麻疹的临床诊断及治疗

麻疹的临床诊断及治疗

北京大学第一医院陆海英

一、概述

麻疹是小儿常见的传染病之一，它是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现主要是发热、上呼吸道炎和结膜炎等，而以颊黏膜上出现麻疹黏膜斑（ Koplik's 斑）和皮肤依序出现的红色斑丘疹为主要的特征。并发症主要有支气管肺炎、心肌炎和喉炎，少数人可以出现脑炎，远期的并发症主要是亚急性硬化性全脑炎。

二、病原学

病原主要是麻疹病毒，麻疹病毒属于副黏病毒科，是单链负链 RNA 病毒，电镜下呈球形，直径约 100 ～ 250nm ，病毒衣壳外有囊膜，囊膜有血凝素，血凝素有溶血的作用。麻疹病毒只有一个血清型，所以抗原性比较稳定。麻疹病毒对热、干燥、紫外线及脂溶剂都很敏感。

三、流行病学

麻疹患者是惟一的传染源，通过打喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。麻疹在 1 ～ 5 岁小儿孩发病最高，接种疫苗后麻疹的发病人群发生了改变，目前发病的病人主要是在未接受疫苗的学龄前儿童或免疫失败的十几岁的儿童和青年人中多见。小儿的发病率，可能会有所下降。

四、发病机理

当易感者吸入麻疹患者鼻咽部分泌物或含有病毒的飞沫后，病毒在局部的黏膜先短期繁殖，同时有少量病毒侵入人的血液，此后病毒可以在远处器官的单核巨噬细胞中大量的复制，大约在感染后的 5 ～ 7 天，病毒大量的进入血液。

五、病理改变

以网状内皮细胞和呼吸系统最为明显。表现为全身的淋巴系统出现增生，在淋巴结、扁桃体、肝、脾、胸腺等可以看见多核巨细胞。可以引起颊黏膜下层的微小分泌腺发炎，病变有浆液性渗出及内皮细胞增生，形成 Koplik's 斑。

六、临床表现

（一）潜伏期

约 10 天（ 6 ～ 18 天）。

（二）前驱期

主要是 3 ～ 4 天。主要表现为上呼吸道感染的症状，如发热、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等，这时候比较有特征的是颊黏膜的 Koplik's 斑，直径大约 1.0mm ，呈灰白色小点，外有红色的晕圈，如果在病人的颊黏膜上发现Koplik's 斑，这对临床诊断麻疹是很有意义的。

（三）出疹期

发热后 3 ～ 4 天可以出疹，出现高热，可以达到 40 度，皮疹为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部，沿着发际边缘， 24 小时内向下发展，严重者皮疹常融合。全身有淋巴结肿大和脾肿大，肠系膜淋巴结肿可引起腹痛、腹泻和呕吐。可有谵妄、激惹及嗜睡状态。肺部可有湿性罗音， X 线检查可见肺纹理增多。

（四）恢复期

出疹 3 ～ 4 天后，皮疹开始消退，体温慢慢下降。

七、临床分类

（一）轻症麻疹

多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或小于 8 个月的体内有母亲抗体的婴儿。这种皮疹很轻，症状也很轻。

（二）重症麻疹

病人出现高热，体温大于 40 度以上，中毒症状很重，可以伴有惊厥、昏迷。皮疹融合呈紫蓝色，常有黏膜出血。此型患儿死亡率很高。

（三）无疹型麻疹

主要见于注射过麻疹减毒活疫苗的病人，可无明显的典型的黏膜斑和皮疹，甚至整个病程中都无皮疹出现。此型的诊断主要是依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。

（四）异型麻疹

为接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛，无口腔黏膜斑；皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性；常伴水肿及肺炎。

（五）成人麻疹

成人麻疹的发病率近年来有上升的趋势，这可能与成人没有注射疫苗或曾注射疫苗但现在抗体降低有关。肝损坏发生率高，胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛，骨骼肌病，包括关节和背部痛，麻疹黏膜斑存在时间长，可达 7 天，眼部疼痛多见，但畏光少见。

八、辅助检查

（一）血象

因为麻疹由病毒感染引起的，所以白细胞计数可以下降，常降至 4000 ～ 6000/mm 3。

（二）分泌物涂片检查

可以找到多核巨细胞。

（三）病毒学检查

应用荧光标记特异抗体检测鼻黏膜印片或尿沉渣，可找到麻疹抗原。分离到麻疹病毒可肯定诊断，但分离麻疹病毒比较困难，方法较繁琐，所以临床不经常使用。恢复期血清血凝抑制及补体结合抗体有 4 倍以上增高均有助诊断。特异性 IgM 测定也有早期诊断价值。

九、诊断标准

（一）疑似病例

发热、咽痛、畏光、流泪、眼结膜红肿等。发热 4 天左右出现全身皮肤的红色斑丘疹。在 2周前与麻疹患者有接触史。

（二）确诊病例

1. 在口腔黏膜处可以看到柯氏斑，即麻疹黏膜斑。

2. 病原学或血清学检验阳获得阳性结果。可以测麻疹病毒的 IgM 或麻疹病毒的抗原，都可以确诊。

临床诊断是疑似病例加第一项，即口腔黏膜可以看到柯氏斑。

十、并发症

（一）喉、气管、支气管炎

（二）肺炎

由麻疹病毒引起的间质性肺炎，常在出疹及体温下降后消退。支气管肺炎更常见，为细菌继发感染所致。

（三）心肌炎

比较少见，但一过性心电图改变比较常见。

（四）神经系统并发症

1. 麻疹脑炎

发病率约为百分之 1‰～ 2‰，在出疹后 2 ～ 5 天再次出现发热，这时外周血白细胞增多，可以出现意识的改变、惊厥、昏迷等症状。脑脊液改变为：轻度单核细胞及蛋白增多；糖正常。病死率达 10%~25% ；存活者中 20%~50% 留有运动、智力或精神上的后遗症。

2. 亚急性硬化性全脑炎

是一种急性感染的迟发并发症，大脑机能的渐进性衰退，发病率约为百万分之一；症状出现前若干年有典型麻疹史，并完全恢复。 85% 起病在 5~15 岁，开始症状很隐匿，有轻微的行为改变和学习障碍，随即智力低下，并出现对称性、重复的肌阵挛，间隔 5~10 秒；随疾病进展，肌阵挛消失，出现其他各种异常运动和神经功能障碍，有共济失调、视网膜冰、视神经萎缩等；最后发展至木僵、昏迷、自主功能障碍、去大脑强直等。病程快慢不一，大部分病人在诊断后 l~3 年死亡，个别能存活 10 年以上。

3. 其他并发症

格林巴利综合征、偏瘫、大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎，这些都比较少见。

十一、治疗

（一）一般治疗

麻疹是由病毒感染引起的疾病，所以没有特殊的治疗，主要是综合治疗为主，一般治疗包括卧床休息，给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分；保持皮肤、黏膜清洁。

（二）对症治疗

发热的可以给退热，如果出现惊觉，可以给镇静；有咳嗽、咳痰可以祛痰；继发性细菌感染时可以给抗生素。麻疹患儿对维生素 A 的需要量很大，在维生素 A 缺乏区的麻疹患儿应补充维生素 A 。

（三）中药治疗

十二、预防措施

（一）管理传染源

对病人应严格隔离，对接触者应该隔离检疫 3 周。流行期间托儿所、幼儿园等儿童机构应暂停接送或接受易感患儿入托。

（二）切断传播途径

因为麻疹属于呼吸道传播的疾病，所以病室注意通风换气，紫外线照射。护理人员要戴好口罩或注射麻疹疫苗，以防交叉感染。

（三）保护易感人群

1. 自动免疫

在流行前 1 个月皮下注射麻疹活疫苗。

2. 被动免疫

有密切接触史的体弱、患病、年幼的易感儿应采用被动免疫。肌注丙种球蛋白 0.1 ～ 0.2ml/kg ，免疫有效期 3 周。