腹腔神经丛和内脏神经丛毁损术治疗胰体和胰尾癌疼痛的...
腹腔神经丛和内脏神经丛毁损术治疗胰体和胰尾癌疼痛的比较研究
N. Suleyman Ozyalcm
Eur J Pain. 2004 Dec;8(6):539-45.
摘要
对于胰腺癌病人，姑息治疗、疼痛治疗和改善生活质量是非常重要的。土耳其学者Suleyman等比较研究了腹腔神经丛毁损术（NCPB）和内脏神经毁损术（SNB）对于胰体和胰尾癌患者疼痛的缓解程度、副作用和对生活质量的改善情况。
该研究得到了当地伦理委员会的批准。研究者将病人随机分成两组：GC组和GS组。GC组有19名患者，应用腹腔神经丛毁损术；GS组有20名患者，采用双侧内脏神经毁损术。在术前和术后每隔两周评估患者的V AS，阿片消耗量、生活质量并计算生存率。
研究结果发现，两组的人口学数据没有明显的差异。GC组的V AS评分减少的程度明显高于GS组。GS组患者的阿片消耗量明显低于GC组。GS组患者生活质量的改善程度高于GC组。GC组的平均生存率明显偏低。GC组有两个病人注射时有剧痛，两个病人有顽固的腹泻。
基于上述实验结果，研究者总结认为，无论是从舒适度、疼痛缓解的程度还是术后患者的生活质量来看，都应该用内脏神经毁损术取代腹腔神经丛毁损术治疗胰体或胰尾癌造成的疼痛。
关键词：癌痛生活质量内脏神经阻滞腹腔神经丛阻滞
1、前言
胰腺癌的发病人数逐渐增加，但是其预后仍然较差。胰腺癌的早期症状不明显，出现明显症状是病人的肿瘤已经很大或者已经发生了转移（Lebovits 1989；Bockman 1998；Ischia 1998）。在75-85％的病人中疼痛是最常出现的症状，可以出现在疾病的任何阶段，不过疼痛的程度可能不同而已。因此，除了根治性治疗外，姑息治疗、疼痛处理和提高生活质量也是非常重要的（Kawamata 1996；Amann 1998； Fitzsimmons 1998；Klar 1998）。学者们研究了很多方法，如镇痛药、神经破坏、鞘内注射阿片等来治疗恶性胰腺癌造成的疼痛（Lebovits 1989，Plancarte 1993；Breivik 2003；Mercadante 1998）。还有学者对阿片类药物治疗和介入治疗进行了比较研究（Ischia 1998；Mercadante 1993；Raj 1999）。
先前的研究认为，腹腔神经丛毁损术是处理胰腺癌疼痛的首选方案（Ischia 1998；Mercadante 1998）。应用神经破坏剂可以长时间的缓解疼痛，与病人的存活时间相似。但是，要做到有效的腹腔神经丛毁损必须准确的将神经破坏剂注射到目标区域。尽管只有少量的有关内脏神经毁损治疗胰腺癌疼痛的报导，但是现有的资料表明，两种阻滞方法对于胰腺癌的疼痛均是有效的（Gardner 1984，Lillemoe 1993；Bali 1995；Weber 1996；Marra 1999）。但是还没有一项随机对照的前瞻性研究来比较二者的区别。
既然胰腺癌的预后较差，那么有效的治疗疼痛和提高生活质量就变成了重要的治疗目的。除去肿瘤的发生部位、转移、诊断时间、根治性治疗等，疼痛处理及其副作用也是影响生活质量的重要方面。有必要选取一种有效的镇痛手段，能够维持足够长的时间，并且较少或没有副作用。
在本研究中，我们比较研究了腹腔神经丛毁损（NCPB）和内脏神经毁损（SNB）两种方法治疗胰体和胰尾癌痛的疗效、副作用和对生活质量的影响。
2.方法
实验设计：单盲、随机、前瞻性研究。
病人：该研究得到了当地伦理委员会的批准。这些病人均来自伊斯坦堡医院在1999年9
月至2001年5月期间诊断为胰体和胰尾癌的患者，这些患者均没有伴发其它慢性疼痛的疾病。所有病人的处理根据WHO有关癌症镇痛的指导原则进行。所有患者在第二阶段治疗时应用可卡因40mg（每天最大160mg），替诺昔康20mg/天，阿米替林25mg/天，疼痛评分仍然大于4。
在决定进行神经毁损前评估病人的系统性疾病，并检查血液系统状况。在诊断和阶梯治疗的同时获取影像学数据。在进行操作前，对病人进行CT检查，确定肿瘤的扩散程度、转移情况和任何可能影响到接下来操作的任何问题。
只有那些对于区域神经阻滞没有禁忌症（凝血功能障碍、局部感染、败血症、精神障碍、腹腔内局部结构紊乱），和对于交感神经神经阻滞没有禁忌症（失代偿心衰、失代偿的血流动力学不稳），而且局麻药阻滞后有阳性结果的病人才列入本试验。
对所有的病人告知对其进行的操作和可能出现的情况，并签署知情同意书。所有病人的诊断都是在普外科完成的，并且没有手术的指征。
分组：按照随机的原则（Mainland 1969）将病人分成两组。第一组进行腹腔神经丛阻滞（GC,n=19），第二组进行双侧内脏神经阻滞（GS，n=20）。总共有47名患者适合试验条件。有5名患者在随机分组后拒绝接受任何的介入疼痛治疗，GC组两名病人，GS组1名病人在进行试验性阻滞时阴性因此退出试验。
毁损技术：
所有的操作均在无菌和透视的导引下完成。在操作前，通过18G的静脉留置针输注1000ml乳酸林格氏液。操作过程中检测病人的生命体征（心率、无创血压、外周脉搏血氧饱和度）。所有的病人应用咪唑安定0.1mg/kg和0.01ug/kg芬太尼镇静。
首先进行诊断性的阻滞腹腔丛和内脏神经，前者用利多卡因40ml（10mg/ml），后者每侧用利多卡因6ml（10mg/ml），以判断阻滞的效果。病人如果可以减轻50%以上的疼痛，则安排第二天进行神经毁损治疗。
腹腔神经丛毁损应用Ischia创建的主动脉穿透法（Ischia 1983）。注射40ml75%的乙醇（30ml96%的乙醇＋10ml1%的利多卡因）进行毁损。应用20G的穿刺针在L1水平的左侧逐渐探入刺入主动脉的后壁，回抽有血后继续向前穿过前壁。在注射毁损剂前应用AP和透视观察针的位置并用燃料确定药物的扩散范围。
应用Splanchnic和Boas's建立的技术（Abram 1992）。每侧用6ml75%的乙醇进行毁损（4.5ml96%的乙醇＋1.5ml1%的利多卡因）。用22G的穿刺针，在第11肋间旁开中线6cm处进针，针尖触到T11的前外侧停止。同样通过透视技术和AP确定针尖的位置。
评价参数：
分别在术前和术后每隔两周检测视觉模拟评分（VAS）、生活质量（QOL）和阿片消耗量以及病人的存活率。
疼痛强度的评估主要是应用VAS评分，0分为没有疼痛，10分疼痛最重。在本研究中包括的病人均为经过WHO阶梯治疗第二阶段治疗后疼痛缓解不足。病人的QOL应用PS评分（Kawamata 1996）和病人满意度评分（PSS评分）（Kawamata 1996）（表1a,b）。0分为非常满意，10分为非常不满。
同时记录并发症和副作用。所有的检测指标均由一位高年资的麻醉科住院医师进行，他对分组情况不清楚。
表1a
统计学分析：
应用SPSS7.5进行统计分析。应用t 检验和卡方检验对年龄和性别分布进行分析。
应用非参数分析Mann-Whitney U 法分析VAS 评分、PS 和PSS 评分。应用Kaplan-Meier 法对生存率进行分析，p<0.05视为有统计学意义。
3、结果
总共有47名患者符合试验要求。5名患者拒绝接受任何形式的介入镇痛治疗，随机分组后GC 组有2名病人，GS 组有1名病人对于诊断性神经阻滞没有反应所以剔除掉。结果只有39名病人最终参与了试验。GC 组（n=19）进行腹腔神经丛阻滞，GS 组（n=20）进行双侧内脏神经阻滞。
人口学数据（年龄、性别）在两组间没有显著性差异（表2）。GC 组VAS 的基础值是
5.9+/-0.1，GS 组为
6.3+/-0.9，没有显著性差异（p>0.05）。
表2 病人的人口学数据
GC(N=19) GS(N=20) 统计分析
年龄（X ±SD ），中位数，
最小值－最大值
57±7,57.5,47-69 61±8,65,41-69 t=1.41,p=0.168 性别比（M/F ）
14/5 12/8 X2=0.302,df=1, p=0.37 伴发症状 J,WL,N-V J,WL,N-V GC,腹腔神经丛阻滞组，GS ：内脏神经阻滞组，J ：黄疸；WL ：体重减轻；N-V ：恶心呕吐
治疗后VAS 下降的程度，GS 组比GC 组明显（图1）。GS 组可卡因的消耗量比GC 组明显减少（图2）。生活质量的改善（PSS 评分和PS 评分）GS 组明显高于GC 组（图3，4）。
GC 组的平均存活率是45.37±5.82天，明显低于GS 组68.85±7.3天（图5）。GC 组中2名患者在注射毁损剂时有严重的疼痛，5名患者出现顽固性的腹泻，2名患者出现血流动力学不稳，需要血管收缩药物支持24h 。GS 组没有类似的副作用出现。GS 组有1名患者在进针时出现严重疼痛
图1.VAS评分的变化
*:在第2、4、6、8、10和12周两组间的VAS评分具有统计学差异。
GC,腹腔神经丛阻滞组，GS：内脏神经阻滞组
图2.各组病人可卡因的日消耗量
*:在第2、4、8、10周两组间具有明显的统计学差异；**:在第2、6周两组间具有明显的统计学差异
GC：腹腔神经丛阻滞组，GS：内脏神经阻滞组
图3.病人满意度评分
*在第4周两组病人间具有统计学差异；GC：腹腔神经丛阻滞组，GS：内脏神经阻滞组
图4. 各组PS评分
*:在第6周两组病人之间存在着明显的统计学差异；GC：腹腔神经丛阻滞组，GS：内脏神经阻滞组4、讨论
本研究的结果表明，内脏神经毁损性阻滞不论是在镇痛效果还是提升生活质量方面都优于腹腔神经丛毁损。
交感神经阻滞在疼痛治疗时具有重要作用。尽管其机制还不是很清楚，但是颈胸部、腹部、腰部、和腹下神经丛阻滞是治疗癌痛的重要手段（Plancarte 1993；Breivik 2003；De Medicis 2003）。
毁损性腹腔神经阻滞（NCPB）是一种常用的治疗癌痛的方法，一般用于胰腺癌的疼痛、腹膜后肿瘤的疼痛、转移癌痛或慢性腹痛应用常规方法无效的患者。自Kappis首次提出后已经得到了很大的改进。主动脉穿通技术由于其安全性和易用性较好，因此得到广泛的应用。虽然腹腔神经丛是传导上腹部疼痛的重要枢纽，但是阻滞后可能由于各种原因而达不到镇痛效果。这可能与肿瘤在局部扩散、肿瘤造成的局部结构破坏、腹水造成毁损剂的扩散受阻等原因有关。另外，尽管主动脉穿透术的安全性较高，但是仍然存在着很多不良反应，包括低血压、腹泻、下身麻痹、腹主动脉夹层和注射疼痛等（De Medicis 2003；Zenz 1993；De Conno 1993； Wong 1995），还有一些并存其它系统性疾病的患者是不能进行该项操作的。
近年来，内脏神经阻滞，不论是应用外科手术的方法还是经皮穿刺注射毁损剂或射频消融技术治疗胰腺癌造成的疼痛得到了长足的进步（Sastre 1992； Eisenberg 1995； Raj 1999；Saenz 2000）。在1921年自Labat提出以来，几经改进，得到了广泛的应用。但是在文献中有效的病例报导还比较少。（Plancarte 1993）。大部分的报导是用外科手段行去神经术（Sastre 1992；Saenz 2000）。事实上在1999年Marra首次对这两种方法进行了比较（Marra 1999）。他发现在CT的引导下进行内脏神经阻滞比腹腔神经丛阻滞的疼痛缓解结果要好很多。Rykowski比较了腹腔神经丛阻滞治疗不同部位肿瘤造成的疼痛的有效性，结果发现，对于胰体和胰尾部肿瘤的镇痛效果较差（Rykowski 2000）。
Ischia （1992）比较研究了三种阻滞技术治疗晚期胰腺癌疼痛的效果，包括主动脉穿透腹腔神经丛阻滞，腹膜后神经丛阻滞和双侧内脏神经阻滞。结果发现，只要在透视的引导下，三种方法都是有效的，而且副作用较少（Ischia 1992）。
毁损剂注射的位置和扩散的范围对于阻滞的成功具有关键作用，只有毁损剂扩散到目标区域才能有效的达到镇痛目的。不但操作水平、禁忌症、适应症对于阻滞的成功非常关键，而且毁损剂的种类和体积也是很重要的参数（Ischia 1983）。
在进行阻滞前，不但要考虑其疗效，同时要权衡副作用对病人生活质量的影响。在本研究中，我们不但比较了两种治疗方法的有效性，同时还比较了两组病人的生活质量。结果发现，内脏神经阻滞组病人的VAS评价比腹腔神经丛阻滞组明显降低。可卡因的消耗量在内脏神经阻滞组也比较低。这可能是由于胰体癌或胰尾癌的肿瘤阻滞影响了毁损剂的正常扩散造成的。Cicco的研究结果表明，应用前入路注射毁损剂30ml在CT下看到只有在8%的病人其扩散较为理想（Cicco 2001）。这一研究结果支持本文的结论。
尽管两种方法均明显的减低了VAS评分，但是PSS评分在内脏神经阻滞组较低，这说明，这种差异是由于其内脏神经阻滞组镇痛效果较好，可卡因消耗量减少，副作用较少的原因。在腹腔神经丛阻滞组，有5名病人出现顽固性腹泻，2名病人出现注射时剧烈疼痛还有两名病人出现血流动力学不稳。这些副作用影响了病人的满意度和术后2周的生活质量。上述副作用随着时间的推移逐渐消失了。但是有趣的是病人的生活质量在两种方法间没有差异，这可能是因为生活质量与上述各种参数之间没有明显的关系。事实上在两组病人中肿瘤还在不断的生长，产生各种副作用如黄疸、恶心、呕吐、缺乏食欲和疲劳等。这与两组病人间的生活质量没有明显差异也有关系。
尽管两组间的生活质量没有明显的差异，但是两组病人的生活质量都在随着时间的推移不断下降。VAS评分和阿片的消耗量也不断增加。这可能是由于肿瘤的不断发展、扩散、转移、增加的阿片造成的副作用以及神经毁损效果减弱等原因造成的。
虽然口服阿片类药物和非甾体类抗炎药或者联合应用是治疗癌痛的常用方法，但是有资料表明，长期大量的应用阿片类药物可以抑制免疫系统的作用（Yeager 1995）。因此，各种镇痛作用的应用对于病人的预后有益。Lillemoe（1993）等进行的一项随机双盲对照的研究表明，接受内脏阻滞镇静的晚期癌痛病人的平均存活时间比不进行镇痛的病人明显延长。在本研究中我们发现，GS组的存活率比较高。但是这与镇痛效果好和阿片消耗量小可能没有关系，其真正的原因可能是我们无法控制的一些因素。当然，镇痛效果好可以使病人阿片的消耗量减少，相应的副作用也减少，病人的恶心呕吐的副作用较少，因此病人的饮食比较好，因此提高了存活率。我们正在基于这个假设进行一项随机双盲对照的研究。据我们掌握的材料，本研究是首次比较研究内脏神经毁损和腹腔神经丛毁损治疗胰体和胰尾癌疼痛的有效性和副作用。
总之，通过该研究我们认为内脏神经毁损性阻滞操作简单、效果可靠、对生活质量改善明显，可以取代腹腔神经丛阻滞或者两种方法联合应用治疗晚期胰体和胰尾癌患者的疼痛。
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CT导引下腹腔神经丛毁损术治疗上腹部癌性疼痛的入路选择
CT导引下腹腔神经丛毁损术治疗上腹部癌性疼痛的入路选择 发表时间：2019-08-06T14:15:30.827Z 来源：《总装备部医学学报》2019年第05期作者：周阳辉 [导读] 上腹部癌性疼痛患者进行CT导引下腹腔神经丛毁损术治疗中选择前入路法治疗的近期疗效相比选择后入路治疗更明确，该治疗方法值得进行推广应用。 锡矿山中心医院湖南娄底 417000 【摘要】目的：探讨CT导引下腹腔神经丛毁损术治疗上腹部癌性疼痛的不同入路方式疗效。方法：纳入本院2018年1月至2019年3月间收治60例上腹部癌性疼痛患者，将患者随机分成前入路组（n=30）与后入路组（n=30），纳入患者均予以CT导引下腹腔神经丛毁损术治疗，前入路组手术选择前入路，后入路组手术选择后入路，对比两组患者手术疗效及术后并发症发生情况。结果：前入路组治疗1个月疗效相比后入路组更高（P<0.05）；两组患者术后并发症发生率对比无明显差异（P>0.05）。纳入发生并发症患者均予以对症支持治疗，在术后24h~72h患者症状消退。结论：上腹部癌性疼痛患者进行CT导引下腹腔神经丛毁损术治疗中选择前入路法治疗的近期疗效相比选择后入路治疗更明确，该治疗方法值得进行推广应用。 【关键词】CT导引下腹腔神经丛毁损术；上腹部癌性疼痛；手术入路；临床疗效 上腹部癌性疼痛是作为当前癌症晚期患者痛苦的一个重要原因。临床对于癌痛患者予以有效镇痛治疗是提高此类患者在终末期的生活质量关键。临床研究提示，腹腔神经丛毁损术（NCPB）是临床上腹部癌痛患者的一类有效治疗术式，该术式是当前上腹部癌痛患者微创介入治疗的一个首选的姑息治疗方法[1-2]。而针对于此类患者行NCPB术的入路方式不同，其发挥的疗效也存在一定差异，研究以探讨CT 导引下腹腔神经丛毁损术治疗上腹部癌性疼痛的不同入路方式疗效。 1资料与方法 1.1一般资料 纳入本院2018年1月至2019年3月间收治60例上腹部癌性疼痛患者，将患者随机分成前入路组（n=30）与后入路组（n=30）。研究纳入患者均为临床诊断上腹部癌性疼痛行NCPB介入治疗。其中前入路组纳入男性18例、女性12例，患者年龄范围34~73岁，平均年龄（43.7±3.6）岁，包括胰腺癌6例、胃癌12例、胆管癌5例、胆管癌7例；后入路组纳入男性16例、女性14例，患者年龄范围36~75岁，平均年龄（44.2±3.7）岁，包括胰腺癌7例、胃癌11例、胆管癌6例、胆管癌6例。两组患者一般资料对比无明显差异，研究可比。患者均于入组前签署知情权同意书，研究具体内容经过医院学术伦理委员会审核通过。 1.2方法 纳入患者均予以CT导引下NCPB术治疗，前入路组手术选择前入路，后入路组手术选择后入路。NCPB术治疗：选择64排螺旋CT，令患者行俯卧体位，保持下腹部抬高，选择L1腰椎棘突点状标志物A（铅粒），以L1作为正位片的扫描中心，扫描层厚设置2mm，选择进行横断面扫描，确定穿刺的最佳层面，同时设置进针的抵止点B，经CT光标的引导下选择靠近椎体侧缘进针路线，并延伸至体表为C点。施术者选择CB线与AC线的角∠BCA作为进针的方向。选择经术中予以患者局麻及消毒处理，选择22号15cm长穿刺针，依据上述进针路线对患者进行穿刺治疗。前入路组：仰卧，以腰1水平扫描，选择穿刺入路，CT监测下穿刺针达达腹主动脉前方，穿刺过程进行CT扫描引导穿刺深度与穿刺方向，穿刺针抵达点B后开始注射欧乃派克200mg +浓度1%的利多卡因溶液10ml，选择胸椎12~L2水平对患者进行CT扫描，扫描层厚3mm，注意观察造影剂分布、治疗过程局麻药的不良反应及患者用药后状况。退针时需一边予以浓度1%的利多卡因溶液且一边退针，同时对穿刺点予以无菌敷绊，予以患者的T10~L3平面螺旋CT扫描，成像数据进行三维重建处理，观察含造影剂毁损剂的分布。术后令患者行平卧体位，持续观察2~4h，在患者生命体征保持平稳予以平卧1d。 1.3观察指标 对比两组患者手术疗效及术后并发症发生情况。疗效分为显效、有效及无效三个等级，于患者治疗后1个月进行评价，显效：经治疗后患者的疼痛症状基本消失或完全消失，无需使用止痛药治疗；治疗有效：经治疗后患者疼痛症状减轻，且需予以少量镇痛药物治疗；治疗无效：经治疗后患者疼痛未见缓解或症状加重。 1.4统计学处理 应用SPSS20.0统计软件对研究涉及数据进行处理分析，两组患者手术疗效及术后并发症情况对比行x2检验，以P<0.05表示对比差异存在统计意义。 2结果 2.1两组患者手术疗效情况对比 两组患者NCPB术治疗的成功率均达到100.0%。治疗1个月前入路组显效20例、有效8例、无效2例，治疗总有效率93.33%；治疗1个月后入路组显效12例、有效10例、无效8例，治疗总有效率73.33%，前入路组治疗1个月疗效相比后入路组更高（P<0.05）。 2.2两组患者术后并发症情况对比 前入路组患者NCPB术后4h内2例腹泻、3例低血压、2例恶心呕吐，术后并发症率23.33%；后入路组患者NCPB术后4h内3例腹泻、4例低血压、1例恶心呕吐，术后并发症率26.67%。两组患者术后并发症发生率对比无明显差异（P>0.05）。纳入发生并发症患者均予以对症支持治疗，在术后24h~72h患者症状消退。 3讨论 NCPB术式临床治疗效果主要由腹腔神经丛破坏程度来决定，但腹腔神经有效破坏程度则与患者穿刺针尖位置选择、注入药物剂量与弥散状况等相关[3]。为探究不同入路方式疗效，研究纳入两组上腹部癌性疼痛患者，前入路组手术选择前入路，后入路组手术选择后入路，结果显示，前入路组治疗1个月疗效相比后入路组更高，两组患者术后并发症发生率对比无明显差异，且纳入发生并发症患者均予以对症支持治疗，在术后24h~72h患者症状消退，可见，选择前入路法穿刺治疗的疗效相比后入路治疗效果更明确。分析前入路的优势在于前入路对于腹腔神经丛有效破坏程度相对更高，术中穿刺针针尖选择腹主动脉前方腹主动脉的开口头侧药物弥散程度相对更高，因此可发挥更高的治疗效果，但两种入路方式选择对患者治疗后不良反应发生率影响较小，入路方式选择不作为术后并发症发生的影响因素，临床可
超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术
超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术 目的探究超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术在胰腺癌中的临床应用效果。方法从2013年9月～2016年9月期间本院收治的所有胰腺癌患者中随机选取其中的80例作为本次的研究对象，经伦理委员会通过将这80例患者分为对照组和研究组两组，对照组采用CT腹腔神经阻断术进行治疗；研究组采用超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术进行治疗，评估治疗后两组患者的胰腺癌疼痛控制效果，对比两组患者不同时间点的疼痛视觉模拟评分（V AS）和疼痛缓解度，对比两组患者的不良反应发生情况。结果进行治疗后，两组患者的V AS评分均有所下降，且研究组患者的V AS评分显著低于对照组，差异有统计学有意义（P ＜0.05）；从疼痛缓解程度来看，研究组患者术后疼痛的缓解率显著高于对照组，差异有统计学有意义（P＜0.05）；从不良反应的发生情况来看，研究组患者的不良反应率显著低于对照组，差异有统计学有意义（P＜0.05）。结论把超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术应用到胰腺癌的治疗和疼痛缓解当中，能够取得显著的治疗效果，可以有效缓解胰腺癌患者的疼痛程度，降低患者术后的不良反应发生率，具有临床推广的意义。 [Abstract] Objective To explore the clinical application effect of endoscopic ultrasound guided celiac plexus block in pancreatic cancer. Methods 80 pancreatic cancer patients were randomly selected from all the pancreatic cancer patients cured in our hospital from September 2013 to September 2016. Through the ethics committee，the 80 patients were divided into two groups：the control group and the study group. Patients in control group were treated with CT celiac nerve block，and patients in study group were treated with celiac plexus block guided by endoscopic ultrasound. Pancreatic cancer pain control effect of the two groups was assessed. Pain visual analogue scales （V AS），pain relief，and adverse events at different times of the two groups were compared. Results After treatment，the V AS score of the two groups decreased，and the V AS score of the patients in the study group was significantly lower than that of the control group（P＜0.05），it was statistically significant. From the degree of pain relief，the relief rate of postoperative pain in the study group was significantly higher than that in the control group（P＜0.05），it was statistically significant. From the incidence of adverse reactions，the adverse reactions rate of patients in the study group was significantly lower than that in the control group，it was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Endoscopic celiac plexus block guided by endoscopic ultrasonography used in the treatment of pancreatic cancer and pain relief can achieve significant therapeutic effect，can effectively alleviate the degree of pain in patients with pancreatic cancer，and reduce the incidence of postoperative adverse reactions. It is worthy of clinical promotion. [Key words] Endoscopic ultrasonography；Celiac plexus block；Pancreatic cancer；Pain visual analogue scale 胰腺癌是一種消化道恶性肿瘤，具有恶性程度很高、诊断难度高、治疗难度
癌痛神经阻滞
癌痛的疼痛科特色治疗――神经毁损性阻滞岳剑宁首都医科大学宣武医院疼痛科 癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中，相当多的患者不是直接死于癌症，而是死于严重疼痛。大约80％晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计每天世界上至少有1500万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已被认为是一种疼痛性疾病。 多数癌痛患者经三阶梯治疗原则（口服镇痛药物为主），疼痛缓解率提高；但是，部分癌痛患者，在严格应用"三阶梯药物治疗方案"后，仍有剧烈疼痛，或因不能进食，有药物禁忌，不能耐受镇痛药副作用，服药经济负担过大等原因，无法充分接受"三阶梯方案"的治疗，称为顽固性癌痛或难治性癌痛，均是神经毁损性阻滞的适应症。 神经毁损性阻滞为控制部分慢性癌痛提供了一条比较好的途径。这些神经阻滞的成功有赖于患者的理解合作、其他科（肿瘤科等）的认同、以及疼痛科医生的经验技术，经过适当的训练和操作，在影像设备（ＣＴ、Ｃ型臂）精确引导下治疗显著提高了安全性。常用方法如下： １.周围神经毁损性阻滞 癌症疼痛较局限，应用药物治疗效果不佳时，使用不同浓度的酚、乙醇、阿霉素和丝裂霉素溶液阻滞周围神经，或用射频毁损神经，常可获得满意的疗效。周围神经松解术在治疗恶性原因所致的疼痛中虽然有所限制，但其作用明确肯定，要保证有效的镇痛，神经阻滞必须位于刺激源近端。 可在门诊或病人家中进行。主要用于疼痛较局限或用具它方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、胸神经、肋间神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。 ２.蛛网膜下腔神经毁损性阻滞 蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞。此种方法控制癌痛有效，但需要有经验的麻醉医师操作。酚甘油阻滞是目前比较常用。镇痛效果优者占50％~60%，良者占21%~30%，差者占18%~20%。效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系。 大多数报道的疼痛缓解时间为2周至3个月，少数患者可持续4~12个月。阻滞后的并发症主要是非痛觉神经受损害所引起。治疗均应在手术室内进行。双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪，多在一周内减轻或消失。 ３.硬膜外腔神经毁损性阻滞 硬膜外腔阻滞系将神经毁损药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大，且效果确切; 与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤，且因神经毁损药不直接接触神经根，系在硬膜之外发挥作用，故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少，但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经毁损药。
腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌性疼痛的护理
腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌性疼痛的护 理 【摘要】目的：总结24例腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌痛的疗效观察和护理经验。方法：在CT引导下准确将穿刺针刺入腹腔神经丛，注入无水乙醇等药物，对腹腔神经丛进行单点或多点化学消融，以达到破坏腹腔神经丛，阻断其对疼痛的传导。结果：本组腹腔神经丛阻滞术对癌性上腹痛治疗两周后总有效率100%，3个月下降到87.5%。结论：腹腔神经丛阻滞术是一种微创、安全、效果显著的方法，为癌痛病人解除了痛苦，提高了生活质量。 【关键词】癌痛；神经丛阻滞；护理 我科2007-05～2009-05行腹腔神经丛阻滞术24例，均取得满意效果，护理体会如下： 1临床资料 1.1一般资料:24例住院患者均在CT、MIR、彩超等检查后确诊为癌症晚期，出现严重癌性上腹部疼痛。其中男性16例女性8例，胰腺癌14例，肝癌4例，胃癌4例，膀胱癌2平均年龄58岁，平均病程9个月。 1.2仪器及物品准备:美国产GE9800螺旋CT，单孔PTC针（20G ×20cm），自制CT下穿刺定位尺(已获国家实用新型发明专利，专利号:ZI9630.6)[1]。无菌手术包，心电监护仪，血压计，,医用无水乙醇，优维显，2%利多卡因，安定10mg。 1.3操作方法:患者取侧卧位或俯卧位，根据CT扫描图象，找到
腹腔神经丛，即时设计进针点、角度和深度。常规消毒铺单，2%利多卡因局部麻醉，利用“定位尺”将穿刺针刺入腹腔神经丛内，抽无回血，先注射2%利多卡因观察止痛效果和阻滞后的反应。当患者感觉疼痛消失，测血压较前下降10-20mmHg，听诊肠鸣音亢进，即可确认在腹腔神经丛内。开始注射无水乙醇与优维显按9∶1制成的混合液，每次2-5ml不等，直至腹腔神经丛周围药物充盈满意为止，总量最多可达50ml。 2结果 24例患者基本解除疼痛。总有效率100%（疼痛明显减轻，需少量止痛药治疗或比原用药量减少50-80%）。显效率80%（疼痛基本缓解，能脱离止痛药治疗或比原用药量减少80%）。三个月有效率下降到87.5%。其中术后腹泻16例，血压下降8例，对症处理后均恢复正常。 3护理 3.1术前护理：（1）术前宣教向病人讲解腹腔神经丛阻滞术操作方法的微创性和安全性，并请做治疗的病人现身说法，使病人消除顾虑，减轻紧张情绪。（2）呼吸训练至少术前1d开始进行，要求病人做到深吸气后屏气15-30s，保持每次吸气的幅度基本一致，从而保证手术的医生能够准确地操作。（3）术前准备常规检查血凝四项，血常规，血小板计数及肝肾功能测定。术前4h禁食，术前30min给安定10mg 肌注，留置静脉通路并记录血压、脉搏、呼吸、体温。签薯知情同意书。 3.2术中护理：（1）接病人进入室间，协助病人于检查床上摆正所需体位，双臂上举置于头侧，充分暴露上腹部，连接心电监护仪以
腹腔神经丛和内脏神经丛毁损术治疗胰体和胰尾癌疼痛的...
腹腔神经丛和内脏神经丛毁损术治疗胰体和胰尾癌疼痛的比较研究 N. Suleyman Ozyalcm Eur J Pain. 2004 Dec;8(6):539-45. 摘要 对于胰腺癌病人，姑息治疗、疼痛治疗和改善生活质量是非常重要的。土耳其学者Suleyman等比较研究了腹腔神经丛毁损术（NCPB）和内脏神经毁损术（SNB）对于胰体和胰尾癌患者疼痛的缓解程度、副作用和对生活质量的改善情况。 该研究得到了当地伦理委员会的批准。研究者将病人随机分成两组：GC组和GS组。GC组有19名患者，应用腹腔神经丛毁损术；GS组有20名患者，采用双侧内脏神经毁损术。在术前和术后每隔两周评估患者的V AS，阿片消耗量、生活质量并计算生存率。 研究结果发现，两组的人口学数据没有明显的差异。GC组的V AS评分减少的程度明显高于GS组。GS组患者的阿片消耗量明显低于GC组。GS组患者生活质量的改善程度高于GC组。GC组的平均生存率明显偏低。GC组有两个病人注射时有剧痛，两个病人有顽固的腹泻。 基于上述实验结果，研究者总结认为，无论是从舒适度、疼痛缓解的程度还是术后患者的生活质量来看，都应该用内脏神经毁损术取代腹腔神经丛毁损术治疗胰体或胰尾癌造成的疼痛。 关键词：癌痛生活质量内脏神经阻滞腹腔神经丛阻滞 1、前言 胰腺癌的发病人数逐渐增加，但是其预后仍然较差。胰腺癌的早期症状不明显，出现明显症状是病人的肿瘤已经很大或者已经发生了转移（Lebovits 1989；Bockman 1998；Ischia 1998）。在75-85％的病人中疼痛是最常出现的症状，可以出现在疾病的任何阶段，不过疼痛的程度可能不同而已。因此，除了根治性治疗外，姑息治疗、疼痛处理和提高生活质量也是非常重要的（Kawamata 1996；Amann 1998； Fitzsimmons 1998；Klar 1998）。学者们研究了很多方法，如镇痛药、神经破坏、鞘内注射阿片等来治疗恶性胰腺癌造成的疼痛（Lebovits 1989，Plancarte 1993；Breivik 2003；Mercadante 1998）。还有学者对阿片类药物治疗和介入治疗进行了比较研究（Ischia 1998；Mercadante 1993；Raj 1999）。 先前的研究认为，腹腔神经丛毁损术是处理胰腺癌疼痛的首选方案（Ischia 1998；Mercadante 1998）。应用神经破坏剂可以长时间的缓解疼痛，与病人的存活时间相似。但是，要做到有效的腹腔神经丛毁损必须准确的将神经破坏剂注射到目标区域。尽管只有少量的有关内脏神经毁损治疗胰腺癌疼痛的报导，但是现有的资料表明，两种阻滞方法对于胰腺癌的疼痛均是有效的（Gardner 1984，Lillemoe 1993；Bali 1995；Weber 1996；Marra 1999）。但是还没有一项随机对照的前瞻性研究来比较二者的区别。 既然胰腺癌的预后较差，那么有效的治疗疼痛和提高生活质量就变成了重要的治疗目的。除去肿瘤的发生部位、转移、诊断时间、根治性治疗等，疼痛处理及其副作用也是影响生活质量的重要方面。有必要选取一种有效的镇痛手段，能够维持足够长的时间，并且较少或没有副作用。 在本研究中，我们比较研究了腹腔神经丛毁损（NCPB）和内脏神经毁损（SNB）两种方法治疗胰体和胰尾癌痛的疗效、副作用和对生活质量的影响。 2.方法 实验设计：单盲、随机、前瞻性研究。 病人：该研究得到了当地伦理委员会的批准。这些病人均来自伊斯坦堡医院在1999年9
手术分级及批准权限
湖南省综合医院手术分类及批准权限规范（2009年版） 一、医院分级，根据国务院颁发的《医疗机构管理条例》分为： （一）一级综合医院：20-99张病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记；（二）二级综合医院：100-499张病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记；（三）三级综合医院：500张病床以上，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记。二、医生分级，根据卫生部颁发的卫生系列专业技术职务条例分为： （一）医士； （二）医师； （三）主治医师； （四）副主任医师； （五）主任医师。 各级医师（士）必须在取得执业医师（或执业助理医师）资格并注册后方可开展规定的各类手术 三、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易、大小、是否曾开展的情况分为： （一）一类手术：简单小型手术； （二）二类手术：小型手术及简单中型手术； （三）三类手术：中型手术及一般大手术； （四）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 四、各级医院开展手术范围，根据卫生部关于各级医院功能与任务、整体水平与能力、资源配置与利用情况分为： （一）一级医院可开展一、二类手术，以一类手术为主； （二）二级医院可开展一、二、三类手术，以二、三类手术为主； （三）三级医院可开展一、二、三、四类手术，以三、四类手术为主。 五、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定：（一）医士可担当一、二类手术的一、二助手； （二）医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手； （三）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手； （四）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术术者；（五）主任医师可担当三、四类手术术者； （六）上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。 六、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 （一）一类手术由主治医师审批； （二）二类手术由副主任医师审批； （三）三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批； （四）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。 七、专科医院只限于在所从事的专科范围内参照执行。各级中医、中西医结合医院在执业登记许可的外科执业范围内参照执行。 八、危、急诊手术的病人，原则上应就地组织抢救，如需要往上级医院转诊的，应作初步处
第十章 疼痛诊疗学
第十章疼痛诊疗学 Ⅰ名词解释 1．视觉模拟评分（V AS）：通常是在一张白纸上画一条长10cm的粗线，两端分别写上无痛（0）和剧烈疼痛（10）字样。被测者根据感受程度，在直线上相应部位做记号，从无痛端至记号之间的距离即为疼痛评分分数，表示疼痛的量。P655 2．椎间孔挤压试验：病人坐位，头微向患侧弯曲，检查者立于病人的后方，用手按压住病人头部向下压，若患侧上肢疼痛、麻木即为阳性，多见于颈神经根炎或颈椎间盘突出症。P659 3．臂丛神经牵拉试验：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住同侧患肢腕部反方向牵拉，若病人感觉患肢出现疼痛、麻木则为阳性。P659 4．压顶试验：病人端坐。检查者立于其后方，在病人头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患者上肢有放射痛或麻木即为阳性，可见于颈椎病。P659 5．引颈试验：病人端坐，检查者用双手分别拖住其下颌及枕部，用力向上作颌部牵引，使椎间孔增大。若病人自感颈部及上肢疼痛、麻木减轻，或耳鸣、眩晕等症状减轻则为阳性，多见于颈椎病。P659 6．密勒征：腕伸肌紧张试验。检查者一手握住患者肘关节上方，另一手握住腕部，让病人屈腕屈肘，前臂旋转，被动缓慢伸直肘关节，若骨外上方剧痛，即为阳性，见于网球肘或伸肌腱扭伤。P659 7．梨状肌紧张试验：一手按住腰骶部，另一手按住踝部向外推小腿，若出现臀及下肢疼痛即为阳性，多见于梨状肌综合症。P659 8．直腿抬高试验：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常的高度（70~90度），并出现腰部和侧下肢放射痛，为阳性。多见于腰椎间盘突出症。P660 9．“4”字试验：也叫盘腿试验。病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90℃，髋外展，患者足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髋骨，另一手按压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变，若骶髂部疼痛，则可能为骶髂关节病变；若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。P660 10．病人自控镇痛术（PCA）：是一种新的镇痛给药方法，它是通过一种特殊的
CT引导下经皮穿刺内脏大小神经毁损治疗上腹部癌痛的
CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛的疗效研究 廖丽君李顺胡馨许周亮 宁波市医疗中心李惠利医院麻醉疼痛科 【摘要】目的研究CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛痛的临床疗效。方法选择胃癌晚期顽固性上腹痛或腰背痛患者21例，在CT引导下双针入路，行无水乙醇毁损性阻滞内脏大小神经。观察有无各种并发症；观察并随访术前、术后1周、1月、3月患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）随访并评定疗效和生活质量（QOL）评分，记录随访期间硫酸吗啡控释片的日用量。结果无一例发生严重并发症；术后1周临床治愈18例，显效3例；与术前比较，术后各时间点的VAS评分及硫酸吗啡控释片的日用量均较术前显著降低（p < 0.01），而术后各时间点QOL则显著升高（p < 0.01）。结论 CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛，疗效可靠、安全简易，提高患者的生活质量。 【关键词】内脏大小神经；阻滞；癌性疼痛；无水乙醇；CT 控制疼痛成为癌性疼痛患者的姑息治疗中不可缺少的重要组成部分，神经毁损性阻滞被称为癌症“第四阶梯止痛法”，胃癌是最常见的上消化道肿瘤之一，晚期胃癌患者癌性疼痛发病率很高，癌痛甚至可成为患者最主要的症状，控制疼痛成为姑息治疗中不可缺少的重要组成部分。内脏大神经、内脏小神经和内脏大小神经含传导胃、肝胆、胰腺、肾脏等实质器官和结肠左曲以上的消化道的痛觉传入纤维，这些脏器癌性疼痛主要通过这3条内脏神经传导，大约半数人群内脏最小神经缺如，因此以上3条神经统称为内脏大小神经，据此临床上选择内脏大小神经阻滞（splanchnic nerve block, SNB）术治疗晚期胃癌患者的癌痛。全身麻醉下行胸腔镜内脏大小神经切断术可获得满意的镇痛效果，随着疼痛CT向导介入手术的发展，近来我们采用局麻下行CT引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞治疗胃癌晚期疼痛，效果较好，现报告如下。 1治疗与方法 1.1研究对象 选取2009年12月～2011年12月我院收治的21例晚期胃癌顽固性疼痛患者，男17例，女9例，年龄46～77岁，平均（61.5±8.8）岁。19例经过根治性或姑息性手术治疗，16例接受过化疗。全部病例均采用强效止痛药效果不佳，同时排除感染、凝血功能障碍、脊柱严重畸形及心、肺功能严重异常者。术前向患者和家属说明治疗方法、预期效果和可能发生的并发症和不良反应，取得患者和家属的理解与合作并签署知情同意书。 1.2方法术前6小时禁食，2小时禁饮清水，手术当天停用镇痛药，术前碘皮试过敏试验。 入室后开放静脉通道，取俯卧位，上腹部垫枕以抬高腰背部，持续吸氧，监护仪连续监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，CT（飞利浦Brilliance16层螺旋CT）扫描上腹部
术后慢性疼痛临床研究进展试题答案
术后慢性疼痛临床研究进展试题答案乳腺癌术后疼痛综合征概述及临床新进展 1.下列哪一项不符合乳腺癌术后疼痛综合征的特点 A.饮发生于乳腺癌手术后的一种慢性疼痛 B.疼痛大多具有神经病理性疼痛的特点 C.疼痛时间超过乳腺手术后正常组织愈合时间（一般为1个月） D.疼痛部位位于手术同侧腋窝，手臂，肩部或胸壁 2.下列哪一项不是乳腺癌术后疼痛综合征的临床表现 A.肿胀 B.麻木 C.触诱发痛 D.感觉正常 3.下列哪种方式可加重乳腺癌术后疼痛综合征的症状 A.用药 B.手臂上举 C.休息 D.热刺激 4.除以下哪一项外，都是乳腺癌疼痛综合征的危险因素
A.年龄 B.体重 C.肿瘤病理类型 D.术后急性疼痛程度 5.乳腺癌术后疼痛综合征的治疗方式有 A.药物治疗 B.物理治疗 C.手术治疗 D.以上都是 6.关于癌痛的原因下列哪项不正确 A.肿瘤直接侵犯引起的疼痛 B.心理因素造成的疼痛 C.与癌症相关的疼痛 D.治疗和检查引起的疼痛 胸科术后慢性疼痛考试 1.关于胸科术后慢性疼痛不正确的是 A.术后至少2个月发生在胸部手术切口周围的或持续或间断的疼痛称为胸科术后慢性疼痛
B.病因到目前为止还不十分明确 C.胸腔镜手术可显著降低慢性疼痛发生率 D.有神经病理性疼痛症状的患者疼痛强度更强 2.关于肋间神经说法正确的是 A.由胸1到胸11脊神经的前支组成 B.除胸1和胸12神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外，其余均与血管束一起走行于每个肋 间隙的肋间沟内 C.分布于胸廓皮肤的神经主要来源于肋间神经 D.以上都正确 3.与胸科术后慢性疼痛有证据的相关因素是 A.年轻女性 B.肋间神经冷冻 C.保留胸肌技术和保留肋间神经技术 D.以上都是 4.关于胸科术后慢性疼痛临床表现不正确的是 A.多见于手术切口周围，也可发生在其它部位 B.没有触摸痛
北京,广东等臭氧收费标准
北京，广东等臭氧收费标准 附件2: 北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容(七) 一、诊疗项目个别定点医疗机构调整内容 计量编号诊疗项目名称收费标准限用医疗机构调整内容单位 1 主动脉球囊反搏治疗术例 1000元首都医科大学附属北京同仁医院取消该项目 基本手术费收费标准变更为基本手2 子宫肌瘤电切术例北京市大兴区人民医院 140元术费240-500元 10 耳显微镜检查次 20元甲类 1080元,一级, 11 髓核化学溶解疗法例 1296元,二级, C型臂另收甲类 1404元,三级, 888元,一级, 12 异体肾移植术例甲类 1066元,二级, 1154元,三级, 注释:1、“报销限制内容”一栏中标有[适]字的～指该诊疗项目的使用必须符合所列病种、适应症或其他限制条件 方可纳入医疗保险基金支付范围,标有[限]字的～指该诊疗项目的支付办法必须按照[限]字所列限用医疗 机构、科室或限报金额执行。
2、凡在“报销限制内容”一栏中标有[适]、[限]字的诊疗项目～必须同时符合[适]、[限]字后所列各条限 制内容方可纳入医疗保险基金支付范围。 疼痛科治疗收费标准-腰椎间盘微创消融术 广东省物价局:粤价[2008]127号 2008-3-25发布 序号:160 编码:331501058 项目名称:椎间盘微创消融术(包括椎间盘摘除、减压术) 计价单位:每间盘(颈椎间盘加收20%;每增加一间盘加收50%); 331501058,1:腰椎间盘微创消融术(等离子) 价格(元):1310; 331501058,2:腰椎间盘微创消融术(臭氧) 价格(元):1480; 331501058,3:腰椎间盘微创消融术(电热疗) 价格(元):1500; 331501058,4:腰椎间盘微创消融术(酶溶) 价格(元):1210; 331501058,5:腰椎间盘微创消融术(射频) 价格(元):1500; 序号:161 编码:331501059 经皮椎体成形术 价格(元):1800; 疼痛科治疗收费标准-腰椎间盘微创消融术 广西省物价局2010-6-23补发 编码:331501058 项目名称:椎间盘微创消融术(包括椎间盘摘除、减压术)