 1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2) 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8) 4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9) 导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。原因分析：危急值处置不到位鱼骨图分析：

危急值管理不到位原因分析：危急值管理整改的目标和计划目标:

制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。医务部检查计划及整改措施： 1.医务部组织学习危急值报告制度； 2.以二级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务部下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务部再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。 6.制定危急值修订报医院医疗质量管理委员会审批、办公室组织下发。

危急值记录、处置质量持续改进-PDCA

兴文县人民医院外一科危急值记录、处置质量持续改进 “危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我科从2015年3月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的漏登记、未处理到现在几乎无遗漏。（一）、制度时间表： 2015年03月27日我科召开小组会议及现场调研，制定计划如下表1。表1：制定时间表 29/ 3 30/ 7 1/ 8 6/8 7/ 8 10 /9 11 /9 20/ 9 现场调研制定调查表和督查方法自查自检、督查阶段效果检查

（二）、现场调研及原因分析通过3月29至7月30日近四个月的调查后发现有相当数量的医师对危急值的定义不是很了解，极少一部分科室护理人员接到辅助检查科室的危急值报告后未及时向医生汇报，或向医生汇报后医生未能及时处理；有相当一部分科室临床医生在接到危急值报告后有处理但在病程录中未及时记录处理过程及后续观察情况。这一情况存在极大的医疗安全隐患。并可能诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下： 1.科室层面问题：科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未很好履行职责。 2.个人自身的问题： 1）.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性； 2）.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏； 3）.部分是由于他人代接电话后忘记告知。 3.检验科的问题：有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 4.医务科问题：未有严格执行处罚措施。

危急值PDCA案例

危急值管理持续性改进针对我院等级医院评审时,危急值管理凸显得问题，进行持续整改。在内审员检查及预评审过程中发现问题如下:１、院、科两级制度不一致;危急值报告项目及范围不一致;2、危急值项目及数值不能依据指南要求及时更新;3、危急值报告流程相关人员知晓不足(知晓率4５%);4、危急值处置后效果追踪不及时等。危急值管理做为核心条款,“危急值”信息得重要性在于可使临床医生对生命处于危险边缘状态得患者采取及时、有效得治疗,避免病人发生意外,出现严重后果。它在临床工作中有着极为重要得意义。因此加强危急值管理非常重要,我院立即采取相应措施,具体工作如下：一、我院立即进行整改，成立持续改进小组。并启动持续改进小组对建立危急值报告制度及流程、阈值等进行修订。并上报医疗质量管理委员会审核,以医院红头文件形式下发,全院统一，并组织培训、学习。 (一)、共抽查出院病历1０0份。 1、总体存在问题:

记不全登记记不全未记录分析、处理无转归无明确标识例数比例００１0% 15％5０% ２5% 0 2、针对科室问题分析: 科室呼吸消化心内感染普外骨一儿科总份数 2 1０护士未登记0 0 ０0 0 1 ０护士登记不全 2 2 2 2 １ 1 0 医生未记录 1 3 5 3 １ 1 1 无转归 3 7 5 4 2 2 2 无明确标识0 0 1 ２ 1 1 1 (二)、现场提问医务人员９人。科室医技科室内科外科提问人数３1５15 回答正确 2 1 1

三、确定目标值 1、医技科室危急值报告率１00％ 2、护理站登记率10０%; 3、医务人员知晓率100％; 4、危急值病程记录明确标识率１０0％; ５、危急值病程记录及时分析、追踪率1０0%。四、针对问题做根因分析

7科室的持续改进记录

精选文档单县中心医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：口腔颌面外科 2013年度：年精选文档医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控

员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。精选文档

精选文档 2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；