臂丛神经损伤修复的治疗进展
臂丛神经损伤修复的治疗进展
一、概述
臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗[1]。但效果仍不太满意，故将目前的国内外的治疗进展作一简要总结，以期对临床治疗及其研究提供一些借鉴。
二、病因和病理
1、牵拉损伤：直接或间接暴力作用于颈、肩、上
肢使强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压从而使臂丛神经受到过度牵拉、断裂。
2、切割损伤：锐器直接切割神经、锁骨和第一肋骨骨折断端的刺入，造成神经的断裂。
3、压迫损害：骨折、脱位的压迫，及其出血、血肿的压迫，神经周围肿瘤的压迫。
三、分型说明
以锁骨为界可将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。锁骨上部主要为根干部，而锁骨下部主要为束枝部。临床上区分此两部主要依据胸大肌及背阔肌的状况，此二肌受累为锁骨上部损伤，未受累为锁骨下部损伤。对锁骨上部损伤又分根性与干部，临床上依据冈上下肌是否受累，区分上干与颈5、6根部；依据大圆肌是否受累区分中干与颈7根部；依据有无Horner征（瞳孔缩小、眼睑变狭、眼球内陷、半脸出汗）区分为下干与颈8胸1根部。对根部损伤又应区分为孔内与孔外损伤，出现斜方肌萎缩，耸肩受限及Horner征孔内损伤较多见，依靠电生理检查，测定头皮体表诱发电位（SEP）及神经干感觉诱发电位（SNAP）可提供较可靠的结论。SEP与SNAP均受限或消失为节后损伤。SEP消失，而SNAP存在为节前损伤[2]。
四、临床表现
(一)臂丛完全损伤运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征[3]。
(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型) 此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。前锯肌与菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。患者三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。[4]无霍纳氏综合征。
(三)臂丛下部损伤(Klumpke型) 主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。可出现霍纳氏综合征[5]。
五、治疗说明
1．闭合性损伤应用非手术疗法，如：药物治疗，体疗、理疗、观察3个月后，若观察3个月无任何症状恢复者也应积极手术探查。
2．开放性损伤应手术治疗。对根性撕脱伤，应争取早期手术。手术方法主要为神经移位术，目前临床采用的神经移位术为膈神经移位於肌皮
神经以恢复屈肘功能；颈丛运动支移位於腋神经以恢复肩外展功能；副神经移位于桡神经以恢复伸指伸拇功能；肋间神经移位於正中神经以恢复屈指功能[6]。
六、治疗方式
（一）非手术疗法
非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，伤后和术后均可采用：
(一)解除骨折端的压迫肢体骨折引起的神经损伤，首先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在1～3个月后恢复功能，否则应及早手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。
(二)防止瘫痪肌肉过度牵拉可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。
(三)保持关节活动度可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈，尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意，尤其是在手部。
(四)进行物理治疗可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。
(五)进行体育疗法锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。
(六)保护伤肢使其免受烫伤、冻伤、压伤及其它损伤。
（二）手术疗法
神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期清创时对神经不作一期修复，待伤口愈合后1～3个月再次手术吻合神经。神经修复的效果，青年人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复好。
1、神经松解术
有神经外松解术与神经内松解术二种方法。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连[7]。
（1）神经外松解术
神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌入骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。如神经受压过久，周围有瘢痕形成，不仅要解除骨折端压迫，尚须作神经松解术。神经周围创伤或感染，有广泛瘢痕形成时，神经有不同程度的粘连和压迫，也须作神经松解术。该法一般是以神经病变部位为中心，按神经常规显露切口作足够长的切口显露神经。游离神经时，应分别从切口的远近两端神经正常部位开始，逐渐游离至损伤部位，避免一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分离切割而误伤神经。在切口的两端正常部位游离出神经后，用橡皮条套住神经轻轻牵引，用尖刀或小剪刀将神经仔细从瘢痕中分离。瘢痕致密不易分离时，可在瘢痕与神经膜之间注射生理盐水，边注射边分离。在分离神经过程中，要注意保护神经分支，慎勿损伤，并尽量保存神经干上的营养血管。神经周围的瘢痕组织要彻底切除，将松解后的神经放置在有健康组织的神经床内，以资保护并改进神经循环。不要再放回瘢痕组织中，以免术后再发生瘢痕粘连和压迫，影响神经修复的效果。神经松解完毕后，放松止血带，彻底止血，用生理盐水反复冲洗，逐层缝合。肢体不需外固定[8]。
（2）神经内松解术
作好神经外松解术后，如发现神经病变部较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫、须进一步作神经内松解术。该法宜在手术显微镜或放大眼镜下进行，用尖刀沿神经
纵轴纵行切开病变部神经外膜，予以分离并向两侧牵开，仔细分离神经束间的瘢痕粘连，注意勿损伤神经束间的斜行交叉纤维。在分离神经束时，也可在束间注射生理盐水，边注射边分离。为了准确分离神经束间的瘢痕粘连，可在手术显微镜下操作。行神经束松解后，宜切除病变段的神经外膜。其它各项要求同神经外松解术[9]。
2、神经吻合术
该术式的麻醉、体位、止血带应用、显露及分离神经等项操作同神经松解术。通常是从神经正常部位分离至断裂部位，先切除近端假性神经瘤，至切面露出正常神经束，再切除远端瘢痕组织。要求切除病变组织至正常组织，以便缝合取得良好效果。但也不可切除过多，以免缺损过大不易缝合。为克服缺损，可分别游离神经远端与近端各一段，或屈曲关节，必要时可轻柔牵拉神经使之逐渐延长。也可采用改变神经位置的神经移位法，如将尺神经由肘后移至肘前，缩短距离，使神经两断端得以接近，缝合时无张力。正中神经和尺神经通过游离神经、屈曲关节等方法，可以克服的最大缺损长度为：上臂5～6m，肘部8～9cm，前臂3～4cm，腕部3～4cm。切除假性神经瘤前估计切除后能否缝合，如长度不够，宁可将不健康的组织暂作吻合，甚至缝在假性神经瘤上，固定关节于屈曲位，必须保证吻合处不承受张力。6周后去除石膏，逐渐练习伸直关节，使神经得以延长。再次手术即可切除不健康的神经组织，重新缝合。在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干以争取神经对端吻合。缝合时大致可分为神经外膜缝合和神经束膜缝合两种[10]。前法只缝合神经外膜，如能准确吻合多可取得较好效果。后法系在手术显微镜下分离出两断端的神经束，将相对应的神经束行神经束膜缝合，此法可增加神经束两端对合的准确性。但术中如何准确鉴别两断端神经束的功能性质，目前尚无快速可靠的方法。因此，束膜缝合有错对的可能，且广泛的束间分离会增加瘢痕形成，甚至损伤束间神经支。一般宜采用外膜缝合，因其简便易行，不需特殊设备，根据长期临床实践，其效果胜于其他方法。对神经束较粗大，易识别相对应的神经束，可采用束膜缝合。对部分神经损伤，在分出正常与损伤的神经束后，宜用束膜缝合法修复损伤的神经束。此外，根据情况还可采用神经束组缝合法。术后用石膏固定保持关节于屈曲位，减少神经缝合部位的张力。一般在６周后去除石膏，逐渐练习伸直关节。切不可操之过急，以免神经缝线崩断。应用临床检查和诱发电位仪估计神经功能恢复的情况。可摄Ｘ线片观察缝在神经膜上的金属标记物距离，判断缝合处有无分离。恢复期间要注意保护患肢，防止外伤、烫伤及冻伤，并采用各种非手术疗法治疗，以达到最好的功能恢复。
3、神经转移及移植术神经的弹性有一定限度，如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合，手术后缝合处易发生分离或损伤，或因过度牵拉而引起缺血坏死，致神经束间纤维组织增生，影响神经的恢复。故如缺损过大，用游离神经和屈曲关节等方法仍不能达到无张力吻合时，应考虑神经转移和神经移植术。
（1）.神经转移术在上肢，如正中神经和尺神经同时在不同平面损伤和缺损，应争取行神经移植修复两条神经；但如缺损过大，无法同时修复两条神经，可转移较长的尺神经近段与正中神经远段缝合，以恢复正中神经的功能。
（2）.神经移植术上臂损伤时，正中、尺、桡与肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合时，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。在前臂，正中神经和尺神经均有较大缺损不能作对端吻合时，可取用尺神经移植修复正中神经。神经移植的方法有以下几种[11],可根据具体情况选用。
1)单股神经游离移植法用于移植的神经和待修复的神经应粗细相仿。如利用皮神经或残指的神经修复指神经。可采用神经外膜缝合法，移植神经的长度应稍长于缺损的长度，使神经修复后缝合处无张力。
2)电缆式神经游离移植法如用于移植的神经较细，须将数股合并起来修复缺损的神经。修复时先将移植神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，然后与待修复的神经缝合。由于显微外科技术的发展和应用，已逐渐被神经束间游离移植法所取代。
3）神经束间游离移植法在手术显微镜下进行。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端外膜切除1～２cm，分离出相对应的神经束，切除神经束断端的瘢痕组织至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合[12]。
4）神经带蒂移植术较细的神经移植后，一般不致发生神经坏死。取用粗大的神经作移植时，由于神经的游离段缺血，往往发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响效果。
神经襟式转移法[13] 如正中神经与尺神经同时断裂，缺损过大，无法修复，可以用尺神经修复正中神经。将正中神经和尺神经近段的假性神经瘤切除并作对端吻合，再切断尺神经近侧段而尽量保留其血管，６周后游离尺神经近段缝合于正中神经远段。
4、神经根回植术
从理论上讲，将撕脱的神经根植回脊髓是最合理的治疗方法。但臂丛神经的根性撕脱不仅是周围神经系统(PNS)的损伤，也是部分中枢神经系统(CNS)的损伤。CNS轴突再生不同于PNS，PNS 损伤后经修复，轴突通常能成功地进入远端。许多试验表明如果将CNS中再生的轴突生长锥置于适当的环境中，这些轴突就可以进一步再生。1983年,Ris-ling等证明脊髓运动神经元轴突可以再生至脊髓内的损伤区，到达邻近的腹侧神经根。1977年，Bonney[14]对l例全臂丛根性撕脱伤的患者进行了神经根原位回植手术，经过18个月的观察未能见到神经功能恢复的迹象，但证明对人进行该手术在技术上是可行的。1995年，Carlsted[15]报道了2例。l例22岁女性C8和T1神经根被节前撕脱，伤后1周，神经根缺损用腓肠神经移植后植回脊髓。3年后，C8和T1支配的前臂肌肉的功能有了满意的恢复，但无手内在肌功能的恢复，感觉功能也未恢复。另l例是男性，其神经根从C6到Tl完全撕脱。C6腹侧根被直接植回脊髓原位，C7腹侧根则经腓肠神经移植后植回脊髓。3年后，三角肌、肱二头肌和肱三头出现自主活动，并有一定的协同收缩。用药物阻滞C5后，这些肌肉的功能没有受到影响，从而排除了功能改善是C5所致。此后Carlsted又对5例成年患者进行手术，其中3例获得1－2年的随访，1例未见恢复，另2例均有一定程度的上肢肌力恢复。他还对2例产瘫患儿进行了手术，其中l 例C5和C6根性撕脱，在出生后8个月进行手术，1年后肌电图显示有三角肌和肱三头肌功能恢复的迹象，但还未见有临床恢复的表现。尽管已有这些成功的报道，但在将这项技术真正应用于临床之前，还有大量的难题需要解决，其中最基本的是成年哺乳动物CNS中轴突再生失败的机制。目前认为这是神经元内在的特性和轴突所处的外部环境共同作用的结果[16]。CNS的轴突损伤后，神经元的基因表达会发生变化，一些实验表明轴突再生期的特点之一是生长相关蛋白基因，如c-fos、c-fun、KROX24及微管蛋白和肌动蛋白的超量表达，它们可能是轴突再生的内在因素。但也有人认为这些生长相关蛋白基因的表达并不是成熟CNS中轴突再生的必要条件[17]。有人根据多年来的研究提出了不利于CNS的轴突再生的外部因素有[18]：(1)缺乏轴突再生的神经营养因子。考虑到PNS再生时，雪旺氏细胞分泌神经营养因子和其它促进轴突生长的物质，人们将CNS 中轴突再生失败的原因归咎于这些生长因子的缺乏。但是Asada等[19]认识到CNS损伤部位也有神经营养因子，如FGF、CNTF的活性增强，因此认为“缺乏营养因子”更确地讲是指营养因子的调节强度太低，而不是真正地缺乏这些因子。(2)出现生长抑制物质。有人认为CNS轴突不能再生主要是因为生长抑制物质占优势的原因。现在已经发现许多这类物质，最受到重视的有髓鞘和轴突神经细胞相关的轴突生长抑制因子(N135/250)、髓鞘相关糖蛋白(MAG)、糖蛋白韧粘素-C(TEN-C)和几个蛋白聚糖，如硫酸软骨素(CSPG)、硫酸乙酰肝素(HSPG)及硫酸角质蛋白聚糖(KSPG)等。(3)神经胶质瘢痕的形成。已发现大多数CNS中，再生的神经纤维须绕过瘢痕，或在瘢痕处发生退变，这表明瘢痕基质的结构及营养因子不适合轴突的生长和/或形成了轴突再生的机械障碍。但也有人认为瘢痕对轴突再生的影响取决于它所在的部位、损伤类型及机体年龄大小等多种因素。总之，对于CNS中轴突不能再生的机制仍有大量不明确之处，需要进一步探索。针对以上促进/抑制CNS的轴突再生的因素，有多种促进其再生的方法：(1)采用基因工程的方法促进轴突生长相关蛋白基因的表达；(2)局部应用神经营养因子；(3)局部移植生长支持物质，如非细胞
桥接材料、胎儿CNS组织、外周围神经/雪旺氏细胞、成星形细胞、小神经胶质细胞等；(4)采用各种办法，如抗体中和法等，降低轴突生长抑制因子的浓度；(5)应用各种药物或酶，如胶原酶、胰蛋白等减少神经胶质瘢痕的形成。这些方法还都处于实验室阶段，要应用于临床还有很长的路要走。随着CNS中轴突再生问题的解决，必将对臂丛神经根性撕脱后回植术起巨大的推动作用。在手术方面，需要解决神经根再植的手术时机、风险大小、最佳手术入路、手术是否会加重脊髓功能的损伤以及脑脊液漏等问题。同时要解决肌肉获得神经再支配后的协同收缩问题。如何加速植回的神经再生，使其恢复手部肌肉的时间短于1年也是一个很棘手的问题，值得进行深入的研究。臂丛神经根性撕脱后的回植术前景广阔，随着对脊髓内神经元轴突再生机制的深入研究，将撕脱的神经根再植回脊髓可能成为治疗臂丛损伤的一种方法。
七、【参考文献】
［1］Allen DL, Linderman JK, Roy RR, et al.
Apoptosis: a mechanism contributing
to remodeling of skeletal muscle in
response to hindlimb unweighting. Am
J Physi ol,1997,273:C578-587.
［2］Rodrigues ADC, Schmalbruch H.
Satellite cells and myonuclei in
long-term d enervated rat muscles.
Anatomical Record,1995,243:430-437. ［3］顾玉东. 臂丛神经损伤与疾病的诊治.
第1版.上海：上海医科大学出版
社,1992.26 -52. ［4］许良中. 实用肿瘤病方法理学. 第1版.
上海:上海医科大学出版社，1997.
［5］宋浩东，徐元鼎，李文彦，等. 人骨骼肌失神经后细胞增殖状态的变化 - PCNA 免
疫组化研究. 中华手外科杂志，
1996,12(增):52-55.
［6］Gavrieli Y, Sherman Y, Ben-sasson SA.
Identification of programmed cell d
eath in situ via specific labeling of
nuclear fragmentation. J Cell
Biology,1992 ,119:493-501.
［7］Broisov AB, Carlson BM. Loss of nuclei in denervated skeletal muscle: Poss
ible cellular mechanisms (abstr.).
Faseb J,1995,9:533.
［8］胡韶楠,顾玉东,徐建光,等.臂丛神经损伤后不同部位失神经骨骼肌萎缩后细胞
凋亡的研究.中华手外科杂，2000，Vol.16
No.4 P.194-197
［9］McCormack ML, Goddard M. Guenard V.
Comparison of dorsal and ventral
spinal root regeneration through
semiper-meable guidance channels[J].
J Comp Neurol,1991, 313: 449-456.
［10］Liu S, Bodjarrian N, Langlois O.
Axonal regrowth through a collagen
guidance channel bridging spinal
cord to the avulsed C6
roots:Functional recovery in primates
with brachial plexus[J].J Neurosci
Res,1998,51:723-734.
［11］Hallin RG, Carlstdet T, Nilsson R.
Spinal cord implantation of avulsed
ventral root in primates:correlation
between re-stored motor function and
morphology[J]. Exp Brain Res,1999,
124(3),304-310.
［12］Hoffmann CFE. Marani E, Dijk JGV.
Reinnervation of avulsed and
reimplanted ventral rootlets in the
cervical spinal cord of the cat[J].J
Neurosurg,1996,84:234-243.
［13］Bonney G. Reimplantation of a avulsed spinal nerve. In: Bich R, Bonney G,
Wynn Parry CB, eds. Surgical Disorders
of the Peripheral Nerves[J]. lst ed.
London: Churchill Living-stone, 1998,
201－207. ［14］Carlstedt T, Noren G.Repair of ruptured spinal nerve roots in a
brachial plexus lesion[J]. J
Neurosurg, 1995,82:661-663.
［15］Carlstedt T, Grane P, Hallin RG, et al.
Return of function after spinal cord
implantation of avulsed spinal nerve
roots[J]. Lancer,1995,346:1232－
1325.
［16］Caroni P. Intrinsic neuronal determinants that promote ax-onal
sprouting and elongation[J]. Bio
Essays,1997,19:767－775.
［17］Chen D, Schneider G, Martinon J. Bcl-2 promotes regener-ation of severed
axons in mammalian CNS [J].
Nature,1997,385:434－439.
［18］Christine C, Hans W. Experimental strategies to promote axonal
regeneration after traumatic central
nervous system injury[J]. Prog
Neurobiol,1998,56:119－148.
［19］Asada H, Kaseloo P, Lis A, et al.
Traumatized rat striatum produces
neurite-promoting and neruotrophic
activities in vitro[J]. Exp Neurol,1996,139:173－187.
臂丛神经损伤的诊断步骤
臂丛神经损伤的诊断步骤 1，是否存在臂丛神经损伤： ①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面 的切割伤）； ②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍； ③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。 2，节前还是节后损伤： (一)病史:节后损伤一般损伤较轻合并昏迷及骨折者少见灼性痛少见;节前损伤一般损伤较重合并昏迷及骨折者多见伤后有灼性痛. (二)体征:节后损伤斜方肌萎缩不明显耸肩功能正常Horner征阴性节前损伤斜方肌萎缩严重耸肩功能受限Horner征阳性． （三）肌电变化：节后损伤SNAPSEP都消失；节前损伤SNAP存在SEP消失． 组胺试验：节前损伤阳性反应节后损伤阴性反应 3，损伤的部位：健康骨上或健康骨下 临床上以胸大肌健康骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎缩代表损伤在健康骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在健康骨下，即束支部损伤。根据损伤神经的不同组合再分锁骨上的根或干的损伤; 相邻两大神经的联合损伤为干损伤，不相邻的两大神经的联合损伤为束损伤 4，根，干，束，支的定位诊断： 1) 胸廓出口综合症（臂丛神经血管受压症） 臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口处受压，出现手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎缩及锁骨下血管受压征象等表现，称为胸廓出口综合症。病因主要有斜角肌肥厚痉挛、颈肋、纤维束带等，多发20-40岁女性，表现为尺神经、前臂内侧皮神经损伤症状。上肢高举试验、Adson（斜角肌压迫试验）挺胸试验、肩外展试验阳性。X线示颈肋、颈7横突过长。 2) Tinel’s sign 由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。须注意：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸4～6 cm，可能更远。这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不准确的。在周围神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找 Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。 3) Horner’s sign： 颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85％以上。
臂丛神经损伤后疼痛的治疗
臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗 臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。 一、药物治疗 2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。 鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。 二、手术治疗 神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后根切断术，距今已有 120 多年的历史。此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。 顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。术后1-30天疼痛消失者6例。30-60天疼痛消失者1例,缓解2例,无效1例者再行丘脑痛觉核立体定向毁损，术后疼痛部分缓解。26例为节前损伤,行膈神经为主的多组神经移位术。术后12例疼痛消失，5例疼痛缓解，无效9例。对无效的9例,4例再行交感神经节切除术,术后2例部分缓解,2例仍无效，以止痛剂维持艰难度日。3例再行神经根近椎孔处切断术,术后2例缓解,1例仍无效，此无效病例因患肢无任何功能并伴有严重缺血性改变,最后截肢,灼性痛才缓解。另2例再行丘脑痛觉核毁损术,术后疼痛均部分缓解。
臂丛神经损伤的分类与图谱
臂丛神经损伤 臂丛神经损伤 臂丛神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型。在臂丛损害的病因中，外伤最常见，分为闭合性和开放性损害。 1、组成 “555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。 2、分支 见下表 发出部位神经名称支配肌肉 根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配） 肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌 膈神经 C2345 膈肌 斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌 干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌 锁骨下神经 C56 锁骨下肌 束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部 肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉 正中神经外侧头感觉 内侧束正中神经内侧头运动 胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌 尺神经大部分手肌 臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉 前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉 后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉 桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌
肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌 胸背神经C7 背阔肌 3、臂丛神经根的功能特点 ⑴ C5神经根:其纤维数为8 738～33 027 根,主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经, 支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。 ⑵ C6神经根:神经纤维为14 227～39 036 根,主要组成肌皮神经,支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6 神经根损伤,临床除肱二头肌肌力减弱外,上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤,则腋神经与肌皮神经主要机能丧失,临床表现为三角肌麻痹。肩不能外展;肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。 ⑶ C7神经根:神经根数为18 095～40 576 根,主要组成桡神经,支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7 神经根断裂不出现上肢功能障碍,因桡神经支配肌均可由其他神经根代偿。 C5、6、7神经根同时断裂,临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7 可为C8 神经根所代偿。反之，当C7、8 T1神经根联合损伤时，临床表现与C8 T1损伤基本相似。此时因C7 可为C6 神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7 支配。 ⑷ C8神经根:C8 神经根纤维数为14 636～41 246 根。主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8 单独损伤,临床指深屈肌活动减弱,其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤,除上干损伤(肩不能上举与外展,肘不能屈曲) 外,出现中干损伤表现,即腕下垂,伸拇伸指不能。 ⑸ T1神经根:T1 神经根纤维数为12 102～35 600 根,主要组成尺神经,支配手内在肌,骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1 神经断裂,主要影响手内在肌功能,但由于C8 神经根的代偿,临床功能障碍不明显。C8T1 联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1 三根联合损伤时,临床表现与T1C8 二根联合损伤相似,因C7 损伤可被邻近C6 所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1 纤维组成,一旦其支配区感觉障碍(除切割伤外) ,首先应考虑在第一肋骨处受压,这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。 编辑本段疾病病因 1、外伤
臂丛神经损伤解剖诊断及治疗
臂丛神经损伤诊断治疗 臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下 动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支 围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。 臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7组成中干；C8—T1形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm ）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前 股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000根轴突。臂 丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤（如滑雪）、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时，开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术，颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎，也叫Parson age - Turner综 合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或 立克次体感染。最近有人报道，由Ebrlicbia细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。 3、胸廓出口综合征（TOS）:各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的，也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突，从而导致C8和T1前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史，其遗传特点是单基因常染色体显性遗传，发病年龄较早。有时可并发颅神经受损（如失音）,以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现，则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失，有奇异的肿胀，髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病，无痛性，常在上臂丛多见。 6、肿瘤：恶性肿瘤的浸润，常见于肺、胸部的肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害，以下臂丛多见多伴有Horner综合征。
臂丛神经损伤的护理
臂丛神经损伤的临床护理 (一)非手术治疗及术前护理 1．心理护理患者在受伤初期，对治疗寄予过高的期望，认为神经对接就等于功能的完全恢复；随着肌肉萎缩等并发症的加重，而逐渐丧失信心。因此，让患者了解治疗方法、神经的恢复时间及预后，掌握主动功能锻炼的方法，积极配合治疗。 2．饮食宜高营养且B族维生素丰富的饮食。 3．体位患肢处于功能位。 4．遵医嘱使用神经营养药物维生素B12甲钻胺等，促进神经再生。 5．潜在并发症的预防由于神经损伤后感觉障碍，应注意保护患肢，协助料理日常生活，防止皮肤烫伤、肢体冻伤和挤压 伤。①用热水袋时水温≤50℃；②在寒冷季节里，暴露部位 要注意保暖；③睡觉时应用软枕抬高患肢并防止被压，在拥 挤的环境中应将患肢紧贴胸部，以防止受压；④被动活动患 肢，损伤处进行理疗，加强主动和被动功能练习，预防肌肉 萎缩、关节挛缩。 (二)术后护理 1．心理护理由于神经损伤修复有其特殊性，损伤后其远端均发生变性；而神经生长特点是由近端按每日1mm的速度向远端生长。因此，治疗周期较长，临床症状短期内难有显著的改善，要做好充分的思想准备，以防急躁、绝望等不良情绪的产生。
2．饮食多食鱼类、瘦肉、牛肉、动物肝脏等富含高蛋白的食物，且多食富含维生素的食物，几具是富含维生素B1(如玉米、小米、薏苡仁、燕麦、荞麦、豆类等)食物，有助于营养神经，促其恢复， 3．体位及肢体位置患肢高于心脏，利于静脉回流，防止肢体肿胀。肢体在神经吻合最初的4周内保持神经处于张力最小的位置，即将患肢固定于功能位。对肌力严重破坏者给以支具，以防关节挛缩畸形，尤其是防止肩关节脱位。 4．病情观察从护理①保持伤口引流通畅，以防积血造成神经粘连；②神经移植的患者，取神经的部位会发生麻木、感觉障碍，应慎防冻伤、压伤等并发症发生。 5．康复锻炼 (1)单纯神经松解者，术后48小时，即可做患肢肌肉的静止收缩练习及关节主动和被动运动。 (2)术后2周，试做向瘫痪肌肉传递冲动练习：患肢充分进行增强肌力练习；新近修复的肌腱、肌肉，在静息约2周后应随着缝合处抗张强度的恢复而逐渐开始由轻到重地主动收缩；肌力为1—2级时进行主动运动或感应电刺激；肌力达3级以上时必须进行抗阻练习。 (3)术后4周，缝接的神经初步愈合，可暂时取下外固定做小范同的关节屈伸运动，动作要轩柔，幅度缓慢增加，避免牵拉缝合的神经。同时进行理疗．改善血液循环，减少组织粘连。
分娩性臂丛神经损伤的诊治进展
分娩性臂丛神经损伤的诊治进展 -|顾玉东发表于 2007-9-6 11:40: 00 几个世纪以来，分娩性臂丛神经损伤（产瘫）被认为是上肢的一种先天性畸形。Smellie于1768年首先报告了一例分娩引起的双侧臂丛麻痹，Duchenne（1861）证实了产瘫的分娩性起源，Erb（1875）描述了产瘫所致最常见的臂丛上干损伤的典型表现。Seeligmueller（1877）和Klumpke（1885）则分别描述了全臂丛型及下干型产瘫。Kennedy（1903）曾建议对产瘫进行早期神经探查及外科修复并取得一定疗效，但Sever（1925）报告了1100例产瘫的治疗结果，认为经过适当的保守治疗，产瘫患儿大多数可以自行恢复，再通过某些功能重建手术则可使疗效进一步改善。这种以保守治疗为主的观点在产瘫治疗领域持续了相当长的一段时间。80年代开始，Narakas（1981）、Gilbert（1984）等相继采用显微外科手术治疗产瘫，并取得令人满意的结果。目前手术已成为治疗产瘫的主要方法之一。 一、病因与损伤机制 根据上海华山医院资料，胎儿超重（大于4000克）、胎位异常及助产技术不当是分娩性臂丛损伤的三大因素。超重及胎位异常易使分娩时颈肩区受到暴力牵拉而产生分离作用，常为肩部卡在耻骨联合后方而头侧屈，或臀位产中头卡在骨盆内，此时用力牵拉一侧身体致臂丛损伤。 二、临床分型与诊断 传统的Erb-Duchenne（上干型）和Klumpke（下干型）已由Tassin（1984）根据产瘫病理解剖特点的四型分类法取代：第一型?C56损伤：表现为典型的Erb’s麻痹：肩外展、屈肘不能。通常第一个月内开始恢复，4-6个月可完全恢复。病理上多为Sunderland神经损伤I-II型（传导中断或轴索断裂）。第二型?C 567损伤：表现为肩外展、屈肘、伸腕不能。大多数病例从6周以后开始恢复，但至6-8个月时可遗留肩关节的内旋内收畸形，6岁时常有肱骨短缩2-3cm。病理上C56多为Sunderland II-III型（III型：神经纤维断裂）、C7多为I-II 型。第三型?C5678T1损伤：表现为全上肢瘫痪，但Horner’s征阴性。此型常留有肩关节内旋内收挛缩畸形及肘关节30o的屈曲畸形。病理上C56多为Sund erland IV-V(神经束或神经干断裂)，C7多为III型，但C8T1累及较轻（多为I-II型），因此大多数患者手功能在1岁以后仍可恢复正常，但25%遗有垂腕畸形。第四型? C5678T1损伤伴Horner’s征阳性：此型C56常为断裂，C78常为撕脱, 而T1可为不全损伤，也可存在撕脱与断裂的各种组合。产瘫需与以下损伤鉴别： (一) 大脑性瘫痪 简称脑瘫。其病因包括产前(先天性)、产时(新生儿窒息及颅内出血等)、及产后(外伤及疾病)因素。因助产技术不当导致的脑瘫与产瘫的鉴别诊断尤为重要。脑瘫患儿出生时常有颅内缺氧及出血史，神经系统后遗症除可表现为单瘫外，还可表现为四肢瘫、偏瘫、截瘫等，其麻痹肌群呈肌张力增高、腱反射亢进等上运动神经元受损表现; 而产瘫常表现为单侧上肢受累，其瘫痪肌群呈下运动神经元受损表现(肌张力下降，腱反射减低)，但尚有少数患者两者合并存在使诊断困难。
臂丛神经损伤案例
臂丛神经损伤案例 【篇一：臂丛神经损伤案例】 声明：该案早于2012年审理终结，原告获赔54万多元，并于判决书确定日期拿到所有款项。 某市医学会医疗事故技术鉴定书 委托事项:根据医患双方提供的现有材料进行鉴定,该病例是否构成医疗事故；若构成，请确定级别及责任程度。 医方:我院对该患者各项诊疗护理措施符合相关医疗卫生法律、法规 及诊疗规范，我院医疗行为不存在过失，患者的损害后果与我院医 疗行为有因果关系。 患方提供的材料:1、病情陈述词7份;2、患者及其母亲住院病历复印 件各1份;3、珠海市妇幼保健院门诊病历原件1份;4、上海市儿童医院住院病历复印件7份。 医方提供的材料:1、患者母亲诊疗经过答辩状7份;2、患者母亲住 院病历原件1份;3、患者住院病历原件1份。 有关调查材料:医疗执业许可证复印件1份;当事及相关医生资格证 执业证2份，等等。 婴儿因新生儿病理性黄于2010年10月16日转入儿科，入科后给 予退黄，抗感染等对症治疗，于2010年10月26日出院。出院诊断:新生儿病理性黄疽；右上肢臂丛神经损伤；电解质紊乱；心肌损害；双睾丸鞘膜积液。 对鉴定过程的说明:本例医疗事故技术鉴定，于2011年10月18日 接受医患双方委托，蚌埠市医学会医疗事故技术鉴定办公室经审核 符合受理条件后，发出受理通知及提交鉴定材料通知书，2011年11 月1日医患双方交齐鉴定材料，鉴定材料经审核及医患双方认定后，通知医患双方于2011年11月3日随即抽取鉴定专家。根据本病例 所涉及的专业，确定鉴定专家组由妇产科和骨科专业组成。征求医 患双方意见，双方对专业学科组成均予认可。按规定程序回避专家后，随机抽取妇产科专业专家4名，骨科专业专家3名组成鉴定专 家组。抽取的结果由三方确认签字后，医学会保存备查。并通知医 患双方召开鉴定会时间，落实专家参加鉴定会。并向专家送达鉴定 材料及会议通知。 2011年11月15日上午8时在本市卫生局会议室召开鉴定会，鉴定专家组正选专家5名(备选专家2名)准时参加会议。鉴定会前预备会
神经损伤恢复时间介绍
神经损伤恢复时间介绍 神经损伤恢复时间介绍指周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生的损伤，损伤后的典型表现运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。下面我们就来看看吧。 病因 临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。包括牵拉损伤，如产伤等引起的臂丛损伤；切割伤，如刀割伤，电锯伤，玻璃割伤等；压迫性损伤，如骨折脱位等造成的神经受压；火器伤，如枪弹伤和弹片伤；缺血性损伤，肢体缺血挛缩，神经亦受损；电烧伤及放射性烧伤；药物注射性损伤及其他医源性损伤。
病理生理 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。 1.神经断裂 神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。 2.神经轴突断裂 神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。
3.神经失用 神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。 临床表现 1.指神经损伤：(1)多为切割伤；(2)手指一侧或双侧感觉缺失。 2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直； (6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。
臂丛神经损伤
时间：地点： 主持人：主讲人： 培训内容： 参加人员： 臂丛神经损伤 臂丛神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型。在臂丛损害的病因中，外伤最常见，分为闭合性和开放性损害。 一、应用解剖 臂丛神经由C5-8 及T1前支所组成。第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。
二、分支 见下表 发出部位神经名称支配肌肉 根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配） 肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌
膈神经 C2345 膈肌 斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌 干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌 锁骨下神经 C56 锁骨下肌 束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部 肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉 正中神经外侧头感觉 内侧束正中神经内侧头运动 胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌 尺神经大部分手肌 臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉 前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉 后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉 桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌 胸背神经 C7 背阔肌
臂丛神经损伤术后康复训练与疗效分析
臂丛神经损伤术后康复训练与疗效分析 发表时间：2016-12-14T16:02:31.123Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年9月第17期作者：吕玉成 [导读] 臂丛神经损伤术后系统康复对神经功能恢复及并发症的防治有明显的促进作用。 海林市新型农村合作医疗管理办公室黑龙江海林市 157100 【摘要】目的：探究臂丛神经损伤术后康复训练与疗效分析。方法：选取我院收治的臂丛神经损伤患者64例，对其在医院治疗后的康复训练与疗效的状况进行统计学分析。结果：我院于2015年1月至2015年12月接收的64例臂丛神经损伤患者，分别采用传统治疗手段与康复训练治疗方法，对治疗效果进行记录与分析比对，探究术后康复训练治疗的实际治疗效果，并进行了相应的疗效分析。结论：臂丛神经损伤术后系统康复对神经功能恢复及并发症的防治有明显的促进作用。 【关键词】臂丛神经损伤；康复训练；疗效分析 Brachial plexus injury postoperative rehabilitation training and curative effect analysis Abstract：objective：to explore postoperative rehabilitation training and curative effect analysis of brachial plexus injury.Methods：choose 64 cases of brachial plexus injury patients of our hospital，in the hospital after treatment the curative effect of rehabilitation training and condition for statistical analysis.Results：our hospital from January 2015 to December 2015 received 64 cases of brachial plexus injury patients，respectively，using traditional treatments and nursing treatment of rehabilitation training，record and analysis，the effect of the treatment to explore the actual therapeutic effects of postoperative rehabilitation treatment，and the corresponding curative effect analysis.Conclusion：brachial plexus injury system of rehabilitation nursing on neural functional recovery and significantly promote the prevention and cure of complications. Key words：brachial plexus injury；Rehabilitation training；Curative effect analysis 臂丛神经损伤是由于砸伤、绞伤、产伤、牵拉等因素所造成，少数病人由切割伤等直接因素所致，根据损伤轻重可以导致肢体瘫痪甚至上肢功能丧失。目前临床上存在重视手术修复，忽略术后康复的弊病，使患者的肢体功能难以恢复到最佳状态，且常常发生关节挛缩等并发症，这为护理工作提出了新的挑战课题，康复训练的最佳疗效，也成为了医学人员研究的对象。随着医疗技术的进步，臂丛神经损伤患者通过手术，可以使患者臂丛神经功能得一定程度地恢复，然而术后的康复治疗也很重要。本研究通过对患者采取规范化的康复治疗，从而观察规范化的康复治疗对患者的康复疗效。 1.资料与方法 1.1 相关知识背景 臂丛神经损伤是目前较常见的周围神经损伤，它的致残率较高，多发在青壮年，目前臂丛神经损伤仍然是医学界很难攻克的难题之一。臂丛神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型，对臂从损伤（brachial plexus injury）的认识，最早是1768年Smeillie首次描述的1例臂丛产瘫麻痹。此后Ducheme（1861）、Erb（1874）描述了上干型产瘫，Klumpke（1885）描述了下干型产瘫。1874年Flaubert首次报道成人外伤性臂丛损伤，1886年Thorburn首次进行了臂丛损伤手术修复。但直至1966年SICOT巴黎会议，臂丛损伤修复的疗效一直令人失望。随着臂丛显微外科修复技术尤其是神经移位术的开展，臂丛损伤的疗效逐步提高，这一领域我国顾玉东、瑞士Narakas等做出了重大贡献。 1.2基本资料 本研究选取了2015年1月～2015年12月间在我院进行治疗的患者中选取共64例臂丛神经损伤患者，患者的平均年龄不均，其中男性患者36名，女性患者28名，2名新生新生儿患者，15名工地干部，机器意外事故造成不同程度的牵拉性损伤，其中3名是较为严重的患者，在康复治疗的过程中耗时耗力较大，交通事故造成的损伤多达34例，多为20到30岁的年轻患者，3例工厂坍塌致玻璃割伤，造成的臂丛伸进损坏，出现肌肉无知觉等状况，另外的10例，分别是不同程度的臂丛损伤，本研究对选出的患者进行术后康复训练，并用相应的统计方法进行分析，得出了相应的结论。 1.3康复训练方法与步骤 选取的64名患者，进行对比康复训练。在治疗期间，其中30名患者按规范配合相应的康复训练和护理，另外30名患者则进行传统的治疗，康复训练进行3个月后观察结果。第一组患者丛神经损伤术后3天开始给伤口以下肌肉进行按摩，并适当的活动未固定的关节，以改善静脉、淋巴回流、减少肿胀；术后1周开始肌肉舒缩运动，并指导患者对未固定关节进行主动或被动伸曲运动，有助于改善失神经支配肌肉的血液循环，防止肌肉萎缩、预防关节僵直；术后4周当肌肉出现收缩时，练习上肢屈伸、提肩等运动，第二组则选择自然恢复。评估项目为臂丛功能分值及神经电位恢复情况，臂丛功能分值与状态成正比，即评估所得分值越高表示功能状态恢复越好。采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义，三个月后对患者从恢复和是否有并发症的出现等方向进行对比分析。 2.结果 治疗前两组患者的全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后治疗组全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值均高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），且观察组治疗后全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值均高于治疗前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 3.讨论 关于臂丛神经损伤的治疗仍是临床中难度较大的治疗疾病，国内外近些年来出现较多关于本病治疗的研究，技术也在不断提升，而这均对改善臂丛神经损伤后的神经修复效果提供了必要前提，但患者过度依赖手术而忽视术后的康复治疗，无法达到手术预期效果。本研究对臂丛神经损伤患者采用全面干预及多形式的治疗方案进行干预，并取得了较佳的治疗效果 引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。成人臂丛损伤大多数（约80%）继发于摩托车或汽车车祸。如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树，驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，
臂丛神经损伤的诊断和治疗
臂丛神经损伤的诊断和治疗 、概述 臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。臂丛神经损伤是上肢最严重伤残, 多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤, 其次为压砸伤, 切割伤, 枪弹伤, 产伤, 也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样, 由损伤的程度和部位决定。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗，但效果仍不太满意。因此, 早期明确诊断, 采取积极有效的治疗方案, 配合适当康复措施, 才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。二、功能解剖臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。(1) 五根：即臂丛神经由颈5?8和胸1神经根的前支组成，位于斜角肌间隙内。 (2)三干：由颈5?6合成上干，颈7单独为中干，颈8、胸1 合成下干, 位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3) 六股：上、中、下干各自分为前、后两股, 位于锁骨后。(4) 三束：上、中干前股组成外侧束, 下干前股组成内侧束, 三干的后股组成后束。(5) 五支：各股在喙突平面分成神经支, 即上肢五大神经：①腋神经：主要来自颈5神经根，支配三角肌，功能为外展肩关节。②肌皮神经：主要来自颈6神经根，支配肱二头肌，功能为屈曲肘关节。③桡神经：主要来 自颈7神经根，支配上肢伸肌群，功能为伸直肘、腕和指关节。④ 正中神经:主要来自颈8 神经根, 支配前臂屈肌群, 功能为屈曲腕和手指关节。⑤
尺神经：主要来自胸1神经根，支配手部内在肌群，负责手的精细动作。（6）臂丛的交感神经纤维: 臂丛神经均有交感神经纤维参加, 它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢, 其纤维经过脊髓前根（主要是颈8 胸1 ） , 颈交感神经丛的颈上神经节, 进入颈胸交界处颈下与胸1 组成睫状神经节, 并上行经过颈中至颈上交感神经节, 由此发出颈交感神经节后纤维, 经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8 胸1 神经根性损伤时, 由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗, 即为Horner 征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节, 因此Horner 征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。臂丛的变异：通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在7%?16%。有根部、干部、支部多中变异。三、臂丛神经根在椎 管内外的解剖结构 1、臂丛神经根椎孔内的结构臂丛神经由颈5-8 神经根前支及胸1 神经根前支大部分纤维组成。在椎管内, 相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经根丝, 分别组成脊神经的前根和后根。后根在椎间孔附近的椭圆形膨大为脊神经节, 其中含假单极的感觉神经元。前根在后根的前下方进人椎间孔, 在后根神经节外侧与后根合成脊神经根。臂丛神经根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤（又称节前损伤）和臂丛神经根断裂（又称节后损伤）。 不同的节段之间以及同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的数目和直径上都有所不同。此外, 还发现颈5 后根神经节前根复合体更容易受到神经节
臂丛神经损伤评定标准
臂丛神经损伤评定标准（顾玉东） 功能评定标准既可作为术前功能评定其损伤程度，又可作为术后功能恢复的状态，由于有了统一的标准，因而能评定各种术式的疗效，各种类型损伤评定标准。束支型的功能评定标准，根据受损单根或双根神经功能状态评定，可参考相关资料 表1 臂丛神经上干功能评定标准 功能状态 运动（活动度）肌力感觉肌电图 治疗方案肩外 展 肩外 旋 肘屈曲 三角 肌冈 上 （下 ）肌 肱二 头肌 肩部 臂外 侧 波幅 （mV ） NCV （健 侧%） 差（Ⅰ）<30° ＜ 10° （不 能完 成） ＜ 30° M0S0偶见＜20 康复与修 复重建 可（Ⅱ）30° ~59° 10° ~19° （部 分完 成） 30° ~59° M1~2S1~2 单纯 相 20~49 康复与修 复重建 良（Ⅲ）60° ~89° 20° ~29° （大 部完 成） 60° ~89° M3S3 单纯 混合 相 50~80 康复与功 能训练 优（Ⅳ） ≥ 90° ≥ 30° （基 本正 常） ≥ 90° M4S4 干扰 混合 相 ＞80 康复与职 业训练 注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度）
表2 臂丛神经下干功能评定标准 功能状态 运动（活动度）肌力感觉肌电图 治疗 方案屈腕 （指 ） 伸指 间 拇对 掌 屈腕 （指 ）肌 骨间 肌 拇短 展肌 1~3 指 4~5 指 波幅 （mV ） NCV （健 侧%） 差 （Ⅰ）（不能完成）M0S0偶见＜20 康复 与修 复重 建 可 （Ⅱ）（部分完成）M1~2S1~2 单纯 相 20~4 9 康复 与修 复重 建 良 （Ⅲ）（大部完成）M3S3 单纯 混合 相 50~8 康复 与功 能训 练 优 （Ⅳ）（基本正常）M4S4 干扰 混合 相 ＞80 康复 与职 业训 练 注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度） 表3 全臂丛神经功能评定标准 功能状态上干功能 下干功能 中干功能 治疗方案背阔肌伸肘肌伸腕肌伸指肌 差（Ⅰ）差不能完成康复与修复重建 可（Ⅱ）可部分完成康复与修复重建 良（Ⅲ）良大部完成康复与功能训练 优（Ⅳ）优基本正常康复与职业训练 注：评价方法：在24项指标中（上、下干各10项，中干4项）其中15项所达到的标准为功能状态，各标准可下移计算
臂丛神经损伤解剖诊断及治疗
臂丛神经损伤解剖诊断 及治疗 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
臂丛神经损伤诊断治疗 臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。 臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8—T1 形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage - Turner 综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道,由 Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。 3、胸廓出口综合征(TOS)：各种不同的 颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。 可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎 纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的 第七颈椎横突,从而导致C8 和T1 前支或 臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛 性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特 点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。 有时可并发颅神经受损(如失音) ,以及腰骶丛 神经和植物神经受损。如果有家族性嵌 压性神经病的表现,则可以通过神经电生理发现多 个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维 轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓 慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。
新生儿臂丛神经损伤康复治疗护理
新生儿臂丛神经损伤康复治疗护理 新生儿臂丛神经损伤康复治疗护理的几大要点：臂丛神经损伤康复治疗的目的是防治合并症，促进受损神经的再生，保持肌肉质量，促进运动功能及感觉功能的恢复，最后达到恢复病人生活自理能力。在临床护理过程中，总结如下几大特点： ①神经营养药物的应用，如： VitB6、VitB1、地巴唑等口服用药，脑复康。胞二磷胆碱等恢复神经细胞的静脉用药，分疗程进行，一般十天为一疗程。 ②促进感觉功能的恢复：损伤部位进行理疗，如：电刺激疗法、磁疗 Bid，并可配合针炙、按摩、推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松驰等。 ③增强肌力的训练：患肢进行功能锻炼，如：手臂的前旋后转、肩关节外展与上举、肘关节内收外旋、手腕部的屈伸运动，及手掌在身体处于座位及卧位时支撑身体等辅助运动。当受累的肌力增至3-4级时，可进行抗阻力练习，以争取肌力的恢复。 ④感觉丧失的保护：受损的肢体易受进一步的碰伤或烫伤，在失去神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经发支配的皮肤，避免烫压伤。 ⑤肿胀的护理：臂丛损伤的肢体肌肉失却运动功能后也失去对肢体静脉时挤压回流作用，特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位时肿胀更明显，要经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置，适当抬高患肢用温水热敷，进行被动牵伸时动作应缓慢，范围应惭增大，切忌粗暴，以免引起新的损伤。 ⑥定期肌电检查，不仅有利于神经恢复的监定，而且肌电刺激有利于神经再生。 经三个月康复治疗患儿肩、肘、腕关节活动能力一般都能有所增强，手臂支撑力增大，肌力增加。证明康复治疗效果是显著的。但分娩引起的臂丛上干损伤经过3个月保守治疗，肩肘关节无任何改善者可考虑手术治疗。 【
臂丛神经的康复
臂丛神经损伤相关知识 一、臂丛神经的组成 臂丛神经是由C5~8和T1前支组成。 神经根从椎间孔发出后，在前斜角肌外侧缘组成神经干，C5~6组成上干，C7为中干，C8~T1组成下干。 在相当于锁骨中段水平处，每一干又分成前、后两股。上干与中干的前股组成外侧束，下干的前股组成内侧束，三干的后股组成后束。（神经束） 各束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头，后束分为腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头。 二、臂丛神经的分支 1、臂丛根部的分支：胸长神经（支配前锯肌）和肩胛背神经（支配菱形肌及肩胛提肌）。 2、臂丛干的分支：肩胛上神经（支配冈上肌和冈下肌） 3、臂丛束的分支： 外侧束： 正中神经外侧头，来自C5~7的神经纤维，支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌。 肌皮神经，来自C5~6的神经纤维，支配肱二头肌、喙肱肌和肱肌。 胸外侧神经，来自C5~7的神经纤维，支配胸大肌的锁骨部。 内侧束： 正中神经内侧头，来自C8~T1的神经纤维，支配拇指、示指、中指指屈肌及鱼际肌。 尺神经，来自C8~T1的神经纤维，支配小指、环指指深屈肌和手内在肌。 胸内侧神经，由C8~T1的神经纤维组成，支配胸大肌胸肋部和胸小肌。 后束： 腋神经，来自C5~6的神经纤维，支配三角肌和小圆肌。 桡神经，接受来自C5~T1的神经纤维，其中以C7为主，支配伸肘、伸腕、伸指和伸拇的肌肉。 肩胛背神经，来自C6~8的神经纤维，支配背阔肌。 三、正中神经、尺神经、桡神经走向在体表的标志点： 1、正中神经：在臂部正中神经沿着肱二头肌内侧沟（上臂内侧）下行，由外侧向内侧跨越过肱动脉下降至肘窝。从肘部向下穿旋前圆肌，继续在前臂正中下行于指浅、指深屈肌之间达腕部。然后在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间进入腕管，在掌腱膜深面到达手掌。 正中神经的分支及其支配： （1）正中神经在臂部一般没有分支，即无支配。