血液透析患者死亡原因及防治
第20卷第7期 2012年7月
Vol.20 No.7
Jul，2012
中国医学工程
China Medical Engineering
? ?
96
血液透析患者死亡原因分析及防治
刘 珂
（重庆市中山医院 肾内科，重庆 400013）
摘要：目的 本文旨在通过对我院近年间死亡患者的原发疾病、死亡原因等情况进行回顾，进而找出影响患者治疗效果的主要原因，以提高病人生存质量、延长生存年限、降低死亡率。对于慢性肾功能衰竭的患者而言，血液透析是其最主要的治疗方法，但由于患者通常具备高龄、多脏器损害、营养不良、罹患多种并发症等特点，因此预后差、死亡率高。方法选取我院2003-2011年间进行血液透析治疗并于治疗期间死亡的患者54例，以病例资料和病情记录为依据进行统计。结果本组死亡患者主要原发疾病为糖尿病（55.6%）和肾小球肾炎（25.9%），心脑血管原因为主要的死亡原因，分别为50%和27.9%。讨论 采取有效措施积极治疗并发症，防范心脑血管病的发展，是降低血液透析患者死亡率的有效手段。另外，感染原因造成的死亡率仅5.6%，显示我院感染监控工作成效显著。
关键词：慢性肾功衰竭；血液透析；死亡
中图分类号：R 692.5 文献标识码：B
慢性肾功能衰竭的患者而言，血液透析是其最主要的治疗方法，但由于患者通常具备高龄、多脏器损害、营养不良、罹患多种并发症等特点，因此预后差、死亡率高。本文旨在通过对我院近年间死亡患者的原发疾病、死亡原因等情况进行回顾，进而找出影响患者治疗效果的主要原因，以提高病人生存质量、延长生存年限、降低死亡率。选取我院2003-2011年间进行血液透析治疗并于治疗期间死亡的患者54例，以病例资料和病情记录为依据进行统计。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2003-2011年间进行血液透析治疗的维持性血透患者（透析时间≥１月）并于治疗期间死亡的患者54例。年齡22岁-89岁，男26例，女28例。原发性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病30例，高血压肾病5例，多囊肾2例，痛风肾病２例。
1.2方法
所有患者均采用意大利贝尔克formula透析机，金宝14L透析器，碳酸氢盐透析液，血流量200mL-250mL,透析液流量500mL，透析时间8-12h。
2 死亡原因
心血管并发症27例（50.00%）；脑血管并发症12例（22.22%）；并发感染3例（5.56%）；放弃治疗３例（5.56%）；肿瘤２例（3.70%）；低血糖１例（1.58%）；多脏器衰竭１例（1.58%）；自杀１例（1.58%）。
3 讨论
从以上死亡原因看出维持性血液透析患者仍以心血管并发症和脑血管并发症为主占了72.22%，是维持性血液透析患者最常见的死亡原因，这与先前文献报道相一致。心力衰竭是透析病人死亡的主要原因，左心室肥厚是维持性血液透析患者最常见的心脏结构异常改变,是导致充血性心力衰竭,心律失常,缺血性心脏病发生的独立危险因素[1]。造成尿毒症患者心衰的原因有:贫血;高血压;甲状旁腺亢进;尿毒症毒素;铝中毒;酸中毒;动静脉内瘘及透析本身等。谢红浪[2]报道尿毒症后期的血透患者普遍存在心肌间质纤维化，左室肥厚，微循环结构变化，冠状动脉储备功能降低，血透时血流速度相对快，心肌耗氧增加，避免不了出现心肌损伤。本组27例死于心脏病，占50.00%。脑出血导致死亡是ESRD透析病人死亡的第二位原因，本组脑血管并发症死亡12例，占22.22%。由于长期高血压，如合并高脂血症，尤其糖尿病肾病患者，进一步加重动脉硬化，易发生脑血管并发症，分析原因主要有：⑴平时血压控制不佳；⑵透析间期体重增长过多，致容量依赖性高血压；⑶透析脱水后血压升高可能与血浆肾素活性处于高水平有关, 因脱水后会引起肾动脉灌注不足, 刺激球旁细胞肾素分泌增加；⑷同时使用大剂量促红细胞生成素致血压进一步升高；⑸透析时应用普通肝素抗凝增加出血机会；⑹其他因素：如尿毒症患者体内血管活性物质失衡、交感神经活性、肾血管病变等。近年来对维持性血液透析患者的教育、多种降压药物的应用，降压的靶目标值为糖尿病肾病血压控制在125/75 mm Hg , 慢性肾功能不全血压控制在130/85 mm Hg,终末期肾衰透析患者血压控制在135/90 mmHg[3]、以及低分子肝素的推广，脑血管并发症有下降的趋势。本组病例第三位死亡原因仍是感染,３例占5.56%，感染原因造成的死亡率仅5.6%，比文献报道低，显示我院感染监控工作成效显著。终末期肾脏病患者和维持性血液透析患者其细胞、体液免疫功能明显下降，使机体免疫力极差，易致感染，感染的发生与粒细胞及淋巴细胞功能受损有关。此外,透析不充分时,尿毒症毒素尤其是中分子毒素积聚,可抑制中性粒细胞的移动、趋化和吞噬功能,增加各种感染发生的危险性。陆福明[4]报道维持性血液透析患者大多存在营养不良，机体免疫力低下，其原因除与尿毒症本身有关外，还与患者透析不充分、贫血、蛋白质及能量摄入不足有关。这都是维持性血液透析患者合并感染不易控制的重要原因。本组病例放弃治疗３例（5.56%），与合并感染死亡率相似。国外报道终止透析为老年患者第三位死亡原因[5]。另外，肿瘤、多器官衰竭、低血糖、自杀合占死亡率8.4%，可能与维持透析患者营养状态差、机体免疫力低下、血糖波动大、胰岛素畜积、无糖透析液的应用、焦虑、精神状态差有关。
4 预防
为了降低维持性透析患者的死亡率，可采取以下方法：原发病的治疗、适时充分的透析、低分子肝素的应用、透析间期体重的控制、血压的控制、贫血的纠正、各种并发症的防治、还有对透析患者的心理护理，只有这样才能提高维持性透析患者的生存率。
参 考 文 献
[1] MECUS F,KOUNDLSKY O,GUERIN A P,et al.Pat hophysiology
of cardiovascular disease in hemodialysispatient s[J].Kidney Int,2000,78(3):58.
[2] 谢红浪,季大玺.尿毒症心肌病变[J].肾脏病与透析肾移植杂
志,1998,7(5):481-484.
临床研究
? ?
收稿日期：2012-03-27
血液透析患者死亡的危险因素分析
血液透析患者死亡的危险因素分析 摘要目的对血液透析患者死亡的危险因素进行分析探讨。方法98例行血液透析治疗中死亡的临床患者，对其临床资料展开回顾性分析，总结血液透析死亡的危险因素。结果98例患者死于心血管疾病者46例，死于脑血管疾病者36例，死于感染者16例；心血管组患者的男性比例、合并糖尿病者所占比例较非心血管组高（P＜0.05），体质量指数低于非心血管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。脑血管组患者的男性比例、合并糖尿病者比例、体质量指数较非脑血管组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。感染组患者开始透析年龄、合并糖尿病比例以及血清蛋白检测结果与非感染组比较，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。结论诱发血压透析患者死亡的主要危险因素为心脑血管疾病、感染等，在今后的临床治疗过程中应对其给予关注，采取相应预防手段降低感染的发生。 关键词血液透析；死亡；危险因素；心脑血管疾病；感染 血液透析为一种常用的肾脏替代疗法，在各种因素所引起的终末期肾脏疾病患者中具有较高的应用率，随着血液透析应用率的增加，由其引起的并发症以及死亡率也随之显著增加[1]。本次研究对本院收治的血液透析过程中死亡的临床患者展开了分析，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2009年1月1日～2012年12月31日本院收治的行血液透析进行治疗而死亡的98例临床患者，其中男36例，女62例，年龄24～83岁，平均年龄（60.8±1 2.9）岁，所有患者均符合临床诊断标准行血液透析治疗。 1. 2 方法 1. 2. 1 研究方法将以上统计的研究对象按照死亡原因进行分组，而后对比分析各组中各项观察指标间的差异，对诱发血液透析患者的危险因素进行总结。 1. 2. 2 透析方法所有患者均接受维持性血液透析，即常规碳酸盐透析，坚持2～3次/周，持续4 h/次，而后采取普通肝素或者是低分子肝素抗凝进行，一般情况下透析液流量在500 ml/min，而血流量则是在150～200 ml/min[2]。 1. 3 分组方法本组患者按照死因进行分组，共有三种分组方式：即心血管组和非心血管组，患者分别为46例和52例；感染组和非感染组，患者分别为16例和82例；脑血管组和非脑血管组，患者分别为36例和62例。而后对比分析各组患者的观察指标。 1. 4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标
尿毒症维持血液透析45例死亡分析
尿毒症维持血液透析45例死亡分析 发表时间：2013-03-22T15:01:41.547Z 来源：《中外健康文摘》2013年第3期供稿作者：郭德明王华香程应华[导读] 血压、血HB达标血压达标15例，达标率33%，血HB达标10例，达标率22%。 郭德明王华香程应华（江西省兴国县人民医院江西兴国 342400）【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0109-02 慢性肾病已成为重要的公共卫生问题，而进入新世纪以来，我国新进入血液透析治疗的患者不断攀升[1]，维持血液透析治疗尿毒症是有效手段之一，但尿毒症维持血透患者每年仍有不少病例死亡，为总结经验，降低尿毒症维持血透患者死亡率，本文对我院自2007年到2011年间登记在册的维持血透的尿毒症死亡45例病例进行回顾性分析，现报告如下： 1 资料和方法 1.1一般资料选择我院2007年到2011年间登记在册的403例维持血透的尿毒症患者中45例死亡病例进行回顾性分析，其中男性30例，女性15例，平均年龄40.5±12.3岁，平均血透龄3.2±1.3年。 1.2治疗方法所有病例均登记在册，每周透析2次，每次5小时，有高血压者降血压治疗，贫血者采用促红素、补充叶酸及铁剂纠正贫血，所有患者均采用调节钙磷代谢治疗。 1.3血压、血HB达标根据KPOQI指南定义，血透达标为≤140/80mmHg。血HB达标为≥110g/L。 2 结果 2.1 403例维持血透尿毒症病例死亡45例，病死率11%，死亡病因中，急性心衰6例，慢性心衰10例，心律失常3例，急性心肌梗塞8例，脑出血10例，猝死1例，消化道出血4例，营养不良2例，肺部感染1例，基础病因中，糖尿病肾病15例，慢性肾炎15例，狼疮肾炎6例，慢性梗阻性肾病5例，痛风性肾病4例。 2.2 血压、血HB达标血压达标15例，达标率33%，血HB达标10例，达标率22%。 3 讨论 本文维持血透治疗尿毒症5年死亡率为11%，与国内有经验的医院死亡率相接近[2]。说明我们对维持血透治疗尿毒症患者管理还是比较到位的。 本文45例死亡病例中，基础病因中糖尿病肾病15例，占1/3，是最重要的死亡基础病因，说明糖尿病肾病预后差，血透对改善糖尿病肾病的预后帮助较小，其原因不详，可能与糖尿病容易出现血管病变，糖尿病肾病发展到尿毒症后极易出现心血管病变，发生心、脑血管事件有关。 人们早已认识尿毒症患者心血管事件的发生是非尿毒症患者的20-30倍，心血管事件对全球死亡人数产生直接影响，心血管事件导致的死亡占全球死亡病例30%，而尿毒症患病者的心血管事件和死亡率就更高[3]，本文报告的45例死亡病例中，27例死于心血管事件，占60%，说明心血管事件是尿毒症最主要的死亡原因，所以，如何及时发现、预防心血管事件的发生是降低尿毒症维持血透死亡率的一个重要环节，定期监测血压、心电图检查、胸片、心脏彩超，可及时发现心血管病变，有效控制血压、控制体重、调脂治疗，可降低心血管事件发生率。 大量文献表明，血压及血HB不达标可导致尿毒症患者发生心血管事件的危险性显著增加，使尿毒症患者的病死率显著增加[4]，本文报告的45例死亡病例中，血压达标15例，占33%，血HB达标10例，占22%，血压及血HB严重不达标，所以如何使尿毒症维持血透患者血压及血HB达标是管理维持血透患者一个重要课题，只有使尿毒症维持血透患者血压及血HB达标才能降低心血管事件，降低死亡率。参考文献 [1]Zuo L, Wang M. Current burden and probable increasing incideuce of ESRD in china.Clin Nephrol，2010,74 supplo 1:20-22. [2]王质刚.血液透析与生存质量.中华内科杂志,1995,3：147. [3]William G Coaser Miguel C Riella.2011年世界肾脏病日：保护您的肾脏，拯救您的心脏.中华肾脏病杂志，2011，27：147-150. [4]孟立强，王玉，张跃霞等.中晚期慢性肾脏病患者肾功能进展危险因素——单中心慢性肾病专业门诊队列研究.中华肾脏病杂志，2011，27：555-560.
血液透析并发症及处理
血液透析并发症及处理 （一）透析中低血压 是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 （1）采取头低位。 （2）停止超滤。 （3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有： （1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。 （3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 （4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 3、预防 （1）建议应用带超滤控制系统的血透机。 （2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。 （3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用
血液透析常见的并发症及处理
（一）透析中低血压 是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。（1）采取头低位。（2）停止超滤。 （3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有： （1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 （2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。 （3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 （4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 3、预防 （1）建议应用带超滤控制系统的血透机。 （2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。 （3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸
血液透析患者死亡原因及防治
第20卷第7期 2012年7月 Vol.20 No.7 Jul，2012 中国医学工程 China Medical Engineering ? ? 96 血液透析患者死亡原因分析及防治 刘 珂 （重庆市中山医院 肾内科，重庆 400013） 摘要：目的 本文旨在通过对我院近年间死亡患者的原发疾病、死亡原因等情况进行回顾，进而找出影响患者治疗效果的主要原因，以提高病人生存质量、延长生存年限、降低死亡率。对于慢性肾功能衰竭的患者而言，血液透析是其最主要的治疗方法，但由于患者通常具备高龄、多脏器损害、营养不良、罹患多种并发症等特点，因此预后差、死亡率高。方法选取我院2003-2011年间进行血液透析治疗并于治疗期间死亡的患者54例，以病例资料和病情记录为依据进行统计。结果本组死亡患者主要原发疾病为糖尿病（55.6%）和肾小球肾炎（25.9%），心脑血管原因为主要的死亡原因，分别为50%和27.9%。讨论 采取有效措施积极治疗并发症，防范心脑血管病的发展，是降低血液透析患者死亡率的有效手段。另外，感染原因造成的死亡率仅5.6%，显示我院感染监控工作成效显著。 关键词：慢性肾功衰竭；血液透析；死亡 中图分类号：R 692.5 文献标识码：B 慢性肾功能衰竭的患者而言，血液透析是其最主要的治疗方法，但由于患者通常具备高龄、多脏器损害、营养不良、罹患多种并发症等特点，因此预后差、死亡率高。本文旨在通过对我院近年间死亡患者的原发疾病、死亡原因等情况进行回顾，进而找出影响患者治疗效果的主要原因，以提高病人生存质量、延长生存年限、降低死亡率。选取我院2003-2011年间进行血液透析治疗并于治疗期间死亡的患者54例，以病例资料和病情记录为依据进行统计。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取我院2003-2011年间进行血液透析治疗的维持性血透患者（透析时间≥１月）并于治疗期间死亡的患者54例。年齡22岁-89岁，男26例，女28例。原发性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病30例，高血压肾病5例，多囊肾2例，痛风肾病２例。 1.2方法 所有患者均采用意大利贝尔克formula透析机，金宝14L透析器，碳酸氢盐透析液，血流量200mL-250mL,透析液流量500mL，透析时间8-12h。 2 死亡原因 心血管并发症27例（50.00%）；脑血管并发症12例（22.22%）；并发感染3例（5.56%）；放弃治疗３例（5.56%）；肿瘤２例（3.70%）；低血糖１例（1.58%）；多脏器衰竭１例（1.58%）；自杀１例（1.58%）。 3 讨论 从以上死亡原因看出维持性血液透析患者仍以心血管并发症和脑血管并发症为主占了72.22%，是维持性血液透析患者最常见的死亡原因，这与先前文献报道相一致。心力衰竭是透析病人死亡的主要原因，左心室肥厚是维持性血液透析患者最常见的心脏结构异常改变,是导致充血性心力衰竭,心律失常,缺血性心脏病发生的独立危险因素[1]。造成尿毒症患者心衰的原因有:贫血;高血压;甲状旁腺亢进;尿毒症毒素;铝中毒;酸中毒;动静脉内瘘及透析本身等。谢红浪[2]报道尿毒症后期的血透患者普遍存在心肌间质纤维化，左室肥厚，微循环结构变化，冠状动脉储备功能降低，血透时血流速度相对快，心肌耗氧增加，避免不了出现心肌损伤。本组27例死于心脏病，占50.00%。脑出血导致死亡是ESRD透析病人死亡的第二位原因，本组脑血管并发症死亡12例，占22.22%。由于长期高血压，如合并高脂血症，尤其糖尿病肾病患者，进一步加重动脉硬化，易发生脑血管并发症，分析原因主要有：⑴平时血压控制不佳；⑵透析间期体重增长过多，致容量依赖性高血压；⑶透析脱水后血压升高可能与血浆肾素活性处于高水平有关, 因脱水后会引起肾动脉灌注不足, 刺激球旁细胞肾素分泌增加；⑷同时使用大剂量促红细胞生成素致血压进一步升高；⑸透析时应用普通肝素抗凝增加出血机会；⑹其他因素：如尿毒症患者体内血管活性物质失衡、交感神经活性、肾血管病变等。近年来对维持性血液透析患者的教育、多种降压药物的应用，降压的靶目标值为糖尿病肾病血压控制在125/75 mm Hg , 慢性肾功能不全血压控制在130/85 mm Hg,终末期肾衰透析患者血压控制在135/90 mmHg[3]、以及低分子肝素的推广，脑血管并发症有下降的趋势。本组病例第三位死亡原因仍是感染,３例占5.56%，感染原因造成的死亡率仅5.6%，比文献报道低，显示我院感染监控工作成效显著。终末期肾脏病患者和维持性血液透析患者其细胞、体液免疫功能明显下降，使机体免疫力极差，易致感染，感染的发生与粒细胞及淋巴细胞功能受损有关。此外,透析不充分时,尿毒症毒素尤其是中分子毒素积聚,可抑制中性粒细胞的移动、趋化和吞噬功能,增加各种感染发生的危险性。陆福明[4]报道维持性血液透析患者大多存在营养不良，机体免疫力低下，其原因除与尿毒症本身有关外，还与患者透析不充分、贫血、蛋白质及能量摄入不足有关。这都是维持性血液透析患者合并感染不易控制的重要原因。本组病例放弃治疗３例（5.56%），与合并感染死亡率相似。国外报道终止透析为老年患者第三位死亡原因[5]。另外，肿瘤、多器官衰竭、低血糖、自杀合占死亡率8.4%，可能与维持透析患者营养状态差、机体免疫力低下、血糖波动大、胰岛素畜积、无糖透析液的应用、焦虑、精神状态差有关。 4 预防 为了降低维持性透析患者的死亡率，可采取以下方法：原发病的治疗、适时充分的透析、低分子肝素的应用、透析间期体重的控制、血压的控制、贫血的纠正、各种并发症的防治、还有对透析患者的心理护理，只有这样才能提高维持性透析患者的生存率。 参 考 文 献 [1] MECUS F,KOUNDLSKY O,GUERIN A P,et al.Pat hophysiology of cardiovascular disease in hemodialysispatient s[J].Kidney Int,2000,78(3):58. [2] 谢红浪,季大玺.尿毒症心肌病变[J].肾脏病与透析肾移植杂 志,1998,7(5):481-484. 临床研究 ? ? 收稿日期：2012-03-27