护理工作制度

第一章护理部行政管理制度

一、护理行政管理组织体系 (9)

二、护理业务管理组织体系 (9)

三、护理部工作制度 (10)

四、护理部会议制度 (11)

五、护理人员准入制度 (13)

六、未注册护士（实习护士）管理制度 (13)

七、护理人员教育培训制度 (14)

八、护士轮转制度 (16)

九、护士分层管理及指导意见 (16)

十、新上岗护理人员培训制度 (17)

十一、护士层级培训制度 (19)

十二、护理人员分层管理制度 (21)

十三、机动护士库人员管理办法 (22)

十四、护理人力资源调配制度 (24)

十五、护理人员请假、休假制度 (26)

十六、排班制度 (27)

十七、护理人员外出学习管理制度 (27)

十八、护理学习班管理制度 (27)

十九、早会制度 (28)

二十、请示报告制度 (29)

二十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 (29)

二十二、突发事件报告及信息发布制度 (30)

二十三、护理工作沟通协调制度 (31)

二十五、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 (33)

二十六、护理人员技能定期评估制度 (34)

二十七、护士长夜查房工作制度 (35)

二十八、护士工作站计算机系统用户（护士）管理规定 (36)

第二章护理部质量管理制度

一、护理质量管理委员会工作制度 (37)

二、护理质量监控制度 (38)

三、各项护理操作前告知制度 (39)

四、巡视制度 (40)

五、输血安全制度 (40)

六、危重患者抢救及报告制度 (41)

七、药品管理制度 (41)

八、安全给药管理制度 (46)

九、输注药物安全管理制度 (49)

十、输注药物配伍禁忌管理制度 (51)

十一、用药后观察制度 (52)

十二、高危药品管理制度 (55)

十三、重点药物观察制度 (55)

十四、毒麻药品管理规定 (56)

十五、护理查房制度 (57)

十六、护理疑难危重病例讨论制度 (58)

十七、护理会诊制度 (59)

十八、病房管理制度 (60)

十九、病室规范管理制度 (60)

二十一、消毒隔离制度 (62)

二十二、紫外线消毒管理制度 (65)

二十三、无菌物品保管及使用制度 (65)

二十四、治疗室工作制度 (66)

二十五、保护性约束制度 (66)

二十六、健康教育制度 (67)

二十七、公共财产物资制度 (68)

二十八、物品损坏赔偿制度 (69)

二十九、陪护和探视制度 (69)

三十、护理文书规范书写制度 (71)

三十一、病区卫生管理制度 (71)

三十二、科室护理工作制度修订制度 (72)

第三章护理安全管理制度

一、护理安全管理制度 (72)

二、患者身份识别制度 (73)

三、住院患者身份识别腕带管理制度 (74)

四、医疗(安全)不良事件报告制度 (75)

五、医疗不良事件教育培训制度 (77)

六、医院依法维护患者权利的制度 (78)

七、患者知情同意告知制度 (80)

八、抢救工作制度 (89)

九、急危重症患者抢救及报告制度 (90)

十、重大意外伤害事故护理急救工作制度 (91)

十一、抢救药品、物品管理制度 (91)

十二、抢救车封闭管理制度 (92)

十三、分级护理制度 (92)

十四、交接班制度 (95)

十五、查对制度 (97)

十六、手术安全核查制度 (100)

十七、手术部位识别标识制度 (101)

十八、“危急值”报告制度和流程 (103)

十九、跌倒防范管理制度 (107)

二十、患者跌倒（坠床）报告制度与处理预案 (107)

二十一、压疮风险评估制度 (112)

二十二、压疮的认定与报告制度 (112)

二十三、压疮诊疗与护理规范 (113)

二十四、患者转接与登记制度 (115)

二十五、急诊病人与手术室、ICU、病房的转接制度 (118)

二十六、手术室与病房、ICU之间转接制度 (121)

二十七、产房与病房、新生儿监护室转接制度 (122)

二十八、病人院内转科制度 (124)

二十九、转院病人管理制度 (125)

第四章护理人员职业防护制度

一、护理人员职业防护制度 (126)

二、医疗锐器伤的防护制度 (127)

三、发生医疗锐器伤的应急处理制度 (127)

四、艾滋病（AIDS）防护管理制度 (128)

五、化疗防护工作制度 (129)

第五章临床护理教学管理制度

一、临床护理教学工作制度 (131)

二、临床护理教学小组工作制度 (132)

三、临床护理教学老师培训制度 (133)

四、临床护理教学老师任职条件 (134)

五、优秀临床护理教学老师评选条件 (134)

六、临床带教护士条件 (135)

七、护理人员分级管理制度 (135)

八、心肺复苏术（CPR）培训制度 (138)

九、临床实习护士管理制度 (138)

十、护理进修人员管理制度 (139)

十一、修人员执业资格审核管理制度 (140)

十二、护理科研小组工作制度 (141)

十三、护理科研人才的培养制度 (141)

第六章急诊科护理工作制度

一、急诊工作制度 (142)

二、急诊分诊工作制度 (143)

三、急诊抢救室工作制度 (143)

四、急诊观察室工作制度 (144)

五、急诊科患者入院护送制度 (144)

第七章 ICU护理工作制度

一、危重患者护理质量管理制度 (145)

二、ICU护士准入制度 (146)

三、ICU病房护理管理制度 (146)

四、ICU护理工作制度 (147)

五、ICU护理查对制度 (148)

六、ICU患者的转科（院）制度 (149)

七、ICU患者外出检查制度 (149)

八、ICU仪器设备管理制度 (150)

九、ICU抢救物品管理制度 (150)

十、ICU护理记录书写规范 (152)

十一、ICU告知制度 (152)

十二、ICU护士紧急替代制度 (152)

第八章手术室工作制度

一、手术室一般工作制度 (152)

二、手术室患者查对制度 (154)

三、手术物品查对制度 (155)

四、手术室输血查对制度 (157)

五、手术体位安置查对制度 (158)

六、手术室消毒隔离制度 (159)

七、手术室无菌技术操作制度 (160)

八、手术室交接班制度 (161)

九、手术室一次性物品管理制度 (162)

十、手术间管理制度 (163)

十一、手术室工作防护制度 (164)

十二、手术室差错事故防范制度 (167)

十三、手术室压疮防护制度 (168)

十四、手术室卫生清洁制度 (169)

十五、手术室参观制度 (169)

十六、手术室进修护士、实习护生管理制度 (170)

十七、择期手术预约制度 (170)

十九、术前访谈制度 (171)

二十、术后随访制度 (171)

二十一、麻醉恢复室管理制度 (172)

二十二、特殊感染手术处理制度 (172)

二十三、乙型肝炎患者手术处理制度 (173)

第九章消毒供应室工作制度

一、消毒供应室一般工作制度 (174)

二、消毒供应室安全管理制度 (175)

三、消毒供应室消毒隔离制度 (176)

四、消毒供应室质量管理制度 (177)

五、消毒供应室监测制度 (178)

六、消毒供应室设备管理制度 (179)

七、消毒供应室器械及外来器械管理制度 (180)

八、消毒供应室工作人员自身防护制度 (180)

九、消毒供应室质量追溯制度 (181)

十、消毒供应室去污区工作制度 (182)

十一、消毒供应室检查包装及灭菌区工作制度 (182)

十二、消毒供应室无菌物品存放区工作制度 (183)

十三、消毒供应室下收下送工作制度 (184)

十四、消毒供应室辅助区域工作制度 (184)

十五、消毒供应室的缺陷管理制度 (184)

十六、消毒供应室查对制度 (185)

十七、消毒供应室沟通协调制度 (185)

十八、消毒供应室值班制度 (186)

十九、消毒供应室参观接待制度 (186)

第十章血液透析室工作制度

一、血液透析室一般工作制度 (187)

二、消毒隔离制度 (188)

第十一章介入（导管室）工作制度

一、一般工作制度 (188)

二、消毒隔离制度 (189)

第一章护理部行政管理制度

一、护理行政管理组织体系

（一）实行分管院长领导下的护理部主任负责制：护理部在分管院长的领导下，负责全院护理工作，它既是院部职能部门又是护理工作的指挥系统。作为职能部门，护理部应主动与各职能科室合作，共同完成各项任务；作为护理工作指挥系统，应对全院护理工作进行管理，承担学科发展职责。

（二）护理管理实行二级管理制：即护理部—护士长

（三）中医医院科室建设与管理指南对护理管理人员任职资质的要求:急诊科、手术室、重症医学科及重点临床科室护士长需具备大专及以上学历和主管护师职称。

（四）各管理层职、权、利相匹配：

1、护理部负责院内护理人员调配、使用、培养、晋升、奖惩等，并参与各级护理管理人员的聘任。

2、病区护士长有权调配病区护理人员，并参与奖惩等各项工作。

（五）护理人力资质结构合理：

1、从事护理专业人员必须是注册护士。

2、护理人员编制占全院卫技人员的50%。

3、普通病房床护比为1:0.4.

4、重症医学科床护比为1:2.5-3；专科监护室床护比为1:1.5-1.8。

5、护理人员使用必须做到岗职对应优势互补的原则。

二、护理业务管理组织体系

（一）护理业务管理是护理管理的核心，是提高护理质量，培养合格人才，促进护理学科发展的根基，为此必须有健全、完善的护理业务管理体系，实行分级、分类管理，共同负责，保障有效健康运行，不断提升护理业务水平。

（二）护理业务分类、分级管理：即护理部领导，下设护理质量管理委员会、护理专业管理委员会等。

三、护理部工作制度

（一）组织体系健全，在分管院长领导下，实行护理部-护士长二级护理管理体制，各级有对应的职、权、利，充分发挥护理管理职能。

（二）根据医院建设总目标制定护理管理目标。为保证目标的实现必须做到年、季有计划，月有工作重点，计划落实率必须≥90%。

（三）有健全的护理工作管理制度。按照《中医医院中医护理工作指南》的要求落实相关护理工作。制定各级护理人员岗位职责、各项护理工作制度、各科疾病护理常规、各项护理技术操作规范等，并在实践中不断补充完善。

（四）有科学的护理质量标准和实施细则。根据上级有关部门制定的各项护理工作标准，结合医院情况，制定切实可行的实施细则，汇编成册，护士人手一册，自觉参照执行。

（五）有完善的护理质控系统、护理质量监控制度。护理质量实现三级监控，将全院护理工作的全方位、全过程纳入监控，并尽力扩大质控参与面，逐步实现全员参与监控。

（六）坚持逐级考核制度。即分管院长对护理部，护理部对护士长，护士长对护士按时限规定定期逐级考评，护理部、护士

长每半年综合考评一次，考评结果及时反馈，纳入个人技术档案，定期进行绩效评估和奖励。

（七）有计划，有目标、分层次实施各级护理人员的教育培训，不断提高专业理论水平和专业技能，有护理梯队建设和各类护理人员培养计划，并组织实施。

（八）有全院性的职业道德、法律、法规等教育计划，努力提高护理人员职业情操和执法的职业行为。

（九）加强护理信息管理。实施护理动态管理，如工作量、安全状况、危重患者状况等，及时分析、掌握动态、适时指导、实时管理，并积极收集国内外护理专业发展信息，充分利用整合。

（十）护理部有健全的会议制度并注重会议的必要性和有效性。

（十一）有重大抢救及特殊事件报告制度。各科室有重大抢救及特殊事件，如突发意外、纠纷、护理人员意外伤害及大型活动、护士长外出学习等，必须及时汇报护理部，护理部酌情向医院有关部门及院领导报告并做好记录。

（十二）有资料管理制度。由护理部干事负责资料汇总、归档等，重大事件、大型活动结束后必须按照要求做好分类、整理，管理规范有序，需销毁的资料必须经过分管领导的同意。

四、护理部会议制度

（一）院周会由正副院长主持，科主任、护士长及各科室负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布臵本周工作。

（二）护理部正副主任参加院周会等会议，掌握信息，保持护理工作与院里工作的一致性。

（三）每年召开全院护理工作大会，由护理部主任向全院护理同仁汇报阶段性护理工作概况（总结），提出下阶段护理工作目标、计划，全院护理人员参与讨论，补充并完善。表彰各类先进，通过上下沟通、互动，增强了解，增加护理人员的主人翁意识和参与意识。

（四）每年组织“5.12”国际护士节纪念活动，如出版报刊、画册，召开纪念大会，组织各类活动，开展知识竞赛等，弘扬南丁格尔精神，展现护理队伍新风貌。

（五）鼓励广大护理人员在临床护理中大胆探索，勇于革新，善于总结，勤写论文，定期召开护理学术论文报告会，评选优秀论文并奖励。

（六）每年召开护理教学研讨会和实习学生座谈会，研究、了解临床带教情况，改进工作，保证教学计划圆满完成。

（七）每季度召开护理质量点评会，分析全院本季度护理质量现状，剖析存在问题，提出整改措施。

（八）每季度召开护士长管理经验交流会，传递信息，分享成果，借鉴启示，改进工作，共同提高。

（九）每两周召开护士长会议一次。

（十）每季度召开护理业务管理委员会会议一次，如护理质量管理委员会、护理学术委员会、护理业务管理委员会等，研讨、部署委员会工作或活动。

（十一）定期召开各类座谈会，如医护交心会，辅助科室沟通会、护理人员工作改进谏言会等，了解工作人员对护理工作的意见，畅叙工作中遇到的困难，共议解决问题的方案，倾听临床一线护理人员心声，及时改进工作方法，修正管理策略。

（十二）医、护、技、药剂、后勤联席会议由业务院长主持，医疗、护理、医技、药剂、后勤科室主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，相关支持系统等工作，提出整改与协调的意见与措施。

（十三）为解决问题、沟通信息，每次会议之前主持人必须精心组织，有完整的会议程序和会议记录，会后归纳汇总，达成共识要认真执行，保证会议质量。

五、护理人员准入制度

（一）全院护理人员必须具有“护士执业证书”，严格执行《护士条例》规定。

（二）从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。

（三）护士执业注册地点必须是本院。外省市来院工作护士必须及时办理变更手续，方可在本院独立工作。

（四）特殊科室（如急诊科、手术室、ICU、血液透析室、高压氧、供应室消毒员等）需接受专门培训合格后上岗，急诊科、重症监护岗位每两年参加医院急危重症管理知识培训班，并取得合格证书。

（五）护理人员来院进修必须具备护士执业资格，来院进修学习须持有效执业资格证书，并经过岗前培训后方可上岗。

（六）新护士须经过岗前培训后方可上岗，上岗后按照医院工作安排进行为期三年规范化培训。

六、未注册护士（实习护士）管理制度

（一）严格执行《中华人民共和国护士条例》的规定，没有取得护士执业资格的未注册护士及实习护士，不能独立从事护理工作。

（二）未注册护士及实习护士必须在带教护士的指导下完成各项临床护理操作。

（三）各科室认真落实未注册护士（实习护士）的临床带教计划，注重培养爱岗观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力的锻炼。

（四）科室对未注册护士（实习护士）进行阶段性考核、评价并备案。

（五）护理部对未注册护士（实习护士）的带教工作进行定期检查监督及反馈。

七、护理人员教育培训制度

（一）护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务技术需要而接受的以知识更新、岗位培训为主题的一种终身性教育，因此必须从实际需要出发，分层次、有目标、有计划实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。

（二）护理部副主任重点负责在职培训，每年根据各级护理人员的培养目标制定实施细则，并按照计划认真组织实施，落实率≥90%，每年分析评估一次，有记录。

（三）护理人才培养是护理事业持续发展的根本保证，护理部必须有护理梯队建设和各级护理人才培养计划（近期和远期），按照计划进行培养，动态观察，定期考察，保证优秀人才健康成长，计划落实率≥95%。

（四）护理部对培养对象应多渠道、多形式培养，如安排进修，角色模拟、重点科室轮转等，培养目标、途径和时间清楚明确，确保落实培训计划。

（五）注重新生力量培养使用，研究生、本科生入院后实行重

点科室轮转，如急诊科、ICU、手术室、内科、外科等，然后定岗定专业，创造条件，让他们学有所用，充分调动积极性。

（六）加快专科护士的培养，急诊、血液透析、手术室、ICU 等护理人员要接受专科知识的培训，提高专科护理水平。

（七）护理部积极创造护理人员成才的良性环境，鼓励各级护理人员岗位成才、自学成才，着力整体队伍素质和学术水平的提高。

（八）根据医院业务发展的需要，每月组织全院性业务学习，各科、各病区根据自己的专业，每月组织业务学习、护理查房1次以上。

（九）护理部积极申报省市级继续教育项目，并举办本院护士长管理知识培训班、新护士岗前培训班，专项业务技术强化班等，通过短期集中培训，补充知识，更新观念，拓宽思路，提高业务水平和管理能力。

（十一）教育培训目标的实现，贵在自身学习，护理部在实施教育培训中应注重护理人员学习能力的培训，营造学习环境和条件，每年组织读书报告会，知识竞赛、技术操作比赛等。

（十二）各级护理人员必须自觉按照卫生部规定，每年完成继续教育学分和学时，未完成者不予注册。

（十三）各级护理人员培养目标和教育培训内容主要如下：（1）对毕业1-3年的新护士进行岗前培训及护士规范化培训，着力提高三基水平和能力，并强化职业素质教育。

（2）对毕业4-6年的护士，在巩固、强化三基理论和基本技能操作的基础上提高综合护理水平，逐步增加专科护理知识和技能培训。

（3）6-10年的护士着重于专科护理技能、综合护理能力及临床教学能力的培训和提高。

（4）主管护师职称以上者，注重于知识更新，专科护理能力及科研能力的培训和提高。

八、护士轮转制度，

（一）为提高专科护理水平，规定年轻护士（工作≤3年）必须进行大科内轮转。

（二）3年内至少轮转6个专业科室，每个科室轮转实践至少3个月。

（三）在出科前，所转科室要对轮转护士进行综合评价，并备案。

（四）护士轮转情况与工作考核、职称聘任挂钩。

九、护士分层管理及指导意见

一、成立护士分层级管理领导小组

二、原则：优化结构、统筹兼顾、分层管理

三、方式：本人自荐、专家组审定、分层管理

四、时间：每三年审定级别一次，每年履职考核一次

五、根据护士能力、技术水平、工作年限、职称和学历等将我院护理人员分为六个级别。

六、各个层级分级标准

N0-N1-2级护士（自2013年起）具体参照医院新护士培训计划进行规范化管理。

（一）N0级

1、任职条件

（1）注册护士，新入职一年内护士，在上级护士的指导下从事临床护理工作。

2、工作职责

（1）经培训合格后可独立完成患者生活护理如鼻饲、擦浴，翻身、患者出入院介绍等；

（2）在上级护士指导下完成一般护理操作，如静脉输液、皮下注射、皮内注射、无菌操作、中心吸氧、口腔护理、双人心肺复苏等；

（3）以适宜的沟通方式与患者进行沟通；

（4）遵守医院和科室的规章制度和操作规程；

（5）遵从信息保密和安全制度；

（6）完成本职级护士的学习及培训及转科计划。

3、N0级护士条件

（1）认真履行本岗位工作职责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；（2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（岗前培训、年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。

（3）试用期满考核合格。

4、一年试用期满，延期晋级的情况（符合其中一条）

（1）履行岗位职责不到位或越位，一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害事件，重大不良影响事件；

（2）未完成培训课程或考核不合格者；

（3）医院规定的其它情形。

（二）N1-1级

1、任职条件

任N0级护士期满并通过考核合格，具备护士资格证书，能独立承担一般护理工作，独立担任护理班次的护士。

2、工作职责

（1）能独立完成科室制定的各班工作；

（2）在上级护士指导下，每月平均完成15位一级患者所有护理项目，包括基础护理和专科护理。掌握医嘱准确处理、专科特殊用药，本科室常用仪器设备使用，配合专科操作，特殊标本采集，熟练掌握护患沟通技巧，准确进行用药知识、饮食指导，每月平均完成夜班数4套。

（3）掌握口腔护理、鼻饲、备皮、导尿、灌肠等基础护理技术和标本采集、耳穴埋豆专科项目，掌握患者营养与排泄管理、常见症状护理、皮肤伤口护理等基础护理项目。

（4）完成本年度规定范围内转科计划

（5）指导、带教实习护士完成日常护理工作；

（6）参与医院、护理部培训，完成相应学时培训及考核

3、考核进阶N1-1级护士条件

（1）认真履行本岗位工作职责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；（2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（转科培训、年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。

（3）年度考核合格。

4、延期晋级的情况（符合其中一条）

（1）一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害事件，重大不良影响事件；

（2）未完成培训课程或考核不合格者；

（3）未有按照要求按时轮转者；

（4）医院规定的其它情形。

（三）N1-2级

1、任职条件

任N1-1级护士期满并通过考核合格，能独立承担一般护理工作，独立担任护理班次的护士，并能独立担任责任护士。

2、工作职责

（1）能独立完成科室制定的各班工作；

（2）在上级护士指导下，每月平均完成15位一级护理病人、3位危重患者所有护理项目，包括基础护理和专科护理项目，每月平均完成夜班数4套。掌握危重病人病情观察：意识、生化指标、心电监护数值、危急值、呼吸机数值；掌握气管切开、气管插管、各种导管护理；熟练配合器官插管、气管切开；掌握心电监护仪、呼吸机、微量泵使用。

（3）熟练掌握基础护理技术和专科护理技术和沟通技巧，完成本年度规定范围内转科计划

（4）指导、带教实习护士、N0级护士完成日常护理工作；

（5）参与医院、护理部培训，完成相应学时培训及考核

3、考核进阶N1-2级护士条件

（1）认真履行本岗位工作职责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；

（2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（转科培训、年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。

（3）参加并通过急危重症护理培训班学习及考核。

（3）年度考核合格。

4、延期晋级的情况（符合其中一条）

（1）一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害事件，重大不良影响事件；

（2）未完成培训课程或考核不合格者；急危重症护理培训考核不通过者；

（3）未有按照要求按时轮转者；

（4）医院规定的其它情形。

（四）N2级

1、任职条件

从事护理工作6年之内护士，具备大专及以上学历的护士及护师，具备独立分管病情较重患者的能力，参与临床教学和管理工作。

2、工作职责

（1）能够独立完成本科室制定的各班工作；

（2）熟练掌握本专业基础知识、基本理论和基本技能，并能熟练应用；

（3）年内参与主持护理查房不少于3次、主持业务专题讲座不少于3次，组织疑难病例讨论不少于2次；

（4）指导、带教实习护士及N0-N1-1级护士完成日常工作；（5）熟悉科室一级质控要点，在上级护士指导下完成危重病人护理及质控分析；

（6）参与医院、护理部培训，完成相应学时培训与考核。

3、考核进阶N2级护士条件

（1）从事临床护理工作满3年，认真履行本岗位工作职责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作，不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作；

（2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。

（3）参加并通过急危重症护理培训班学习及考核。

（3）年度考核合格。

4、延期晋级的情况（符合其中一条）

（1）一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害事件，重大不良影响事件；

（2）未完成培训课程或考核不合格者；急危重症护理培训考核不通过者；

（3）医院规定的其它情形。

（五）N3级

1、任职条件

从事护理工作10年之内，具有本科及以上学历、护师及以上职称的人员，具备独立分管急危重症患者的能力，能承担临床教学和专科指导等工作。

2、工作职责

（1）熟悉掌握本专业基础及专科理论知识，熟练掌握护理及技术操作常规及护理带教技能；

（2）完成本专业危重病人护理；

（3）对分管病人能够及时提出护理问题并予以措施落实及效果评价；

（4）能够参与并主持科室质量分析改进会议；

（5）有独立判断能力，根据不同情况，做出安全正确的决定。能够与医生、患者及其它工作人员沟通，达到有效护理的目的；（6）掌握和使用本科室仪器设备；

（7）承担临床带教工作。

（8）参加护理管理、抢救技能等相关知识培训，掌握个案护理、循证护理知识，特殊岗位参加专科岗位护士培训等。

3、考核进阶N3级护士条件

（1）从事临床护理工作满6年，认真履行本岗位工作职责，积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作；

（2）在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训（年度培训），完成每年必修学时并通过规定考核。

（3）每年年度考核合格以上；

（4）外派进修学习？？？

4、延期晋级的情况（符合其中一条）

（1）一年内有责任投诉达3次及以上，或工作失误造成医疗损害

_护理人员职业防护制度

护理人员职业防护制度与保健措施一、护理人员职业防护制度（一）护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。（二）护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。（三）以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手 1 、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。 2 、接触患者粘膜和非完整皮肤时。 3 、清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。（四）当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅或为隔离患者治疗护理时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩穿鞋套等以防感染。（五）及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播（六）及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。（七）正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。（八）若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。二、医疗锐器伤的防护措施（一）加强对临床护理人员教育，对医疗锐器伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器伤的措施。（二）正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤 1 、锐器及用后的针头直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中；禁止手持锐器随意走动；禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽：如果必须套回一定要单手操作；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止将针等锐器随手传递；进行侵袭性诊疗，护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤； 7、丢弃的损伤性废物无论是否使用均按损伤性废物处理。（三）发生锐器伤后，上报院感办、填写锐器伤登记表。三、化疗防护工作规范（一）总体要求 1、护理人员到岗前进行岗前教育，并定期接受防护知识培训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。 2、接触化疗药品及做好相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护衣，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应认真洗手。（二）化疗药液的配置及临床应用 1、配置化疗药须穿隔离衣，戴双层手套、口罩。 2、掰安瓿时用纱布包裹防止药液外溅，融粉剂时，溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。 3、使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的3/4 ，防止药液外溅

落实护士条例相关制度与管理办法

渝北区妇幼保健院护理人员管理规定为维护护理人员合法权益，规范护理行为，保障医疗安全，特制定本规定。 1、本规定所称护士，是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》，依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。 2、凡在本院独立从事护理工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。 3、护士执业注册有效期为5年。注册有效期届满需继续在我院执业的，应在有效期届满前30日，向原注册部门申请延续注册。 4、未经护士执业注册者不得单独从事护士工作。未注册护理人员具体管理规定执行本院《未注册护理人员管理办法》。 5、在本院工作的所有护理人员包括进修护士、实（见）习生必须执行本院《护理人员准入管理制度》、《护理人员分层管理办法》等管理规定，未注册护理人员作为助理护士必须在护士的指导下协助护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。 6、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察患者的身心状态，对患者进行科学的管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。 7、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开

展健康教育、提供卫生咨询的义务。 8、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范，所从事的各种技术业务必须经过规范培训并考评达标后方可进行。 9、护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。 10、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。 11、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。 12、在本院护理岗位从事护理工作的所有护理人员有权利和义务按相关规定接受并完成规范培训和继续教育。 13、在本院护理岗位从事护理工作的所有护理人员按医院规定享受相应福利待遇并实行分层管理、能级对应、同岗同酬和绩效考核等激励政策。 14、护士执业违反相关法律法规、医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。

护理工作制度

护理质量管理制度 l、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。

护理人员考评制度 l、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10％，能占30％，勤10％，绩占40％，突出贡献占10％。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评．在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 8、及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。

上海护理站管理规定

上海护理站管理规定 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

各区卫生和计划生育委员会: 为进一步促进和规范本市护理站的管理，合理配置护理服务资源，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构基本标准（试行）》和《上海市医疗机构管理办法》的规定，结合本市实际，我委制定了《上海市护理站管理办法》，经2016年8月16日市卫生计生委第11次委务会审议通过。现印发给你们，请遵照执行。特此通知。上海市卫生和计划生育委员会 2016年9月7日上海市护理站管理办法第一条目的和依据为进一步促进和规范本市护理站的管理，合理配置护理服务资源，依据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构基本标准（试行）》和《上海市医疗机构管理办法》的规定，结合本市实际，制定本办法。第二条定义护理站是指由护理人员组成的，在一定社区范围内，为长期卧床患者、老人、婴幼儿、残疾人、临终患者和其他需要护理服务者提供基础护理、专科护理、临终护理、消毒隔离技术指导、营养指导、社区康复指导、健康宣教和其他护理服务的医疗机构。第三条护理站的设置护理站的设置纳入各区区域卫生规划，设置标准应符合国家护理站基本标准。护理站在医疗机构执业许可证登记的执业点开展护理工作，也可在所在区范围内开展上门访视、家庭护理和康复指导等社区护理工作。第四条护理站的执业登记护理站从事医疗护理执业活动前，应办理执业登记手续。护理站执业登记时，诊疗科目标注为“全科医疗科（社区护理）”，服务方式标注为“其他服务”。支持护理站规模化、品牌化、标准化发展，对涉及重复资质证明材料的可予以简化，方便连锁护理站办理登记注册。对同一设置主体举办的连锁品牌护理站，可加冠同一品牌的名称。为满足适宜服务半径和护理质量要求，护理站可在所在区范围内设立多个执业点。已执业护理站在所在区内增设多个执业点的，在符合护理站标准并经公示后可办理执业变更登记。第五条社区卫生服务平台统筹管理

护理工作制度

护理质量管理制度 1、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制（成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。

护理人员考评制度 1、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10%,能占30%, 勤10%，绩占40%，突出贡献占10%。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评.在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 &及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。

乡镇卫生院护理工作制度

一、消毒隔离制度医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。常规器械消毒灭菌合格率％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为天。消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过小时更换。便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。

医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。放射科要求一律使用一次性漱口杯。门诊化验单一律要经消毒后才能发出。门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。【监督检查】设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。分级护理制度

护士职责和相关制度

护士岗位职责一、遵循医院“仁爱济世、精诚行医“的宗旨以及护理部和所在科室的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，在科主任、护士长领导和上级护师指导下进行护理工作，服从护士长和上级护士的工作安排。二、刻苦学习专业知识，熟练掌握基础知识、基本技能，认真完成低年资护士规范化培训的内容与要求，不断寻求自身专业发展，不断成熟。三、具有良好的沟通、表达能力，在上级护师指导下分管一定床位的病人，应用护理程序的工作方法，共同完成病人的基础护理、常规诊疗计划、专科护理工作。四、协助上级护师完成危重、大手术和特殊病人的护理工作。五、在上级护师指导下对病人实施健康教育，及时评估效果。六、主动向上级护师汇报病人情况变化和工作情况，遇疑难问题随时向上级护师和护士长汇报，获得支持、指导。七、遵守各项护理常规和操作规程，服从上级护师和护士长的工作安排。

八、落实分级护理、基础护理和生活护理，随时巡视病房，了解病人病情、心理变化，满足病人身心需要。即使、准确、客观、真实、完整做好护理记录。九、指导护生和护理员、保洁员的工作。护师岗位职责一、在科主任、护士长领导和上级护师指导下进行护理工作。二、遵循医院“仁爱济世、精诚行医“的宗旨以及护理部和所在科室的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。三、熟练掌握本专业相关知识，了解国内外护理专业发展动态。熟练掌握护理程序的工作方法，全面评估。制定护理计划，为病人提供安全、科学、优质的整体护理。四、熟练掌握基础护理、专科护理、负责危重、大手术、特殊病人的护理工作。五、为病人及家属提供健康教育，帮助病人应用所接受的知识和技能提高维持健康的自理能力。六、落实分级护理及上级护士制定的护理措施，随时巡视病房，了解病人病情、心理变化，满足

护理工作制度年卫生部

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第三章护理工作制度六十八、护理部工作制度（试行） 1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。 2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。 3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 6.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。 7.在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作，年有工作计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期报告反馈；深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 8.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 9.定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及至各级各类护士。 10.护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等。 11.负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。

六十九、病房管理制度（试行）１．病房护理工作由护士长负责管理。２．保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。３．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。４．定期征求患者及家属意见，改进病房工作。５．保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。６．医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。７．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。七十、分级护理制度（试行）１．分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。２．确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。３．临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

护理工作制度(完整版)

1、护理部全面负责全院护理人员得绩效考核工作。 2、护理绩效考核按科室得工作质量、工作量、护理安全、科室风险等级为依据,绩效考核结果用于每月得科室奖金发放,并与护理人员年终评先,职称晋升、聘任挂钩。 3、护理质量考核以河北省优质护理服务示范检查标准及《三级综合医院评审标准(2011版)》为指南,并按以下考核办法实施。 3、1考核层面:护理质量考核分为护理部考核与科室考核两个层面。护理部考核由护理部各护理质量考核小组、各护理专业委员会完成。科室质量考核由护士长与护理质控小组成员完成。 3、2考核指标:考核指标共13项(具体内容见考核标准);科室根据护理部考核标准定出具体考核内容。 3、3考核结果公示:护理部每月将考核结果汇总成护理质量简报,科室将护理质量、工作量、满意度、考核成绩汇总成科室护理绩效简报,以 OA 得形式分别向科室及个人公示。 3、4质量考核奖惩办法:护理部每月根据考核结果评出优质护理先进科室与个人,并给以优质护理专项基金奖励。护理部质量考核结果与医院科室绩效奖金挂钩。 4、根据科室收治病人种类及危重程度,将临床科室分为9级。 5、工作量以危重病人数、抢救病人数、占床日为依据。 6、设立护理工作重点监测指标,实施单项奖惩参加省级护理技能比赛获奖、科研获奖、论文等给予相应得加分; 因护理不当出现医疗安全事件或纠纷,视情节轻重给予相应扣分,取消科室及责任者得当月评先资格。隐瞒不良事件不报一起扣5分。 5、护士长负责科室绩效奖金二次分配。主要根据护士得能力系数、岗位系数、考核系数(包括工作量、工作质量、满意度、理论考试、操作考试)。

1、医护人员进行各项操作时必须严格遵守无菌操作原则。着装整齐,戴好帽子、口罩。 2、医护人员在每次接触病人前后、各项操作前后应进行手卫生。当手部有可疑污染时,先用流动水洗手再进行手卫生。(按六部洗手法操作)。 3、各室消毒隔离措施 3、1保持各室内空气新鲜,每日通风二次;治疗室、换药室、抢救室每日紫外线消毒照射一次,每次30分钟—1小时,有登记;病室每周紫外线消毒一次,每次30分钟—1小时,有登记(登记使用时间,累计时间,使用人签名)。夏季7、8、9月可进行自然通风,每日2次,每次＞30分钟,做好登记(病室、起止时间、签名)。紫外线灯管每周用75%酒精擦拭,保持无尘,灯管检测合格。 3、2治疗室、换药室、处置室、抢救室保持清洁,布局规范,区分清洁区与污染区。 3、3无菌物品与非无菌物品严格区分、分类放置,有标记。各类物品按灭菌日期依次合理有序放置,左放右取。 3、4无菌物品储物柜清洁、干燥,每日定时用75%酒精或250mg/L含氯消毒剂擦拭2次。 3、5操作台无尘、无药渍、无多余物品,如有污染要及时清洁处理。房顶、墙壁无尘、无药渍、无发霉。 3、6无菌包清洁、干燥,无破损,无潮湿,包外有物品名称、灭菌日期、有效日期 (或失效期)、化学指示带(封在开口处)及签名或工号。必须一人一用一灭菌。高压灭菌得布类无菌包有效期限春、夏、秋季为7天,冬季为14天;环氧乙烷消毒得纸塑无菌包有效期为6个月;高压灭菌得纸塑包有效期为3个月;皱纹纸高压灭菌无菌包有效期为1个月。 4、基本消毒隔离措施 4、1晨晚间护理床单位湿式清洁。使用一次性擦桌布、扫床套,需用250mg/L

护理目标管理制度

护理目标管理制度为了通过有效的目标管理机制，考核、评估、指导与跟进科室及各级护理人员落实工作计划及履行岗位职责情况，持续提高护理质量，有效达到护理管理目标，特制定此制度。一、目标构成：根据医院工作安排、阶段性工作目标及工作实际，由护理部制定护理工作目标。二、目标内容：（一）护理管理1、有年计划及总结，季、月有工作安排及小结，将“优质护理服务”管理工作纳入计以上。85%划并认真组织实施，年度计划完成率达2、按时参加医院及护理部组织的各种会议，（有事需请假），及时传达、落实院部及护理部的工作安排；遵守医院及护理部各项规定、制度及排班要求；每周参加科主任查房一次，每季度召开医患沟通座会一次，征求病员意见，参加护理部组织的护理管理工作，包括晚夜间查房，质量检查，培训考核等。、每月按时上交护士长手册，填写符合要求。3分以上。、科室护理人员对护士长年终测评满意度达904、认真执行物价标准，无多收费，乱收费，漏收费。5、做好财产、物资的供应和管理，科室固定资产帐目清楚。6、各种护理资料按要求填写及管理。7、无违法乱纪行为。8（二）业务培训1、有培训计划并总结。按护理部及本科业务培训计划组织护士培训及考核；病区护士参加培训和考核率达100%，合格率达100%（理论考核成绩80分，护理技术操作考核成绩。分为合格）85． 2、参加护理部组织的业务学习人数不少于本科护士数的50%；每月组织专科业务培训一次，并按要求做好记录；每日组织晨间查房。、按计划安排各层次护理人员进行院内进修。 3、按计划选派护理骨干外出进修或参加学术会、短期培训等。4（三）护理质量分护士长不能参加评选优秀护士长。分以上，低于901、每月护理质量平均分达902、各项护理指标须达到二级医院规定的标准，一项一次不合格扣1分，有2项不合格将影响科室及护士长评先选优。、科室护理质量自查按规定有检查、有整改措施及整改结果并记录。3 4、确保本科护理工作安全，年严重差错、事故发生率为0；一般差错及时分析讨论，有预防再次发生的措施，发生差错事故后及时上报护理部，不得隐瞒。、有预警、皮肤压力伤及其它不良事件及时上报护理部。5以上，全年全科无有效投诉。、每季度病人满意度调查达到90%6（四）教学、科研1、实习护士、进修护士及新护士有带教计划，按计划实施，年计划完成率达90%以上，每月组织教学讲课；每周组织一次教学讲课，带教工作满意率大于90%；年度内护理单元至少有一篇学术论文发表；护士长年度应达到继续护理教育规定的学分；开展新业务或新技术一项。三、目标展开及实施：年初与科室签订目标管理责任书，责任科室自主发挥主观能动性，力争按期高质完成任务，遇到问题及时请示汇报，不断改进质量。四、目标考核：一般每年考核一次，年度考核结果与科室评优评先、护士长评优评先相结合。．护理部．

护理工作制度试题

护理工作制度试题（50题）参考资料：1 ~33题《绵阳市中心医院管理系列手册——护理管理规范（2011年版）》P13-P16 34~50题《外科护理学》第一、二章试题投稿：文方《病房管理制度》 1、病房管理制度中，病房由（）负责管理。 A. 护士长 B.负责护士 C. 病房护士 D. 医生【答案：A】 2、病房管理要求达到“四化”、“八字”，其中“四化”是指（） A. 管理目标化 B. 工作制度化 C. 操作规程化 D. 设施规范化【答案：A. B. C. D.】 3、病房管理要求达到“四化”、“八字”，其中“八字”是指（） A. 整洁 B. 舒适 C. 安全 D.安静【答案：A. B. C. D.】 4、病房管理制度中要求每名责任护士平均负责患者数量不超过（）个，以保证护理安全。 A. 4 B. 6 C. 8 D.10 【答案：C】 5、临床护理工作要求体现人性化服务，注意保护病人的（）和（）。 A. 知情权生命权 B. 知情权隐私权 C. 健康权隐私权 D. 生命权身体权【答案：B】 6、临床护理工作中，要求责任护士掌握病人的“九知道”，落实分级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。上述的“九知道”是指( ) A. 床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查结果、病情评估 B. 床号、姓名、住院号、病情、治疗、饮食、护理及检查阳性结果、病情评估 C. 床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查阳性结果、病情评估 D. 床号、姓名、诊断、住院号、治疗、饮食、护理及检查结果、病情评估【答案：C】 7、为保证住院病人休息，应合理安排工作时间，一般（）时间不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。 A. 晚10时至早7时 B. 晚10时到早7时及午睡 C. 晚9时到早6时 D. 晚9时到早6时及午睡【答案：D】《探视管理制度》

护士站上墙制度

病房管理制度 1、病房由护士长负责管理。 2、保持病房整洁、舒适、安全,避免噪音,工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病房陈设,室内物品与床位要摆放整齐,固定位置,精密贵重仪器有使用要求并专人保管,不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会,征求意见,改进病房工作。 5、保持病房清洁整齐,布局有序,注意通风。 6、医务人员必须按要求着装,佩戴有姓名胸牌上岗。

治疗室工作制度 1、保持室内清洁,每完成一项工作,既要随时清理,每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外,其她人员不得在室内逗留。 2、器械物品放在固定位置,及时请领,上报损耗,严格交接手续。 3、各种内、外药品分类放置,标签明显,字迹清楚。 4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管,严格交接班。 5、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危险药物单独存放,超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 6、严格执行无菌技术操作,进入治疗室必须穿工作服、带工作帽及口罩。 7、干缸无菌持物钳,每4小时更换。 8、已用过的一次性注射器、输液器等,应放入黄色医疗废物专用包装袋内,按感染性废物处理,不得反悔治疗室。 9、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。 10、定期进行空气与无菌物品采样培养,每日使用紫外线消毒,并有登记签名。 11、打开的无菌液体,需继续使用者,需注明打开时间,仅限于当班内使用(有效期不超过8小时)。

无菌技术操作原则 1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时,须停止清扫地面等工作,避免不必要的人群流动,防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。 2、进行无菌操作时,衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖,口罩须遮住口鼻,并修剪指甲,洗手。 3、无菌物品与非无菌物品应分别放置,无菌物品不可暴露在空气中,必须存放于无菌包或无菌容器内,无菌物品一经使用后,必须再经无菌处理后方可使用,从无菌容器中取出的物品,虽未使用,也不可放回无菌容器内。 4、无菌包应注明无菌名称,消毒灭菌日期,并按日期先后顺序排放,以便取用,放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下,保存期以一周为宜,过期应重新灭菌。 5、取无菌物品时,必须用无菌钳(镊)。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染,即不可使用,应更换或重新灭菌。 7、一套无菌物品,只能供一个病员使用,以免发生交叉感染。

护理规章制度

一、查对制度（一）、医嘱查对制度 1、录入医嘱后，应做到班班查对。 2、录入医嘱者与查对者均必须签全名或盖章。 3、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过的空安瓿。 5、整理医嘱后，必须经第二人查对。 6、护士长应每周总查对医嘱一次。（二）、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 2、备药前要检查药品的质量、注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕。有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、易致过敏药物，给药前询问有无过敏史。使用毒麻、限剧药品时，要经反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时要注意有无配伍禁忌。 5、发药或注射时，如病人提出疑问。应及时查清，方可执行。

（三）、输血查对制度 1、查采血日期，血液有无凝血或溶血，并查血袋有无裂痕。 2、查输血单与血袋标签上的姓名、血型、库血号是否相符，交叉配血报告上有无凝集。 3、查病人床号、姓名、住院号、血型、库血号及血量。 4、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。 5、输血完毕，应保留血袋，以备必要时送检。（四）饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。 2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、开饭时在病人床前再查对一次。二、值班、交接班制度 1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。 2、每班必须按时接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未交接清楚前，交班者不得离开岗位。 3、值班必须在交班前完成各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须做详细交代，与交班者共同做好工作方可离开。白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常用器械、被服等以便夜班工作。 4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者负责。

护理_站规章制度

众倚护理站规章制度一、基本公共卫生服务（一）健康教育及健康促进制度 1.基本公共卫生服务由分管副总专职负责，健康教育网络健全，积极组织医务人员参加市企事业保健协会业务培训，提高医务人员素质。 2.有健康教育年度计划、总结。 3.健康教育基本容为：疾病防治及一般卫生知识的宣传教育，心理卫生教育，健康相关行为干预等。 4.定期开展健康教育活动，每季度至少一次，（健康教育活动可以为卫生宣传栏、电子屏幕宣传、卫生宣传日、卫生知识讲座、咨询服务等）做好留样及记录建档工作。 5.积极开展爱国卫生活动，做好除害灭病工作。（二）预防保健工作制度 1.协助上级部门建立健全本单位医疗保健网络， 2.积极开展，督促，检查，指导本单位爱国卫生和健康单位活动，组织宣传普及卫生知识，健全各种卫生制度，做好除害灭病工作。 3.承担本单位多发病，慢性病，传染病的预防工作，做好疫情报告工作。 4.负责本单位员工的职业健康检查工作，做好职业健康检查后“医患见面”和督医、督诊工作及职业健康检查资料归档整理工作。 5.负责本单位无偿献血组织落实工作，做好无偿献血志愿者队伍组织工作。 6.做好本单位医疗网点消毒及医疗废物处理、督查工作。

（三）建立职工健康档案制度 1.单位定期组织职工职业健康检查，定期组织女工妇科职业健康检查。 2.职业健康检查后设置职工健康档案，了解职工健康动态，以便开展健康管理及慢病防治工作。（四）慢性病管理制度 1.对职工的慢病防治管理工作做到年初有计划，年底有总结。 2.有专职或兼职的医师管理。 3.对心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、精神病等，要建立慢性病专册登记。做好定期随访、阶段小结和疗效分析工作。 4.做好卫生宣教工作，每年至少有2次慢病知识讲座或其他宣传活动。（五）女职工保护和计划生育工作制度 1.认真执行计划生育政策。 2.积极开展计划生育咨询、技术指导和宣传教育工作。 3.建立健全计划生育各项资料，及时掌握计生工作动态，杜绝计划外生育。 4.认真做好女职工预防保健工作，定期组织女职工妇科职业健康检查，做好妇科疾病的随访。 5.认真执行女职工的“六期”（青春期、新婚期、孕产期、哺乳期、婚育后期、更年期）保护制度。（六）食品卫生管理制度 1.有专职或兼职人员管理。

医院护理部工作制度24224

目录一、医院护理部工作制度 (1) 二、工休座谈会制度 (2) 三、护理人员会议制度 (2) 四、护理考核制度 (3) 五、治疗室工作制度 (4) 六、换药室工作制度 (5) 七、护士站管理制度 (6) 八、护理人员着装管理制度 (6) 九、护理文件书写管理制度 (7) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (7) 十一、新护士岗前培训制度 (8) 十二、护理风险防范措施 (9) 十三、病房护士长职责 (10) 十四、副主任护士职责 (11) 十五、主管护师职责 (12) 十六、护师工作职责 (13) 十七、病房护士职责 (14)

护理工作管理制度

护理工作管理制度（１）十一、护理排班制度排班是预先对某段时间的工作所做的安排，护士长至少应在排班实施前一星期公布，以便护士做好安排，确保护理工作的正常有序进行。 1、排班原则 ①以病人护理需要为中心，保证护理质量 ②能级对应，合理比例，确保工作效率 ③以岗设人，弹性排班，紧急情况适当调整 ④公平公正，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要 2、排班要求 ①由护士长根据病人情况，工作需要进行科学排班。 ②护士严格履行职责，坚守岗位，完成医院规定工作时间，所有休假、欠休、补休应体现在排班本上，公休假、探亲假原则上不能跨年。 ③任何人不得擅自更改班次，如需调整，必须由护士长更改。排班生效后原则上不能更改，所有排班更改只能在周一至周五，至少需要在24小时前提出。换班人员应对换班全过程负责（换班者应找与自己工作能力相等或较高，工龄相同且愿意换班者）。 ④请求安排休息日（调休或工休）需在排班生效前提出。原则上不予以连续调休，连续调休期间不享受周休。 ⑤遇到周末或节假日护士长应在常规排班的基础上安排主管护师（或高年资护师）作为加强力量，以确保护理安全。 ⑥节假日期间排班表应按规定提前上交护理部。 3、夜班制度 ①凡被医院聘用的护士，在取得护士执业资格证书并经考核合格后方可独立上岗，并按规定参加夜班工作，夜班天数、工作情况与考核、评优、晋升挂钩。 ②护理人员夜班天数（坐班）原则上规定：39岁以下≥90天/年；40~44岁≥50天/年；45~49岁≥30天/年，45岁以下护士长每年值夜班数≥12个。科室可根据病区人员情况自行调剂。 ③原则上50岁以上的护理人员不值夜班（不包括睡班），特殊情况，按院部及有关规定要求（如哺乳期

护理相关管理制度范文

护理相关管理制度范文护理会议制度一、每年召开两次全体护士大会，进行半年或全年工作总结，部署下半年或下一年度工作计划。二、每两周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本月护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理发展新动态等内容。三、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等。护士长夜间查房制度夜查房：由全院护士长轮流参加。 1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。 2、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内

容。 3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。 4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。 5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。午夜、节假日护理质量督导制度一、执行护士长夜查房制度。二、由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。三、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。

四、重点科室如急诊科、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。五、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。六、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。护理执业人员准入制度一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》。二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。三、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于25分（其中I类学分不少于5分）。四、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。护理人员紧急替代制度

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