脓毒症病例2例

王玉玲性别:女年龄:59岁民族:汉族出生地:湖北宜昌

入院时间2014年1月31日 18时55分

主诉：发热2天。

现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“1、泌尿系感染 2、感染性休克？”收住我科。

发病以来，精神差，饮食一般，睡眠欠佳，体力下降，大小便如上述。

入院诊断:①发热原因待查：1、肺部感染？2、泌尿系感染？ 3、脓毒血症、脓毒症休克？②晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？

入院查体：T：38.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：97/56mmHg；SPO2：69%。慢性病容，查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）。下肢无水肿。病理反射未引出。

辅助检查：入院后急查血常规：WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L， HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：BUN 9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：Na+ 132mmol/L，Cl- 91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2 40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：1、窦性心动过速 2、心电轴右偏 3、部分导联T波异常。

血厌氧+需氧培养均正常；多次痰培养正常；胸部CT（14010582）示：1.考虑双肺感染，建议治疗后复查 2.双侧胸腔积液 3.肝内胆管结石或者钙化；头颅MRI示：1.垂体MRI平扫+增强未见明显异常 2.右侧鼻甲肥大，双侧上颌窦炎。

入院后予抗感染、祛痰、升压等对症支持治疗，复查血常规示：WBC 3.9x10^9/L，RBC 3.7x10^12/L，HGB 94g/L，PLT 217x10^9/L，LYM% 33.2%，MON% 6.3%，NEU% 56.4%；肝功能示：ALT 44.6U/L，AST 39U/L，TP 61.7g/L，ALB 33.1g/L，余值正常；肾功能示：CO2CP 32.8mmol/L，余值正常；电解质正常。

首次病程记录

记录时间：2014年1月31日 18时55分

患者王玉玲，女，49岁。

病例特点：

1、主诉：发热2天。

2、现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行

恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“1、泌尿系感染 2、感染性休克？”收住我科。

发病以来，精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便如上述。

3、既往史：有颈椎畸形，具体不详；反复尿频、尿急1年；有腰椎疼痛病史多年；有反复晕倒病史多年；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；无药物、食物过敏史。

4、查体：T：38.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：97/56mmHg；SPO2：69%。慢性病容，查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）。下肢无水肿。病理反射未引出。

5、辅助检查：

血常规：WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L， HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：BUN 9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：Na+ 132mmol/L，Cl- 91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2 40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：1、窦性心动过速 2、心电轴右偏 3、部分导联T波异常。。

入院诊断：①发热原因待查：1、肺部感染？2、泌尿系感染？ 3、脓毒血症、脓毒症休克？②晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？

诊断依据：

一、发热原因待查：1、肺部感染？ 2、泌尿系感染？

诊断依据：

1、患者王玉玲，女，49岁。

2、因“发热2天”入院。

3、有反复尿频、尿急病史1年。

4、查体：T：39.7℃，SPO2：69%，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，肾区无叩痛。

二、晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？

诊断依据：

1、患者无明显诱因晕厥3次，伴大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，意识可自行恢复清楚，无视物旋转。

2、患者既往有颈椎畸形病史，有反复晕厥病史多年。

3、查体：SPO2：69%，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，病理反射未引出。

诊疗计划：

1.诊断计划：1)完善相关检查,如三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、CRP、D-二聚体等；

2)特殊检查：如痰培养+药物敏感试验、胸部CT、肺功能测试等。

2.治疗计划：1)一般治疗(氧疗)；

2)予抗感染（哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星）、维持水电解质平衡等对症支持治疗；

3)视病情发展进一步调整治疗。

医师签名：秦琴

2014年2月1日 08时59分包宁副主任医师查房记录

患者昨晚最高体温40.7℃，伴畏寒，无寒战，今早开始咳嗽、咳痰，觉头晕、乏力，无气喘、气促，无心慌、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。今包宁副主任医师查看患者，对患者病情分析如下：

一、病例特点:

1、患者王玉玲，女，49岁。

2、主诉：发热2天。

3、现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“1、泌尿系感染 2、感染性休克？”收住我科。

发病以来，精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便如上述。

4、既往史：有颈椎畸形，具体不详；反复尿频、尿急1年；有腰椎疼痛病史多年；有反复晕倒病史多年；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；无药物、食物过敏史

5、查体：T：38.7℃；P：92次/分，脉搏规则；R：20次/分，呼吸规则；BP：97/56mmHg。慢性病容，查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）。下肢无水肿。病理反射未引出。

6、辅助检查：血常规：WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L， HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：BUN 9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：Na+ 132mmol/L，Cl- 91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2 40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：1、窦性心动过速 2、心电轴右偏 3、部分导联T波异常。

二、诊断：①发热原因待查：1、肺部感染？2、泌尿系感染？ 3、脓毒血症、脓毒症休克？②

晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？

三、诊断依据：

①发热原因待查：1、肺部感染？2、泌尿系感染？ 3、脓毒血症、脓毒症休克？

诊断依据：

1、患者王玉玲，女，49岁。

2、因“发热2天”入院。

3、有反复尿频、尿急病史1年。

4、查体：T：39.7℃，SPO2：69%，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，肾区无叩痛。

5、辅检：血常规：WBC 21.8x10^9/L，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h。

②晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？

诊断依据：

1、患者无明显诱因晕厥3次，伴大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，意识可自行恢复清楚，无视物旋转。

2、患者既往有颈椎畸形病史，有反复晕厥病史多年。

3、查体：SPO2：69%，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，病理反射未引出。

四、包主任看过患者后指示：

进一步检查计划：血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腹部CT等；

进一步治疗计划：1）一般治疗（氧疗）；

2）抗感染（亚胺培南西斯他丁、去甲万古霉素）、祛痰、平喘等对症支持治疗；

3）根据病情进一步调整治疗。

五、预后：

患者目前感染重，严重缺氧，随时可能因病情进一步加重而危及生命。

上级医师签名：包宁医师签名：秦琴

2014年2月2日 10时39分包宁副主任医师查房记录

患者昨日仍有发热，测体温最高38.4℃，无畏寒、寒战，发热时伴头痛，热退后好转，阵发性咳嗽、咳痰，痰不多，无气喘、气促，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻。查体：T 38.1℃，BP 87/48mmHg，呼吸平稳，神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。辅检：乙肝表面抗原阴性；尿常规示：酮体+-，余项正常；肺炎支原体抗体阳性，结核抗体阴性。包主任看过患者后指示：患者目前血压仍偏低，今日加用去甲肾上腺素以升压；并加用加强龙以抗炎；予输入新鲜冰冻血浆以扩容及增强免疫力；继续予补液、支持治疗，密切观察病情。目前诊断：1、肺部感染急性I型呼吸衰竭 2、脓毒血症感染性休克。

上级医师签名：包宁医师签名：秦琴

2014年2月2日 17时00分输血记录

患者于今日下午输入A型Rh阳性病毒灭活血浆200ml，过程顺利，无不良反应。

医师签名：秦琴

2014年2月3日 17时30分输血记录

患者于今日下午输入A型Rh阳性病毒灭活血浆200ml，过程顺利，无不良反应。

医师签名：秦琴

2014年2月4日 09时35分

患者昨日无发热，无畏寒、寒战，诉头痛，阵发性咳嗽、咳痰，痰不多，诉右上腹疼痛，疼痛不剧烈，无气喘、气促，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血。昨日尿量5680ml。查体：T 38.7℃，BP 115/72mmHg，呼吸平稳，神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾不大，下肢无水肿。辅检：痰抗酸染色未检出抗酸性杆菌；2/2血常规示：WBC 10.6x10^9/L，RBC 3.7x10^12/L， HGB 92g/L，PLT 144x10^9/L，LYM% 10.6%，MON% 4.6%，NEU% 84%；电解质（四项）示：CA 1.87mmol/L，余值正常；3/2血常规示：WBC 6.6x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L， HGB 102g/L，PLT 149x10^9/L，LYM% 8.7%，MON% 6.1%，NEU% 84.1%，示感染较前好转；肝功能示：TP 55.3g/L，ALB 28.3g/L，余值正常；肾功能正常；痰培养正常。今日予导尿，进一步观察尿量情况，并继续予抗感染、扩容、维持水电解质平衡等对症支持治疗，密切观察病情。

医师签名：秦琴

2014年2月4日 17时30分输血记录

患者于今日下午输入A型Rh阳性病毒灭活血浆200ml，过程顺利，无不良反应。

医师签名：秦琴

2014年2月6日 09时02分包宁副主任医师查房记录

患者昨日最高体温37.4℃，无畏寒、寒战，偶有咳嗽，无头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹泻。昨日尿量7150ml。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。辅检：4/2电解质（四项）示：CA 1.97mmol/L，余值正常。包主任看过患者后指示：患者近3日尿量持续增多，目前病因尚不明确，考虑：1、急性肾损伤多尿期 2、下丘脑损伤后尿崩症，拟于明日行头颅MRI检查，今日继续予抗感染、维持水、电解质平衡等对症支持治疗，密切观察病情。

上级医师签名：包宁医师签名：秦琴

2014年2月8日 09时45分包宁副主任医师查房记录

患者偶有咳嗽，未再发热，未诉其他特殊不适。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。辅检：复查血常规示：WBC 10.6x10^9/L，RBC 4.4x10^12/L， HGB 108g/L，PLT 269x10^9/L，LYM% 23.1%，MON% 6.5%，NEU% 68.3%，示感染较前好转；肝功能示：ALB 30.5g/L，GLO 32.5g/L，A/G 0.9，余值正常；肾功能示：CO2CP 33.1mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：CA 1.97mmol/L，余值正常；血厌氧+需

氧培养均正常；尿常规正常；输血前全套示：HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HIV、HCV、TP均为阴性；胸部CT（14010582）示：1.考虑双肺感染，建议治疗后复查 2.双侧胸腔积液 3.肝内胆管结石或者钙化。包主任看过患者后指示：①患者目前病情好转稳定，治疗有效，抗生素降阶治疗：今日停用去甲万古霉素，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，明日停用亚胺培南西斯他丁，改用左氧氟沙星抗感染；②嘱患者加强营养，加强翻身，以避免深静脉血栓形成，加强拍背排痰；③结合辅检，目前诊断：重症肺炎感染性休克，诊断依据：1、患者入院后需用血管收缩剂治疗以维持血压 2、入院后测SPO2：67%，3、胸部CT提示双肺多肺叶感染；且患者入院后最高体温达40.7℃，各项感染指标均明显增高，支持该诊断；④密切观察病情。

上级医师签名：包宁医师签名：秦琴2014年2月10日 10时38分包宁副主任医师查房记录

患者仍有咳嗽、咳痰，痰不易咳出，诉轻微乏力，无发热，未诉其他特殊不适。昨日停用去氨加压素后小便量8050ml。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。包主任看过患者后指示：患者小便量达8050ml，应注意复查电解质，今日继续加用去氨加压素以抗利尿，并注意维持水、电解质平衡，明日行头颅MRI检查，其他治疗不变。

上级医师签名：包宁医师签名：秦琴

2014年2月12日 10时00分

患者仍有咳嗽、咳痰，有痰较多，不易咳出，无发热，未诉其他不适。患者昨晚停用多巴胺及去甲肾上腺素泵后血压正常，今早吃过早饭后，血压复又降低，昨日尿量2700ml。查体：BP 74/35mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。辅检：血常规：WBC 19.6x10^9/L，RBC 4.3x10^12/L，HGB 108g/L，PLT 501x10^9/L，LYM% 8.0%，MON% 4.1%，NEU% 85.9%，示有感染存在，不排除尿量增多后血液浓缩；肾功能基本正常；电解质示：NA 131mmol/L，CL 94mmol/L，示有低氯、低钠，已予补氯、补钠处理；痰培养正常。目前已停用哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星，改用亚胺培南西斯他丁、美洛西林抗感染，患者目前血压仍偏低，继续予多巴胺泵入以维持血压，氨溴索雾化以祛痰止咳，其他治疗及支持对症治疗不变。

医师签名：秦琴

2014年2月13日 18时25分会诊记录

今请宜昌市中心医院呼吸内科主任高宝安博士会诊，病例特点：1、患者，女，49岁；2、因“发热2天”入院；3、既往体健，否认其他病史；4、查体：生命体征正常，皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，无压痛、反跳痛，下肢无水肿；5、辅检：入院血常规：WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L，HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h；血气分析示：PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2 40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭；血厌氧+需氧培养均正常；多次痰培养正常；胸部CT（14010582）示：1.考虑双肺感染，建议治疗后复查 2.双侧胸腔积液 3.肝内胆管结石或者钙化；头颅MRI示：1.垂体MRI平扫+增强未见明显异常 2.右侧鼻甲肥大，双侧上颌窦炎。今日复查血常规示：

WBC 9.6x10^9/L，RBC 3.9x10^12/L，HGB 96g/L，PLT 516x10^9/L，LYM% 14.1%，MON% 4.3%，NEU% 80.2%，肝功能示：ALT 53.3U/L，AST 104U/L，ALB 29.7g/L，GLO 32.1g/L，余值正常，示有肝功能受损；心肌酶示：CK 10.6U/L，余值正常；肾功能示：CR 36.5umol/L，CO2CP 32.1mmol/L，余值正常；电解质：K+ 4.3mmol /L ，Na+ 119mmol/L，Cl- 79mmol/L ，Ca2+ 2.03mmol/L，示有低氯、低钠。高博士看过后分析病情：患者入院时各项感染指标明显增高，感染重，感染性休克诊断明确，结合临床经验，患者PCT明显增高，杆菌感染可能性大，患者目前无明显其他的阳性体征，结合胸部CT患者目前肺部感染诊断明确，但患者肺部感染以右肺为主，可为误吸或者坠积所致，所以肺部感染为原发感染或是继发感染，尚需进一步检查以明确。高博士看过患者后建议：1、完善相关检查：全腹B超、支气管镜、反复痰培养，定期复查血常规、PCT等监测感染控制情况；2、治疗上建议继续予亚胺培南西斯他丁，加阿米卡星或左氧氟沙星、克林霉素抗感染，然后降阶使用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）；3、拔出尿管，以免增加感染途径；4、根据尿量补充液体，维持水、电解质平衡；5、血管活性药物可停用，去氨加压素逐渐减量；6、加强支持对症治疗；7、目前考虑诊断：脓毒血症、感染性休克。

医师签名：秦琴

2014年2月14日 10时15分包宁副主任医师查房记录

患者咳嗽次数不多，每日定时拍背协助排痰仍可排出较多白色粘痰，诉轻微头晕、乏力，无发热，未诉其他特殊不适。昨日尿量2810ml。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及较多粗湿啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。包主任看过患者后指示：患者目前病情稳定，结合高博士会诊意见，今日停用美洛西林，改用阿米卡星抗感染，并停用多巴胺，去氨加压素减量使用，其他治疗及支持对症治疗不变。结合辅检及高博士会诊意见，目前诊断：1、重症肺炎 2、脓毒血症感染性休克 3、右鼻甲肥大 4、双侧上颌窦炎。

上级医师签名：包宁医师签名：秦琴

2014年2月16日 09时12分

患者咳嗽、咳痰较前好转，痰量较前减少，诉轻微头晕、乏力，无发热，未诉其他特殊不适。昨日尿量5340ml。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。辅检：全腹B超示：肝内胆管结石；昨日复查血常规示：WBC 7.4x10^9/L，RBC 3.8x10^12/L，HGB 97g/L，PLT 449x10^9/L，LYM% 17.9%，MON% 3.8%，NEU% 77.2%；大便常规正常；电解质：K+ 4.3mmol /L ，Na+ 117mmol/L，Cl- 81mmol/L ，Ca2+ 1.93mmol/L，示有低氯、低钠，已予补钠、补氯处理。患者目前病情好转稳定，继续目前治疗不变。

医师签名：秦琴

2014年2月18日 10时05分包宁副主任医师查房记录

患者咳嗽、咳痰较前明显好转，痰量较前减少，无发热，未诉其他特殊不适。昨日入量3599ml，出量3830ml。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。辅检：昨日复查电解质正常。包主任看过患者后指示：患者目前病情好转稳定，阿米卡星已用1周，明日停用，改用克林霉素抗感染，目前逐渐减少液体入量，停用去氨加压素，其他治疗不变，密切观察病情。

上级医师签名：包宁医师签名：秦琴

2014年2月20日 10时11分

患者偶有咳嗽，痰量较前减少，未诉其他特殊不适。昨日出量4140ml，入量2608ml。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。今日加用克林霉素抗感染，其他治疗不变。

医师签名：秦琴

2014年2月22日 11时00分

患者偶有咳嗽，痰量较前减少，未诉其他特殊不适。昨日入量2484ml，出量2900ml。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。辅检：支气管镜下刷片抗酸染色未检出抗酸性杆菌；痰培养正常。患者目前病情好转稳定，治疗有效，明日复查胸部CT，治疗不变。

医师签名：秦琴

2014年2月24日 10时30分包宁副主任医师查房记录

患者偶有轻咳，未诉其他特殊不适。昨日入量1960ml，出量2400ml。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大，下肢无水肿。辅检：胸部CT（14041859）示：考虑双肺感染（部分病灶较前吸收）。包主任看过患者后指示：患者目前病情明显好转稳定，今日可停告病重，记24小时尿量，继续目前治疗不变，密切观察病情。

上级医师签名：包宁医师签名：秦琴

2014年2月27日 09时50分

患者偶有咳嗽，可少许白色粘痰，不易咳出，可在病房活动较长时间，未诉其他不适。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。今日治疗不变。

医师签名：秦琴

2014年2月28日 10时10分包宁副主任医师查房记录

患者偶有咳嗽，未诉其他不适。查体：生命体征正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音正常，无杂音，腹软，肝脾不大。包主任看过患者后指示：患者目前病情好转稳定，可以出院。

出院诊断：1、重症肺炎 2、脓毒血症感染性休克 3、右鼻甲肥大 4、双侧上颌窦炎。

出院医嘱：1、建议继续口服药物治疗；2、加强营养，避免受凉；3、1月后复查胸部CT；4、若有不适，请及时就诊。

上级医师签名：包宁医师签名：秦琴

病例2

患者陆正喜，男，83岁。

病例特点：

1、主诉：反复咳嗽5年，气喘3年，加重4天。

2、现病史：患者于5年前起反复出现咳嗽、咳痰，多为白粘痰，量多，不易咳出，每于季节转换及天冷受凉后易发作，近3年渐起活动后喘气，曾多次当地诊所就诊，行抗炎等治疗症状可减轻。4天前患者受凉后再发咳嗽、咳痰，为白粘痰，量中，难咳出，伴活动后喘气加重，稍事活动即气喘，时伴发热，热型不规则，最高体温38.7℃，伴纳差、乏力，无明显胸痛、咯血、心悸、阵发性呼吸困难、反酸、腹痛、腹泻、尿急、尿痛等症，未予以治疗，症状无缓解，今来我院门诊就诊，以“慢性支气管炎急性发作”收入院。

发病以来，精神差，食欲差，睡眠欠佳，体力下降，体重无明显改变，前几日大便不畅，今日上午排稀便3次，小便尚可，夜间尿频（3-4次）。

3、既往史：身体一般，否认高血压、心脏病、糖尿病病史；否认乙肝、结核病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

4、查体：T：37.8℃；P：78次/分；R：24次/分；BP：110/70mmHg，SPO2 95%。急性病容，查体合作，正力型，强迫半卧位。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀，扁桃体无肿大，咽部可见充血水肿。未见颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称、减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗糙，双肺可闻及弥漫性湿啰音。心界正常,心尖搏动正常，心音听诊不清。腹部平坦，全腹柔软，全腹有轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，无杵状指（趾）。双下肢轻度水肿。

5、辅助检查：2014.9.11我院门诊查胸片：双肺纹理增多。

入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作并肺气肿 2.胃肠功能紊乱 3.急性胃肠炎？

诊断依据：

1）患者陆正喜，男，83岁。

2）因“反复咳嗽5年，气喘3年，加重4天”入院。

3）查体：口唇紫绀，咽部可见充血水肿，桶状胸，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称、减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗糙，双肺可闻及弥漫性湿啰音。

5）辅助检查：2014.9.11我院门诊查胸片：双肺纹理增多

鉴别诊断：

1、咳嗽变异性哮喘：以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭和个人过敏史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

2、肺结核：常有午后发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。痰液找抗酸杆菌及胸部影像学检查可以鉴别。

3、支气管肺癌：多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时可表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、影像学检查及纤维支气管镜等检查，可以明确。

4、支气管扩张：典型表现为反复大量咳脓痰，或反复咯血。X线片、高分辨CT有助诊断。

2.胃肠功能紊乱

3.急性胃肠炎？

患者本次病后食欲明显减退，并诉前几日大便不畅，今日上午排稀便3次，查体腹部平软，全腹均有轻度压痛，无反跳痛。

诊疗计划：

1.诊断计划：1)完善相关检查,如血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、CRP等；

2)特殊检查：如痰培养+药物敏感试验、胸部CT、肺功能测试等。

2.治疗计划：1)告病重，氧疗；

2)予抗感染（哌拉西林它唑巴坦）、祛痰、平喘、止咳及对症支持治疗；

3)视病情发展进一步调整治疗。

医师签名：吴晗

2014年9月12日 09时30分

患者于今日晨6时左右出现神志模糊，尿少，予以导尿引出150ml茶色浑浊尿液，查体T39.2℃，心率88次/分,R24次/分，当时测血压80/50mmHg，予以补液治疗后血压回升至140/90mmHg，值班医师予以双氯芬酸钠栓退热等处理后体温未降，并持续升高。今晨8时神志转为昏迷，呼之不应，体温高达41.5℃，血压74/54mmhg，心率125次/分，SPO2 85%，予以面罩吸氧后升至96%，口唇紫绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音，心音听诊不清，腹部出现紫色花斑纹，四肢冰凉，考虑脓毒血症感染性休克。辅助检查：血常规WBC 2.3x10~9/L，RBC 4.3x10~12/L，HGB 133.9g/L，PLT 146x10~9/L，LYM% 10.7%，MON% 23.1%，NEU% 62.7%，EOS% 0.1%，BAS% 0.2%，L 0.3x10~9/L，N 1.0x10~9/L，M 1.03x10~9/L；凝血功能、D-二聚体无明显异常，肺炎支原体抗体阴性，结核分枝杆菌抗体阴性；N端脑钠肽1398pg/ml；动脉血气分析：PH 7.332，SatO2 97%，HCO3 18.6mmol/L，BE -7mmol/L，PO2 95mmHg，PCO2 35.0mmHg，Lac 1.87mmol/L；肝功能：ALT 34.8U/L，AST 54U/L，TBIL 12.4umol/L，DBIL 7.2umol/L，TP 61.4g/L，ALB 38.6g/L,GLO 22.8g/L，A/G1.7；心肌酶谱I组：LDH 256U/L，CK 967.1U/L，HBDH 239U/L；肾功能：BUN 13mmol/L，CREA 133.5umol/L，CO2CP 22.9mmol/L；电解质基本正常；CRP95.8mg/L；心电图：窦性心律伴频发房早。继续予以降温、抗休克（血管活性药物多巴胺及去甲肾上腺素升压）及对症支持治疗后无明显好转，病情危重，考虑转ICU监护治疗，请ICU医师会诊。

医师签名：吴晗

2014年9月12日 10时00分会诊记录

患者病危，请ICU郑松华医师会诊后建议：1.告知家属患者病情极其危重，随时可能因感染性休克而死亡。2.建议立即转我科行机械通气等监护治疗。同意转科，予以执行。

医师签名：吴晗

2014年9月12日 10时40分抢救记录

患者今日9时50分出现心率逐渐减慢，血压持续下降，测不出，马上开始行抢救，予以补液、多巴胺及去甲肾上腺素升压，效果欠佳，呼吸微弱，心跳停止，遂予以肾上腺素重复静脉推注，10时20分开始行胸外按压，纳洛酮醒脑，尼可刹米兴奋呼吸等抢救措施。10时35分查床边心电图：1.室性心律（59bpm） 2.心电轴左偏 3.ST-T异常。经抢救后患者生命体征仍无好转迹象，家属要求出院，放弃抢救，遂结束抢救。参加抢救人员：包宁副主任医师，吴晗住院医师，刘云芳护士长，何小清护士等。

医师签名：吴晗

2014年9月12日 11时00分

患者深度昏迷状，查体：体温不升，SPO2、血压测不出，神志昏迷，双侧瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失，全身皮肤紫绀，双肺呼吸音极弱，可闻及湿性啰音，心音听诊不清，腹软，可见紫色花斑纹，双下肢无明显水肿。患者濒死状，虽然积极抢救，但生命难以逆转，告知家属预后，家属要求放弃抢救，自动出院，签字后予以办理。

出院诊断：1.脓毒症感染性休克并多器官功能衰竭（中枢神经系统、呼吸、循环、肾功能、消化系统）2.慢性支气管炎急性发作并肺气肿 3.急性胃肠炎

出院医嘱：回家办理后事。

医师签名：吴晗