心电图诊断步骤

心电图诊断步骤

第一步“齐”

高右和双左，花边也乱扑；

V1和V５，区分右和左；

V1上为右，V５上是左；

都宽选全束，高尖为室肥；

下壁向下为左前，高侧向下是左后；

还有一三窦速缓，心梗预激要记牢；

最后一项是缺血，正常人员也赶集。

第二步“不齐”

房早室早一眼看；

室扑室颤最简单；

房颤室速更典型；

房速无P室上速；

规不规则莫区分；

日落二度有I II；

一延二落文莫分。

一、总的阅读

首先是把整份心电图浏览一下，目的是了解心电图的记录质量如何，是否适合进行分析及诊断。具体说来，主要看如下几个方面的内容：

1、导联的数目：通常，一份好的心电图，应该是肢体导联（简称肢导，即I、II、III、aVR、aVL、aVF）及胸前导联（简称胸导，即V1-V6）共12个导联均齐备，并且至少有1个导联（常为II、V1或V5中之一）作了较长时间的连续记录。如果是为了分析心律失常，则最好是同步记录的12导联心电图，否则最少也应是每3个导联作为一组进行同步记录。之所以强调“同步”，是因为P波出现的规律对诊断心律失常攸关重要，然而P波又并非在每一个导联都能清晰记录到（通常以II、III、aVF及V1为明显）。此外，对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者，应描记18导联心电图，即加作右胸导联（V3R-V5R）及后壁导联（V7-V9）的描记，以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。

2、各导联的标记是否正确。例如，如果V1、V2、V3的标记错误，很有可能得出“胸导递增不足”的结论，进而会怀疑是否有前（间）壁心肌梗死的可能。

3、各导联在粘贴时，是否有上下倒置的情况。在窦性心律时，这一问题很容易发现，因为PR间期较QT间期短得多。但如果在心动过速时，要么P波不容易找到（融合于T波或QRS波中），要么PR间期与QT间期相近，此时如果未发现有粘贴倒置的情况，则很容易得出错误的结论。

4、有无导联线错接的情况。最常见的是左、右上肢导联线反接后，可表现为假性“右位心”。此外，V1和V2的电极位置也很重要，如果电极位置上、下移动1个肋间隙，即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变，从而导致误诊。

5、所记录的心电图是否有伪差。当伪差大到影响心电图的分析时，则应重新记录一份质量好的心电图。

二、必要的测量包括以下内容：

1、P波的振幅

2、P波的时程

3、PP间期，进而推算心房的频率（房率）

4、PR间期

5、QRS波群中各波的振幅

6、QRS波的时程

7、RR间期，进而推算心室的频率（室率）

8、ST段有否抬高或压低，以及抬高或压低的幅度

9、QT间期（注意非QU间期），结合RR间期可计算校正的QT间期（QTC）

10、T波的振幅

三、对各波群波形及波群之间相关关系的观察

1、P波的形态：对判断是否为窦性心律很重要。窦性P波的特点是：频率为60-100次/分，通常情况下P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒立。需要注意的是，过去认为窦房结只是一个“点”状的结构，而目前已知窦房结实际上是长约1-1.5cm的条状结构。如果心房的主导节律点（即起搏点）依次由窦房结的最高点向最低点移行，此时P波的形态就会由“正常”形态向I、II、aVF导联倒立的P波形态过渡，此即所谓的“游走心律”。也基于同样的道理，不能一见到I、II、aVF导联倒立的P波，即一概认为是“逆行P波”或“冠状窦心律”，因为也可能是窦房结下部发放冲动产生的P波。

2、P波与QRS波之间的关系：主要用于诊断心律失常。例如，对于宽QRS波心动过速，如果QRS波的频率高于P波的频率（即室房分离），则高度提示为室性心动过速（室速）。

3、QRS波的形态：例如，V1导联表现为rsR’图形时，结合QRS波群时程变宽，即可确诊右束支阻滞。又如，急性心肌梗死时，如果未进行及时的血运重建治疗，常会于梗死区对应的导联上记录到“病理性Q波”。但需注意的是，并非所有的“病理性Q波”均提示有心肌梗死，因为心肌病、脑血管意外也可出现异常Q波。另一方面，当患者合并有完全性左束支阻滞或植入有起搏器时，则易掩盖心肌梗死的特征性Q波改变。

4、T波的形态：注意是否在原应直立的导联，出现了倒立的T波。

5、是否出现振幅明显增高的U波（U波>0.1mV）。如果是，则应高度警惕低血钾的可能。

四、系统总结心电图特征。主要包括如下内容：

1、主导节律

2、并存的心律失常

3、是否有特征性的P波改变：如传统上所称的“肺型P波”或“二尖瓣型P波”

4、电轴改变

5、特征性的ORS波群改变：如“肢导低电压”、“左室高电压”及“QRS波群电交替”等。

6、ST-T改变

7、U波的出现及病理性改变

五、结合临床资料进行心电图诊断

随着诊断技术的进步及发展，目前人们对体表心电图的诊断价值已有了一些新的认识。人们逐渐认识到，心电图的诊断价值，并没有传统观点所认为的那么大；即使是对于心脏疾患，其诊断价值也有局限。例如，心电图表现有“高电压”的患者，行超声心动图检查时，未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚；又如，有ST段压低及T波的倒立的患者，往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”，但行冠状动脉造影或同位素运动心肌显像检查时，可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据。

当然，心电图也确实可以诊断一部分疾病。例如，它对心律失常即有确诊的价值。不过对于心律失常的电生理机制，体表12导联心电图未必能提供充分的信息，此时往往需要行心内电生理检查方可明确。此外，当出现相应的特征性心电图改变时，结合临床资料，急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。另外，虽然单次静态的ST-T 改变对诊断心肌缺血并无意义，但如果在不同时期所记录的心电图上，ST-T有明显的动态改变（尤其当胸痛发作时），则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。

鉴于以上认识，建议心电图工作者在发报告时，除了上述几种能确诊的疾患外，应慎作临床诊断，一般以描述性分析即可。而对于临床医生来说，在分析一份心电图的临床意义时，则需尽可能考虑到各种临床情况，具体可按全身→局部、外→内的思路进行排查，顺序如下：

1、全身性疾患或病理状态：如高血压、电解质紊乱及药物中毒。心电图较有诊断意义

的有：低血钾、高血钾、洋地黄中毒等。

2、胸腔、肺疾患：如胸腔积液、气胸、肺气肿等。多表现为肢导低电压。肺气肿时还可能出现P波的高尖。

3、心包疾患：主要是心包积液。大量心包积液时，常有QRS波群电交替，有时合并有ST-T改变，是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致。

4、与心脏相连的血管疾患：如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。

5、传导系统异常：即心律失常。心电图对此有确诊意义。

6、心肌自身的病变：包括心肌的肥厚、炎症、梗死、及各种特异及非特异的心肌病等。心肌病中，心电图最有提示意义的是肥厚型心肌病。

7、瓣膜疾患：心电图对瓣膜病无直接的诊断价值，只能反映其部分的病理变化。

8、心腔的扩大：心腔扩大是一种病理状态，它本身不是一个独立的疾患，往往是其它心脏疾患形成的后果。

一般通过以上的步骤，就基本上能把握住心电图所能传递的所有有价值的信息了。

心电图主要正常值及分析步骤

1. 心律:

(1)确定主导节律:窦性或异位；

(2)窦性心律最基本的条件: PV5 V6直立, PavR倒置；

(3)正常窦性心率为60～100次/分。

2. 心率:

(1) 心房率或心室率＝60/P-P间期（次/分）或60/R-R间期（次/分）。

(2) 目测粗略数大格数：1大格300pbm；2大格150bpm；3大格100bpm；4大格75bpm；5大格60bpm；6大格50bpm；7大格43bpm。

(3) 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10。3．心电轴：正常－30度～＋110度

4. P波

(1)形态；正常圆钝；

(2)电压；正常肢导<0.25mV，胸导<0.20mV ；

(3)时间；正常<0.11s；

(4)PV1：正常>--0.03ms。

5. P-R间期：正常为0.12—0.20s

6. QRS波群:

(1)QRS时间:正常0.6—0.10s；(2)QRS电压:主要分析V1、V2 ，正常为:RV1<1.0 mV，R V5<2.5mV；

(3)胸导联自V1－V6，R波逐渐增高,S波逐渐减少，R/S逐渐增大；

(4) V1、2R/S<1，V3、4R/S＝1，V5、6R/S>1。

(5)RV5+SV1<4.0mV(成年男子)，<3.5mV(成年女子)，

RV1+SV5<1.2mvV，RV5、RV6<2.5 mV

7. ST段:

(1)时间:0.05—0.15s

(2)移位:以J点后0.04－0.08s为测量点,以P－R段或QRS起点连线为基线，需结合形态分析。

上移:正常V1－V3<0.3mV，其余导联<0.1mV；下移:正常各导联主要均应<0.05mV。

8. T波:主要分析R波占优势的导联,肢导联主要看I、II；胸导联主要看V4、V5、V6 。正常时R波占优势导联T波直立，振幅>R/10。异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置。

9. Q－T间期:与心率快慢有关，正常值应该根据相应的心率校正.。

10. U波: V2. V3清楚，U与T方向相同。U

早搏（期前收缩）

1.典型房性早搏诊断要点:

(1).提前发生的房性P波(称P′波),P′波与窦性P波形态不同；

(2).P′-R>0.12s；(3).代偿间歇多不完全。

2. 典型室性早搏诊断要点:

(1).宽大畸形QRS—T提前出现；

(2).其前无相关的P波；(3).代偿间歇多完全.

3. 典型交界性早搏诊断要点:

(1).提前发生的室上性QRS波或逆P(Pˉ)波，(Pˉ-R<0.12s),其后(R-Pˉ<0.20s)。PˉavR直立,PˉV5.V6倒置(与窦性极向相反)。

(2).代偿间歇常完全。

束支阻滞

一右束支传导组滞：

1. 各导联QRS终末粗钝或切迹。

2. V1呈R’（）“R”及“M”（）型。

3. 右胸导联（V1，V2，V3R等）继发ST-T改变。（T波方向与终末向量相反）。

4. QRS时限>0.12秒为完全性，<0.12秒为不完全性。

二左束支传导阻滞：

1.I，aVL，V5，V6无Q波，多呈“R”型，R波顶端圆钝或切迹。

2.左胸导联（I，aVL，V5，V6）继发ST-T改变。

3.QRS时限0.12s为完全性，〈0.12s为不完全性。

三左前分支传导阻滞：

1.心电图（QRS轴）左偏-30度至-90度。

2.II，III，aVF呈rS型，SIII>SII。

3.I，aVL呈qR或qRs或Rs型，Ravl>RI>RavR

房室肥大

1. 右房大（“肺型”P波）诊断要点：

P波振幅：肢导>0.25mV,胸导>0.20mV。

2. 左房大（“二尖瓣型”P波）诊断要点：

P波时间》0.11s,呈双峰,Ptfv1《-0.04mm.s。

3. 右心室肥厚诊断条件：

(1).QRS波群电压改变：RV1>1.0mv；V1R/S>1，V5R/S<1 ；RV1+RV5>1.2mV，RavR>0.5mV；

(2).电轴右偏>+100度，对诊断有较大意义；(3).V1室壁激动时间>0.03s(较左室V5A VT意义大)；(4).ST-T改变：V1.V2导联。

4.左心室肥厚诊断条件：

(1).QRS波群电压改变：肢导：RI>1.5mV，RI+SIII>2.5mV，Ravl>1.2mV，Ravf>2.0mV；胸导：RV5+SV1>3.5(女),>4.0mV(男)。

(2).心电轴改变：0-30度只有参考价值；(3).QRS时间延长：>0.09s，<0.11s，(只有参考价值)；(4).ST-T改变；

(5).V5室壁激动时间(A VT)>0.06s.

房室传导阻滞

1. 一度房室传导阻滞诊断要点：P-R延长﹥0.20s(老年人P-R间期>0.22s)。

2. 二度I型房室传导阻滞诊断要点：P-R间期逐渐延长，有QRS脱漏。

3. 二度II型房室传导阻滞要点：P-R间期等长，有QRS脱漏。

4. 三度房室传导阻滞诊断要点：

（1）P波与QRS波群无关；（2）房率﹥室率；（3）心室率﹤60次/分。

心房颤动诊断要点：

1. P波消失，代之以大小﹑形态﹑间距不规则的“f”波，频率为350-600次/分。

2. 心室率绝对不规则；平均心室率＜60次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率＞100次/分称为快心室率心房颤动。

3. QRS波多呈室上型。

心房扑动诊断要点：

1. P波消失，代之以大小﹑形态﹑间距一致的“F”波，频率为250-350次/分；

2. QRS波多呈室上型；

3.室率可快﹑可慢﹑可规则﹑可不规则，取决于心房向心室的传导比例。

窦性心律失常

1．窦性心动过速诊断要点：

（1）.PavR倒置，Pv5、v6直立。（2）.窦性频率＞100次/分。

2．窦性心动过缓：

（1）.PavR倒置Pv5、v6直立。（2）.窦性频率＜100次/分。

3．窦性心律不齐：

（1）P-avR倒置，Pv5、v6直立。（2）P-R间距差＞0.16s。

急性心肌梗死

1. 急性心肌梗死的特征性心电图改变：

（1）“缺血型”改变：T波高而直立，T波倒置、倒置的T 波两支对称。

（2）“损伤型”改变：ST段弓背向上抬高，伴有T波高而直立或正负双向。

（3）“坏死型”改变：相应导联出现异常Q波（时间>0.04s，振幅）1/4R。

2. 心肌梗死的定位诊断：

心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波﹑ST段和T波改变出现的导联决定，其中异常Q波为主要依据：

（1）前间壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3；（2）前壁心肌梗死：V3﹑V4﹑V5.

（3）广泛前壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5 、V6；（4）侧壁心肌梗死：I﹑aVL﹑V6。（5）下壁心肌梗死：II ﹑III﹑avF。

阵发性心动过速

1.阵发性室上性心动过速诊断要点：

（1）三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群，频率为160-250次/分；

（2）QRS波多呈室上型；（3）R-R间期均等。

2.室性心动过速诊断要点：

（1）三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群，T波与主波方向相反，频率240-200次/分。

（2）R-R间期大致相等，略有不齐。（3）常无P波，若有P波则频率＜QRS波频率，但P-R 不固定，形成房室分离；

（4）可见心室夺获和室性融合波。

心电图速读11步法：

首先明白律和率，再看传导和间期

三查旁路预激征，四测高下ST

五审丢R病理Q，六观T波形变异

七辩室大左或右，八诊房大II、V1P

九品轴向左、中、右，可看aVF和I

扫除他因第十步，分割临床莫遗记

窦性心律：IIP立，avrP倒，P-R间期>0.12秒。

心律反常剖析法：P-P、R-R、P-R,三个法则要理好，

宽度、频率最重要，宽、窄、快、慢是法令，自上而下是邪道。

窦性心动过速：窦P距离，少3过速（窦性P波PP或RR距离少于3大格。即心率>100次/分则为过速）

窦性心动过缓：窦P距离，超5过缓（窦性P波PP或RR距离超越5大格，即心律<60次/分则为过缓）

窦性失常心律：窦P距离，3－5格心律安（窦性P波PP或RR距离在3－5大格，即心律60－100次/分则为失常）

P---R间期：0.12秒，3小格的0.12秒，这个数字太重要！

P-R短于0.12秒，很能够就是预激征，旁路传导走了近道。

接壤心律要思考，房室结小要想到。

0.20秒，四小格的0.20秒，这个数字要记牢。

P-R>0.20秒，房室阻滞是I度，分明测量II导。

QRS波群：0.12秒，是个重要目标，把QRS分为宽条和窄条。失常室上性的心律，窄于0.12秒的窄条，失常QRS波群，就是窄于0.12秒的窄条。

窄条、窄条，心功还好，沉着诊治，不用心急火燎。

0.12秒，宽于0.12钞，QRS波群叫宽条。

室性的心律是宽条。风险性大须器重，见宽色变，胆大点好。

宽条是警报，越少见越好。

间断室早是室速，偶见宽条辨室早。

室扑与室颤，就是大齿线与小齿线。

高频、易变扑、颤波，心脏泵血骤缩小，抢救需要争分秒。

宽于0.12秒的宽条，室上性心律也可见到：束支传导阻滞、室内差别性传导、预激综合症……..室上性宽条真不少。须要认真甄别：室性的、室上性的宽条？

束支传导阻滞：M波后跟T倒，束支阻滞特有貌。右束阻滞见V1，左束阻滞V5瞧。齐全阻滞是QRS宽，不齐全阻滞是窄条。

注：

齐全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，qR波形L、I导见。F、III呈rS型，条窄、T站可诊断。

左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相同与左前半。”L”I呈“rS”型，“qR”波型在A VF 和III。左后支阻轴偏右，雷同是是窄条、T波站。

双侧束支传导阻滞：是右束支阻滞图形，还有电轴左偏，诊断右束兼并左前半。是右束支阻滞图形，还有电轴右偏，诊断右束兼并左后半。

预激综合征（－）：-多余房室旁路，领先传向导动：失常房室路径，失常传导冲动，传冲动于心室肌，就叫预激综合征。

预综合征分三类，三类各个有特色：PR短、QRS宽、起始粗钝的预激波型――典型W-P-W

综合征；房室旁路若在左，胸导主波向上是A型。房室旁路如在右，V1主波向下是B型。藏匿旁路逆传导，心动过速折返型。阵发房颤、室上速，惟一线索断此型。窄条兼无预激波，L-G-L征称短P-R征。发育不全房结小，接壤心律常错定。宽条兼有预激波，PR不短Mahaim 征。心动过速呈左束阻，须与室速甄别清。旁路添乱的预激综合征，衰弱人群多见征。别名还叫大伪差，常掩室阻与心梗。危害致人律反常，导管射频可融化。

预激综合症（二）：预激综合症，经典特色有三点，W-P-W都占全，一有PR短，二有QRS 宽，三有预激波―――起始粗钝显易见。

有一无二、三，L-G-L征可诊断。、

无一有二、三，Mahaim征扫除难。

ST段：失常ST段，不是程度呈曲线，与T不应成锐角，上、下浮动在等电位线。升高不能超半格，贬低1格是下限；非凡贬低达3格，仅限V1-V3。

ST段贬低：ST段若贬低，弓背向上最不好，室壁瘤时常可见，心梗首先要想到。弓背向下须甄别：心动过速、心包炎，失常变异也不少。

ST段降落：ST降落超越两导联，程度或下斜型扭转，心肌缺血、低血钾，不足为奇早发现。心肌梗死的临床诊断：典型的临床体现，ST.、T、Q动静演化，心肌酶学扭转，三项有二可诊断。

心肌梗死演化图：典型心梗图演化，至多体现两导联。底窄、对称、波顶尖，报警T波最先见。同时伴有ST低，继续长久好看见。内膜缺血T巍峨，外膜缺血T深尖。T波易变随病情，不足为奇早发现。此期称为超急期，发病还未过半天。心肌缺血渐减轻，伤害图形便可见。ST段弓背抬，超越1格可诊断。与T形成单曲线，确诊虽易却偏晚。此期继续仅数日，变好变坏两重天。晚期发现是要害。医治延误现Q波深Q超越1格宽，红旗飘飘典型图，心肌梗死已必定。分秒必争来抢救，深恨未能早发现。

Q波：Q宽不应过1格，深度小于1/4R波。V1、V2无Q波，能够见到QS波。V5、V6是q波，III、L是例外，别离可见深Q波。

左心房瘦小：左房瘦小，V1看P波，负向P深度，大于1小格，负向看宽度，也超1小格，II看P波，宽度超3格，切迹超1格。

右心房瘦小：右房瘦小P高尖，II幅超2格半。双向P波看V1，下向幅超1格半。

左心室肥厚：左室肥厚RV5高，RV5加SV1把40超，电轴左偏作参考，ST低、T平倒。右心室肥厚：右室肥厚RV1高，TV1加SV5把12超。电轴显著往右偏，SV1隐没或变小，ST低，T平倒。

双侧心室肥厚：双心室大图简单，诊断经常很难下，互相对消时失常，大多体现一侧大。有时牲很显著，体现双侧都瘦小。

T波：失常T波随主波，TA VR是倒的，I,II,V3-6，向上至多有六个。其他导联T善变，振幅须超1/10R波

T波低平或倒置：T波低平有余2格，或许小于1/10R波，超两导联有扭转，同时伴有ST 段低。心包炎或低血钾，心肌缺血低T波，T越低平病超重，T波深倒危重波。