超前肺复张策略提高开胸单肺通气期间的氧合
肺复张策略在全身麻醉术后患者的早期应用
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2014.01.003基金项目：2012年天津市教委科研基金（20120121）作者单位：天津医科大学总医院重症医学科 通信作者：彭民，Email：pengmin2000@https://www.360docs.net/doc/ee180553.html, ·论著· 肺复张策略在全身麻醉术后患者的 早期应用 彭民吴荷宁张加艳张祯宋涛王志强 【摘要】目的探讨肺复张策略（LRM）在全身麻醉术后患者早期应用的效果。方法选取2012年1月至12月入住天津医科大学总医院重症医学科的非开胸手术的全身麻醉患者356例作为研究对象，在全身麻醉术后早期实施LRM。对患者LRM前后的氧合指数、肺顺应性及收缩压情况进行比较，并根据年龄（＜35岁，35~65岁，＞65岁）及麻醉时间（＜3h，3~6h，＞6h）分别对患者进行分组，以研究其对LRM前后氧合指数差值的影响。结果LRM前后患者的氧合指数、肺顺应性及收缩压之间的比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。不同麻醉时间的患者，LRM 前后氧合指数差值比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），而不同年龄的患者，仅在年龄＜35岁组与年龄35~65岁组和年龄＞65岁组之间比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论LRM在全身麻醉术后患者的早期应用可以提高患者的肺顺应性和氧合指数，且中老年患者及麻醉时间长的患者更应给予LRM。 【关键词】肺复张策略；麻醉，全身 Early application of lung recruitment maneuver in patients after general anesthesia Peng Min,Wu Hening,Zhang Jiayan,Zhang Zhen,Song Tao,Wang Zhiqiang.Department of Intensive Care Unit,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin300052,China Corresponding author:Peng Min,Email:pengmin2000@https://www.360docs.net/doc/ee180553.html, 【Abstract】Objective To investigate the effect of early application of lung recruitment maneuver(LRM)on patients after general anesthesia.Methods A total of356patients with non-thoracotomy from January to December,2012hospitalized in the intensive care unit,Tianjin Medical University General Hospital were enrolled in the study.All the cases received LRM in the early after general anesthesia.The oxygenation index,pulmonary compliance and systolic pressure were measured before and after the LRM.Then the patients were further divided into three groups according to age(younger than35years,35-65years old,older than65years) and anesthesia time(＜3h,3-6h,＞6h),respectively,and the oxygenation index differences among the three groups were compared.Results The oxygenation index,pulmonary compliance were higher,and the systolic pressure was lower after the LRM(all P＜0.05).Meanwhile,the oxygenation index difference before and after the LRM in patients with different anesthesia time all had significant differences(all P＜0.05),and statistically significant differences were observed only in the younger than35years old group compared with the35-65years old group and older than65years old group(all P＜0.05).Conclusion Early application of LRM in patients after general anesthesia can improve the patient's pulmonary compliance and oxygenation index, especially in the elder patients and patients with a long duration of anesthesia.
肺复张和PEEP滴定
邵逸夫医院呼吸治疗科肺保护通气策略 肺复张手法与呼气末正压（PEEP）滴定流程(初稿) 维持VT在5ml/kg（PC/VC） PEEP自20cmH2O开始，每2-3min降低2cmH2O 0.3S吸气屏气测量顺应性（PC下可直接观察VT） 顺应性明显改善之前的PEEP为目标值 再次重复复张后，选择滴定的最佳PEEP 改成CPAP模式（PS为0） 设置CPAP 30cmH2O,维持30-40S 如果复张效果不明显，但患者可以耐受 尝试CPAP35cmH2O,维持30-40S 如果复张效果不明显，但患者可以耐受 尝试CPAP40cmH2O,维持30-40S 根据ARDSnet– PEEP – F I O2表格选择PEEP （重度、复张有效的ARDS选择高PEEP组） 确认可复张性（早期、弥漫性、肺外因素、排除气胸或肺大泡） 维持收缩压＞100mmHg 适度镇静，减少患者对肺复张的对抗 根据需求进行吸痰，吸入10 - 15min纯氧 调节窒息报警时间为60S，调升高压报警上限（60cmH2O） PCV模式下设置PEEP 20cmH2O 适当延长Ti时间在1-1.5S，以不引起对抗 提高吸气压力设置，使P peak在40-50cmH2O 在此设置下通气维持1分钟 维持△P≤20cmH2O，VT≤6ml/kg 维持PCV下△P为15cmH2O不变 （或在VCV下设置5ml/kg的潮气量） PEEP自15cmH2O逐渐增加，每次增加5cmH2O 每次增加PEEP后维持通气1分钟 最高压力维持在40-60cmH2O 肺复张过程终止的指标： 平均动脉压＜60mmHg SpO2＜88%，HR>130或<60bpm，新的心律失常 （生命体征变化明显或患者对抗明显） 脱开呼吸机/吸痰后需要根据情况重新复张 需等待患者平稳后方可再进行第二次复张 根据需求每4-6小时重复肺复张 肺复张有效的判断： 血气P/F＞300、CT影像提示复张 SpO2升高或FiO2降低超过5%
肺保护性通气策略
围术期肺保护性通气策略进展 引言 全世界每年约有2.3亿次大型外科手术。对许多病人来说，术后恢复可能会因围手术期肺损伤而复杂化。11%-59%的患者可能会发生术后肺部并发症(PPC)，并导致严重的发病率、死亡率以及增加医疗资源的使用。围手术期肺损伤最严重的形式，即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，曾在0.4-3%的外科高危患者中报道过，大大增加术后死亡的风险。因此，几十年来研究主要致力于探索将围手术期肺损伤的影响降到最低的策略。
在20世纪60年代，研究者发现在全麻下机械通气过程中，超过生理潮气量的肺泡过度膨胀可以逆转低氧血症，恢复肺顺应性。部分观察结果显示，术中机械通气的管理标准已基本上符合10-15ml/kg 预计体重(PBW)。一项在重症监护病房(ICU)进行的试验数据表明，低潮气量和中度呼气末正压通气(PEEP)降低了ARDS的死亡率，此结果具有里程碑意义。尽管这些研究已引起了重症监护病房机械通气模式的转变，但在术中肺保护性通气(IOLPV)的实践中还没有得到麻醉医师协会的广泛接受。最近的观察性研究表明，高潮气量和低PEEP或无PEEP仍然被广泛使用。 对于无基础肺部疾病的患者只接受一段短暂的机械通气是否需要应用术中肺保护性通气的问题是争论的核心。更重要的是，PEEP的使用和高碳酸血症耐受性有时与麻醉医生避免血流动力学波动和术后及时成功拔管的目标冲突。因此，对于用减少罕见合并症影响的策略是否最适合围手术期患者存在合理的担忧。本综述将简要描述围手术期肺损伤形式，并总结预防肺损伤肺保护策略的最佳证据。 来源和选择标准 在2017年12月搜索PubMed (NCBI)，研究围手术期肺保护性通气策略的有效性，并在2018年5月份进行更新。研究内容包括肺保护性通气的术语和同义词、呼气末正压、低潮气量、肺复张手法和通气方式。本综述仅限于在拟行外科手术、使用全身麻醉并有具体的肺损伤结果的人群中进行研究。合理使用MeSH主题词，根据要求提供完整的搜索策略，原始搜索共检索出1446条记录，并在与专题相
肺复张的操作方法精编版
肺复张的操作方法 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
肺复张的操作 一评估 1患者 镇静肌松 –患者能否耐受较高的PEEP 预氧合 –避免肺复张过程中的缺氧 –通常维持原来的FiO2（便于评价肺复张效果） 2通气方式选择 定压通气方式而非定容通气方式（更好地控制气道压力） 压力控制模式而非压力支持模式（更好地控制复张时间） 视复张压力与循持环状态而不同，压力越高,时间越短 二方法 1控制性肺膨胀（SI）法 CPAP模式：PS0，PEEP30~40cmH2O，持续20~50s BIPAP：Ph/Pl30~40cmH2O，持续20~50s InspHold：设置吸气压在40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20~40s 优点：作用短暂 要维持疗效，需要维持应用足够高的PEEP水平和反复地实施 对血流动力学影响较小 2PEEP递增法 保持吸气峰压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到 PEEP到达35cmH2O，维持30秒，随后吸气峰压与PEEP每30秒递减5cmH2O 首先将FiO2调至100% 确定肺复张：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高 5cmH2O，保持30~60s，如果PaO2+PaCO2≥400cmH20，则认 为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力 确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降＞ 10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力 确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平 3压力控制（PCV）法 将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到 40~45cmH2O，维持30~60s 优点：与控制性肺膨胀相比，压力控制法能够得到相同的或更好的效果，平均气道压较低，对血流动力学影响较小
肺复张的操作方法
肺复张的操作 一评估 1 患者 ?镇静 肌松 –患者能否耐受较高的PEEP ?预氧合 –避免肺复张过程中的缺氧 –通常维持原来的FiO2（便于评价肺复张效果） 2 通气方式选择 定压通气方式而非定容通气方式（更好地控制气道压力） 压力控制模式而非压力支持模式（更好地控制复张时间） ●视复张压力与循持环状态而不同，压力越高, 时间越短 二方法 1控制性肺膨胀（SI）法 ? CPAP模式：PS 0，PEEP 30~40cmH2O，持续20~50s ? BIPAP：Ph/Pl 30~40cmH2O，持续20~50s ? Insp Hold：设置吸气压在40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20~40s 优点：作用短暂 ?要维持疗效，需要维持应用足够高的PEEP水平和反复地实施 ?对血流动力学影响较小 2PEEP递增法 保持吸气峰压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP到达35cmH2O，维持30秒，随后吸气峰压与PEEP每30秒递减5cmH2O ?首先将FiO2调至100%
?确定肺复张：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高 5cmH2O，保持30~60s，如果PaO2+PaCO2≥400cmH20，则认 为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力 ?确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降＞ 10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力 ?确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平 3压力控制（PCV）法 ?将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到 40~45cmH2O，维持30~60s ?优点：与控制性肺膨胀相比，压力控制法能够得到相同的或更好的 效果，平均气道压较低，对血流动力学影响较小 4 Sigh 5 HFOV 6 俯卧位 其他 三评价肺复张效果 a FiO2维持1.0 b 判断肺开放标准(塌陷肺泡< 5%) –PaO2/FiO2 > 400 –PaO2/FiO2 > 300 –PaO2 + PaCO2 > 40 C 需要频繁复查血气 2 A 维持FiO2在原有水平 B 通过观察SpO2的变化评价肺复张 c 避免频繁复查血气 没有一致的判断标准
小潮气量通气和肺复张策略治疗小儿急性肺损伤的作用
小潮气量通气和肺复张策略治疗小儿急性肺损伤的作用 目的：探讨小潮气量通气和肺复张策略治疗小儿急性肺损伤的作用。方法：将笔者所在医院收治的65例急性肺损伤患儿随机分为两组，对照组30例给予常规机械通气治疗，观察组35例给予小潮气量联合肺复张策略治疗，观察两组血气分析指标。结果：观察组实施小潮气量通气和肺复张策略后24 h后，PaO2、PaO2/FiO2显著升高，PaCO2显著下降，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：小潮气量通气和肺复张策略可以显著提高急性肺损伤患儿的肺顺应性和氧合功能，改善症状。 [Abstract] Objective：To discuss the effect of Small tidal volume ventilation and recruitment maneuvers strategy in the treatment of acute lung injury.Methods：65 children in our hospital with acute lung injury were selected and divided into two groups.The children in observation groups were given Small tidal volume ventilation and recruitment maneuvers strategy，while the control group was given conventional ventilation.The blood gas indexes were observed in the two groups.Results：After 24 h treatment，PaO2，PaO2/FiO2 raised and PaCO2 significantly dropped in observation groups than control groups，there was significant difference（P＜0.05）.Conclusion：Small tidal volume ventilation and recruitment maneuvers strategy can improve the symptom and oxygenation function in child with acute lung injury. [Key words] Small tidal volume ventilation；Recruitment maneuvers strategy；Acute lung injury 急性肺损伤是呼吸窘迫综合征的早期阶段，是引起急性呼吸衰竭的主要原因，目前主要治疗手段仍以机械通气为主[1]。本研究探讨了小潮气量通气和肺复张策略治疗小儿急性肺损伤的作用，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 将2009年1月-2012年8月笔者所在医院收治的65例急性肺损伤患儿作为研究对象，诊断符合1994年美欧ARDS专题研讨会提出的急性肺损伤诊断标准[2]。随机分为两组，观察组35例，男婴22例，女婴13例，平均年龄（35.24±8.21）月，出生体重（2.74±0.14）kg；对照组30例，男婴20例，女婴10例，平均年龄（34.44±7.11）月，出生体重（2.81±0.26）kg。两组性别、年龄、出生体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 机械通气模式：采用压力控制通气，参数设计：观察组潮气量为6～8 ml/kg，对照组潮气量为10～12 ml/kg，呼吸频率为20～40次/min，并根据临床情况选
肺复张方法
调整PC参数,通过最佳氧合法寻找肺开放压与维持PEEP和调整VC参数通过最佳肺顺应性法寻找到的结果是否相同,哪一个更合适病人? 入选患者为改良氧合指数小于300的人群 准备:a动脉血压监测吸入纯氧之后2min测量动脉血气,留作基础值 b 持续保留中心静脉导管,监测中心静脉压,给予相应的镇静甚至考虑肌松； c 应用Drager 或者PB840测量肺静态和动态顺应性 操作: 首先应用PC 15 cm H2O peep 15 cm H2O FiO2 100% 2 min 目标: PaO2 +PaCO2 >=400mmHg 如果不能达到目标PC 20 cm H2O peep 20 cm H2O FiO2 100% 2 min 达到目标则减peep 2cm/2min 直到复张氧分压下降超过10%,停止减peep,再次PC 20 cm H2O peep 20 cm H2O FiO2100% 2 min肺复张,回到上一次peep,维持30min复测血气 如果未能达到目标则更改为PC 20 cm H2O peep 22 cm H2O FiO2 100% 2 min测量血气,再未达标,类推peep到25 cm H2O,若拟再上调peep则需组长副组长讨论同意,治疗期间间断调回peep为20 cm H2O PC 20 cm H2O,每一次抽血气的时间应该选择在2min肺复张之后, peep为20 cm H2O PC 20 cm H2O的时候如果达到目标PaO2 +PaCO2 >=400mmHg 则下调维持peep,首先peep下调到15mmHg ,2min后监测血气,出现PaO2的下降大于10%的时候认为上一次的peep为合适的维持peep,再行肺复张,给予维持peep,30min后复测血气,如果血气仍旧未能出现PaO2的明显下降,继续下调peep,2cm/次,直到PaO2的明显下降达到10%.期间给予的PC可以只需维持住潮气量在4-5ml/kg就可以了. 完成氧分压法肺复张之后重复肺开放一次,迅速下调peep2cm/次,监测肺静态顺应性,同样寻找顺应性改变10%的peep+4作为肺复张后合适的维持peep测量肺顺应性的时候应用的呼吸机条件为VC模式,潮气量4-5ml/kg,峰流速为40,吸呼比1:1.5-2,呼吸频率6次/分钟 停止肺复张的条件:a 出现明显的呼吸机相关性肺损伤,如气胸,皮下气肿,纵膈气肿；b 出现明显的循环扰动:如突发的严重的心律失常,收缩压下降40mmHg,平均动脉压低于60mmHg
急性肺损伤患者行呼末正压通气肺复张策略治疗的循证护理
急性肺损伤患者行呼末正压通气肺复张策略治疗的循证护理 目的探讨急性肺损伤（ALI）患者行呼末正压通气肺复张策略（RM）治疗的循证护理。方法选取急性呼吸窘迫综合症患者51例行肺复张治疗，并监测治疗前后的氧饱和度、氧合指数、肺静态顺应性、平台压的变化。结果患者应用肺复张治疗后，氧饱和度、氧合指数、肺静态顺应性明显增加，平台压进行性降低，其差异存在统计学意义（P＜0.05）。结论肺复张治疗能充分复张塌陷肺泡，改善气体交换，增加氧合及肺的顺应性，并且降低气道压，是急性肺损伤治疗策略的重要组成。 标签：急性肺损伤；呼气末正压通气；肺复张；循证护理 急性肺损伤（ALI）是由各种原因所致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，引起弥漫性肺间质、肺泡水肿，引起急性低氧性呼吸功能不全[1]。病理特征为毛细血管弥漫性损伤、肺泡塌陷、肺顺应性降低、通气/血流比例失调[2]；临床表现为进行性加重的低氧血症和呼吸窘迫。若不予以及时处理，病情可加重至急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）阶段[3]。机械通气是ALI的重要治疗措施，于机械通气治疗过程中间断给予高于平均气道压并维持一定的时间，可有效复张塌陷的肺泡，改善氧合[4]，减少肺泡开-闭所引起的损伤，并能避免小潮气量通气带来的进行性肺不张。我科采用呼气末正压通气肺复张疗法（RM）治疗51例ALI患者，经过精心护理，收到良好疗效，现整理报告如下。 1资料与方法 1.1 一般资料自2010年1月～2012年1月，我科运用呼气末正压通气肺复张疗法治疗51例ALI患者。其中男32例，女19例，平均年龄（46.25±1 2.06）岁；其中22例由多发性创伤引起、21例由肺部感染引起、8例为外科术后并发。 1.2 入选标准根据中华医学会重症医学分会于2006年发布的急性呼吸窘迫综合症/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南[5]，ALI患者的入选标准为：①急性起病；②PaO2/FiO2∈200 mmHg～300mmHg；③肺動脉嵌顿压≤18mmHg；④影像学依据，即胸片示双肺斑片状阴影。 1.3 方法51例患者于静息状态下行RM治疗，机械通气模式为同步间歇指令（SIMV）+呼气末正压通气（PEEP）+压力支持（PS）。其中：PS设定为8～15cmH20、吸入氧浓度（Fi02）<60%、潮气量控制为5～6ml/kg、气道压上限为30～35cmH20。PEEP设定为5～16cmH20，每隔30s递增5cm H20，至35cm H20时维持30s，以相同频率递减至5cmH20。此外，血氧饱和度（Sp02）由监护仪测得，经血气分析计算氧合指数，使用PB840呼吸机测定肺静态顺应性（Cst）、气道平台压（Pplat）数值。并于实施RM前、实施后60min、120min分别监测SpO2、PaO2/FiO2、Cst、Pplat结果，详情见表1。