医院感染暴发报告及应急处置预案

医院感染暴发报告及应急处置预案

一、总则

有效预防、及时控制和消除医院感染暴发事件及其危害，指导和规范医院感染暴发事件的应急处理工作，最大程度地减少医院感染暴发事件对医患健康造成的危害，保障医患身心健康与生命安全。依据《中华人民共和国传染病防治法(2004年)》《医院感染管理办法（2006年）》，卫医政发〔2009〕73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合我院实际，制定本应急预案。

二、组织体系及职责:

（一）医院感染暴发应急处置管理小组

组长：

副组长：

成员：医院感染管理委员会全体成员

办公室：设在感染管理科

职责：研究并制定发生医院感染暴发事件控制预案；发生医院感染流行或暴发趋势时，负责对本院的医院感染暴发成立与否做出最终判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门；对卫生应急处置进行技术指导，实施医疗救治，对下一步预防控制措施提出建议。

各部门在感染暴发应急处置中的具体分工：

院感科：负责落实领导小组部署的各项具体工作，落实各项处置措施。负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集等工作。对相关人员采取医学隔离措施，对现场采取消毒隔离措施，提出进一步的防控建议。负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。

医务科：协助开展医院感染暴发调查与控制，负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪，根据需要进行医疗人力资源调配和对病人的治疗和善后处理。

护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配护理人员，落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作，对相关临床科室的护理措施应立即进行检查，发现问题要立即采取纠正措施。

微生物室：负责现场标本的采集及检测，及时准确地做好医院感染病例的病原学检查工作。严格病原微生物菌种、毒种的管理，法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存，防止发生泄露而造成医院感染的发生和流行。

药剂科、设备科、总务科：负责药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械贮备等保障工作。

门诊办公室：按要求做好医院感染的控制工作；按规定做好门诊传染病人预检分诊及登记上报；加强人员防护工作，防止发生医院感染。

病房办公室：配合院感控制工作，加强对住院病人、陪护人员和卫生员卫生宣教管理，防止发生医院感染的暴发和流行。

爱卫会：严格医疗废物的分类、收集、运送、贮存管理，及时清运和按规定上缴，严格交接程序，防止流失和扩散，造成社会污染和疾病的传播；教育并监督医疗废物回收、贮存人员和保洁人员做好个人防护。

保卫科：负责安全保卫和维护正常的医疗救治秩序，参与医院感染的控制工作，负责本科室人员的医院感染安全防护知识的学习和教育，协助传染病人的隔离工作，必要时进行强制性隔离。

（二）疫情监测与报告

1、监测

建立有效的医院感染监测制度，按照《医院感染监测规范》的要求，开展全院综合性监测和目标性监测，定期对监测资料进行分析，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施有效干预。

2、预警

医院感染管理科根据监测信息，按照暴发事件的发生、发展规律和特点，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，及时做出预警。

3、报告

（1）报告人：医院任何部门为责任报告部门，临床医院感染管理小组成员为责任报告人，所有医护人员为义务报告人。

（2）报告程序：上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科，休息时间立即电话或直接报告医院总值班。

（3）医院感染暴发的院内报告程序与时限：

①临床科室在短时间内发现5例以上疑似医院感染暴发，及3例以上医院感染暴发，主管医生应立即报告科主任，经主任确定后立即电话报告医院感染管理科。

②微生物室在短时间之内，在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如MRSA、VRSA、VRE等，应立即电话或书面报告医院感染管理科。

③在收到报告后，院感科立即赶赴现场，对可疑病例进行初步的判断，在1小时之内向主管院长报告，同时还报告医务科、护理部等部门，以利于及时采取应急处置措施。

4．医院感染暴发上级报告程序与时限：非传染病引起的医院感染暴发由院感科填写《医院感染暴发报告表》，报请院领导，并按程序报告区卫生局（电话：）和区疾病预防控制中心（电话：）。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，信息科应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

（1）我院经调查证实发生以下情况时应当于12小时内区卫生局报告，并同时向区疾病预防控制中心报告。

① 5例以上的医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

（2）我院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向区卫生局报告，并同时向区疾病预防控制中心报告。

① 10例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

三、应急处置过程

（一）调查

医院感染管理科到达现场进行调查处理，负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率，若罹患率显著高于该病区一般发病率水平，则证实有流行或暴发。对感染病例、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，视感染病例的特点，采集相关人员的标本。通过病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时，可以通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

（二）判断

医院感染暴发应急处置管理小组立即组织相关人员对事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定是否启动应急预案。

（三）控制措施

在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。

1、对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。

2、切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。

3、对易感人群实施保护措施：必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人，有条件时可对易感病人采取必要的个人防护措施。

4、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

5、在调查处置结束后，尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足，制定今后的防范措施。

（四）预防措施

1、认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；

2、加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用管理；

3、加强医院消毒灭菌效果的监测；

4、落实医务人员手卫生；

5、加强医源性传播因素的监测和管理，认真做好消毒灭菌及隔离工作；

6、严格探视制度和陪护制度；

7、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；

8、及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；

9、加强医务人员的医院感染知识的宣传教育。

四、责任追究

（一）医院对发生的医院感染暴发事件，应及时上报上级卫生行政部门和疾控中心，院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感科负责人为医院感染暴发的责任报告人，门诊部负责人为传染病责任报告人。

（二）主管医生应及时向医院感染管理科报告医院感染病例，科主任为本科感染暴发事件报告管理的第一责任人。

（三）任何科室和个人如对医院感染暴发事件瞒报、缓报和谎报的，扣除本科室当月院感质量控制考核分值10分，情节严重的按医院相关文件处理，造成恶劣影响者按上级部门有关处罚意见处理。

五、预案的启动与终止

启动：各科室在发现可疑医院感染暴发后，按程序进行报告，医院感染管理科对感染病例进行确认后报告相关院领导，启动应急预案。

终止：感染事件隐患或相关危险因素消除，或末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现可终止预案。

六、预案管理与更新

根据国家的相关法律法规、突发事件的形势变化和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充。

附件1：医院感染暴发事件应急处理组织体系工作流程

附件2：医院感染暴发报告、应急处置流程

附件3：医院感染暴发信息报告表

医院感染管理科

年月修订

附件1：医院感染突发事件应急处理组织体系工作流程

附件2：医院感染暴发报告、应急处置流程

附件3：医院感染暴发报告表

□初次□订正

开始时间：年月日 *

至年月日

发生地点：医院（妇幼保健院）病房（病区）

感染初步诊断：；*医院感染诊

断：

可能病原体：；*医院感染病原

体：

累计患者数：例，*感染患者

数：例

患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，病危例，死

亡例

可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）；*传播途径：

可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不

明。

*感染源：

感染患者主要相同临床症

状：

医院环境卫生学主要监测结

果：

感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B

超）：

感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果

等）：

暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：

报告单位：填表人：报告日

期：联系人电话（手机）：

详细通讯地址与邮政编码：

注：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。