臂丛神经损伤治疗

臂丛神经损伤治疗

trinks 发表于: 2009-4-07 11:21 来源: 浙江神经外科论坛

臂丛神经损伤的治疗及进展

应用解剖

二、臂丛的分支

根的分支

（1） C5神经根肩胛背神经支配肩胛提肌

（2） C5、6、7神经根分支，此三根距椎间孔1cm处均发出细支走行于斜角肌深面组成胸长神经，沿胸廓表面下行支配前锯肌。

C5、6、7、8神经根分支，斜角肌肌支及颈长肌肌支，由C5－8神经根出椎间孔后1－2cm处发出支配临近的肌肉，由于颈椎间盘突出压迫或刺激这些肌支，可引起斜角肌痉挛，致斜角肌间隙窄及第一肋抬高，致使臂丛神经根受压，故颈椎病患者可同时出现臂丛神经血管受压的症状。

干的分支

（1）肩胛上神经，从上干发出，其神经纤维主要来自C5，支配冈上下肌，冈上下肌有无萎缩，可作为鉴别C5、6神经根与上干损伤的重要定位依据。即冈上下肌正常者为干以下损伤，有肌萎缩成为根性损伤。

（2）锁骨下肌支，常由臂丛上干前股发出，其意义为当臂丛血管神经受压症（胸廓出口综合症）受损时应将此神经支切断。使该肌萎缩有利于肋锁间隙的增宽。

束的分支

（1）外侧束，在前期起始部发出胸前外侧神经，主要由C5、6、7神经根组成，在锁骨中点处该神经与胸前动静脉一起进入胸大肌，支配胸大肌的锁骨部。（2）内侧束，在其起始部及中点发出2－3支胸前内侧神经，主要由C7、8、T1神经根组成，前位于腋动静脉之间，经胸小肌进入胸大肌胸肋部，常发出1－2细支与胸前外侧神经交通。主要支配胸小肌及胸大肌胸肋部。

（3）后束，在其近端及中点分别依次发出上肩胛下神经支配肩胛下肌上部，胸背神经支配背阔肌，下肩胛下神经支配肩胛下肌下部和大圆肌。如有背阔肌萎缩表示上干或下干损伤合并有中干损伤。

4、臂丛神经终末支

1、腋神经：面相当于喙突水平从后束发出，为后束中较小的一个终末支。由C5、6神经纤维组成，经上干后支进入后束上缘，该神经在腋动脉后方肩胛下肌前面下行，经四边孔发出后支配小圆肌，并经三角肌后缘分出皮支与肌支进入三角肌，支配该肌及肩外侧皮肤。

2、桡神经从后束发出，由C5－8、T1神经根组成，是后束的延续，行于腋动脉之后，肩胛下肌，大圆肌背阔肌之前，在背阔肌下缘入腋部沿桡神经沟而进入上臂。

3、肌皮神经从外侧束发出，由C5、6神经根纤维组成沿上干及中干前股进入外侧束，是外侧束外侧的终末支，在喙突下邻近喙肱肌发出该肌肌支后，由肱二头肌内侧进入该肌

(4) 正中神经（外侧根）从外侧束发出，由C5、6、7神经根纤维组成沿上干

及中干前股进入外侧束，是外侧束内侧的终末支。主要支配旋前圆肌及桡侧屈腕肌，含有较多的感觉纤维支配手部感觉，故可把正中神经外侧根称为感觉根。 (5) 正中神经（内侧根）从内侧束发出，由C8、T1神经根纤维组成，沿下干前股进入内侧束，是内侧束外侧的终末支，主要支配掌长肌，大部分屈指肌，大鱼际肌群（3块半肌肉）桡侧两块蚓状肌，并有少量感觉纤维，故称其为运动根。

（6）尺神经

从内侧束发出，有C8T1神经根，纤维组成，循肱动脉内侧下降，支配尺侧屈腕肌（其纤维由C7经外侧束，正中神经外侧根而进入尺神经）屈指深肌尺侧半及小鱼际肌，骨间肌、尺侧半两块蚓状肌、拇收肌及拇短屈肌尺侧半。

（7）臂内侧皮神经从内侧束发出，由C8T1神经根纤维结构组成，支配臂内侧皮肤感觉。由于臂内侧感觉尚有胸2的肋间神经支配，故臂丛损伤后，此处感觉仍存在。

（8）前臂内侧皮神经由内侧束发出，由C8T1神经根纤维组成。由于该神经支配区无其它神经代偿在神经通道上又无骨纤维结构，一旦该区感觉异常，常提示C8T1神经在第一肋处受压，有较重要的定位作用

二、臂丛神经损伤类型及表现

臂丛神经根损伤

臂丛神经根分上臂丛神经根及下臂丛神经根，上臂丛神经根包括第5－7颈神经，下臂丛神经根包括第C8神经根及T1神经根。

1、上臂丛神经根损伤

上臂丛（C5－7）神经根受伤时，腋神经、肌皮神经、肩胛上下神经以及肩胛背神经发生麻痹，桡神经、正中神经发生部分麻痹，因此，下述肌肉如三角肌、肱二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、岗上下肌、胸大肌锁骨头、桡侧屈腕肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌出现瘫痪，以及背阔肌，指总深肌有部分瘫痪现象。临床主要表现为：

肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但力量弱。上肢伸面感觉大部丧失，拇指感觉有减退，2－5指、手背及前臂内侧感觉完全正常，检查可发现肩部肌肉萎缩以冈上下肌、三角肌为著，上臂肌以肱二头肌为著，另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。

上述症状与臂丛神经上干（C5、6）损伤类同，是否合并C7损伤，注意检查背阔肌，伸肘肌及伸指总肌有无麻痹现象。如有斜方肌萎缩耸肩活动以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹，就表示上臂丛神经在近椎间孔断伤或节前撕脱。

2、下臂丛神经根损伤：

下臂丛（C8T1）神经受伤时，尺神经，前臂及臂内侧皮神经，正中神经内侧根出现麻痹，正中神经外侧根及桡神经出现部分麻痹。因此，下述肌肉如尺侧屈腕肌，1－5指屈肌，大小鱼际肌群，全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪，而肱三头肌与指伸肌出现部分麻痹现象。

临床上主要表现为：

手功能丧失或严重障碍，肩肘腕关节活动尚好，患侧常出现Horner综合征，

即瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷及半侧面部不出汗。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪形手及扁平手畸形，手指不能屈伸或有严重障碍，但掌指关节能伸直，拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉丧失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。上述症状与臂丛神经下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明胸交感神经已断伤，此常提示C8T1近椎间孔处断伤或节前损伤，若Horner征阴性，胸大肌胸肋部萎缩者为臂丛神经下干损伤，胸大肌胸肋部未萎缩者为内侧束损伤。

臂丛神经干损伤

1、臂丛神经上干损伤：

C5、6神经根联合构成臂丛上干。当其受伤时，腋神经、肌皮神经与肩胛上神经出现麻痹，桡神经与正中神经出现部分麻痹，临床症状体征与上臂丛神经损伤相似。

2、臂丛中干损伤

臂丛中干由C7神经根单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短时期内（一般为两周）伸肌群力量有影响外，无明显临床症状与体征。

3、臂丛神经下干损伤

C8与T1神经根联合构成下干，当其受伤时，尺神经、正中神经内侧根，臂内侧与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹，不能捏握任何物体。

（三）臂丛神经束损伤

1、臂丛神经外侧束损伤肌皮神经、正中神经外侧根与胸前（外侧）神经麻痹，因此，下述主要肌肉如肱二头肌、桡侧屈腕肌、旋前圆肌与胸大肌（锁骨部）出现瘫痪。

临床主要表现为：肘关节不能屈或由肱桡肌代偿能屈肘，但肱二头肌麻痹，有旋前方肌代偿前臂可旋前，但旋前圆肌麻痹，腕由尺侧屈腕肌及掌长肌作用可屈，但桡侧屈腕肌麻痹，前臂桡侧缘感觉缺失，肩关节与手部诸关节活动属正常。

2、臂丛神经内侧束损伤后，尺神经，正中神经内侧根与胸前（内侧）神经发生麻痹，它们所支配的肌肉，除正中神经支配的桡侧屈腕肌与旋前圆肌外均出现瘫痪。

临床表现为手内部肌与指屈肌全部麻痹，导致手指不能屈伸（掌指关节能伸直），拇指不能掌侧外展、不能对掌对指，故手无功能。感觉缺失主要限于前臂内侧及手部尺侧。检查可发现手内部肌与前臂屈肌明显萎缩，手呈扁平和爪形手畸形，肩肘关节功能正常。内侧束损伤需与C8T1神经根或下干损伤鉴别，后者有胸大肌（胸肋部），肱三头肌，腕伸肌与指总伸肌部分瘫痪，前者则无现象3、臂丛神经后束损伤

臂丛后束损伤后，下述神经及其支配的主要肌肉如肩胛下神经支配的肩胛下肌和大圆肌，胸背神经支配的背阔肌，腋神经支配的三角肌小圆肌，桡神经支配的上臂与前臂背面的伸肌群发生瘫痪。

临床表现为肩不能外展，上臂不能内旋，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失，检查可发现三角肌，背阔肌，肱二头肌与前臂肌群萎缩，无收缩功能，其它关节活动正常。

（四）全臂丛神经损伤

全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动活动，

但被动活动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉有臂内侧皮神经与肋间臂神经共同支配，后者来自第二肋间神经，故全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低。肢体远端肿胀，并可出现Horner 氏综合征

在晚期，上肢肌肉明显萎缩，各关节常因关节囊挛缩而被动活动受限，尤以肩关节及指关节严重。