(交通运输)第章上海交通大学医学院精品课程

第七章-细菌耐药性检测

一教学大纲要求

1.临床常用抗菌药物

2.抗菌药物敏感试验

3.细菌的耐药性和产生机制

4.细菌的耐药性检查

5.厌氧菌、真菌及分支杆菌体外药敏试验

二教材内容精要

㈠、抗菌药物

1. 青霉素类青霉素类抗生素是具有内酰胺环的一类抗生素。作用机制为抑制细菌细胞壁的合成。种类包括青霉素G、青霉素V、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林、氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、美西林等。

2. 头孢菌素类

第一代头孢菌素类对革兰阳性细菌（包括青霉素敏感或耐受的葡萄球菌）的抗菌活性较第二、三代强。常用品种包括头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢硫咪等。

第二代头孢菌素对革兰阳性细菌的活性与第一代相似或略差，对多数革兰阴性细菌的抗菌活性较强，但对铜绿假单胞菌无抗菌活性。对β-内酰胺酶较稳定，主要包括头孢克洛、头孢夫辛、头孢夫辛酯、头孢孟多等。

第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌活性不如第一、二代，对革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对第一、二代头孢菌素耐药菌也较敏感。但是其抗革兰阳性细菌的活性仍然较弱。对β-内酰胺酶有较强的稳定，组织穿透力较弱，半衰期较长。主要包括头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢妥伦匹酯、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢他美酯、头孢美唑、头孢泊肟酯、头孢克肟等。

第四代头孢菌素与第三代相比，抗菌谱更广泛。对革兰阳性球菌的抗菌活性增强，对β-内酰胺酶更稳定。因此，对革兰阴性细菌的抗菌活性仍然较强。主要包括头孢吡肟、头孢匹罗等。

3. 碳青霉烯类碳青霉烯类为一组新型β-内酰胺类抗生素，超广谱高效能抗菌作用，对革兰阴性细菌、阴性细菌、需氧菌、厌氧菌均有很强的抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定。有亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等。

4.头霉素类cephamycins包括头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺等。抗菌谱广，对革兰阴性菌、阳性菌、厌氧菌及需氧菌均有较强的活性，对质粒或染色体介导的β-内酰胺酶具有高度稳定性。抗菌作用与第二代头孢菌素相似。对革兰阳性菌的作用较弱，对革兰阴性菌的抗菌活性较强。铜绿假单胞

菌、阴沟肠杆菌、肠球菌的多数菌株对头孢西丁不敏感。产AmpC菌株、MRS菌株对本品不敏感。

5. 单环类氨曲南（aztreonam）对β-内酰胺酶高度稳定。对革兰阴性需氧菌抗菌活性强大，但革兰阳性细菌及厌氧菌无抗菌作用。本品耐酶性能强，对青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素不敏感的细菌感染治疗常仍然有效。

6.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶抑制剂(β-Lactamase inhibitors)是一类新的β-内酰胺类药物。迄今已开发上市三种β-内酰胺酶抑制剂-克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。

（1）氨苄西林/舒巴坦（ampicillin/sulbactam ）主要用于治疗产β-内酰胺酶的各种细菌感染。对流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、脆弱类杆菌、卡他莫拉菌、肠球菌、不动杆菌、布鲁杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌及霍乱弧菌等所致的感染性疾病具有较好的疗效。一般不用于治疗阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌感染。

（2）阿莫西林/克拉维酸钾（amoxicillin/potassium clavulanate）适用于扁桃腺炎、中耳炎、鼻窦炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎及脓胸等呼吸道感染，膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、产后感染、盆腔炎及淋病等泌尿生殖系统感染，疖疮、蜂窝组织炎等皮肤软组织感染，骨髓炎及脓毒症等。（3）替卡西林/克拉维酸钾（ticarcillin/ potassium clavulanate）适用于治疗敏感细菌所致的败败血症、肺部感染、泌尿系统感染、腹膜炎、胆道感染、骨与关节感染、皮肤软组织感染、手术后创口感染及淋病等。

（4）哌拉西林/他唑巴坦（piperacillin/tazobacta）哌拉西林/他唑巴坦的适应症类似于氨苄西林/舒巴坦，主要用于腹腔感染、妇科感染、肺部感染（包括军团菌肺炎）、皮肤科感染，也可用于败血症、泌尿道感染及骨关节化脓性感染等。

（5）头孢哌酮/舒巴坦（cefoperazone/sulbactam）适应用于治疗各种敏感细菌尤其是假单胞菌属、葡萄球菌属及脆弱类杆菌所致的肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染及皮肤软组织感染。

7．糖肽类

（1）万古霉素及去甲万古霉素（V ancomycin Nor-vancomycin ）主要用于葡萄球菌(包括产酶株和耐甲氧西林株)、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。

⑵替考拉宁（Teicoplanin）由放线菌产生的糖肽类抗生素，与万古霉素性质近似。对金葡菌，链球菌、李斯特菌、肠球菌等革兰阳性菌和一些厌氧菌有抗菌作用。对所有革兰阴性菌、分枝杆菌、真菌等均无效。用于耐甲氧西林葡萄球菌和耐氨苄西林肠球菌所致的系统感染(中枢感染无效)。

⒏磷霉素类

磷霉素（Fosfomycin ）由多种链霉菌培养液中分离得的一种抗生素，现已由合成法制取。能与细菌细胞壁一种合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应，从而起杀菌作用。本品对耐

甲氧西林金葡菌(MRSA)有抗菌作用。与其他抗生素间不存在交叉耐药性。主要用于敏感菌引起的尿路、皮肤及软组织、肠道等部位感染。对肺部、脑膜感染和败血症也可考虑应用。

⒐氨基糖苷类

由链霉菌产生（以-mycin结尾）者有：链霉素(streptomycin)、新霉素(neomycin)、卡那霉素(kanamycin，)、巴龙霉素(paromomycin)、大观霉素（spectinomycin）、妥布霉素(tobramycin)等，及半合成的地贝卡星(dibekacin)、阿米卡星(amikacin)、阿贝卡星(arbekacin)；由小单胞菌产生（以-micin 结尾）者有：庆大霉素(gentamicin)、西索米星(sisomicin)、小诺米星(micronomicin)、阿司米星(astromicin)及半合成的奈替米星(netilmicin)、异帕米星(isepamicin)、依替米星（etimicin）等。

氨基糖苷类具有快速杀菌作用，其抗菌机制为多环节的复杂过程。主要作用于细菌体内的核糖体，抑制蛋白质合成，同时还能破坏细菌细胞膜的完整性。

共同特点：①广谱抗菌，对金黄色葡萄球菌与需氧革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌均有不同程度的抗菌作用，抗菌作用受pH值影响，在碱性条件下抗菌作用增强；②主要抑制细菌蛋白质合成及使细菌细胞膜断裂等多个环节,对静止期细菌发挥杀菌作用，为静止期杀菌药；③血清蛋白结合率低，大多低于10％（0％~25％）；④以原形药经肾排泄，尿中药物浓度高，尤以肾功能减退时明显；⑤氨基糖苷类与β-内酰胺类抗生素呈协同作用，尚可与氟喹诺酮类、大环内酯类等多种抗生素联合应用；⑥氨基糖苷类性质稳定，有效期长，水溶性好，制剂除现有的粉针剂及水针剂外、近年有脂质体及喷雾剂出现。

⒑大环内酯类

包括十四圆环的红霉素、罗红霉素、、克拉霉素、琥乙红霉素等，十五圆环的阿奇霉素、十六圆环的麦迪霉素、米欧卡霉素。通过抑制细菌蛋白质合成而发挥抗菌作用。对大多数革兰阳性细菌、革兰阴性细菌、螺旋体、立克次体及某些厌氧菌等均有抗菌作用。

⒒环素类

四环素类（tetrocycline）是由链霉菌所产生的或经半合成而得。临床常用者包括四环素、多西环素、米诺环素。该类药物进入细菌细胞后，特异地结合核糖体30S亚基，阻止氨酰-tRNA与后者结合，影响肽链延长，使蛋白质合成受阻，从而发挥抑制细菌生长的作用。四环素类为广谱快效抑菌剂，最大特点是对立克次体、埃利克体、衣原体、支原体、螺旋体及一些原虫等有明显的抗菌活性；对临床常见需氧菌及厌氧菌有抗菌活性。

⒓可霉素类

有林可霉素与克林霉素两种。抑制细菌蛋白质合成而发挥其抗菌作用。对大多数革兰阳性细菌及某些厌氧革兰阴性细菌具有抗菌活性。所有的革兰阴性细菌、大多数肠球菌、分枝杆菌和真菌对本品均不敏感。用于治疗敏感细菌所致的呼吸道感染、软组织感染、骨髓炎、关节感染、胆道感染及败血症等；对

慢性骨髓炎，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌所致的慢性骨髓炎疗效好；也可用于治疗厌氧菌感染等。

⒔唑烷酮类（oxazolidinine）利奈唑胺（Linezolid）为合成的恶唑酮类(oxaxolidinones)抗菌。作用特点是对肠球菌和葡萄球菌起抑菌作用，对链球菌的多数株起杀菌作用。主要用于控制耐万古霉素屎肠球菌所致的系统感染，包括败血症，肺炎等。

⒕阳菌素类（Streptogramins）森乐西德（Synercid--quinupristin/dalfopristin）是四1999年美国FDA批准的第一个链阳菌素类（streptogramin）药物。由150mg 喹奴普丁与350mg 达夫普丁（3：7）组成。作用于细菌核糖体，达夫普丁阻止蛋白质早期合成，喹奴普丁阻止蛋白质后期合成。对屎肠球菌呈抑菌活性，对粪肠球菌（E. faecalis）效果差，对葡萄球菌（MSS与MRS）、化脓性链球菌呈杀菌作用。用于成人严重或危及生命的万古霉素耐药屎肠球菌(VREF)感染，用以清除血液中的细菌。金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌性皮肤软组织感染。

⒖喹诺酮类

临床常用的氟喹诺酮类（fluoroquinolones）包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星。通过抑制细菌的DAN螺旋酶及拓扑异构酶而发挥杀菌作用。广泛用于临床各科细菌感染的治疗。适用于敏感细菌，如革兰阳性细菌、革兰阴性细菌等所致各种类型感染的治疗。

⒗福霉素类临床常用利福平（Rifampicin ）、利福喷丁（ Rifapentine ）。

对结核杆菌和其他分枝杆菌(包括麻风杆菌等)，在宿主细胞内、外均有明显的杀菌作用。对脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮链球菌、肺炎军团菌等也有一定的抗菌作用。对某些病毒、衣原体也有效。主要应用于肺结核和其他结核病，也可用于麻风病的治疗。利福平还可考虑用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所致的感染。抗结核治疗时应与其他抗结核药联合应用。

⒘胺类药物干扰细菌叶酸合成，间接抑制DNA合成发挥慢效抑菌作用。对临床常见阳性菌（包括MRSA、VRSA）、阴性菌（包括嗜麦芽窄食单胞菌）具有抗菌活性。包括可用于全身感染的磺胺甲基异恶唑、磺胺嘧啶，用于溃疡性结肠炎的柳氮磺胺嘧啶银，用于局部的磺胺米隆、磺胺醋酰钠。

⒙分枝杆菌药物

抗分枝杆菌病药分以下3类： (1)抗生素链霉素是主要的抗结核病药。利福霉素类中利福平已成为常用的抗结核病药，还可用于抗一些其他感染。(2)合成药物有异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺及其类似物(丙硫异烟胺)等。 (3) 其他抗菌药物, 如大环内酯类等。

⒚厌氧菌药物

硝基咪唑类包括甲硝唑（Metronidazole）、替硝唑（Tinidazole）、奥硝唑（ornidazole）。是一类化学合成药物，具有广谱杀原虫作用，是治疗多种寄生虫病效果较好的药物。目前也广泛用于厌氧细菌感染的治疗。奥硝唑的抗菌及抗虫作用机制与替硝唑相同，但其疗效不及替硝唑。适用于治疗滴虫病、

各种阿米巴病及贾第鞭毛虫病等。也用于治疗口腔、呼吸系统、鼻咽部、消化系统及盆腔等各部位厌氧细菌感染。还可用于治疗酒糟鼻、疥疮、银屑病及破伤风等疾病。

⒛两性霉素B 及其脂质体作用于真菌细胞膜麦角固醇，使胞膜双层脂膜形成微孔状态，氧化反应及膜离子运动失常，胞内容物（主要是K+、Na+）外漏导致真菌溶解而死亡。真菌细胞膜通透性增加，有利于药物进入细胞内，与5-氟胞嘧啶（5-FC）联合可表现为协同作用。对新型隐球菌、曲霉菌、皮炎芽生菌、念珠菌及组织胞浆菌等多种致病真菌有较强的抗菌活性。白色念珠菌对本品可产生耐药性。本品对毛霉菌，包括侵犯鼻、眼眶、支气管及消化道者疗效均不理想。脂质体两性霉素B是由两性霉素B与胆固醇酰硫酸盐按1：1的分子比形成的双层环形复合结构。这种结构改变了两性霉素B的药理学和毒理学性质。因此，脂质体两性霉素B降低了普通两性霉素B的毒性，增强了抗真菌效果。而抗菌谱与两性霉素B相同。主要用于治疗严重深部真感染，包括新型隐球菌病、曲霉菌病、皮炎芽生菌病、念珠菌病及组织胞浆菌病等。21．5-氟胞嘧啶为窄谱抗真菌抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。对隐球菌属、念珠菌属及球拟酵母样菌有高度抗菌活性。5-FC进入真菌细胞膜内，可与两性霉素B起协同作用。主要用于治疗隐球菌及念珠菌等真菌引起的全身性感染或脑膜炎、肺部感染、尿路感染等。5-FC单用易发生耐药性。

22．氟康唑氟康唑为广谱三氮唑类抗真菌药物，高度选择性抑制真菌细胞色素P450依赖的14a-固醇去甲基酶(P450DM)，影响麦角固醇合成，抑制真菌生长。对新型隐球菌、白色念珠菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌及球孢子菌等均有抗菌活性，但克柔念珠菌、光滑念珠菌对其耐药。主要用于治疗隐球菌及念珠菌等所致的严重深部真菌病。也可用语治疗念珠菌性咽炎、食管炎、全身性念珠菌感染。用0.2% 氟康唑治疗念珠菌性角膜炎有效。

23.曲康唑伊曲康唑属于三唑类广谱抗真菌药物，其抗真菌谱及作用机制与酮康唑相似。对皮肤癣菌、念珠菌、隐球菌、糠秕孢子菌、曲菌等有较强抗菌活性。对深部真菌和表浅真菌均有抗菌作用。其抗菌作用机制与氟康唑相同。与酮康唑不同的是对孢子丝菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌及暗色真菌等有高效。尤其是对皮肤癣菌、念珠菌、新型隐球菌、糠秕孢子菌及曲菌等具有较强的抗菌活性。

24.戊烷脒（pentamidine）可用于治疗卡氏肺孢子菌病、黑热病及非洲锥虫病。

㈡抗菌药物敏感试验

1．药敏试验的抗菌药物选择

临床微生物学工作者应熟悉常用抗菌药物的药理学特征和临床适应症，并结合本医院、本地区的常用抗∑菌药物和常见病原菌的耐药状况进行药敏试验的抗菌药物选择。应重点选择预测药物即此种药物的药敏结果可预测同类药物的敏感性。

2．K-B纸片琼脂扩散法

（1）原理：将含有定量抗菌药物的纸片贴在测试菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中的水分溶解后不断地向纸片周围扩散，形成递减的浓度梯度。在纸片周围可抑菌浓度范围内测定菌的生长被抑制，从而形成无菌生长的透明圈即抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感性。

(2) 抗菌药物纸片：专用药敏纸片，用加样或浸泡的方法使每片的药量达到一定的规定量，冷冻干燥后密封，-20°C保存备用。

（3）培养基：水解酪蛋白（Mueller-Hinton MH）琼脂是对生长较快的需氧和兼性厌氧菌进行药敏试验的标准培养基，pH7.2-7.4，琼脂厚度为4mm。对营养要求较高的细菌进行药敏试验时，应在MH琼脂中加入相应的营养添加剂。

（4）细菌接种：接种物的准备可采用生长法或直接菌落悬液法。为使药敏试验的接种浓度标准化,应使用0.5麦氏比浊标准的菌液浓度，制备好的菌液应在15min内接种完毕。置35℃孵育16-18h后读取结果，苛养菌应孵育在含CO2的环境中，葡萄球菌和肠球菌必须孵育24h，以检测对苯唑西林和万古霉素的耐药性。（5）结果解释和报告：用游标卡尺或直尺量取抑菌圈直径，参照NCCLS标准判断结果。常分为以下三级：敏感（susceptible）：表示测试菌可被测定药物常规剂量给药后的所达到的血药浓度所抑制或杀灭。

中介（intermediate）：指测试菌对常规剂量用药后体液或组织中的药物浓度的反应性低于敏感株，但在测定药物浓集部位的体液（如尿液）或使用高于正常给药量（如β-内酰胺类）临床上使用有效。

耐药（resistant）：指测试菌不能被在体内感染部位能达到的抗菌药物浓度所抑制。

（7）纸片法药敏结果的因素：培养基的质量对结果的准确性有直接影响，如PH、硬度、湿度和深度等；

药敏纸片的含药量是影响抑菌圈大小的重要因素；接种菌量正确与否是影响结果的重要因素之一；

试验操作质量；孵育条件和温度、时间；抑菌圈测量工具的精确度；质控菌株本身的药敏特性是否合格，有无变异。

（8）质量控制：采用标准菌株是进行药敏试验质量控制的主要措施。常用的临床药敏质控标准菌株有：金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠杆菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853 等。

3．稀释法

稀释法是定量测定抗菌药物抑制细菌生长作用的体外方法，分为琼脂稀释法和肉汤稀释法。稀释法所测得的某抗菌药物能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度称为最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）。

（1）肉汤稀释法：常量稀释法(macrodilution)和微量稀释法(microdilution)。原理是用MH肉汤将抗菌药物作不同浓度的稀释后,再接种待测菌，定量测定抗菌药物抑制或杀灭待测细菌的最低抑菌浓度或最低杀菌浓度（minimal bactericidal concentration MBC）。对于需氧菌、兼性厌氧菌

推荐使用M-H肉汤；而对于流感嗜血杆菌、链球菌则需在该培养液中加入补充营养成分。

（2）脂稀释法：琼脂稀释法是将不同浓度抗菌药物分别混匀于琼脂培养基中，配制出含各种浓度药物的平板，使用微量多头接种仪接种细菌，孵育后观察细菌在含不同浓度药物的平板上的生长情况，以抑制细菌生长的平板所含的药物浓度测得最低抑菌浓度（MIC）。该法的特点时可同时做多株细菌的MIC测定，结果重复性优于肉汤稀释法，且易于发现耐药突变株或污染，是验证新药体外抗菌活性时常用的参照标准。

4．E 试验：E 试验是一种结合了稀释法和扩散法的原理和特点测定微生物对抗菌药物的敏感度的定量技术。

5．联合药物敏感试验和杀菌试验

抗菌药物联合用药可以出现4种结果：①无关作用：两种药物联合作用的活性等于其单独活性；②拮抗作用：两种药物联合作用显著低于单独抗菌活性；③累加作用：两种药物联合作用时的活性等于两种单独抗菌活性之和；④协同作用：两种药物联合作用显著大于其单独作用的总和。

（1）联合抑菌试验：棋盘稀释法是目前临床实验室常用的联合抑菌定量方法。计算部分抑菌浓度（fractional inhibitory concentration,FIC）指数。

A药联合时MIC B药联合时MIC

FIC指数= +

A药单测时MIC B药单测MIC

判断标准：FIC指数﹤0.5为协同作用；0.5~1为相加作用；1~2为无关作用

﹥2为拮抗作用。

（3）最低杀菌浓度测定：MBC是指能杀灭99.9%以上测试菌量的最低药物浓度。测试的方法包括培养基、药物稀释、细菌悬液接种等，与MIC测定法相同，不同之处是：生长对照用MH肉汤以1：10稀释度连续4次稀释，35℃孵育过夜，计算菌落数。当MIC无肉眼可见菌生长管中的菌落数≤最初接种菌落数的0.1%，该管的最低药物浓度即为MBC。

㈢细菌耐药性和产生机制

1、细菌耐药性的概念：细菌的耐药性是指致病微生物对于抗菌药物作用的耐受性和对抗性。它是抗菌药物、细菌本身及环境共同作用的结果。它可分为天然耐药和获得性耐药，前者通过染色体DNA突变而致，后者大多是由质粒、噬菌体及其他遗传物质携带外来DNA片段导致的耐药性的产生。

2、细菌耐药性的产生机制

（1）β-内酰胺酶：β-内酰胺酶是多种不同类型以β-内酰胺类抗菌药物为底物的降解酶。它水解β-内酰

胺环造成β-内酰胺类药物失去活性，其水解率是细菌耐药性的主要决定因素。现在已知的β-内酰胺酶有170多种，目前常用的分类方法有Ambler 的分子结构分类法和Bush的功能分类法。前者将β-内酰胺酶分为A、B、C、D四类，其中A、C、D类酶以丝氨酸（Ser）为活性作用单位。而后者是综合酶的分子结构、抑制性及水解底物特征进行分类。

（2）钝化酶或灭活酶：氨基糖苷类钝化酶是细菌对氨基糖苷类抗菌药物获得性耐药的主要机制。当细菌获得了编码产生氯霉素转酰基酶（CA T）的质粒后，可产生CAT使氯霉素羟基乙酰化，从而转化成无活性的衍生物。

（4）红霉素酶和其他灭活酶由于细菌产生红霉素酯酶或通过2-磷酸转移酶催化的磷酸化反应破坏了大环类酯类的十四元环药物的酯环而造成的耐药。

（5）青霉素结合蛋白的改变：青霉素结合蛋白（penicillin binding protein PBP）为细菌细胞内膜上的β-内酰胺类抗生素的作用靶位蛋白。由于细菌获得外源性DNA，编码产生新的低亲和力的PBP或PBP 本身发生修饰，对抗菌药物亲和力降低，从而导致细菌对β-内酰胺类抗生素耐药。。

(5) 抗菌药物作用靶位的改变：细菌通过与抗菌药物作用靶位的改变使抗菌药物不易结合导致其难以发挥效应。

（6）抗菌药物的渗透障碍：外膜孔蛋白（porin）的突变导致细菌对β-内酰胺类抗生素的耐药；药物外排泵作用能将进入菌体内的药物不断泵出，使菌体内的药物浓度不足以发挥抗菌作用而导致耐药。

㈣细菌耐药性检测方法

1、细菌耐药表型检测：判断细菌对抗菌药物的耐药性可根据NCCLS标准，通过测量纸片扩散法、肉汤稀释法和E试验的抑菌圈直径、MIC值和IC值获得。也可通过以下方法进行检测：（1）耐药筛选试验：以单一药物的单一浓度检测细菌的耐药性被称为耐药筛选试验，临床上常用于筛选耐甲氧西林葡萄球菌、万古霉素中介的葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌及氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌等。

（2）折点敏感试验：仅用特定的抗菌药物浓度（敏感、中介或耐药折点MIC），而不使用测定MIC时所用的系列对倍稀释抗生素浓度测试细菌对抗菌药物的敏感性，称为折点敏感试验。

⑶双纸片协同试验：双纸片协同试验是主要用于筛选产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌的

纸片琼脂扩散试验。若指示药敏纸片在朝向阿莫西林/克拉维酸方向有抑菌圈扩大现

象（协同），说明测试菌产生超广谱β-内酰胺酶

（1）⑷药敏试验的仪器化和自动化：全自动细菌鉴定及药敏分析仪如：Vitek-2、BD-Pheonix、Microscan 等运用折点敏感试验的原理可半定量测定抗菌药物的MIC值。

2．β-内酰胺酶检测：主要有碘淀粉测定法（iodometric test）和头孢硝噻吩纸片法（nitrocefin test）。临

床常用头孢硝噻吩纸片法，β-内酰胺酶试验可快速检测流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌和肠球菌对青霉素的耐药性。如β-内酰胺酶阳性，表示上述细菌对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药；表示葡萄球菌和肠球菌对青霉素（包括氨基、羧基和脲基青霉素）耐药。

3．耐药基因检测：临床可检测的耐药基因主要有：葡萄球菌与甲氧西林耐药有关的MecA基因,大肠埃希菌与β-内酰胺类耐药有关的bla TEM、bla SHV、bla OXA基因，肠球菌与万古霉素耐药有关的vanA、vanB、vanC、vanD基因。检测抗菌药物耐药基因的方法主要有：

PCR扩增、PCR-RFLP分析、PCR-SSCP 分析、PCR-线性探针分析、生物芯片技术、自动DNA测序4．特殊耐药菌检测

（1）耐甲氧西林葡萄球菌检测：对1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤10㎜，或其MIC≥4цg/ml的金黄色葡萄球菌和对1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤17㎜，或MIC≥0.5цg/ml的凝固酶阴性葡萄球菌被称为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。对MRS不论其体外药敏试验结果，所有的β-内酰胺类药物和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂均显示临床无效；绝大多数的MRS常为多重耐药，耐药范围包括氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类等。

（2）耐青霉素肺炎链球菌检测：当对1цg苯唑西林纸片抑菌圈直径〈20㎜或MIC〉0.06цg/ml均应视为耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）。临床治疗显示PRSP对氨卞西林、氨卞西林/舒巴坦、头胞克肟、头胞唑肟，临床治疗疗效很差，但应检测对头胞曲松、头胞噻肟和美洛培南等的MIC以判断是否对这些抗生素敏感。

（3）耐万古霉素肠球菌检测：肠球菌对30цg万古霉素纸片抑菌圈直径≤14㎜或MIC≥32цg/ml被称为耐万古霉素肠球菌（VRE）。针对多重万古霉素药物目前尚无有效治疗方法，但对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖甙类可用壁霉素+庆大霉素。

（4）产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌检测：超广谱β-内酰胺酶是一种能水解青霉素、广谱头孢菌素及单胺类的酶，主要由克雷伯菌、肠杆菌等细菌产生。当通过筛选法时对头孢泊肟、头孢他啶（10цg/片）抑菌圈≤22㎜或氨曲南、头孢噻肟（30цg/片）≤27㎜的菌株经头孢他啶（30цg/片）、头孢他啶/克拉维酸（30/10цg）；头孢噻肟（30цg/片）、头孢噻肟/克拉维酸（30/10цg）两组表型确证试验，其结果为两组中任何一组药物加克拉维酸与不加克拉维酸的抑菌圈相比，增大值≥5㎜时判断为产ESBL菌株（图7-13）。产ESBL克雷伯菌和大肠埃希菌不论其体外药物敏感试验结果如何，对青霉素、头孢菌素和氨曲南治疗无效。

㈤厌氧菌和结核分枝杆菌的体外抗菌药物敏感试验

1．厌氧菌的体外抗菌药物敏感试验：以下情况应考虑进行厌氧菌的体外药敏试验：①明确系厌氧菌引起的严重感染，如败血症、心内膜炎、脑脓肿等，②已确诊的厌氧菌感染，但根据经验选药治疗效果不好；

③需长期用药治疗的厌氧菌感染，如骨髓炎等。目前临床实验室所开展的厌氧菌体外药敏试验分为稀释法和扩散法两类，前者包括琼脂稀释法和肉汤稀释法，后者主要为E试验。

（1）稀释法：肉汤稀释法和琼脂稀释法。除培养基、操作环境和培养条件等根据厌氧菌的特定需要有所变化外，其基本原理和方法与需氧菌稀释法药敏实验相同。

（2）E试验法：祥见本章第一节。

2．结核分枝杆菌药物敏感试验

（1）NCCLS关于临床实验室进行结核分枝杆菌体外抗菌药物敏感试验的指征

（2）．体外药敏试验抗分枝杆菌药物的选择

一线抗痨药：异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺、

二线抗痨药主要有：链霉素、阿米卡星、环丙沙星、环丝氨酸等

二线抗痨药物的药敏试验仅在测试菌对一线药物耐药时方考虑进行。

（3）培养基：Middlebrook和Cohn7H10和7H11琼脂。

（4）结核分枝杆菌体外药敏试验方法：比例法，绝对浓度法和耐药率法是结核分枝杆菌体外药敏试验的３种经典方法。

（5）结果阅读及判断：每周观察阅读平板一次，３周后报告结果。如生长对照格内无生长则实验失败，应重做。敏感质控菌株生长，表现为耐药或耐药质控菌株不生长，表现为＂敏感＂均提示试验材料、方法和条件等出错或失控，试验失败，应重做。

敏感：药物格内无测试菌生长，或药物格内测试菌生长的菌落数小于或等于对照格内菌落数的1%，判断为敏感。

耐药：药物格内测试菌生长的菌落数大于对照格内菌落数的1%，判断此测试菌为耐药。

㈥抗菌药物治疗效果观察

根据卫生部1993年颁布“抗感染药物临床研究指导原则”的要求，以痊愈、显效、进步、无效四级评定抗菌药物的治疗效果。痊愈是指患者症状、体征、实验室检查及病原学检查均完全恢复正常；显效是指患者病情明显好转, 但症状、体征、实验室检查及病原学检查四项中有一项未完全恢复正常；进步是指患者经抗菌治疗后病情有所好转但不够明显；无效是指患者抗菌治疗72小时后病情无明显好转或加重者。痊愈与显效合计为有效。由此可见抗菌药物的治疗效果观察包括临床效果与病原菌效果。

⒈临床效果

⑴患者临床症状与体征

①症状应观察患者发热、气促、心率加快、乏力等全身中毒症状是否得以改善，不同系统感染的症状是否减轻，炎性分泌物或渗出物是否减少或消失等。

②体征对患者进行密切观察与仔细查体，了解感染相关体征是否减轻或消失。例如；脑膜刺激征、病理性体征，扁桃体肿大、脓点、白膜，肺部罗音、扣诊的实音或浊音，肝脾肿大、肠鸣音，肾区扣痛、输尿管点压痛、膀胱区压痛、腹膜刺激征，浆膜腔积液体征，关节积脓肿胀，皮肤感染灶等。

⑵患者实验室检查

①常规检查血常规是感染性疾病最重要的检查项目。白细胞计数与粒细胞分类的随访，血红蛋白的回

升与降低，都与病原菌感染密切相关，积极进行复查，可提示临床抗菌治疗效果；尿常规对于泌尿系统感染的存在与治疗效果评定意义重大；大便常规是肠道感染必须监测的内容，必要时应进行大便菌群比例的观察，了解腹泻是否与菌群失调有关。

②浆膜腔积液的检查例如脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、盆腔积液、关节腔积液的常规

与生化检查，有利于判定抗菌药物治疗效果。

③影像学检查对于实质器官的感染，可借助B超、彩超、CT、MRI、X光摄片进行观察随访，例如肝

脓肿、肾脓肿、脑脓肿、骨髓炎等；对于空腔脏器，可借助内窥镜进行观察随访，例如鼻咽镜、纤维支气管镜、胸腔镜、腹腔镜、纤维胃镜、纤维结肠镜、膀胱镜、关节镜等。

⒉细菌学效果

抗菌药物治疗的细菌学效果评价以清除、部分清除、未清除、替换、再感染五级标准进行。清除是指治疗结束后第一天所取标本中没有致病菌；部份清除是指在原有两种以上致病菌中有一种已被清除；未清除是指治疗结束后原有致病菌依然存在；替换是指在治疗期间或治疗结束后第一天分离到一种新的致病菌, 但无症状, 无需治疗；再感染是指治疗结束后第一天分离到一种新的致病菌, 并出现感染症状和体征, 需给予治疗。