急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识(最全版)
急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识(最全版)
急性创伤性凝血功能障碍(acute traumatic coagulopathy，ATC)和创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)是世界性的治疗难题[1]，全球每年因创伤死亡的患者人数达580万左右，预测到2020年，这一数字将会超过800万[2]。大出血是创伤患者入院后早期死亡的首要原因，后期主要是严重颅脑损伤、脓毒症以及多器官功能衰竭。创伤大出血导致的低体温、酸中毒、凝血病被称为死亡三联征，三者相互促进使病情进行性恶化，导致患者死亡[3]。近年研究显示，液体复苏之前，约有1/4～1/3的患者伴有凝血功能障碍，其病死率是未发生凝血功能障碍患者的4～6倍[4]。创伤患者在创伤后早期、接受医疗干预前即可出现ATC[5,6]。而TIC是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病[7,8]。ATC和TIC实际上是在动态变化过程中的两个术语，其差别仅在于凝血障碍的程度不同而已[9,10]。
一、目前急性ATC与TIC死亡率仍居高不下，应在严重创伤患者入院时就特别关注和警惕，及时预防及时治疗
英国学者Brohi等[11]调查统计，在英国皇家伦敦医院收治的1 088名创伤患者中有24.4%患者入院时就已经存在凝血功能障碍，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)>18 s，活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)>60 s，凝血酶时间(thrombin time，TT)>15 s，最终结果是凝血功能异常患者的死亡率升高了4倍
(46.0% vs 10.9%)。美国学者MacLeod等[12]调查发现在美国迈阿密Ryder创伤中心的14 397例创伤患者中，28%入院时PT异常，8%入院时APTT异常，最终结果证明入院时PT异常是院内死亡的独立危险因素。说明创伤后早期即可发生ATC。
欧洲严重创伤出血和凝血病处理指南自2007年由创伤出血高级处理特别工作小组发布[13]后，分别在2010年[14]、2013年[15]进行了更新，并在2013年作为欧洲止血运动的内容，2016年再次进行更新，以提高创伤救治人员对ATC和TIC的认识和救治水平。
为了降低ATC和TIC患者的死亡率，就必须在严重创伤患者入院时就特别关注和警惕ATC和TIC的发生及发展，及时预防及时治疗，更应该针对这一世界性的治疗难题进行基础及临床救治研究。
二、ATC和TIC的发病机制
ATC的发生发展涉及多种系统及因素，是多因素共同作用的结果[16]，并且可进一步进展为TIC。其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。目前认为组织损伤、休克、酸中毒、血液稀释、低体温和炎性反应是ATC和TIC的6个关键启动因素。
(一)组织损伤[17]
组织损伤是ATC和TIC发生的基础，血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白Ⅲ和组织因子，通过与Von Willebrand因子、血小板以及活化的FⅦ(Ⅶ因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能，同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。
(二)休克
休克是诱发创伤早期TIC的关键因素[18]：组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增加，结合凝血并抑制其功能，同时激活蛋白C而抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，使机体抗凝活性增强[19]。
(三)酸中毒
创伤患者由于组织灌注不足等原因，代谢性酸中毒发生很常见，它可以抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。另外，酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是合并有低体温时这种作用明显增强[20]。(四)血液稀释
出血致凝血因子丢失及消耗可迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原和血小板。同时，液体复苏时大量输血及输液，致使血小板及凝血因子被稀释[21]，凝血因子稀释是外伤患者凝血功能障碍的主要原因。
(五)低体温[22,23]
创伤患者由于失血、躯体暴露、环境低温、大量输注没有加温的液体、手术、肌肉产热减少等各种原因而发生低体温。低体温状态下，可通过抑制血小板的激活和聚集引起凝血障碍[24]。
(六)炎性反应
凝血系统与免疫系统之间有很强的相互作用，如凝血蛋白酶的激活通过细胞表面跨膜的蛋白酶受体可以诱导炎性反应，而炎性反应的激活反过来可加剧凝血紊乱、参与内皮细胞损伤[25]。
三、ATC和TIC的早期诊断[26]
(一)ATC的诊断标准
实验室标准(其中一项)：(1)PT>18 s；(2)APTT>60 s；(3)TT>15 s；
(4)凝血酶原时间比值(prothrombin time ratio，PTr) >1.2。
(二)TIC的诊断标准
实验室标准(其中一项)：(1)PT>18 s；(2)APTT>60 s；(3)TT>15 s；
(4)PTr >1.6。(5)有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗。
(三)应用血栓弹力图仪(TEG)测定可以从整个动态过程来监测凝血过程
TEG是一项为临床带来了快速、准确监测血小板聚集功能的技术[27,28]，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标，同时也是世界上先进国家进行血制品管理的重要工具[29]。国内外近4 000篇临床文献从各个角度对它的临床诊疗效果进行了论证。通过TEG测定能够更早期诊断ATC。
四、ATC和TIC的卫生应急处理措施
目前对ATC和TIC卫生应急处理大多采取以下措施：
(一)实施创伤现场急救新理念、新模式、新装备、新疗法[30,31]
1．创伤现场急救新理念：
对于现场创伤急救来说，时间就是生命。传统的急救观念往往使得处于生死之际的伤员丧失了最宝贵的几分钟、几十分钟"救命的黄金时间"，因此提倡和实施现场急救新理念势在必行。
创伤现场急救新理念应该是"快速反应、立体救护、有效救治"，"医疗与伤病员同在"，尽可能缩短急救反应时间，提高治疗施救效率，降低急救救援物资及人力消耗。而要想实施这些新理念，就必须有新模式、新装备、新疗法作保证。
2．"信息化、网络化、整体化、环环相扣、无缝隙连接"现场创伤救治新模式：
努力实现创伤卫生应急救援的科学化、智能化、自动化、可视化、立体化的快速移动救援医疗。其核心是大大缩短伤病员获得确定性治疗的时间并极大提高现场伤创伤病员抢救的成功率。
3．创伤现场急救新装备：
在现场创伤急救中，应用新装备以提高急救的能力和水平，确保创伤现场急救"新理念"与"新模式"的转化落实。
如应用增加了救命性的手术功能及可移动的自动心肺复苏系统功能的"流动便携式ICU"急救车，可确保伤病员即使在城市交通阻塞的情况下也能在车上得到有效的救治，将救命性的处理延伸到创伤事故现场，降低创伤危重伤病员的死亡率及伤残率。
应用AutopulseTM MODEL100型自动心肺复苏系统、腹部提压心肺复苏仪等[32,33]抢救心跳呼吸骤停患者，能取得良好效果，同时节省医疗人力资源消耗，提升急救尤其是大批量伤员急救的效率。
应用便携式"瞬锋急救切割器"能在几秒钟内完成对创伤伤员衣物快速切割的操作，达到轻便快速、省力省时、伤员无痛苦的目的，为大批创伤伤员的检伤验伤争取到宝贵时间，降低TIC的发生率[34]。
给创伤现场急救医师配置高速公路急救箱急救包、便携式各种急救包及急救箱器材，对创伤现场危重伤病员实施快速医疗救护十分有利。4．创伤现场急救新疗法：
已获美国(US 8，952，040 B2)、欧盟(EP10855546.7)及国家授权发明专利(ZL20101 0248451.9)的"维生素B6联用丰诺安(20AA复方氨基酸)"新疗法应用于难治性ATC和TIC患者能获得显著疗效[35]。
维生素B6是人体各种氨基酸代谢的唯一辅酶，也是肝脏中几十种酶的重要辅酶，其促进人体酶代谢启动阈值在3～5 g，只有大剂量维生素B6参与，人体的生命代谢活动才能被激活。但由于它在人体内代谢半衰期短，所以能很快被排出体外[36]。自2007年发明以来，已应用于全国20多万例各种危重病患者的治疗，未发生1例过量事件。
丰诺安所含氨基酸谱与人体基本一致，输入后能提供机体代谢底物及强劲的动能，并将机体有害物质及氨通过鸟氨酸循环排出体外，使肝内酶代谢快速恢复，凝血因子得以产生，迅速恢复内源性凝血途径，达到有效阻止大出血持续及进展的效果[37]。
丰诺安及维生素B6都是人体生命活动不可缺少物质，二者合用有促进机体酶代谢、止血、利尿、解毒、保护大脑及神经系统功能、改善肝功能、提高机体凝血功能及机体营养状况的功效[38,39]。维生素B6与丰诺安的巧妙搭配在人体新陈代谢中发挥着十分重要的作用[40]。动物实验证实[41,42]新疗法能显著缩短纤维蛋白凝块形成的时间，还可通过促进肝脏代谢，恢复凝血因子合成，明显改善创伤大鼠模型的凝血功能。利用实时荧光定量PCR法检测发现新疗法能够显著提高肝脏凝血因子基因mRNA表达水平，促进凝血因子在肝脏中的合成，从分子水平探索了新疗法改善凝血功能的作用机制[43]。具体用法：维生素B6联用20AA复方氨基酸(丰诺安)的新疗法处方(表1)。
表1
维生素B6联用20AA复方氨基酸(丰诺安)新疗法具体用法
使用维生素B6的依据：维生素B6每日用量可达10 g已批准为国家军用标准GJB-FL5340，2009年12月16日审查通过，已经正式公布实施。解放军后勤部卫生部出版的"战伤救治手册"规定，首剂使用维生素B6 1～5 g，可重复使用，1 d总量不超过10～15 g[44]。由解放军第三○六医院研制、石家庄四药生产，每袋250 mL中含有2.5 g的维生素B6，已获批军药准字2011001号，在临床使用。现美国市场上销售的口服维生素B6比我国的剂量大50倍，每片为500 mg。
(二)早期复苏和防止进一步出血的措施
1．需要紧急外科手术止血的患者：尽量缩短受伤至手术的时间，严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心。
2．开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血：在外科手术前推荐使用止血带，这样有利于术前尽量控制大出血，减少血液的丢失，减轻后续的病理生理改变，改善预后。
3．骨盆环关闭与固定：对于有失血性休克的骨盆环破坏的患者，立即采用骨盆环关闭和稳定的措施。
4．手术治疗的一般顺序：应遵循首先控制对生命威胁最大的创伤的原则来决定手术的先后。是按照紧急手术(心脏及大血管破裂)、急性手术(腹内脏器破裂、腹膜外血肿、开放骨折)和择期手术(四肢闭合骨折)的顺序，但如果同时都属急性时，先是颅脑手术，然后是胸、腹、盆腔脏器手术，最后为四肢、脊柱手术等。提倡急诊室内手术。对于严重多发伤患者来说时间就是生命，如心脏大血管损伤，手术越快越好，如再转送到病房手术室，许多患者将死在运送过程中。手术要求迅速有效，首先抢救生命，其次保护功能。
5．损伤控制外科：对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者：需实施损伤控制外科；其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、操耗时、同时合并腹部以外的严重创伤；对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，则实施确定性外科手术。
6．对于没有脑疝征象的创伤患者，开始机械通气时可采用正常的通气量。
(三)诊断和监测出血
1．应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度。
2．明确出血部位的失血性休克患者，如果初始复苏无效，则应立即采取控制出血的措施。
3．未明确出血部位的失血性休克患者，应立即进一步评估。
4．怀疑有躯干部损伤的患者，需早期进行影像学检查(focused assessment with sonography in trauma，FAST)或CT以明确有无胸腹腔游离液体。
5．对存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定患者，应采取紧急的干预措施。
6．对血流动力学稳定的患者，推荐使用CT进行进一步评估。
7．检测血清乳酸或剩余碱(BE)作为评估、监测出血和休克程度敏感指标。
8．常规评估创伤后的凝血障碍，包括早期、重复和联合检测PT、APTT、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)和血小板(platelet，PLT)。
9．使用血栓弹力图帮助明确凝血障碍的特征和指导止血治疗：鉴于严重创伤患者发生ATC、TIC的时间均在早期，因此急诊外科医师必须对严重创伤患者提高警惕，特别是对有严重创伤[损伤严重程度评分(ISS)>16分]或者颅脑损伤[格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分]的患者，采取入院后立即对此类患者行粘弹性试验，以利于快速诊断正在发生的凝血功能障碍，只有这样才有利于减少失血，逆转存在的凝血功能障碍，恢复止血功能。(四)组织氧合、输液和低体温
1．对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前可将收缩压维持在80～90 mmHg。对于合并严重颅脑损伤[(GCS)≤8分]的失血性休克患者，应维持平均动脉压至少80 mmHg以上，以保证脑灌注[45,46]。
2．对于低血压的创伤出血患者应进行液体治疗。首选液体为晶体液，为避免高氯性酸中毒，宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液，避
免使用高氯的等渗盐水；胶体如羟乙基淀粉和右旋糖酐也与凝血病的发展有关，如需胶体液，其剂量也应限制在一定的范围内；在创伤大出血早期可以使用高渗溶液，然而效果并不优于晶体液或胶体液；对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，则可使用高渗液体，因其有利于维持患者血管内液体容量，可减少渗出。
3．允许性低血压复苏[47,48]。允许性低血压是一种延迟的或限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在这一时期内保证终末器官灌注。
4．如液体复苏无效、血压持续偏低的患者，可使用缩血管药来维持目标平均动脉血压，首选药物为去甲肾上腺素；对于心功能不全，首先使用正性肌力药。维持目标平均压的根本目的是维持足够的灌注压，改善组织器官的微循环，减轻器官功能损伤。
5．早期宜采取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温；对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，可使用33℃～35℃的低温治疗并维持>48 h以减少脑氧耗，减轻脑损害。
6．大出血患者输血的目标血红蛋白值没有变化，仍为70～90 g/L。
五、迅速控制出血
1．创伤大出血患者，应采取一切必要的措施迅速控制出血，包括填塞、直接外科手术以及局部止血措施等；对于严重大出血而濒临衰竭状态的患者，可以采取更极端的办法，如主动脉钳夹控制出血等。
2．有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施；对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血。
3．合并重度失血性休克、有持续出血和凝血障碍征象的严重创伤患者，需实施损伤控制外科策略；其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血障碍、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤；对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，则实施确定性外科手术。
4．对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血患者，需联合使用局部止血药、其他外科方法或填塞法等，迅速控制出血，以减少血液的丢失，改善预后。
六、出血和凝血功能障碍的处理
1．应尽早检测并采取措施维持凝血功能。
2．对于出血或存在大出血风险的患者，尽早使用氨甲环酸，首剂1 g (给药时间>10 min)，后续1 g输注持续8 h；创伤出血患者应该在伤后3 h内使用氨甲环酸；建议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸，激活机体促凝血功能的同时，纤溶功能也相应被激活，此时抑制纤溶，也就是增强了促凝血，减少出血，降低凝血因子的进一步消耗，改善预后。
3．对于出血或存在大出血风险的患者，尽早使用维生素B6联用丰诺安(20AA复方氨基酸)疗法，快速使机体酶代谢与肝内酶代谢恢复，凝血因子又得以产生，迅速恢复内源性凝血途径，达到逐步止血的效果。
4．适当补充钙剂：低钙血症在重患者中很常见，并且增加了病死率。钙是很多凝血因子的辅助因子；很多血制品中利用枸橼酸盐抗凝，枸橼酸盐螯合钙离子，进一步恶化了低钙血症；钙低于0.7 mmol/L可以导致凝血功能障碍，因此建议至少维持在0.9 mmol/L[49]。对于大量输血的患者，需监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。
5．对于大出血的患者，早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆)或纤维蛋白原；如果需要继续使用血浆，建议血浆与红细胞的输注比例至少达到1：2，以补充足够的凝血因子[50]。
6．如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15～20 g/L，则可输注纤维蛋白原或冷沉淀；纤维蛋白原的起始剂量为3～4 g，冷沉淀为50 mg/kg；然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注。
7．输注血小板以维持血小板计数>50×109/L；对于持续出血和(或)创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上；建议血小板输注的起始剂量为4～8 U，或者1个全血单位的血小板[51]。
8．对接受抗血小板治疗的大出血或颅内出血的患者输注血小板；如果患者单独使用阿司匹林，使用去氨加压素(0.3 μg/kg)；对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者，应检测血小板功能，如果明确血小板功能不良且存在持续的微血管性出血患者，建议使用浓缩血小板治疗；对于血管性血友病的患者，同样可使用去氨加压素(0.3 μg/kg)。
9．对于口服维生素K依赖抗凝药的患者，可早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗；如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向的治
疗策略，血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者，则建议使用凝血酶原复合物。
10．对于使用或怀疑使用抗ⅹa因子药物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建议检测底物特异的抗ⅹa因子活性；如果存在致命性出血，则可使用大剂量的凝血酶原复合物(25～50 U/kg)以逆转阿哌沙班、依度沙班等的效应[52]。
11．已经采取标准的控制出血策略和最佳传统止血措施的患者，如果大出血和TIC持续存在，建议使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)；对于单独颅脑损伤引起的颅内出血，则不建议使用rFⅦa[53]。
12．严重创伤患者，由于活动受限、止血治疗、血管损伤等因素，易诱发深静脉血栓形成，预防措施可以改善创伤患者的预后。可尽早采用物理措施预防深静脉血栓形成，包括间歇性气囊加压装置(IPC)和(或)抗血栓弹力袜；推荐出血控制后24 h内使用药物预防血栓。但是不主张常规使用下腔静脉滤器预防血栓，因为放置滤器需要二次手术或终身抗凝治疗。
13．警惕后期血液高凝状态和血栓形成[54]，预防脓毒症的发生[55,56]。归纳起来的综合治疗措施为：损伤控制性外科与复苏；成分输血；成分血制品的输注比例；凝血因子复合物；凝血酶原复合物；重组活化Ⅶ因子；维生素B6联用丰诺安(20AA复方氨基酸)"新疗法；止血药物氨甲环酸(tranexamic acid)；目标导向输血方案等。
七、救治流程
各单位对救治严重创伤的救治流程不尽相同，所以应大力加强创伤医师队伍建设，特别注意强化创伤急救的时效观念，在"以患者为中心"的原
则指导下不断完善创伤急救流程，培训各种创伤急救诊治技能，从而提高ATC和TIC的救治成功率。同时应进行救治流程遵循情况等方面的质量评估，如早期复苏无效的低血压患者从受伤至启动止血措施的时间、从入院至得到全套血液检查结果的时间、离开急诊室前使用氨甲环酸的患者比例、不明确出血来源的出血患者从入院至CT检查的时间、损伤控制外科的执行情况、血栓预防的执行情况等，否则会明显增加创伤患者的病死率
[57]。
八、结语
本专家共识的制定是基于目前对"ATC和TIC诊断和卫生应急处理"的理解并参考欧洲严重创伤出血和凝血病处理指南(2007年、2010年、2013年、2016年等)和现有循证医学证据及国内外有关文献完成的。而ATC和TIC的临床治疗也比较复杂，遵循专家共识能够改善严重创伤患者的救治效果。但需要注意的是，本专家共识不能完全覆盖患者所有的临床情况，在具体临床实践中需因病施治和因地(环境条件)施治，根据医师经验进行诊断和治疗。
内科学(第七版)造血系统疾病第十六 章凝血障碍性疾病
第十六章凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病是凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。凝血障碍性疾病大致可分为先天性和获得性两类。前者与生俱来，多为单一性凝血因子缺损，如血友病等；后者发病于出生后，常存在明显的基础疾病，多为复合性凝血因子减少，如肝病性出血等。 第一节血友病 血友病(hemophilia)是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，包括血友病A、血友病B及遗传性FⅪ缺乏症，其中以血友病A最为常见。血友病以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。血友病的社会人群发病率为5～10／10万，婴儿发生率约1／5000。血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏的比较发病率为16：3：1，我国的血友病中，血友病A约占80％，血友病B约占15％，遗传性FⅪ缺乏症则极少见。 【病因与遗传规律】 (一)病因 血友病A又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症或FⅧ：C缺乏症。FⅧ由两部分组成：即。FWⅢ凝血活性部分(FⅧ：C)和vWI)因子(vWF)。两者以复合物形式存在于血浆中。前者被激活后参与FX的内源性激活；后者作为一种黏附分子参与血小板与受损血管内皮的黏附，并有稳定及保护FVⅢ：C的作用。 FⅧ：C基因位于X染色体长臂末端(Xq28)，当其因遗传或突变而出现缺陷时，人体不能合成足量的FⅧ：C，导致内源性途径凝血障碍及出血倾向的发生。 血友病B又称遗传性FⅨ缺乏症。FⅨ为一种单链糖蛋白，被Ⅺa等激活后参与内源性FX的激活。FⅨ基因位于X染色体长臂末端(Xq26-q)。遗传或突变使之缺陷时，不能合成足够量的FⅨ，造成内源性途径凝血障碍及出血倾向。 遗传性FⅪ缺乏症又称Rosenthal综合征。
浅谈出凝血疾病的实验诊断
浅谈出凝血疾病的实验诊断 发表时间：2015-08-17T16:26:33.717Z 来源：《健康必读》2015年第7期供稿作者：万晓光张亚梅 [导读] 甘肃省庄浪县人民医院随着血栓与止血实验诊断产品的推广，约９０％左右的出凝血问题可以由血凝学实验室给予诊断。 万晓光张亚梅（甘肃省庄浪县人民医院甘肃庄浪７４４６００） 【中图分类号】Ｒ５４３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４３２－０１【摘要】近年来，随着血栓与止血检验项目标本量的不断增多，血栓与止血检验仪器的普遍应用，为临床出血及血栓性疾病的诊断提供了有力的武器。要求实验室一方面建立健全各种血凝学项目，另一方面，还需要检验医师按照一定诊断思路进行实验检查及分忻，最后明确出血及血栓形成的原因。首先用常规性筛选试验如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、纤维蛋白（原）降解产物、Ｄ二聚体以及血小板计数及功能进行筛选。根据筛选实验的结果，结合患者的临床情况，选择下一步诊断性实验，最终确定诊断。该诊断可以是临床疾病诊断，也可以是出凝血异常的定位诊断。 【关键词】出凝血障碍；血栓形成；血凝学实验 出血和凝血问题涉及临床各科室，与多种疾病相关。随着血栓与止血实验诊断产品的推广，约９０％左右的出凝血问题可以由血凝学实验室给予诊断。 血凝学试验室的诊断分２种情况：一是具体疾病的诊断，如：弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）、肝素诱导的血小板减少症（ＨＩＴ），血友病等。二是定位诊断，即在影响凝血的靶点上，如：血小板数量功能异常、凝血因子异常、抗凝系统异常、纤溶系统异常、内皮功能紊乱等。由于出血及血栓形成可见于临床几乎所有科室，目前临床医师对血凝学试验的认识往往只在凝血的筛选试验上，不了解血凝学实验室存在的实验及诊断方法。笔者认为，进一步完善血凝学实验诊断，检验科除大力开展各项特殊实验，保障实验质量外，还需要了解血凝学试验诊断的方法，结合患者临床情况与实验室结果，最终使得出血及血栓的原因得到诊断。这需要有诊断流程或是思路来指导。 血凝学实验诊断工作应坚持以下几条基本原则［１］：（１）结合临床病情做初步判断：有可能时，需要询问患者病情或查看病历。如：ＡＰｌＴ延长的患者，伴有出血时可能要查凝血因子、因子抑制物，不出血而伴有血栓形成的可能要查抗磷脂综合征。针尖样出血点检查内皮、血小板数量功能，而皮下片状或腔隙出血查凝血因子。不同临床情况，给我们检查提供最基本的思路。（２）以诊治原发病为主：许多临床疾病伴有出血及血栓的问题，不要片面引申为血液系统异常。如肝硬化引起的上消化道出血，泌尿科常常出现尿血，妇产科功能性子宫出血等。（３）按照流程去选择实验：选择实验不建议全面筛选，要节约患者费用，并且要体现诊断者清晰的思路。（４）根据患者特点做出合适流程：如综合诊断流程，血液病专科诊断流程等。 一、筛选试验对于血凝学异常的患者，首先都应该检查筛选试验，包括ＰＴ与ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、血常规检查（血小板计数），若考虑血小板功能异常应查血小板聚集功能。根据筛选试验结果可做如下分析。 （一）血凝学异常１．ＰＴ、ＡＰＴＴ都缩短：ＰＴ、ＡＰＴＴ缩短，ＦＩＢ升高，表明患者处于高凝血功能状态，具有血栓形成高发风险。可结合高凝状态监测Ｄ二聚体、凝血酶抗凝血酶复合物（ＴＡＴ）、凝血酶片段１＋２等指标。临床上，建议医生防范血栓风险。 ２．ＰＴ、ＡＰＴＴ都延长：首先要看患者ＦＩＢ水平，临床是否存在使用降纤药物，或低纤维蛋白原血症导致ＰＴ、ＡＰＴＴ延长。另外，肝病、ＤＩＣ以及抗凝治疗会引起两者延长。也可以是共同通路的凝血因子异常，如凝血因子Ｖ、Ｘ异常，以及凝血酶原（Ⅱ因子）、纤维蛋白原（Ｉ因子）异常。 ３．ＰＴ延长为主，ＡＰＴＴ基本正常：ＰＴ延长，临床最常见的是双香豆素药物抗凝，如华法林、误服鼠药及维生素Ｋ缺乏的患者。华法林等药物抑制维生素Ｋ依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ）的羧化，从而起到抗凝血作用。对于鼠药中毒的患者，维生索Ｋ依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ）活性很低，而非维生素Ｋ依赖的凝血因子（如Ⅷ）活性正常，检查这些因子可以诊断华法林中毒。ＰＴ延长，较少见的情况还有凝血因子Ⅶ的缺陷。 ４．ＡＰＴＴ延长为主，ＰＴ基本止常：ＡＰＴＴ延长，临床常见的是肝素抗凝治疗，低分子量肝素，口服Ｘａ抑制剂，口服凝血酶抑制剂也会引起延长。如未使用抗凝药物，应做ＡＰＴＴ纠正实验，将患者血浆与正常血浆１：ｌ混合后做ＡＰＴＴ纠正实验。若ＡＰＴＴ能纠正，意味着凝血因子的缺乏，如血管性血友病因子（ｖＷＦ）、内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ异常；如ＡＰＴＴ不能纠正，意味着存在凝血抑制物，如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质等。其原理在于，只要存在３０％的凝血因子，ＡＰＩＴ就可以达到正常，１：１混合实验提供了５０％的凝血因子，所以因子缺乏可纠正，如存在抑制物就不能纠正。从而可以鉴别是因子缺乏，还是凝血抑制，有效选择下一步确认实验。如：ＡＰＴＴ延长，不能１：１纠正，结合患者伴血栓形成，推荐做抗磷脂综合征检测。 （二）血小板计数异常１．血小板数量增高：最常见的是继发性增高，由于血小板是炎症细胞，在各类炎症反应中，炎症介质促进血小板释放。继发性增高血小板常＜８００×１０９／Ｌ。 特发性血小板增多症常＞８００×１０９／Ｌ，甚至＞ｌ０００×１０９／Ｌ。 ２．血小板数量减低［２］：（１）为临床疾病的一种表现：是临床最多见的类型，临床上多种疾病可以导致血小板减少，如：妊娠相关的血小板减少，怀孕后存在血小板减低，不伴有出血，产后血小板恢复正常，原因不明，被认为是一种生理现象。新生儿血小板减少，是胎儿母体血小板血型不合导致新生儿血小板减少。肝硬化、脾功能亢进、尿毒症、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病等。如果符合上述疾病，可进入相关临床疾病诊疗流程。 （２）特殊血栓病：这类疾病多为小板消耗，形成广泛微血栓为特点。肝素诱导的血小板减少（ＨＩＴ）：患者体内存在肝素．血小板因子４（ＰＦ４）的抗体，当输入肝素时，肝素结合ＰＦ４，暴露山ＰＦ４的抗体结合位点，形成肝素．ＰＦ４．抗体复合物，它可以活化内皮细胞及血小板，血栓形成，而血小板下降。血栓性血小板减少性紫癜（ＴＴＰ）。ＤＩＣ：临床各科重症患者可以演化为ＤＩＣ，广泛的微小血栓消耗了凝血因子、纤维蛋白原和血小板。（３）血小板计数错误导致的假性血小板减少。 推荐血小板减少的规则为：首次检查发现血小板减少的，需要人工镜检计数血小板以确认，用于除外以上可能的仪器假性计数的患者。血小板少于２０×１０９／Ｌ的患者，需要人工镜检确认。（４）真性血小板减少：除外以上３类情况，需要考虑患者是否为真性血小板减少的血液系统异常。其余大量的血小板遗传性异常需要专业的分子遗传实验室检测。
创伤性凝血病的诊疗
创伤性凝血病的诊疗 创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。 一、发病机制 创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应 6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。一般认为，组织损伤是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。 ⑴组织损伤：血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。 ⑵休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能，同时休克过程中，活化蛋白C 增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝，导致纤溶亢进，这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶抑制物活性降低所导致。 ⑶血液稀释：出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时，可导致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时，补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能。 ⑷低体温：低体温是指体表温度<35℃，在创伤时很多原因可以导致低体温发生。低体温主要是通过抑制von Willebrand因子与血小板糖蛋白结合来影响血小板活化和黏附作用，同时也可降低凝血因子酶类的代谢率。Johnston等发现在没有稀释的情况下，体温在35℃时所有凝血因子均降低。在此温度时FXI和FXII只有65%的功能，在32℃时它们的活性分别降低到17%和32%。
出凝血常见的疾病
出凝血常见的疾病 过敏性紫癜属于血管性出血性疾病，是常见的血管变态反应性出血性疾病。临床特点：可找到过敏因。青少年发病多见。紫癜特点四肢多见，对称分布，分批出现，大小不等，突出皮肤，形态不一可引起关节疼痛，胃肠道反应和肾脏受损临床表现。检查血小板正常。具有自限性。 特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病。临床特点：多见于年轻女性。脾脏不大或轻度增大。血小板小于。骨髓巨核细胞增多伴有成熟障碍。血小板寿命缩短。存在血小板抗体。激素或切脾治疗有效。除外继发性血小板减少。 获得性低巨核细胞性血小板减少性紫癜该病发病原因尚不明，认为与内在性干细胞缺陷或祖细胞分化缺陷以及存在直接抑制物或抗体有关。临床特点：具有出血体征，血小板减少，无贫血和白细胞减少。两次不同部位骨髓检查巨核细胞缺如或减少。 维生素缺乏症（维生素依赖因子性出血）临床特点：有影响维生素吸收或拮抗其吸收因素致使因子合成障碍病史。属于迟发性出血。出血部位多见于胃肠道，常见于手术后渗血，血尿，月经过多。实验室检查凝血酶原时间延长。应用维生素治疗有效。 血友病血友病是遗传性凝血因子缺乏病，临床表现具有明显的性别性。临床特点：病史上有一定的遗传方式。发病具有较明显的性别性，发病年龄较早。属于迟发性出血。多见于活动的下肢关节和深部组织部位以及外伤处理后发生出血。检查自陶土部分凝血活酶时间延长，检测因子水平降低。出血使用任何止血药无效，输入因子或新鲜血浆有效。 血管性血友病血管性血友病是血浆中缺乏一种因子引起的凝血障碍及出血。是组合成分之一。具有止血和维持血小板功能作用，当水平下降到一定程度则引起出血。临床特点：属于常染色体显性遗传病。儿童期开始发病。主要表现粘膜出血，月经过多。较少有关节出血和紫癜。实验室检查出血时间延长，血小板功能检查和因子活动度降低。输注新鲜血浆有效。 弥散性血管内凝血该症是各种致病因激活了凝血系统和活化血小板，使体内形成弥散性微血栓，由于凝血过程消耗大量凝血因子与血小板，继而纤维蛋白溶解亢进，血小板减少临床上表现微循环障碍，出血、血栓和微血管住溶血的一组综合症。临床特点：有导致弥散性血管内凝血致病因。临床多有休克，出血和微血栓以及溶血表现。血小板减少。凝血因子消耗性减少（纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长）。纤溶亢进存在（纤维蛋白降解产物增多，试验阳性）。
创伤性凝血病
创伤性凝血病 创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。创伤患者急性创伤性凝血病发病率较高，并且与预后密切相关。以往认为创伤凝血病是在液体复苏后发生的，近年研究显示，在创伤早期，液体复苏之前，约有1/4~1/3的患者伴有凝血病，其病死率是未发生凝血病患者的4 ~6倍。低体温、酸中毒和凝血病是严重创伤患者“致死性三联征”。对创伤凝血病的早期诊断，即时采取低体温防治、处理酸中毒、允许性低血压复苏、损伤控制外科的实施、尽早使用新鲜冰冻血浆( Fresh frozen plasma，FFP) 和血小板等综合措施的实施，是严重创伤患者抢救成功的关键。 1. 发病机制创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。一般认为，组织损伤是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。 ⑴组织损伤：血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。 ⑵休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能，同时休克过程中，活化蛋白C增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝，导致纤溶亢进，这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶抑制物活性降低所导致。 ⑶血液稀释：出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时，可导致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时，补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识(2020)
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020） 背景 急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。 一、常见病因和机制 专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。 1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。当血小板计数< 50××10^9/L时出血风险将明显增加。在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。 1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究
显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。 VKA（如华法林）通过抑制维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用；DOAC 主要包括Ⅱa因子抑制剂( 如达比加群) 和Ⅹa因子抑制剂( 利伐沙班、阿哌沙班)，通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。口服抗凝药物存在出血风险，使用华法林预防房颤血栓形成的出血风险大约为1.0～3.8%/人·年，DOAC 治疗深静脉血栓栓塞症的大出血风险约为1.2 ～2.2%/( 人·年)。 1.3 脓毒症导致的凝血功能障碍免疫和凝血之间存在密切联系，炎症和相关凝血系统异常是脓毒症的主要机制。脓毒症患者凝血紊乱可导致弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，在脓毒症患者凝血功能紊乱进展至显性DIC之前即可出现血小板减少和凝血酶原时间(prothrombin time, PT) 延长。研究显示脓毒症患者中大约30%可合并DIC，进而造成多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。 国际血栓与止血协会于2017 年提议使用“脓毒症相关凝血功能障碍 (sepsis-induced coagulopathy, SIC)”的概念用以描述这种DIC前期的凝血功能改变。其发生的机制可能包括： (1) 损伤相关分子模式的释放：脓毒症可诱导细胞损伤及死亡，从而释放细胞内成分，如组蛋白、染色体DNA、线粒体DNA、核小体、高迁移率族蛋白B1 及热休克蛋白等，激活凝血系统并诱导DIC 发生； (2) 中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps, NETs)的形成：NETs
凝血功能异常的护理
华法令致辞凝血功能异常患者的抢救与 护理体会 2.1 一般护理急性期绝对卧床休息，防止加重出血。适当抬高床头，保持病房安静，减少不必要的刺激；保持床单平整，被褥衣裤轻软；避免肢体碰撞或外伤；避免用力擦洗皮肤；治疗和护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数；指导患者软毛刷刷牙，不得用手抠鼻；给予易消化的软食或半流食，消化道出血者暂禁饮食；保持大便通畅，预防颅内出血。加强基础护理，定时更换卧位，床单保持干燥平整无屑，严格做好床头交接，防止护理并发症发生。 2.2 病情观察密切观察病情变化，病情严重的多部位出血患者立即安置于急救室，持续心电监护，注意观察全身皮肤出血情况及神志面色的变化，观察周围循环状况，如尿量、肢体温度，并做好记录，提供病情动态信息，及时准确采集化验标本送检。 2.3 抢救治疗 2.3.1 立即开放两条静脉通路，给予补液、输血，静脉维持点滴升压药等，迅速纠正休克及电解质紊乱。 2.3.2 针对华法令导致的凝血功能异常，标准的止血方案是应用新鲜血浆和维生素K［1］。遵医嘱患者输注新鲜血浆，以迅速补充凝血因子，静脉点滴维生素K，以对抗华法令的作用。 2.3.3 预防和控制感染因机体抵抗力降低，极易发生感染，特别是肺部感染，要加强呼吸道护理，定时开窗通风和紫外线消毒病房，保持室内温度 20-22℃，相对湿度50%-60%。医护人员严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。体温异常者监测体温变化每日4-6次，遵医嘱给予抗生素控制感染。 2.4 心理护理由于病程长，病情重，患者往往出现焦虑不安心理，甚至对治疗失去信心。护士主动了解患者心理和生理需要，有针对性地给予帮助，尽力满足患者的需要，帮助其树立战胜疾病的信心，以最佳的心态积极配合医生治疗。 3 讨论 3.1 严格掌握用药指征，避免药物不良反应华法令是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，主要用于防治血栓性疾病，在临床广泛应用于人工心脏瓣膜、心房纤颤、动静脉血栓和不稳定性心绞痛患者的抗凝。但出血倾向是华法令抗凝治疗
出凝血疾病的实验诊断学思路
出凝血疾病的实验诊断学思路 HIT肝素诱导血小板减少 1、根据4T评分系统，血小板相对降低30%～50%，评（） C、1 2、肝素诱导的血小板减少需要与一些疾病相鉴别，除外以下哪项（） D、败血症 3、肝素诱导的血小板减少最常见的是哪个类型（） A、I型 4、以下哪项不是肝素诱导的血小板减少免疫学检测的项目（） D、SRA 5、肝素诱导的血小板减少的功能测试包括（） C、HIPA和SRA 血栓性疾病实验诊断 1、深静脉血栓形成以（）关节为界 A、膝 2、下肢深静脉血栓形成无症状者与有症状者的比例约为（） A、10：1 3、易栓症的筛查项目推荐（） C、蛋白C活性、蛋白S活性，抗凝血酶活性 4、以下哪项不是抗磷脂综合征的常见表现（） D、白细胞减少 5、以下哪项不是静脉血栓的原因（） B、肿瘤相关 抗磷脂综合征APS
1、抗磷脂综合征的实验室指标表现为持续（）滴度的抗磷脂抗体 A、中高 2、β2-糖蛋白I由（）个结构域构成 B、5 3、以下哪项不是抗磷脂综合征的常见临床表现（） C、血小板增多 4、（）是一组能直接与负电荷磷脂或磷脂蛋白复合物结合的免疫球蛋白 D、狼疮抗凝物 5、与血栓相关的抗磷脂抗体作用靶点并非是磷脂，而是识别磷脂结合的蛋白；其中最主要的成分是（） A、β2糖蛋白I 易栓症的实验室诊断 1、易栓症运用华法林时，应监测PT，使国际标准化比值INR维持在（） D、2～3 2、蛋白C缺乏症的主要病因是（）基因缺陷 A、PC 3、易栓症运用普通肝素的初始剂量为（）Ukgh D、5～10 4、以下哪项属于遗传性易栓症（） B、遗传性纤溶蛋白缺陷 5、抗凝血酶（AT）缺陷症发生血栓的常见部位在（） A、下肢静脉 弥漫性血管内凝血
16.危重患者凝血功能异常——获得性凝血病
重症医学专科资质培训·标准教材·2009 重症病人的凝血紊乱 （获得性凝血病） 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 2 凝血的生理学 ? 生理的凝血机制 ▲ “内源性”与“外源性”双途径论 ▲ “启动”与“放大”双阶段论 ▲ “细胞表面模式”论 ? 生理的抗凝机制 ▲ 人体三大天然抗凝物质 ▲ 内皮细胞的抗凝机制 ? 纤维蛋白溶解系统 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 3 经典理论 — “内源”与“外源”双途径论 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 4 现代理论— “启动”与“放大”双阶段论
重症医学专科资质培训·标准教材·2009 5 生理的抗凝机制?天然的三大抗凝物质 ▲蛋白C（PC） ▲抗凝血酶（AT） ▲组织因子途径活化抑制物（TPAI）?其它抗凝物质 ?血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 6 蛋白C 由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。APC还具有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 7 抗凝血酶 一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子的激活具有抑制作用。但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上。 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 8 组织因子途径活化抑制因子 由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性。
内科学(凝血功能障碍)
凝血功能障碍 凝血功能障碍性疾病(coagulation diaorders)是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。可分为遗传性和获得性两大类。遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史。获得性凝血功能障碍较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。 一、血友病 血友病(hemophilia)是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症，可分为血友病甲(因子Ⅷ促凝成分即Ⅷ缺乏)及血友病乙(因子Ⅸ缺乏)两型。因子Ⅷ：C及因子Ⅸ的生物合成基因均位于X染色体，故称X链疾病，两者均为X染色体伴性隐性遗传，男性发病，女性传递。女性携带者虽有不同程度的因子Ⅷ：C或因子Ⅸ活性减低，但一般无出血症状。约1／3患者查无家族史，可能是家族中男性少或隔代遗传而被忽视，也可能是基因突变所致。 （一）临床表现主要表现为出血，以软组织、肌肉、负重关节出血为特征。通常自幼儿期即有出血倾向，轻型可在青少年甚至成年才被诊断。出血症状出现越早，病情越重。患者可表现为轻微外伤或手术后严重出血，往往在拔牙或小手术时出血不止。少数患者以此为首发症状。出血可持续数小时甚至数周。出血程度与血浆因子活性(浓度)相关。虽然正常止血所需的因子Ⅶ或Ⅸ的活性为25%，但有症状者其因子活性往往低于5%。临床上依据因子活性将血友病分为重型、中型、轻型及亚临床型。出血部位以四肢易受伤处最多见，可出现深部组织血肿,血肿大者可压迫附近的神经如：股神经、正中神经、尺神经引起疼痛及麻痹症状；压迫血管可发生坏疸。颈部、喉部软组织出血可因呼吸道阻塞而窒息。腹膜后、肠系膜出血可有腹痛。重症者可出现鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、血尿，出血过多者可引起贫血。关节腔反复出血见于重症患者，多发生在轻微损伤后，亦可自发出血。可有局部肿胀、疼痛、压痛、急性症状持续3～5天，出血停止后约经数周积血逐渐吸收可不留痕迹。若日久不吸收可致滑膜炎，反复出血可致关节僵硬，最后导致永久性关节破坏、骨质疏松、关节活动受限、变形、附近肌肉萎缩，致成残疾。最常受累的关节在婴幼儿期为踝关节，儿童及成人为膝关节。 ◇血友病甲、乙凝血因子缺乏与出血程度的关系 血友病甲和乙可在新生儿期发病，但大多在2岁时发病。前者出血程度的轻重与其血浆中的Ⅷ:C活性高低有关：活性为0～1%者为重型，患者自幼年起即有自发性出血、反复关节出血或深部组织(肌肉、内脏)出血，并常导致关节畸形；2%～5%者为中型，患者于轻微损伤后严重出血，自发性出血和关节出血较少见；6%～20%者为轻型，患者于轻微损伤或手术后出血时间延长，但无自发性出血或关节出血；20%～50%为亚临床类型，仅于严重外伤或手术后有渗血现象。 血友病乙型的出血症状及轻重分型与血友甲相似，因子Ⅸ活性少于2%者为重型，很罕见；绝大多数患者为轻型。因此，本病的出血症状大多较轻。 （二）实验室检查 本病主要为内源性途径凝血障碍，故出血时间、血小板计数及形态、PT、TT、血管性血友病因子相关抗原(vWF：Ag)均正常。APTT延长，凝血活酶生成不良。鉴别两型可做凝血活酶生
常用止凝血筛检试验PT、APTT和PLT结果的组合分析
常用止凝血筛检试验PT、APTT和PLT结果的组合分析 1. PT延长、APTT正常、PLT正常①常见疾病：获得性FⅦ缺乏（早期肝病、维生素K缺乏、口服华发林）。②罕见疾病：FⅦ抑制物、异常纤维蛋白原血症、某些DIC、遗传性FⅦ缺乏、某些F Ⅹ变异体。 2. PT正常、APTT延长、PLT正常①常见疾病：FⅦ、FⅨ、F Ⅺ缺乏或抑制物VWD，肝素治疗。②狼疮抗凝物、某些FⅩ变异体。 3. PT延长、APTT延长、PLT正常①常见疾病：维生素K缺乏、肝病、使用华发林或肝素治疗。②罕见疾病：FⅤ、FⅩ、FⅡ、FⅠ缺乏或抑制物、低FⅡ血症、狼疮抑制物；DIC、异常纤维蛋白原血症、原发性纤溶。 4. PT延长、APTT延长、PLT减低①常见疾病：DIC、肝病。②罕见疾病：与血小板减低相关的肝素治疗。 5. PT正常、APTT正常、PLT减低①常见疾病：血小板破坏增高性疾病、血小板生成减低性疾病、脾功能亢进、血液稀释。②罕见疾病：某些遗传性血小板病（如巨血小板症、Aldrich综合征）、骨髓增生性疾病。 6. PT正常、APTT正常、PLT增高①常见疾病：轻型vVWD、获得性血小板异常（如尿毒症）。②罕见疾病：遗传性血小板异常、血管性疾病、纤溶性疾病、异常纤维蛋白原血症、轻型FⅦ、FⅨ、F Ⅺ缺乏症。 7. PT、APTT、PLT均正常则主要考虑：①与血管异常有关的疾病：此时诊断常依赖临床特征性表现，如皮肤损害（疾病包括遗传
性出血性毛细血管扩管扩张症、过敏性紫癜、老年性紫癜、维生素Ｃ缺乏病等），如BT试验阳性可支持诊断。②FVIII缺乏症：患者止凝血筛检试验均可正常。③其他疾病④检测方法的敏感性。 明确的出血病史比阴性的实验室检查结果更有价值，根据PLT、PT 、APTT这3个项目联合检测的结果，可进一步选择止凝血检测项目: ①PLT正常、PT和APTT异常，再作Fg测定以及PT或(和)APTT 的混合试验，然后做有关凝血因子及其抑制物的检查②PLT异常，PT和APTT正常: 做血小板功能检查。③如PT、APTT、PLT均正常，而病史又提示为遗传性出血倾向, 可做vWD有关的试验，如后者也正常，则进一步检查Fg、FⅩⅢ、PAI-1或抗纤溶酶活性等。
出凝血功能常规检查结果判断
出凝血功能常规检查结果判断【麻醉及疼痛专业讨论版】 1、血小板计数(100~300)×109/L 减少：原发性和继发性血小板减少症。增多：原发性血小板增多症和反应性血小板增多。 2、凝血酶原时间(PT)11~13秒反映外源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。 延长：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子缺乏，肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进。 缩短：先天性Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。 3、活化部分凝血活酶时间(APTT) 32~43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常 反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。 延长：Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏，凝血酶原或纤维蛋白原严重减少，纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加，应用肝素等抗凝药，循环抗凝物质增加。 缩短：血液高凝血状态。 4、纤维蛋白原(Fg)2~4g/L 减低：纤溶亢进、DIC、重症肝病等。 增高：糖尿病、急性感染、休克、大手术后、恶性肿瘤等以及血栓前状态。 5、纤维蛋白降解产物(FDP)1~6mg/L 增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治疗。 6、凝血酶原激活时间(ACT)70~130秒反映体内肝素和类肝素物质。 如未用肝素情况下ACT延长，表示体内类肝素物质增多，如严重肝病。 凝血五项检验项目指标释义 一、血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 正常参考值：12-16秒。 临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。 1.延长：>3秒 ①广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及肝硬化 ②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏。 ③获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏。 ④血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。
创伤性凝血病题目及答案
创伤性凝血病学习题(2017.09) 姓名：科室：得分： 一选择题： 1.微血管病性溶血性贫血的发病机制主要与下列哪项因素有关? B A.微血管内皮细胞大量受损 B.纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网 C.血小板的损伤 D.小血管内血流淤滞 E.白细胞的破坏作用 2.细胞损伤后释放出的组织凝血活酶的作用是:E A.和凝血因子Ⅺ共同激活凝血因子Ⅸ B.和Ca2+、凝血因子Ⅴ、Ⅹα共同激活凝血酶 C.激活凝血因子Ⅹ D.激活凝血因子ⅩII E.和Ca2+、凝血因子Ⅶ共同激活凝血因子Ⅹ 3.活化的凝血因子Ⅻ可直接引起下列哪种效应? C A.使凝血酶原变为凝血酶 B.使血小板活性增强,促进其聚集 C.使激肽释放酶原转变为激肽释放酶 D.使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶 E.促使组织凝血活酶的释放 4.纤维蛋白被纤溶酶水解后生成: D A.PAF B.纤维蛋白单体 C.PF D.FDP E.MDF 5.能反映微血管病性溶血性贫血实验室最常用检查是 E A.红细胞计数 B.网织红细胞计数 C.血红蛋白浓度测定 D.血浆胆红素测定 E.以上都不对
6.红细胞大量被破坏时释放出红细胞素,在DIC发病中的作用类似: E A.凝血因子Ⅴ B.纤溶酶 C凝血酶 D.凝血因子Ⅹ E.血小板因子Ⅲ 7.DIC时血液凝固障碍准确的表述为: B A.血液凝固性增高 B. 先高凝后转为低凝 C.先低凝后转为高凝 D. 纤溶活性增高 E.血液凝固性降低 8.严重创伤引起DIC的主要原因是: B A.大量红细胞和血小板受损 B.凝血因子Ⅲ大量入血 C.凝血因子Ⅻ被激活 D.凝血因子X被激活 E.直接激活凝血酶 二简答题 1、创伤性休克凝血障碍的机制？ 答：1、主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纤维蛋白原（Fib）及其他凝血因子伴随失血的丢失和凝血激活造成的消耗而减少 2、其次是稀释，即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细胞（RBC）造成凝血因子稀释性减低 3、此外是体温降低、酸中毒、低钙、贫血等 4、纤溶亢进使已形成的纤维蛋白凝块溶解，不利于形成稳固的血块和止血 2、大量输血的定义？ 答：1 大量输血的定义：输血10单位以上； 2 24小时内输血达病人的1个血容量； 3 3小时内输血超过50％血容量。
急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识(最全版)
急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识(最全版) 急性创伤性凝血功能障碍(acute traumatic coagulopathy，ATC)和创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)是世界性的治疗难题[1]，全球每年因创伤死亡的患者人数达580万左右，预测到2020年，这一数字将会超过800万[2]。大出血是创伤患者入院后早期死亡的首要原因，后期主要是严重颅脑损伤、脓毒症以及多器官功能衰竭。创伤大出血导致的低体温、酸中毒、凝血病被称为死亡三联征，三者相互促进使病情进行性恶化，导致患者死亡[3]。近年研究显示，液体复苏之前，约有1/4～1/3的患者伴有凝血功能障碍，其病死率是未发生凝血功能障碍患者的4～6倍[4]。创伤患者在创伤后早期、接受医疗干预前即可出现ATC[5,6]。而TIC是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病[7,8]。ATC和TIC实际上是在动态变化过程中的两个术语，其差别仅在于凝血障碍的程度不同而已[9,10]。 一、目前急性ATC与TIC死亡率仍居高不下，应在严重创伤患者入院时就特别关注和警惕，及时预防及时治疗 英国学者Brohi等[11]调查统计，在英国皇家伦敦医院收治的1 088名创伤患者中有24.4%患者入院时就已经存在凝血功能障碍，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)>18 s，活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)>60 s，凝血酶时间(thrombin time，TT)>15 s，最终结果是凝血功能异常患者的死亡率升高了4倍