反应性关节炎

反应性关节炎

反应性关节炎（reactive arthritis,ReA）通常是肠道或泌尿生殖道感染之后而出现的无菌性关节炎。因为与人类白细胞抗原HLA-B27的相关性、关节受累的模式（非对称性，以下肢关节为主）及可能累及脊柱，因此被归于脊柱关节的范畴。

第一节：概述

一、反应性关节炎的发展简史

反应性关节炎的历史可追溯到1507年，Forest就曾提到过1里尿道炎继发膝关节炎的病例。德国的Hans Reiter于1916年的报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋病奈瑟菌尿道炎、结膜炎三联症的病例，Reiter综合症的命名由此出现，其实是反应性关节炎的一种特殊类型。

“反应性关节炎”的概念是1969年由Ahvonen提出，1981年，美国风湿病学会提出的定义是伴尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上关节炎。现在将反应性关节炎一词严格限制于由以下细菌诱发的关节炎：衣原体、沙门菌、志贺杆菌、耶尔森菌、弯曲杆菌，只有这几种形式的感染后关节炎才具有脊柱关节病家族的相同临床特征。

二、反应性关节炎的流行病学

本病有两种形式：性传播型和痢疾型。前者主要见于20～40岁年轻男性，主要通过不结性传播，感染后男性患ReA的几率为女性9倍。后者男女发病率基本相同，成人相对于儿童更容易在肠道感染后出现反应性关节炎。HLA-B27阳性的个体对反应性关节炎的易感性增加。

第二节反应性关节炎的发病机制与病理

一、病因与发病机制

感染和遗传因素与反应性关节炎的发病有很强的相关性，还受环境、机体免疫状态等因素的影响。

1.病原体感染的致病机制ReA常发生于感染之后。传统上将ReA分为性传播型和痢疾型。能引起ReA的肠道致病菌，目前已知志贺氏菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。性传播型致病菌为沙眼衣原体、分解尿素支原体。

引起反应性关节炎的病原菌主要感染粘膜表面，这类病原体导致ReA，通过以下环节和机制：由粘膜表面移至关节，改变它的自身结构，逃避宿主的有效免疫应答。

2.HLA-B27的作用，有50％~80％的ReA患者HLA-B27为阳性，HLA-B27在ReA中的作用机制目前还不十分明确。主要有分子模拟学说。

某些细菌和人体的HLA-B27抗原具有类似的氨基酸序列，机体感染致病菌后，通过分子模拟，细菌和HLA-B27抗原发生了交叉反应，诱发了针对HLA-B27分子的自身免疫立答。 3.T011样受体(Tolllike receptors,TLRs）在ReA中的作用病原体的脂多糖被Toll样受体识别，活化树突状细胞，激活炎症信号转导通路，从而引起关节炎症。

二、病理

1.关节病理包括滑膜炎和附着点炎两种类型。

本病早期，滑膜的病理改变为非特异性炎症，后期可见结缔组织细胞增生、坏死以及含铁血黄素沉着，滑膜增生、血管翳形成和关节软骨下边缘骨侵蚀。关节滑膜中有淋巴细胞及浆细胞灶性浸润，部分可见淋巴小结或灶性中性粒细胞浸润。

以关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症是反应性关节炎病变活动的常见部位。初期以淋巴细胞、浆细胞浸润为主，进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化。

2.皮肤病理皮肤病变早期可见表皮角化过度、角化不全、棘细胞增多，真皮内出现中性粒细胞。随着病情发展，表皮棘细胞变性和溶解，可见“海绵状细胞"，“海绵状细胞"互相融合而形成大疱，疱内充满上皮细胞、中性多核白细胞和淋巴细胞。真皮乳头层内有淋巴细胞和浆细胞浸润。

黏膜病理改变与皮肤病变相似，但无皮肤角化病表现。

第四节临床表现及体征

反应性关节炎发病较急，临床表现不一，可为一过性单关，也可出现严得多关节炎，甚至伴有眼炎及内脏受累筲关外表现。多数病例，关炎之前几天至数周有肠道、沁尿生殖道感染史。

一、一般症状

一般在感染后数周出现发热、体重下降、全身不适、肌痛、倦怠无力，热型多为中至高热。通常持续10一40人，可自行缓解。

二、关炎

外周关节：出现在尿道或肠道感染后1-6周，急性发作，呈非对称性单关节炎或少关节炎，常见下肢关节受累。关节局部出现红肿、疼痛和触痛、皮温增高。膝关节有大量积液时，浮试验呈阳性。手指或足趾受累呈现腊肠样。初次发病通常在3、4个月内消退，并可恢复正常。反复发作过陧中部分患者可发生关节畸形。

肌腱端病：表现为肌腱在骨骼附点局部的疼痛及压痛，典型的有跟腱炎、跖底筋膜炎、髌腱炎。

中轴关节：包括骶关节和其他脊柱关节炎。最容易出现下腰痛，还可有背、胸、颈、臀区疼痛。

三、关节外表现

皮肤黏膜：最具有特征性的表现为溢脓性皮肤角化症，通常出现于足底和手掌，也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。部分患者出现类似于银屑病的指甲角化。口腔溃疡是反应性关节炎的另一常见表现，多为一过性浅表无痛性溃疡。结节红斑是耶尔森菌感染的临床表现，常见于女性、HLA-B27阴性及缺乏胃肠道症状的患者。

泌尿生殖道：典型表现是无菌性尿道炎，男性患者有尿频和尿道烧灼感，尿道0红肿，可见清亮的黏液样分泌物。也可出现出血性膀胱炎或前列腺炎、旋涡状龟头炎。女性患者可表现为症状轻微的膀胱炎和宫颈炎，有少量阴道分泌物或排尿困难。

肠道：患者于发病前数天至数周可有腹泻史，部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状。粪培养多无细菌生长。

眼：结膜炎，通常症状较轻，伴无菌性分泌物。少数患者出现急性前葡萄膜炎，表现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，反复发作，可能导致视力下降。角膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、视神经炎等可见于慢性患者。

其他：心脏表现可包括主动脉病变和传导异常。肾脏病变可见蛋白尿、镜下血尿，一般无严重肾损害，少数患者可见肾小球肾炎和lgA肾病。

第五节实验室检查及其他检查

一、一般项目

血常规检查可见白细胞、淋巴细胞计数增高，慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。尿常

规可见白细胞增高或镜下血尿，很少出现蛋白尿。血沉、CRP升高。

二、免疫学检验

50％一80％的ReA患者HLA-B27为阳性。类风湿因子(RF)阴性和抗核抗体阴性，而血清兔疫球蛋白lgG、lgA、lgM可增高。补体水平可以增高。

三、病原学检查

中段尿、粪培养对确定诱发疾病的相关致病菌有帮助。测定血清中抗病原体及菌体蛋白质抗体对鉴定细菌类型十分重要，目前，可进行常规抗体检测的微生物包括沙门菌、耶尔森菌、弯曲菌、衣原体、淋病奈瑟菌、伯氏疏螺旋体、乙型溶血性链球菌。

四、关节液检查

关节滑液为非特异性炎症表现，可有白细胞及淋巴细胞增高，黏蛋白阴性。关节液细菌

培养阴性。

五、影像学检查

放射学检查：在病程的早期，放射学的表现可以是完全正常的或仅显示软组织的肿胀，当关节炎反复发作，可出现放射学异常。炎症部位非对称的骨化是具有诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。70％的患者最终出现骶髂关节炎。非对称性椎旁“逗号样"骨化是反应性关节炎独特的影像学发现。

关节超声检查：在关节炎早期便能发现关节积液、滑膜增生及骨破坏，同时能发现早期跟腱和肌腱病变。

第六节诊断与鉴别诊断

目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准。

1.外周关节炎下肢为主的非对称性寡关节炎。

2.前驱感染的证据①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据。

3.排除引起单或寡关节炎的其他原因如其他脊柱关节炎、感染性关节炎、莱姆病及

链球菌反应性关节炎；

4.阳性反应性关节炎的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型性脊柱关节炎的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。

二、特殊类型

瑞特综合征（Reitersyndrome，，Reiter综合征）以关节炎、尿道炎及结膜炎三联症为其临床特征。关节炎、尿道炎、结膜炎，此三项都具备者称为完全型；若关节炎仅合并尿道炎或仅合并结膜炎则称为不完全型。Reiter综合征发生在不洁性交后称性病型，发生在细菌性痢疾后称肠病型，与艾滋病相关的称HIV型。此病与HLA-B27有高度的相关性，患者多为年轻男性。多数在发病前有性病型尿道炎或细菌性肠炎病史。

三、鉴别诊断

（l)细菌性关节炎：是关节腔本身的细菌感染所致，多为单关节炎，急性发病，常伴高热和乏力等感染中毒症状。关节局部明显的红、肿、热、痛，关节腔穿刺滑液为重度炎性改变甚至脓性关节液，滑液培养可发现致病菌。血常规示白细胞计数、中性粒细胞比例明显增高。还可以出现身体其他部位感染表现，甚至败血症表现，一般无眼炎、骶髂关节炎和皮肤黏膜损害等。

（2）痛风性关节炎：多发于中老年男性，表现为反复发作的急性关节炎，最常累及足第一跖趾关节和跗骨关节，关节红、肿和剧烈疼痛，亦可伴有发热。多有高嘌呤饮食史，血清中直尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸盐结晶。该病与肠道、泌尿道感染无关，无眼炎、骶髂关节炎，HIA-B27阴性。

（3）类风湿关节炎：临床常见四肢多个对称性小关节肿痛，手关节最常受累，慢性发病，易造成关节侵蚀性破坏，关节畸形、功能障碍。辅助检查类风湿因子阳性率较高，而HIA- B27多为阴性，女性发病多于男性。

第七节治疗方法

三、西医治疗

反应性关节炎的发病诱因、病情程度及复发倾向因人而异。因此，治疗上应强调个体化及规范化的治疗。关节炎急性发作应适当休息，减少受累关节的活动，症状缓解后，尽早开始关节功能锻炼。口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓解不需要治疗。

1.非甾体抗炎药（NSAIDs) 为反应性关节炎的首选药物，可以改善关节炎及附着点病变引起的肿痛。肌腱端炎可应用非甾体抗炎药外用制剂治疗，如双氯芬酸乳胶剂等。用药过程中应定期复查血常规及肝肾功能，避免药物引起的不良反应。

2.糖皮质激素对应用不能缓解症状的患者可短期少量使用糖皮质激素，症状缓解后尽快撤减。在合并虹膜睫状体炎的患者应及时口服激素。关节腔内注射激素，对缓解单关节肿痛十分有效。外用糖皮质激素对溢脓性皮肤角化症有用。

3.慢作用抗风湿药当NSAIDs不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时，可加用慢作用抗风湿药。应用最广泛的是柳氮磺吡啶，对慢性关节炎或伴有肠道症状者均有较好的疗效。还可选用羟氯喹、沙利度胺、甲氨蝶聆等。

4.生物制剂主要有肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂，目前此类药物有两种，重组人型肿瘤环死因子受体一抗体融合蛋白（依那西普）和肿瘤坏死因子单克隆抗体（英利昔单抗）。

5.抗生素应用抗生素治疗的目的在于控制感染，而不是治疗关节炎本身。对于从尿便及生殖道分离或培养出细菌的患者，应给予足量、足疗程抗生素进行治疗，可明显缩短病程。

反应性关节炎西药选用见表15-2。

表15-2反应性关节炎西药选用