小儿灌肠

摘要】综述小儿保留灌肠的临床护理进展,内容主要为肛管的改良、插入深度、灌肠液的选择及灌肠前后的体位安置等。以期对临床儿科护理工作起到促进和发展作用。

【关键词】儿童；保留灌肠；护理；综述文献

保留灌肠是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者由肠道供给药物，达到确定诊断和治疗目的的方法［1］。保留灌肠作为一种临床护理技术和给药途径，因其操作简便，起效快，对患儿无伤害，越来越受到临床医护人员的重视及患儿、家长的欢迎。现就临床应用情况作一综述，以期对临床儿科护理工作起到促进和发展作用。

1 肛管的改良

经临床应用发现，橡胶管存在以下缺点：①管径粗，插管阻力大，刺激性强，导致患儿疼痛而不配合造成插管失败。②管壁透明度小，观察难度大。③管径粗致管腔内残留药液多，剂量难以精确。④反复使用，易致医院感染。鉴此，刘玉华等［2］研制出一种新型灌肠管，即用一次性输液管，剪掉针头，用乙醇灯烤尾端片刻，使其黏合成钝圆形盲端，再在盲端剪3～4个侧孔，孔直径2.0 mm，消毒后即成；李翠萍等［3］用一次性头皮针剪去针头，接一次性注射器给小儿灌肠；陈玉敏［4］用一次性导尿管代替肛管给患儿灌肠;王爱英等［5］用一次性吸痰管代替肛管给婴幼儿灌肠,都取得良好效果。对于腹泻不止的患儿，陈海燕等［6］采用气囊导尿管为患儿灌肠，可以防止药液立即泻出，使药物在肠内保留一定时间。以上改良后的灌肠管均为硅胶管,管径细、质地软、前端圆滑、透明易观察、刺激性小，克服了传统橡胶管的缺点，减轻了患儿痛苦。

2 灌肠管插入的深度

小儿灌肠插入深度为7～10 cm［4］，也有报道为10～12 cm［］或10～15 cm［］。根据小儿直肠肛门局部解剖特点，10岁以后增至成人长度，而乙状结肠变化不大，平均长度为38.0 cm。刘敏等［11］将90例1～2岁患儿随机分为三组，A组(<10 cm)肛管前端仅达直肠，药液只能达到直肠下段，可直接刺激直肠引起排便反射，致使药液在肠内保留时间短，显效时间长，无效率为20.0%；B组(～15.0 cm)肛管前端已达乙状结肠下段，单位时间内灌肠流入直肠的液量减少［12］，避免了液体直接进入直肠引起排便反射，可使药液在乙状结肠内保留15 min 以上，显效时间短，无效率降低(16.6%)；C组(～20 cm)肛管前端已达乙状结肠中段，因结肠容量大，引起便意的机会少，疗效高，无效率为零。说明肛管插入15～20 cm效果最好。

3 灌肠液的选择

3.1 温度

灌肠液的温度过高或过低都不利于药物吸收［13］。据报道，灌肠液38.0℃与肠腔温度比较接近，可减少药液对肠道的刺激，增加局部血液循环，加快吸收［12］。若用于降温，灌肠液的温度应为28.0～32.0℃［1］。若患儿体温高于38.5℃，则用室温下或4.0℃的灌肠液灌肠降温［4］。灌肠液传统的保温方法是将药液浸泡在温开水中加热，此法在天冷时升温太慢，且不宜保温。而采用电热恒温水温箱保温，保持药液能以38.0℃的恒温灌肠，操作简单，效果好。

3.2 灌肠液种类

3.2.1 高热及高热惊厥：①高热患儿。高热是小儿呼吸道感染中最为常见的临床症状，是正盛邪实、邪正相争的表现。近年来，用中药煎剂或合剂给患儿灌肠退热取得显著疗效。如大黄煎水为85例高热患儿行保留灌肠，1 d内体温降至正常达72.9%，2 d内体温降至正常达100%［9］，且体温不再反弹。又如取柴胡20 g、青蒿20 g、大黄20 g、野菊花20 g、钩藤15 g、芒硝30 g、白茅根30 g、竹叶10 g、甘草10 g配制成浓缩液，对外感发热的181例患儿，先予100～200 ml清洁灌肠，5 min左右排便后臀部抬高10 cm，再予20～50 ml高位保留灌肠，2～3次/d，结果总有效率为88.2%［14］。刘爱敏［15］自拟热速停为高热症患儿灌肠，即取热速停水煎2次取汁，混合后浓缩至100 ml，分装入灌肠袋内，每袋20 ml；患儿先用生理盐水清洁灌肠，继用热速停高位保留灌肠，取得显著效果。以上3剂中药灌肠液,均有疏风解表、清热解毒之功。

②高热惊厥患儿。临床常用10%水合氯醛灌肠，该药液吸收后，肝脏、肾脏都能将它还原成三氯乙醇，该成分对中枢神经系统抑制作用很强，催眠作用快，一般20 min内发挥药效，使患儿产生生理性睡眠，醒后无嗜睡及头晕［16］。镇静效果与口服给药比较，差异无显著性意义(P>0.05);哭闹呛咳和呕吐发生率比较，灌肠组显著低于口服组(P<0.01)［17］，灌肠法优于口服法。

3.2.2 急性上呼吸道感染：急性上呼吸道感染主要表现为发热头痛、全身不适、面红耳赤、咳嗽、气喘、咽部充血等。俞建等［18］应用柴芩清热微型灌肠剂(由柴胡、黄芩、细辛3味药组成)给43例呼吸道感染患儿保留灌肠，有效率达93.0%。赵德满等［19］自拟祛感液(复方氨基比林注射液2 ml，板蓝根注射液2 ml，生理盐水5 ml，维生素C 0.5 g等混合而成)为急性呼吸道感染患儿保留灌肠，1次/d，体温39.0℃以上持续不退者可每12小时1次，若细菌性感染给予抗生素治疗；阴虚内热而有呼吸道感染的患儿不宜用本法。此方具有解热镇痛、凉血解毒、增强机体抵抗力的功效，结果总有效率93.6%。小儿急性上呼吸道感染,目前尚无特效疗法,临床常用抗生素静脉输液,上述2种灌肠液的运用,效果显著,减少和避免了抗生素的大量应用。

3.2.3 肺炎、咳喘症：①肺炎。朱盛国等［20］自拟肺炎栓剂(组方：麻黄5 g，桂枝5 g，杏仁10 g，厚朴10 g，半夏10 g，细辛3 g，熟附子5 g，椒目10 g，黄芩10 g，象贝母10 g，知母10 g，黑白丑10 g，槟榔10 g，侧柏叶10 g，礞石滚痰丸6 g，生甘草5 g，上述药水煎2次，反复过滤，浓缩成100 ml，制成10支栓剂，每支含10 ml药液)为30例肺炎患儿灌肠，结果总有效率达90.0%。②咳喘症。高幼琴等［21］自拟清肺泄痰猴枣汤为咳喘症患儿灌肠，有效率为98.0%。袁水花［8］自拟麻杏石甘汤为64例热症咳嗽患儿灌肠，总有效率达95.4%。肺炎和咳喘症患儿病情较重,病程长,在行西药治疗的同时辅以中药灌肠，可起到标本兼治的效果。

3.2.4 肠炎：王艳新等［22］将黄连素10～15 mg/(kg·d)，研碎后用生理盐水5～10 ml溶解后对50例腹泻患儿行保留灌肠，效果显著，且无不良反应。李华等［23］用必奇(主要成分是蒙脱石)加黄连素为腹泻患儿保留灌肠,也取得显著效果。李洪丽等［24］应用贝飞达联合思密达为26例腹泻患儿灌肠，总有效率达80.8%。贝飞达主要含双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌等活菌，适用于各种原因引起的急性腹泻、肠道菌群紊乱等疾病，尤其对抗生素应用引起的伪膜性肠炎更有效［25］。思密达重要成分为蒙脱石，对消化道内的病毒、病菌及产生的毒素有固定抑制作用，对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能［26］，二药保留灌肠，使药物直达患部，局部药物浓度较高，从而提高了生物利用度。

3.2.5 细菌性痢疾：细菌性痢疾病理改变主要在大肠，尤以直肠和乙状结肠为主。灌肠可以让药物直接作用于病变部位。胡喜华［27］用大蒜煎液(大蒜捣碎成混合液，用纱布过滤去渣;甲泼尼龙片50 mg研末;与呋喃唑酮1.0 g，2%普鲁卡因10 ml混合)为1例痢疾患儿保留灌肠，每次20～30 ml，1次/d，结果灌肠1次后，患儿腹痛减轻，安静入睡，3 d后大便正常。张茂香［28］用加味白头翁汤(组方：白头翁15 g，黄连12 g，黄柏12 g，木香10 g，甘草10 g，水煎浓缩至500 ml)为90例菌痢患儿保留灌肠，30～50 ml/次，2次/d。唐娟等［7］用中药加思密达保留灌肠治疗小儿痢疾25例，全部治愈。随着痢疾杆菌对抗生素的耐药性逐年增强，常用抗生素的疗效渐减。上述结果表明，为菌痢患儿行中药或中药加西药保留灌肠，效果显著优于单纯应用抗生素。且细菌性痢疾的肠道病变虽可累及结肠,但以乙状结肠与直肠病变最显著,所以采用中药或中药加西药保留灌肠,可使高浓度的药物直接作用于病变部位,较快地发挥作用。

4 灌肠前后的体位

小儿保留灌肠一般取侧卧、俯卧位或抱侧、抱俯位［29］、左侧卧位、抬高臀部膝胸卧位［30］。乙状结肠和降结肠处于较低水平,液体可顺利进入结肠,使灌肠直接刺激直肠产生便意的时间延迟,且肛门位置高,便于保留灌肠液。灌肠结束后,迅速将导管拔出,并将患儿肛周臀部皮肤、肌肉向肛门处捏紧,让患儿保持原位或平卧、侧卧、抱侧位,然后诱导患儿转移注意力,以免灌肠液过早排出。

在儿科临床中，中西药灌肠用于小儿常见病、多发病有着广泛的临床意义。肠道黏膜给药可将药物通过肠黏膜转运入大循环而起到全身给药作用，既可以从根本上减轻病原对机体的损害，又可避免肝脏的首过作用和胃酸的破坏作用。药代动力学表明，黏膜给药的峰浓度比口服高3～10倍，生物利用度比口服高5～9倍，与静脉给药相似。小儿肠管相对比成人长，消化面积相对较大，肠壁薄，黏膜血管丰富，通透性高，故吸收率明显较成人高，因而能更好地发挥药物作用。药物保留灌肠不仅避免了小儿静脉穿刺和服药的痛苦，又可避免苦寒药损伤中焦脾胃，值得临床推广使用。