PDA与移动护士工作站在临床护理_工作的应用与发展

PDA与移动护士工作站在临床护理工作的应用与发展移动护士工作站是现有的医院信息系统(Hospital Information System,HIS)在床旁工作的一个手持终端执行系统,它以HIS为支撑平台,以手持设备(PDA)为硬件平台,以无线局域网为网络平台,充分利用HIS的数据资源,实现了HIS向病房的扩展和延伸,同时也实现了“无纸化、无线网络化”[1]办公PDA携带方便,通过移动护士工作站可实现床旁患者信息查询、生命体征录入、跟踪医嘱全程、护理工作量统计、条码扫描等功能[2],推动了医院护理的信息化建设,已被越来越多的医院引进并研发完善功能,是数字化医院发展的趋势。笔者就PDA在国内外的发展应用与展望,移动护士工作站系统功能及其对护理工作带来的影响,存在的不足及其护理管理问题作一综述,与护理同仁共勉。

1 国内外医疗系统中PDA的应用

PDA体积小巧、方便携带、价格低廉、功能强大,满足了人们随时随地获取信息的要求,正越来越受到人们的重视[3]。欧美国家将掌上电脑大量应用于HIS 的医学大全和药典参考,亦应用于临床的基于HIS的患者跟踪系统[2]。美国的Bicomerica公司为医生配备的ReadyScript解决方案,是一个保健现场无线手持设备处方开具和药物治疗管理解决方案,医生利用无线手持设备,可以经由Internet或其他电子连接将处方以电子方式传送到患者选择的药房,此外ReadyScript还为医生提供了一系列可提高他们工作效率与能力的工具和资料,从而使他们能够为患者提供更好的治疗及更大的便利[4]。有关资料报道,PDA在台湾数家医院的应用效果显著,且有些医院在移动式医疗信息管理建设方面已超过欧美等国家,台湾的新光医院和长庚医院都实施了移动医疗整合系统,该系统包括移动住院医药嘱子系统、移动住院子系统和移动居家照护子系统[4]。在国

内,PDA只是在一些大医院开展和应用,医院与某些公司合作开发并试行移动护理信息系统配合PDA使用,每个医院根据自己原有的工作习惯,制定适合自己的移动护理信息系统,使护理工作发生革命性变化[5]。2002年,北京协和医院开始在呼吸科试行使用临床移动护理信息系统,2004年底开始全院推行;2005年5月解放军总医院开始在6个病区试用床旁移动护理信息系统;此外,北医、同仁、天坛等医院也在试行移动护理信息系统[6]。临床移动护理信息系统的成功实施,提高了医护人员的工作效率,更能随时获取最新的执行信息。

2 移动护士工作站系统及其功能

移动护士工作站是护士工作站在患者床边的扩展和延伸,是在现有的护士工作站的基础上,利用无线网络技术,连接数据库,结合PDA移动便携设备来实现护士的床边操作。其功能包括以下几方面。

2.1 确认患者身份、查询与统计患者信息患者入院后,打印以住院号编码的条形码腕带,佩带于患者腕部作为身份标识。护士在床旁为患者进行治疗护理时,用PDA对患者手上的腕带扫描进行患者身份识别与确认。同时可确认患者给药单的条形码与患者腕带上的身份标识条形码的信息均相关联[7]。通过无线护士工作站可查看患者的基本信息,包括患者的住院号、床号、姓名、性别、年龄、入科时间、临床科室、诊断情况、主治医生、疾病状态、饮食情况、护理级别、体重、身高、手术时间、过敏史、费用等基本信息[8];利用在院患者的入院评估单与护理记录单,可随时获得患者的病情信息。

2.2 生命体征的实时采集PDA自动提示生命体征信息采集时间,护士随身携带PDA,将采集的护理数据即时在床头录入,保存后信息直接呈现于医生及护士工作站,HIS系统即时生成体温单、生命体征观察单、护理记录单等记录,同时

将采集的时间和采集人等相关信息记录到数据库[9]。当多次录入生命体征时,计算机可以自动筛选最靠近体温单记录点的各项生命体征数据绘制到体温单上,并自动识别与生命体征正常值差异最大的数据绘制至体温单上[10]。与PC机上的HIS系统相比,PDA还能显示正在发热患者,以便医护人员及时发现患者病情变化,采取相应的措施[8]。

2.3 出入量的录入、累加和查询PDA明确设置可录入的项目有体重、腹围、大便次数、尿量、呕吐物,各种出入量可随时录入。如果需要记录的项目在PDA里没有设置,可在“补充项目”中自行添加所需项目,并输入相应数据,添加的补充项目会在系统中自动保存,记录用户所输入的项目名称和单位,再次输入此项目时,只需要在“项目名称”中选择该项目即可。各种出入量录入后将自动累加,24 h 累加结果自动记录在体温单上[10]。

2.4 医嘱查询、执行与统计无线护士工作站的设置使医嘱的分时处理成为可能,系统将医嘱按临床路径进行拆分,PDA上只显示当前班次需要执行的医嘱,并提醒护士需要执行医嘱的时间,在当前班次尚未执行的医嘱可选择性地交到下一班,交班后的医嘱在当前班次将不再显示,从而使护理工作程序更为清晰、明了[7]。医生下达医嘱后,信息自动转移到PDA上,PDA会提示有新医嘱,提醒提取,护士可以随时随地在PDA上提取和转抄医嘱。经校对后护士可即时进行读取、查询、查对与执行[2]。执行医嘱时,执行者只需在指定位置点击,即可自动生成该条医嘱的实际执行人和真正的执行时间。另外,护士可利用PDA上的远红外线,扫描患者的腕带和输液袋上的条形码,然后简单点击PDA上的触屏,就可将医嘱执行时间和执行人等信息直接保存到数据库中。护士长可随时查看全天的医嘱执行情况、各种护理记录的完成情况、病区护理量统计及护士工作量的权重

[11]。苏凯等[12]将抢救模式移植到移动护士站,实现了急救时临时医嘱的及时下达和处理。根据实际情况快速录入抢救医嘱,并及时生成执行单,弥补了抢救时医嘱录入遗漏的问题,使抢救记录历史可查。为保证医嘱快速录入,可事先在后台添加抢救医嘱模板。此类医嘱不须转抄,直接下达,事后签名,保证了急救的时效性。

2.5 患者护理过程的记录及护理工作量的统计责任护士随身携带PDA,特殊的时间治疗与护理可设置提示音,可在病房内随时以点击的方式将对患者测量到的结果、所执行的操作、观察到的病情、治疗和护理等情况以精确的时间记录于PDA上,信息直接回传到HIS系统,呈现于医生及护士工作站。工作中的细节问题可以短信方式及时发送于医生PDA上,保持有效畅通的工作联系[12]。床旁即时书写护理病历,包括记录单首页、一般护理记录单与危重护理记录单, PDA内设常用医学术语及护理记录单模板,录入过程简化,护士可点击选择或利用手写板功能稍加修改即可形成记录,工作效率增加。该系统还设有科主任查房移动记录功能,利用手写功能,查房时护士长可在床旁即时完成查房记录。移动护士工作站充分体现出护理记录的即时性与真实性。系统还可对护理工作项目进行统计,根据护士上班的时间、所执行各项操作签名的护理工作,统计出护士个人、病区或者全院某时间段内护理的危重人数、一级护理人数以及具体护理操作数量,通过科学加权使护理工作达到了量化,为科室建立二级考评制度提供了数据基础[13]。

2.6 护理质量查房移动记录移动护士工作站有护理质量检查记录模块,分为本病区质量检查与院质量检查记录,其中院质量查房包括护理部联查和夜值班护士长查房。护理管理者行质量检查时,持PDA在病区发现问题时,选择检查内

容,点击不合格项,当场由责任人口令确认,信息记录于数据库,即时上传到护理部,并自动汇总个人、病区、全院合格率。护理部助理只有查看权,无修改权。用PDA进行移动护理质量检查,保证了记录的即时、真实;由管理者与当事人共同签名确认,保证了检查结果的公正、透明。同时,责任到人,为年底病区、个人考评提供了依据。另外,自动汇总功能也使护理部助理减少了以往文件输入及人工汇总时间。

2.7 条码扫描检验标本无论是传统的手工检验单模式还是标本容器条码化,都不能解决床旁标本采集容易出错的问题[13]。引入PDA以后,抽血前护士在床旁先用PDA扫描患者腕带识别身份,提取检验医嘱,然后根据提示在试管架中选择所需试管,扫描试管条码后即可进行采血,省去了人工对照的麻烦,同时保证了试管与患者信息的一致性。

2.8 耗材的录入及费用显示在护理过程中所使用的耗材,可随时点击耗材对话框,选择相应的耗材名称、规格,即完成录入,可有效避免遗漏。同时,自动显示患者住院费用,便于通知患者缴纳治疗费用和解释费用支出[14]。现有的系统是在医嘱转抄阶段就对其分解的医嘱项目进行了收费,如果患者因某种原因终止医嘱流程后,护士需通过退药、退单等手段将已收的费用再退给患者,易出现差错[15],移动护士工作站实现了确认医嘱执行后再收费。

2.9 字典库与护理工具库无线护士工作站中设立了护理计划中常用的护理诊断等字典库,包括目前北美护理诊断协会(North America Nursing Associa-tion,NANDA)正式通过的148个护理诊断和相关的护理措施等用词,将各种疾病与其主要的护理诊断与措施呈对应关系排列,避免了护理记录中繁冗重

复[7]。护理工具库内设置护士工作中常用的计算公式、各种评估表等,方便护士随时使用[10]。

2.10 实时与信息传递医护人员工作的流动性比较大,PDA提供VOAP方式的小区电话、短信功能,更适合移动工作的特点,当有紧急情况时,可与医生护士及时联系[8]。

3 移动护士工作站对护理工作的影响

3.1 优化工作流程,提高工作效率因移动护士工作站与HIS资源共享,信息一经录入,多终端读取,简化护理记录程序,减少了护士重复性工作,降低劳动强度,优化了工作流程,使护士有更多的时间护理患者,增加有效服务时效,提高了患者的满意度。同时记录的准确性和及时性增强,提高了护理质量和工作效率。

3.2 标识系统的建立为减少护理差错打下了良好的基础目前护理工作中患者的查对有许多不确定性,如同姓名、换床、患者意识障碍等,加上护士查对工作量大,人为出错的概率较大。基于患者标识系统的条码或射频识别技术[16],护士在床旁为患者进行诊治时,用PDA对患者进行确认,大大提高了患者身份识别的安全性,杜绝了治疗过程中的“张冠李戴”,为临床管理路径提供了辅助手段,确保了治疗过程中患者、时间、诊疗行为的准确性[12]。快捷、方便、有效的医嘱查询,也能最大限度防止医嘱漏执行。用PDA床旁扫描检验标本,保证了采样信息的实时性与正确性,彻底解决了标本采集在源头出错进而造成医疗纠纷的问题[12]。

3.3 解决了长期医嘱和护理计划执行后签字问题长期以来医嘱执行的签字问题没有得到较好的解决,特别是长期医嘱,目前HIS中护士站不支持这项功能,而移动护士工作站中医嘱的拆分实现了所有医嘱执行后即可签名的功能。签名