方剂学 33讲仙方活命饮(二)导赤散、龙胆泻肝汤(一)

方剂学 33讲
仙方活命饮
上节课讨论到仙方活命饮，这个外科方，它针对证候的一个病机，是一种热毒壅滞以后，气血瘀滞形成的红肿热痛，疮疡的初期。是阳证的痈疡初期，从证候的特点。当然初期局部的红肿热痛，是个很主要的表现。初期可以兼有一定的恶寒发热，所以在清热解毒，消肿溃坚，活血止痛的同时，要又一定的疏散。
清热解毒
消肿
活血止痛君银花清热解毒
臣白芷，防风增加银花透邪透散的作用，防风除湿
归尾，赤芍，乳香，没药活血通络消肿止痛
佐贝母，天花粉贝母化痰，天花粉散瘀
穿山甲，皂刺溃坚排脓
陈皮舒展气机，化湿
佐使生甘草清热解毒，保护脾胃
仙方活命饮里用银花做君药。金银花是疮家的圣药，用量较大，才能使功效发挥方向体现在清热解毒的方面。这臣药主要在消肿，针对气血瘀滞的消肿。当然白芷防风，它有增加银花透邪透散的作用。防风这种除湿呢，也有助于消肿。归尾、赤芍、乳香、没药，一般都在这里使用可以活血通络消肿止痛，做为肿胀，红肿热痛，既有热毒，又有气血瘀滞，当然也结合了津液的不能输布，所以最后在成脓以后，形成的脓血包括有血的腐败，有有津液壅滞。这方的佐药，考虑了贝母，天花粉，贝母能够化痰，也有助于散结消肿。天花粉散瘀，有助于消肿。
穿山甲，皂刺这两味药，在前期阶段一般用量较少，甚至于可以不用。成脓以后，可以溃坚，溃坚排脓。这是外科常用的溃坚排脓的药。有较强的通络的作用。
这方里也配点陈皮，能够舒展气机，能够化湿。所以整个从消肿的角度来讲，气血津液兼顾的。还是以活血止痛消肿，畅通血行，通络这个在气血津液当中是主要的。
甘草一般用生甘草，本身有清热解毒的作用，同时还可以保护脾胃。可以看作佐使药。
这样一个基本结构，体现了外科的阳证，痈疡肿毒初起阶段的一个治疗方法。外科阳证痈疡肿毒治疗，一般来说，治法有消法，托法，补法。初期用消法，中期用托法，包括消托、补托，这些一个侧重不同，后期要结合补法。那在这地方是以消法为主。仙方活命饮作为阳证的痈疡肿毒的使用，它是一种消法的一个代表方。所以说疡科，起首第一方的意思，就是这个方是代表方，很重要，又有它作为初起阶段使用的首选的意思。
在清热解毒方面，它代表了外科应用的一个例子。
辨证要点
局部红肿，红肿焮痛，或伴有身热凛寒，脉数有力。
阳证痈疡肿毒，它和一定的部位有关，发生的部位，要相应的配一些引经药了。
? 头面，用川芎，可以引领这些方中的药物上达，
?

颈部，可以加桔梗引药上行，桔梗本身也有化痰、有散结作用。
? 胸部，用瓜蒌，它主要作用可以宽胸，可以引药作用于胸部，而且本身也有化痰散结作用。
? 两胁，用柴胡引经。
? 上肢，用姜黄引经，同时有活血作用。
? 下肢，用牛膝，引药下行。
痈疡肿毒也有一个程度，有些全身有发热，热毒很重的，可以配合五味消毒饮。仙方活命饮清热解毒的力量不是很强，光靠一个银花。而五味消毒饮，清热解毒，凉血力量很强，这是指的痈疡肿毒，热毒很重的可以使用这个配伍。
脓已经成了，要配合消肿溃坚排脓的药，就要适当增加了。
仙方活命饮过去说脓未成，有的书说脓未成使用，未成已成实际上都可以。
扩大应用
化脓性扁桃体炎减：乳、没、皂刺、山甲
加：马勃、玄参、桔梗
乳痈减：皂刺、防风
加：青皮、柴胡、蒲公英、紫花地丁
宫颈炎减：白芷、防风
加：遗黄柏、红?、蒲公英
这些是做为一个参考。不是课堂讨论的重点。这类外科内服方，在临床课里要具体的讨论的。
第四节清脏腑热
适用病证
邪热郁在某一个特定的脏腑所产生的热证。
组方用药特点
脏腑用药：
心经热盛黄连、栀子、木通、莲心
肝胆实火龙胆草、夏枯草、青黛
肺热炽盛黄芩、桑皮、石膏、知母
热在脾胃石膏、黄连
热在大肠白头翁、黄连、黄柏
组方用药有一定相当的特点，根据不同的脏腑，这里列了一些心经热盛、肝胆实火、肺热的用药，脾胃热的用药，以及大肠热的用药。这些是结合后面要讲的，具体这些方剂都反应出来了。这是脏腑有热的一些兼证用法。
导赤散《小儿药证直诀》一类方
《小儿药证直诀》有不少好方子，说是儿科的第一本专科方书，但有很多方，内科也常用。
主治
1. 心经有热，心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮舌红，脉数。
2. 心热移热于小肠，小便赤涩刺痛。
导赤散原书开始用于就是心经有热，心热移热于小肠，造成下焦的一些证候。这是在后世的运用当中的一个发展，从他原书里边主要强调导赤。导赤是清心，是心热从小便排出，它是这样一个思路。后世像小便赤涩热痛这些，是后世运用上的一个发展，所以对导赤散的主治，就成为两条。一个心经自身有热，心经有热可以脏腑自身产生一种结热，也可以外邪内传以后成里热证，有侧重反应在心经的热盛。心胸烦热，口渴面赤，喝冷水，这都是内热的表现。口舌生疮是属于心火上炎。所以第一个主治是心经有热，引起心火循经上炎，循经络舌本。造成生疮、舌红、脉数。
第二方面，心和小肠相表里，它经脉是相互络

属的。心经有热，可以影响到小肠，心热循经下移小肠，影响了小肠的泌别清浊的作用，这样小便可以赤涩刺痛，下焦产生淋证这个特点。小便问题甚至于影响到心经，还可以浑浊，有的说浑赤。古代医书里谈到像导赤散证，也有谈到小便浑赤。兼有浑浊，短赤这个特点。
所以从它的主证来讲，本原是心经有热，不管它化火上炎，还是循经下移，本原是心经有热。心经有热就会有一定的伤阴，
功用
清心利水养阴。
清心、利水、养阴三法结合。清心、利水在这方里是很重要，但是这种内热产生，脏腑之热会伤阴，所以他口渴，喝水，有伤阴的特点。所以钱乙用于小儿他很注重正气，注重阴的损伤。当然这个方本身火热不重，阴伤也不重，但方子考虑到清热养阴结合。清热和利水结合。有这种配伍的特点。
方解
君臣佐使
生地木通竹叶生甘草梢
君药，历来有两种分析方法，从近几版教材，都是以生地、木通联合做君，从这个看也是清热利水养阴结合，因为生地能够归心经，能够清心凉血，在这里主要清心热，同时有养阴作用，心热伤阴，它也可以补充阴液。木通可以入心经，入小肠经，也能清热利水，引心经之热从小便排出。所以多数的是生地、木通联合为君。也有一部份医家提到，生地为君，木通就为臣了。从倾向性意见，是生地、木通联合做君，体现清心、利水、养阴兼顾，这样一个结构。
竹叶也能清心除烦，也能利水，所以导赤散整个来讲，利水是它很重要一个治法。用甘草是用生甘草梢，生甘草能清热，生甘草梢擅长于止痛，针对了小便赤涩刺痛这个特点。
证候特点
水虚火不实 (《医宗金鉴》)
《医宗金鉴》上讲导赤散的证候特点是“水虚火不实”。水虚就是说阴有一定的损伤。热并不是很重。这个特点概括得很不错。钱乙这个方针对小儿，小儿脏腑娇嫩，易寒易热，病变变化较快，所以内热，心经热形成很容易伤阴，所以它清心经热利水同时，很注意要养阴，所以利用生地了。火不实是指的心火不管上炎，不管下移，热不是太重。所以清热力量也是比较缓和的。所以做为小儿易寒易热，`产生一点心经内热，这个证候并不重。所以叫它水虚火不实，是历来对这个证候特点的一个归纳。
配伍特点
养阴不敛邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。意思就是说，清热药寒凉容易伤脾胃，有甘草相配还能保护脾胃了。有就是说祛邪清热同时，顾护正气，顾护阴液，保护胃气。钱乙很多方子照顾小儿体质特点来的。
变证要点
心胸烦热，口渴，口舌生疮，或小便赤涩，舌红脉数。
随证加减
? 心热，加黄连;
? 阴

虚甚，加麦冬；
? 小便淋沥作痛，加萹蓄，瞿麦，滑石；
? 血淋，加白茅根，小蓟，旱莲草；
? 小便不利，加车前子，赤茯苓；
如果心经热很盛，当然这个方子不够了。后世又产生个清心导赤散，清心导赤散临床常用，加黄连。在运用方面，清心经热利水。变证要点，包括了心火上炎，心经热循经下移，两个方面概括了。
在《小儿药证直诀》，它也可以用于小儿夜啼，睡觉睡不实，心经有热影响心神，其实这个不能忽视了，我们这里列了一些随证加减的方法，也是围绕着心经有热，或者循经下移小肠，甚至于灼伤血络这方面展开的。真正临床灵活运用，考虑面还可以宽一点，刚才主治里没有涉及到心神问题，我们只谈到可以用于小儿夜啼，而且不止一本书里提出来，导赤散有这个作用。小儿心神被热扰以后心神不安，临床上我们后来用导赤散，开辟了个新的治疗的证候。因为导赤散治遗尿，在这里介绍一下思路。
中医很多辨证它都不是单打一的，遗尿大多数考虑肾气不固，这方面考虑多。通过一个病例的分析讨论，后来大胆的用导赤散来治，清心导赤散，导赤散加黄连，也是心肾同治，既固肾又清心来治疗。效果很好。后来医院还做为一个课题来观察。观察疗效不错。当然它有一定的指标。这类小儿遗尿要有一定的指标。要心经热，心神被热扰，有这个特点。而在现在人们生活条件改变情况下，小孩子这类证型非常多。
开始我们遇到过一个14岁小孩，初中生，父母也是干部，家里在县上当干部，在地区的重点中学读书，住校，正好去看病，经人介绍带孩子来看病。她身材挺高，一个女孩子，她说遗尿，从病程来讲，六岁时一次重感冒，以后开始，六岁时遗尿不是很明显，六岁以后开始明显，延续了八年。后来进中学住校，一天晚上少则一次，多则两次，遗尿住宿舍里很麻烦，很不方便，到处求治。来的时候，病例包括处方，她家长很细心，都整理出来一大堆，这几年来治的情况。当时抄方子的当地医生，我就说你们把它分析一下，一般看病必须要看前头人用的药，前头治疗。我们经常有的时候不注意看病，光是自己从头问一下，不看她的病史和结合前面治疗的过程，当时我跟彭教授当助手，彭老就跟我说过，他经常说，看看那方，他说不但要医病人，还要医医生，给我印象很深。一分这些方，不外乎两类。一类方补肾，补肾温肾，一类方补肾基础上收涩。类似的以地黄丸为基础，包括肾气丸；桑螵蛸散这类那更是。所以如果从补肾固肾的角度，当时首选要开这类方，缩泉丸、桑螵蛸散这类是常规用比较多的。如果别

人开了那一大堆，像书一样的，那几年，你还走这个路，肯定是此路不通的。
所以我喜欢遇到这种难证不要急，在房子里走来走去，约她来看，还有医院一些医生也在，我说这个倒怪了，要考虑考虑，所以就仔细的问，问诊，首先判断她的肾虚不虚，长期遗尿会影响到肾虚，但是是家里一个独生子女，而且脸色很红润，身材也挺高的，按照十三四岁小孩的身材算高的，很爱运动，在校队还打篮球，所以你说这肾虚到哪里去呢？问她晚上遗尿，睡觉这个具体情况。当然有的时候灵感来了，摸脉也挺有力，舌边尖微微偏点红，我当时问她，妳是不是晚上睡觉每次遗尿都有梦？这个很重要，有些小孩遗尿有的有梦，有的没有梦，做梦想上厕到处找不到，找个没有人的角落一解，一解，喔，还在床上。而且她有这种平时比较好动，脉偏数有力的，也就是说正气彼比较旺盛。这类小孩也挺聪明，挺爱活动，你不能老去固肾。
当时想了一下，采取什么办法呢？我说你写方子，我当时就说，开个清心导赤散再加味。当时帮我抄方子，就是当地中医院一个院长，我们带研究生去实习，他是当地不错的一个中医，他总想借机会学一点。但一说这方名，他马上抬起头来看着你。我心里明白，他在想人家遗尿，你开导赤散还利水，我赶快手一摆，意思你写我要解释一下，我就说了一句话，通因通用。当时不好具体讲，再说下去，他问你一句是利水药遗尿用，家长听到了可能不敢吃这个药。你说个通因通用，这个理论他可能下面，具体那个院长还没绕过弯来，也就混过去了。
导赤散加黄连以后，里边加一些固肾，桑螵蛸是要用的。其实当时用量还没有过去的方里用的量大，要加交通心肾的菖蒲、远志，交通心肾，因为这个时候心肾同治，不是固肾，不是单纯的治肾。所以加了菖蒲、远志、桑螵蛸、山药这些结合。清心导赤散是全方的一大部份，再少量加一点固肾的。
当时我跟他们说我的思路，因为他们老说你怎么想到这个呢？我说她这个心火偏亢，不是肾不固的偏虚，而是偏实，而且这个小便来讲，不能光看到肾气的一个固摄，肾藏精化气是有固肾的作用，但肾精要受心神的控制，仿照比如说遗精病的治疗，可以从固肾入手，可以从清心入手。心动则神摇，神摇则精泄，心神不能控制肾精。反过来遗尿呢，我们也用交通心肾，清心固肾相结合，双向调节。有没有一个主要呢？清心为主，因为她证候反应。固肾要不要？长期的遗尿，也影响到肾气，所以两者结合产生了这么一个方。
这个方使用时，当地医生都是长期，她没有怎么用导赤散，开始就

一开三付药先吃，适应一下看。吃三付药以后，因为她断续的一个多礼拜才能吃到三付药，首先她梦少了，清心所以梦少了，能够睡觉，一个遗尿惊醒比较快，有这种改变。后来大概前后用一个月左右，能基本控制，偶而还会发生，这就已经好多了。以后就汤药少而配丸药，固肾清心结合配丸药。适合于读书的吃了。每周回家的时候集中吃汤药。
那个医院也是我们教学医院，经常有时候去了，他觉得这个治法很有意思，因为在农村这类的病还挺多，他们就给地区申报了一个课题，然后来观察，第一次收集了五例，他们在用这个方，用这个方案观察，后来大概到放暑假了，过了几个月，我们在四川西昌，开了一次全省的大中基的一个分会的学术讨论会，他们总结了一篇文章，清心导赤散治疗小儿遗尿五例的报导，一个统计。五例中有四例效果很明显。后来医院那些医生，都把这个方，觉得是思路上治疗小儿遗尿病程较长的两个类型。
这又是一个双向调节的思想。我们学的方剂这些方，都是个类型、病机比较单一的，实际上可以继发病邪，心肾不交它也是心和肾两者相互影响的，你开始心经有热，可以造成心神不能控制肾精，以心为主的，那造成肾气不固，也可以肾气不固，肾精不足，肾精不足发生肾气不足，肾气不足以后呢，造成心神不安，反过来失去控制，就是哪个为主？有些需要相互结合。不能在临床上对这病机都看成单打一，就像我们前面讲到的调经方法，从闭藏出发，闭藏的问题出发，或者疏泄问题出发，本身的可能性是两个方面，有时候两个方面还是相互影响的。
又譬如说像出血，好像很多刚刚毕业的学生，刚刚临床的学生，脑子里很简单，一说出血，两大类型，一个肝不藏血，一个脾不统血，好像脑子里非常标准，就不能够使两个病机结合起来来考虑。脾不统血，那就考虑或者阳虚、气虚，只考虑这个。肝不藏血只考虑这是血热。难道说肝脾这两者它不能互相影响吗？脾不统血说明脾阳或者脾气不足，脾阳脾气不足那就土不能荣木。肝的阴血不足以后容易肝旺，肝旺就造成肝不藏血，开始脾不统血时间久了，内涵肝不藏血的因素了。你这个理解的话，那像阳虚气虚的失血久了以后，会有肝旺。补气温阳摄血的同时，要拿一点治疗肝不藏血的，凉血收敛药这一类的。所以为什么黄土汤也加点黄芩，炒一炒更好。老说制约附子，白朮温燥，这个牵强┼它本身是脾不统血为主，内涵、继发肝不藏血。肝不藏血这类多了以后，血随气脱，或者说血虚的同时气也不足。逐渐内在可以含有脾不统血因素。所以这里像用导赤散

，考虑到清心来固肾结合，这个是灵活运用。心经有热以后，虽然这里也谈到心胸烦热，心烦，心经有热必然会引起心神的问题。轻则心神不安，重则心神对下面肾水火不能既济，心神不能控制肾精，既然在已经的治疗里，已经有用清心方法来交通心肾的，遗尿方面也可以模仿这个，主要临床上把握好，他心经有热的整体特征。舌像脉像整体特征，以及像多梦等等这些表现。我自己体会有这个特点。
龙胆泻肝汤一类方
证候分析
龙胆泻肝汤适应面很宽，内科用，妇科用，五官科用，皮肤科用，非常宽了。内科里面涉及到很多系统，所以是一种充分体现异病同治的一张常用方。
主治证候可以把它分为两个部份，肝胆实火上炎，肝经湿热下注，有的说三焦湿热下注。一个实火，一个湿热。把握这个主治的时候，就是上中下了。首先这个实火是肝经有火，有热才化火的。肝经自身有热，可以反应胁肋灼痛，可以有急躁易怒。整体上可以舌红、苔黄、脉数。肝火可以脉弦数。这是一个从把握肝经有热基本特点，当然化火上炎，可以头痛、目赤，升发太过，肝的升发在正常情况下，有一定的升发的，生举清阳升发的力量，目的是为了使下部肝藏之血，肾藏之精，肾精肝血上输头部，靠肝的升发。升发太过，头痛、目赤，头部气血逆乱，肝气升发太过，胆热随之上犯，可以口苦，少阳经脉循耳可以耳聋，耳鸣，甚至耳肿，这一类，像中耳炎这些，也可以用龙胆泻肝汤。
这是一组肝经实火，肝经有热，化火循经上炎，这组表现，上部的。而三焦湿热，肝胆湿热下注反映出阴肿、阴痒、阴汗。肝经经脉络阴器，走少腹，所以出现一组阴肿、阴痒、阴汗，筋痿这类的表现。但是都有湿热的特征。偏重于湿热下注方面，出现苔黄腻，脉濡数，滑数。根据湿热的程度了。
妇科，带下黄臭，黏稠，泌尿科方面小便淋浊，那是湿热下注常见的，根据这三个部份，龙胆泻肝汤主治由三个部份构成，一个肝胆自身有热，急躁易怒，胁肋灼痛。最基本的，结合舌像、脉像这类，一部份循经上炎，化火循经上炎，一部份是三焦湿热下注，产生各种症状，涉及面非常广，这就是龙胆泻肝汤的证候分析。
从龙胆泻肝汤证候病机分析来说，就两大问题，一是肝火上炎，那要苦降，要降火，一个湿热下注，要清利下焦湿热，要清泻上炎之肝火，两者结合。
功用
清泻肝火、清利湿热
方义分析
君臣佐使
胆草黄芩、栀子泽泻、木通、车前生地、当归
柴胡甘草
龙胆草是苦寒的，苦寒擅长于清肝胆的实火，降火，苦降，又擅于清下焦湿热，归经主要归肝胆

。在清肝胆实火方面，苦寒程度很重，说它是凉肝猛降，清肝胆实火方面，它比黄芩这些厉害多了，凉肝猛降。清下焦湿热，有清利湿热利水的作用，一味药物兼两个方面的作用，说它两善其功，所以做君药。当然要注意，这个药中医对它认为的副作用，过于苦寒，容易伤胃。这个使用当中一般来说没有脾胃症状，脾胃不虚，体质比较壮实。没有脾胃症状，这个用龙胆草。如果有，要用其它方法。
臣药，考虑了两组。每一组增强龙胆草某一方面的作用，黄芩、栀子可以增强胆草的清泻肝火作用。栀子还能利水。也有助于解除下焦湿热，能够使肝胆之火从小便排出，泽泻、木通、车前这三个药，能够清下焦湿热，清热利水，从归经来看，泽泻入肾，膀胱经，木通、车前阶可以入小肠经。清利湿热，同时还有清心，分清浊这个作用。这三味是清利药当中常用的。性质还是比较平和的。
佐药有两组，生地当归是考虑到肝是藏血之脏，肝胆实火容易伤阴耗血，所以用生地，清热凉血同时又能养阴。当归有一定的活血作用。偏温，使整个方凉而不郁。也有养血作用。生地当归结合，补益阴血，补益由于肝胆实火引起的阴血损伤。柴胡的运用，首先在于疏理气机，用苦寒药清肝胆实火是对的。但肝脏的生理特点喜调达恶抑郁，过份寒凉容易使气机郁滞，所以在清肝凉肝同时，结合疏肝，使凉而不郁。当然有的说柴胡可以引经，引领方中诸药到肝经。这里有两个问题。一个要清泻肝胆实火，一个方面要清利下焦湿热。清肝胆实火要是这些药不认得那个路，到不了肝胆经络才要引经。我看这些药都能到。龙胆草就是以入肝胆经为主，你还要柴胡领它吗？所以这有点勉强。所以在凉肝同时疏肝，这个配伍是很符合肝脏特点的。虽然在民国初期的张锡纯，在用镇肝药或者清肝药的时候，治疗肝阳偏亢，他就要带点疏肝方法来，他说是遂其肝脏的调达之性。不要镇肝凉肝太过，反而使它抑郁，抑郁以后更容易化火上攻，或者是更容易肝阳偏亢。他说压而不服反生它变，要疏导。这个方里的柴胡，体现这种整个大苦大寒，凉肝清泻肝火的同时，要照顾到肝脏喜调达，恶抑郁的生理特性。当然你要说它也去引经，也可以那样讲。整个龙胆泻肝汤，从归经意义上讲，引经不太突出。本身黄芩胆草这些，都是可以入肝胆经的。所以龙胆泻肝汤里柴胡的运用体会，对肝脏特性很符合。
甘草能够保护胃气，防止胆草伤胃。虽然它防止龙胆草大苦大寒伤胃，但是也胃气上逆，胃气不和，或者胃有其它宿疾的，这方不宜使用，过于苦寒。
炮制特点
胆草、栀子、当

归、生地四药酒炒，黄芩是用炒黄芩，便于药力的布散。这种做法也考虑到这方太苦寒，凉而不郁。
配伍特点
泻中有补，清利并用。
本来这个证候就是实火上炎，湿热下注，清和利是结合的。在清泻渗利的同时，要怕渗利可以伤阴，太苦寒也可以苦燥伤阴，所以有生地当归补益阴血。
辨证指征
胁痛，口苦，尿赤，舌红苔黄，脉弦数有力。
为清肝经实火的代表方，常用方。