热点问题青春发动时相提前与青少年性及生殖健康服务

作者单位：230032合肥，安徽医科大学公共卫生学院少儿卫生与妇幼保健学系，安徽人口健康与优生省级实验室青春期是个体从童年向成年逐渐过渡的时期，

人体的外部形态、生理功能、心理行为等都发生巨大变化，主要表现在体格生长加速，内分泌功能活跃，生殖系统功能发育骤然加快并迅速成熟，心理发展骤然加快并产生相应的心理-行为变化。在某种程度上，青春期发育和生殖能力的获得是通过近乎全

身各个器官参与的结局——

—神经系统、心-肺系统、肌肉-骨骼系统等。

青春期发动始于一系列复杂的、尚未被探明的神经内分泌网络的激活，而这一体系在出生后一直处于沉寂状态（quiescent ）。目前，由于处于青春期的儿童青少年意外伤害和故意伤害、自杀和精神卫生问题、物质滥用以及进食障碍发病率和死亡率逐年

升高，使得人们忽略了对有关青春期发动的一系列

转变机制的认知。

每个个体都要经历青春期发育，但开始年龄、发育速度、发育水平及成熟年龄存在明显的差异，有必要深入研究中枢神经系统、下丘脑-垂体-性腺轴系统在青春期发育启动中所起的作用及其功能状态控制和影响因素。健康儿童青春期发动的4~5年期间具有个体差异，即使是在生活环境相似的群体中。这一变异反映青春发动受遗传因素影响更大，同时还受到营养、心理状态和社会经济状况的影响。

青春发动时相提前的长期趋势

作为一个重要的发育里程碑，青春发动期（puberty ）因其几乎同时出现的生物、社会和心理等方面一系列快速变化而显得尤为特殊[1]。从19世纪后期到20世纪中叶，发达国家女童的月经初潮有提

·热点问题·

青春发动时相提前与青少年性及生殖健康服务

陶芳标

孙莹郝加虎

【摘

要】与青春发动时相提前相关的不良结局涉及多个方面，包括心理与躯体健康、性行为、社

会与学业适应方面，其中性危险行为增多和（或）提前因影响青少年的性与生殖健康而备受重视。引入进化论观点和青春期脑发育进程观点，有助于阐明青春发动时相提前与青少年性和生殖健康之间的交互效应，同时对早期预防和干预也有一定的实践意义。青少年性及生殖健康研究是一个跨学科、跨专业的领域，需要多学科的充分参与。中国应大力开拓实证研究，同时建立青少年性及生殖健康的研究队列及其干预研究。积极推进和发展青少年健康服务措施和项目，如亲青服务、青少年积极发展规划，尤其是以学校为基础的生活技能教育，将青少年性及生殖健康服务内容融入其中。

【关键词】青春期；青春期，早熟；生殖健康服务；大脑

Early Puberty and Adolescent Sexual and Reproductive Health Services TAO Fang ?biao ，SUN Ying ，HAO Jia ?hu.Department of Maternal and Child Health ，School of Public Health ，Anhui Medical University ，Hefei 230032，China

【Abstract 】Puberty is accompanied by physical ，psychological ，and emotional changes adapted to ensure reproductive and parenting success.Children with early puberty are at a risk for risk ?taking behaviors ，early sexual debut ，potential sexual abuse ，and psychosocial difficulties.Altered puberty timing is also of concern for the development of reproductive tract cancers later in life.For example ，an early age of menarche is a risk factor for breast cancer.Investigation of the brain by scientists from neurobiology ，neuroimaging and the behavioral sciences is providing startling insights into adolescent development.Over the past two decades ，much has been written about barriers faced by young people in accessing sexual and reproductive health care.Worldwide ，initiatives are emerging that attempt to remove these barriers and help reach young people with the reproductive health services they need.Appropriate controlled assessments of the effect of youth ?friendly health ?service models on young people ’s sexual and reproductive health outcomes should be the focus of future research agendas.

【Key words 】Puberty ；Puberty ，precocious ；Reproductive health services ；Cerebrum

(J Int Reprod Health∕Fam Plan ,2010，29：406-409)

前的趋势。但对于这种趋势是从20世纪中叶一直持续至今，还是在近几年有大幅度提前，以及这种提前现象是否存在性别差异，一直存在争议。在我国，长期的全国学生体质与健康调研（监测研究）结果显示，月经初潮提前持续存在。

Petersen和Taylor在20世纪80年代初即提出，青春期发育时相的异常（提前或推迟）可能造成青春期甚至成年早期情感及行为问题。与青春期发动提前相关的不良结局涉及多个方面，包括心理、躯体健康、性行为、社会和学业方面，其中心理（精神）病理学症状与行为因影响青少年的社会适应而备受重视[2-4]。关注青春发动时相提前的青少年心理（精神）病理学（psychopathology），为青春发动时相提前的青少年提供心理支持，提高青少年应对相关压力的能力，增加社会的适应性，迎接这一挑战的行动之一是加强青春发动时相提前与心理病理症状与行为关联及其性别差异的研究，揭示两者关联的中介和调节因素。

个体早期发育异常、青春发动时相提前与成人期健康三者之间密切相关。青春发动时相提前的长期趋势与早期发育异常的关系往往预示成人期可能发生多种不良健康问题，如较矮的成人身高和较大的体质量指数（BMI）、多囊卵巢综合征、代谢综合征和癌症等。因此，关注青春发动时相提前的长期趋势和个体青春期时相提前对健康的不良影响，加强对人群监测、化学筛查和毒理学试验，有利于推动学者对青春发动时相提前与健康关系及其潜在机制的研究。

青春发动时相（提前）的长期趋势现象虽然并不是在所有研究中得到的一致结果，但个体性早熟（precocious puberty，sexual precocity）在临床上似乎更为常见。然而，无论是青春发动时相提前的长期趋势还是临床越来越多见的性早熟，都是人群中青春发动时相提前儿童量的积累。青春发动时相提前，带来儿童社会适应和情感障碍，增加了成年期疾病的风险和生殖系统肿瘤，影响了儿童性早熟的诊断、治疗；拓展了生长发育影响因素的研究领域，深化了青春期生长发育研究设计和结果解释，扩大了环境内分泌干扰物的健康风险评估的范围。

了解我国青春发动时相（提前）的长期变化趋势有十分显著的实际意义。一方面，公共卫生领域应着重识别引发这一长期趋势的潜在因素；而对于临床工作者，青春发动时相（提前）的长期趋势可能会造成临床诊断标准的改变。青春发动时相提前会导致性早熟的年龄降低，从而造成临床治疗方案的变更和（或）减少需要临床诊治的儿童病例人数。

青春发动时相提前与青少年性及生殖健康

一、青春发动时相提前与少女妊娠

青春发动时相提前已经证实是少女妊娠的重要危险因素。有关“时相提前假说”（early?timing hypothesis）认为较早进入青春发动期（puberty）对于女孩是不利的，尤其对于周围同龄人中尚没有类似经历的女孩。青春发动时相提前的女孩尚未在认知、情感上做好准备，应对资源还不成熟，不能有效地应对与成熟相关的一系列问题。研究表明，相比于青春发动时相正常或延迟的个体，早熟的女孩常有年龄较长的朋友、更容易受到异性的关注，由此健康危害行为如吸烟、不安全性行为等增加。

二、初次酒精摄入提前

相比于月经初潮正常或延迟的女孩，月经初潮提前的个体酒精摄入的比例较高[5]、初次使用烟酒的年龄较小[6]、喝醉的频率较高、临床诊断的酒精滥用比例较高[7]。虽然一定量的物质滥用体验在青春期中期至晚期在正常范围内，但物质滥用年龄提前、较小年龄物质滥用的程度较重均可视为异常，且导致一系列不良结局，包括酒精依赖（alcohol dependence）[8]。

三、初次性行为提前

虽然青春期性行为也是正常的生理体现，但是女孩初次性行为过早会带来很多不良影响，包括性伴侣数目多、性行为频率过高、情绪障碍、不良妊娠结局、妊娠并发症和早产。年龄较小的女孩性行为时，使用避孕套的比例明显少于年龄较大的女孩，由此导致妊娠及性传播疾病风险升高。与年长的女生相比，初次性行为较早的女孩认为恋爱关系稳定前，通常很难坦率地承认发生过性行为，因此使避孕措施的使用延迟到初次性行为后1.5年。初次性行为较早的女孩经常会怀疑第1次临床怀孕诊断，而少女妊娠的女孩分娩后也会直接影响学业、日后成为单亲家庭以及遇到经济困难的风险显著升高。

四、酒精摄入提前与初次性行为提前的结合

研究表明，酒精摄入导致青少年性行为增加，很多女性青少年报告性行为前曾摄入酒精。已达成共识的“去抑制效应”（disinhibition effect）理论认为，酒精带来的去抑制效应导致个体不安全行为的风险升高[4]。然而，仅仅在性行为是完全没有计划的或第1次发生时，去抑制效应才可能导致避孕套使用降低。事实上，酒精或药物使用后，没有计划的性行

为与不安全性行为显著相关。由于年龄较小的女孩更容易发生没有计划的性行为，由此成为意外妊娠、不安全性行为的高危人群。另外，年龄较小的女孩所采用的避孕方法，如避孕套，更容易受到酒精摄入的影响，而年龄较大的女孩通常采用的避孕药受酒精摄入影响较小。

女孩中首次酒精摄入和不安全性行为提前的总体风险可能有助于解释青春发动时相提前与青少年妊娠直接、稳定的关联。Deardorff等[9]调查发现，酒精摄入、首次性行为年龄提前是少女妊娠的重要危险因素。研究进一步支持“发育提前假说”，表明青春发动时相提前与一系列行为问题相关，形成终身不良发育轨迹。这一发育轨迹潜在地导致很多不良结局，不仅包括少女妊娠。已经证实青春发动时相提前是少女妊娠的重要危险因素。社会心理成熟的落后，青少年早期标志性的探索性行为（exploratory behaviors）可能导致一些冒险行为（risk?taking behaviors）。早熟青少年更易采用越轨行为（deviant behaviors）包括性行为提前、性伴数量增多、物质滥用和网络成瘾等。在女童中，早熟还与不良同伴、年长同伴和年长男友存在相关性。而性伴数量与日后性传播感染危险性呈正相关，首次性行为提前与少女妊娠密切相关。男童中，早熟与不良同伴的关联尚不明确，但躯体成熟度与暴力行为、财产犯罪、非法药物滥用以及性行为提前均有相关性。

进化的观点

自然选择促使个体能将个体基因最大限度地传递给子代。如果个体特质与环境间呈现一种适应性匹配，那么生育力（reproductive fitness）将提高。这些特质包括生长模式、发育时相、最优体格大小、寿命、子代数量和繁衍能力。

在人类进化史上，也只是在近几十年，第1次出现生物学成熟提前于社会心理成熟（发育的失匹配）[10]。发育可塑性理论的逐渐整合进入进化生物学中。随着儿童健康状态的改善，月经初潮的年龄在下降。虽然有大量证据显示营养不良与青春期发动推迟有关，但月经初潮年龄还与产前因素有关。尤其是在从发展中国家移民至发达国家的儿童中，青春发动时相往往提前。进化论观点认为这是一种适应性机制。

早期环境因素对发育通路和发育轨迹的重要性已逐渐受到肯定，相同基因型在不同发育环境下可以表现出不同的成熟表型。生活史理论（life history theory）的引入部分解释了早期情感剥夺、父亲（父爱）缺失、国际领养等环境因素与青春发动时相提前的关系，以及早生育、多性伴的生殖策略[11]。

青春发动时相提前与脑

许多脑的变化发生于青春期，一些在青春期发动之前或是在刚刚发动时发生，其余的发生于未来的十余年。性激素广泛地影响着神经元的进程：神经的形成、树状突的生长、突触的形成和消除、细胞凋亡、神经肽的表达以及神经递质受体敏感性。青春期大脑发育存在的性别差异可能反映了男性、女性性激素的不同效应。涉及计划、组织和执行功能的额叶皮质达到峰值厚度在男女青少年的平均年龄分别约为12.1岁和11.0岁。而这些变化主要源于神经元树枝状分叉增加多与神经元数量的增加。同样，顶叶灰质含量在女性10.2岁、男性11.8岁达到峰值[12]。

近年来越来越多的学者支持“神经发育进程，尤其是与行为和情绪调节密切相关的脑区，持续至成年早期”的观点，进而推动了“青少年早期情绪、冲动控制能力较差主要原因为大脑不成熟”这一理论的认知。青春期大脑结构的修枝效应始于脑后部区域，因此大脑后部脑区先成熟。4个主要的脑区从后向前依次为小脑、伏隔核、杏仁核和前额叶皮质，因为这4个脑区的发育对青少年行为有重要意义。青春期行为问题高发的机制之一，可能为情绪反应和认知能力的失匹配（mismatch）[13]。

前额叶皮质灰质含量的降低和皮质间传导的扩大持续至30岁。这些部位与自我控制和成熟的判断力发育密切相关，即在青春期进程结束后仍持续数十年，这一生物学间隙（biological gap）效应又被目前广泛存在的晚婚晚育等社会因素进一步扩大。承担成熟的社会角色和责任的年龄推迟，如婚姻、生育和工作，与目前青少年中物质滥用、心理障碍等危害健康行为提前有关联。

青春发动时相提前与青少年

性及生殖健康服务

青少年性及生殖健康研究是一个跨学科、跨专业的领域，需要多学科的充分参与。然而，一些研究专注于本学科领域而忽视了与其他学科的联系，使青少年性及生殖健康研究缺乏整体性和深入性。中国应大力开拓实证研究，同时建立青少年性及生殖健康的研究队列及其干预研究。

为青少年特别是青春发动时相提前的青少年提供支持性环境，推进青少年服务体系的完善。

积极推进和发展青少年健康服务措施和项目，

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（收稿日期：2010-09-14）

如亲青服务、青少年积极发展规划，尤其是以学校为基础的生活技能教育，将青少年性及生殖健康服务内容融入其中，推进中国青少年全面健康发展[14]。其中，积极青少年发展（Positive Youth Development）规划1993年由Little首次提出，经Ecceles（2002）、Roth（2003）、Lerner（2004）等在理论与实践中又不断完善与充实，推动成年人、社区、政府组织和学校为促进青少年在兴趣与能力等方面健康地成长而付出共同努力。致力于为所有的青少年创造支持性的社区氛围，通过公益性组织和社区为青少年提供更多的参与社会和实践锻炼的机会，并鼓励青少年为社区贡献自己的力量。发展青少年能力（competence）、自信（confidence）、联结（connection）、品格(character)、关爱与同情（caring and compassion）[15]。

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（收稿日期：2010-09-09）

（上接p405）