”宿迁模式“还要走下去

“宿迁模式”还要继续走下去

1、宿迁医改的背景

宿迁1996年建市，500万人口。但到1999年，全市本级财政收入只有5.9亿，加上中央和省的转移支付，财政总收入不过10亿，但财政总支出却达14亿。宿迁百余家乡镇卫生院总资产不足2亿元，负债近1亿元，资产负债率为48.8%，三分之二的乡镇卫生院工资不能正常发放，硬件更是“惨不忍睹”。而宿迁市人均卫生资产和千人拥有卫技人员处在江苏省最后一位。所以在医改前，宿迁的实际情况就是人口多、财政穷，政府财力主要保开门、保吃饭、保政府运转，政府没能力对医卫事业进行必要的投入，导致基层医疗卫生单位条件差、水平低，多数乡镇卫生院处于‘投入少—运转难—服务差—收入少—运转更难’的境况。政府办医院都办到如此地步，如此背景下再谈全民免费医疗岂非空谈？

2、“分”字当头，好钢用在刀刃上

政府的财力有限，用到哪里才能最显著、最持久地改善医疗服务落后的状态？在约束的条件下如何求大，这是很多财政穷的政府都要思考的一件事。而宿迁市政府给出的答案是一个“分”字，就是对大而无当的政府职能进行分解，区别哪些非由政府承担不可，哪些可以也应该由民间、企业、非政府主体来承担。具体到医卫，就是把办医者和管医者分开，把医疗服务与公共卫生服务分开，把医疗服务机构与卫生防保机构分设。这也就是著名的宿迁医改的“三分”准则：“管办分离，医卫分策、医防分设”。“管办分开”，在办医主体上把办医者和管医者分开。卫生局不再管理医院的人、财、物，主要执行行业管理；原有政府办医院经过产权改革，改造成为股份制、合伙制、混合所有制、个人独资医疗机构。“医卫分开”，就是严格界定卫生和医疗两个领域的服务职能。政府全额出资办公共卫生；多元化社会资本办医疗，以民资办医为主。“医防分开”，就是从体制上把医疗和防保两类不同性质的机构分开。推出“一乡两院”，即分别设立负责公共卫生、由政府埋单的乡镇卫生院，和从事医疗活动，实行民营化的乡镇医院。

所以政府可以集中医卫的行业管理，退出医疗服务市场，由“办医院”转向“管医院”，开放有监管的医疗服务市场，同时集中财力，一手提供公共卫

生服务，建立覆盖到乡村基层的卫生防保体系，一手组织多种形式的医疗保障，包括向需方——首先是低收入人群——提供医疗补贴。所以宿迁医改是相当完整的一套，怎么能仅仅用“卖医院”一言以蔽之？

3、宿迁医改取得了很大成就

（1）政府从“办医院”中退出，政府财政负担减轻，同时等到民营医院免税期满后，政府税收也会增加。【1】

（2）政府鼓励社会资本进入医疗服务领域，使医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。1999年（医改前），宿迁卫生资产总额是4.95亿元，2010年（医改后）是41.86亿元，增长了7倍多，远高于江苏省的医疗资源增幅。其他如卫生总人员、病床数的增长均高于江苏全省和苏北五市的平均水平。

（3）政府可以集中有限财力办公共卫生和提供医疗保障。1999年，宿迁财政对卫生的投入是0.32亿元，2010年是3.16亿元，增长了8倍，而江苏全省财政对卫生的投入增幅是2.4倍。宿迁市还新建、扩建了五大中心，显著增强了公共卫生的基础设施。并在全部乡镇分设了卫生院，是政府投资、用财政预算保障运转的公共卫生服务机构。政府还增加了用于医疗保障的开支，特别是完成了90%农村的新农村合作医疗覆盖，并适当提高城镇职工医保的水平和覆盖范围。

（4）形成了医疗市场的竞争格局，促使医疗机构引入企业经营机制，从而提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价，而老百姓对医院服务态度的满意程度也明显提高。

（5）“南京鼓楼医院模式”创造了一种“大医院帮小医院”的长效机制。2003年宿迁市最大的公立医院——宿迁市人民医院，开始股份制改制。南京金陵药业集团收购了宿迁市人民医院70%的股份，宿迁市政府保留30%的股份，两家又分别拿出各自股份的10%给南京鼓楼医院，作为南京鼓楼医院的技术与管理入股。改制后成立了南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司。这一改制模式被称作“南京鼓楼医院模式”。从医院的规模、技术水平、科研能力、门诊量、住院量、医务人员满意度、老百姓满意度等多方面指标来看，“南京鼓楼医院模式”打造了一个“大医院帮小医院”的成功案例。而在鼓楼医院的技术带动下，宿迁市人民医院也由一家二级乙等医院发展成三级乙等医院。

这些成就靠免费医疗就能达到的吗？而且实行免费医疗需要强大的财政支持，神木县作为煤炭大县，其财力相对富裕，足以支撑起“免费医疗”政策，那其它财政上“心有余而力不足”的县呢？免费医疗也可能导致医疗服务的规模和质量无法提升，而有限的资源又可能被一些慢性病、长期卧床得病人占用导致资源配置失衡出现新的问题，而政府要压缩医疗费用，会压榨医生的劳动力让医生的积极性降低。

4、宿迁医改走“回头路”了吗？

2011年宿迁市计划投资10亿元，按照三级甲等的标准，建设一所市立医院。这让人不禁质疑宿迁医改是不是要走回头路。但是宿迁市卫生局局长葛志健明确表示，这是为了解决宿迁优质医疗资源短缺的问题，宿迁医改的“方向不会变，不会走回头路”。“宿迁要建的是一所集医疗、科研、教学为一体的新型三级甲等公立医院。“所谓新型，体制上是全新的，要建立现代医院制度，法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制，所有医务人员面向社会公开招聘，进行绩效考核。”【2】还有一个很现实的问题，因为政府对医疗卫生事业的投入往往限定在“政府举办”的范围，“卖光”之后的宿迁医疗卫生行业就很难取得上级政府的财政支持，而国家规定的基本药物制度在宿迁也难以推行。根据国家医改的方向，国家也要求每个地方至少要办好一所公立医院。由于宿迁完全市场化的医疗市场与国家的医疗卫生体制无法对接，所以宿迁此举更可以说是对体制和现实的妥协。

诚然，宿迁的医改也暴露出一些问题，如民营医院的内部治理结构等问题，但我觉得最大的问题来源于体制困局。2009年出台的新医改文件确立了医药卫生事业的“政府主导”这让建立在产权改革和市场化基础上的宿迁医改越发显得格格不入。体制内外差别太大，会让宿迁抵挡不了来自体制内的诱惑和冲击。而面对不明朗的政策前景，很多民营医疗机构的投资者选择了观望，而已投资者又急于从投资中收回成本，而强烈的逐利动机又容易驱使民营医院把成本嫁接到民众身上导致新的问题。如果外部环境足够稳定，让投资者有足够长的时间收回成本，市场建立良好有序的竞争机制，加之政府有效的监管，我相信宿迁医改是能成功地走下去。

宿迁医改在政府财政穷的背景下诞生，坚守“管办分离，医卫分策、医防

分设”，使医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张，医疗服务质量明显改善，政府也加大了对公共卫生服务和医疗保障的投入，从这一上来看，宿迁医改无疑是成功地。而宿迁医改尤其值得称赞的地方，是政府坚守并重视了公共卫生这个领域。它把很有限的财力和管理精力，集中到公共卫生这个民间力量、市场机制难以发挥作用的地方。至于新出现的一些问题，希望上面的领导能表现出对宿迁医改足够的宽容，下面的操作者能表现出相应的解决问题的足够的智慧。不管如何争论，我觉得宿迁医改还是非常有价值的，它值得继续走下去，因为它给了我们一个宝贵的机会，让我们在整整十年的时间里，可以看到在中国的区域卫生实践中一种不同于现有医疗体制的模式。【3】而我们希望从中看到的问题，也可以在其他地区的改革中避免和解决，让我们在推广全国医改时学到很多。

参考文献

【1】曹海东，“宿迁医改、五年激变”，《南方周末》，2005年7月21日。【2】王伟健，“曾经卖掉所有公立医院如今却重建，宿迁医改折腾吗”，《人民日报》，2011年08月18日。

【3】戴廉，“孤本宿迁”《中国医院院长》，2010年第10期