国际动脉粥样硬化学会预防动脉粥样硬化性心血管疾病综合指南

国际动脉粥样硬化学会预防动脉粥样硬化性心血管疾病综合指南动脉粥样硬化性心血管疾病被称为发达国家的“头号杀手”，在发展中国家发病率也越来越高。世界卫生组织预测，在世界范围内的传染性疾病病死率得到有效控制之后，到2020年心血管疾病将成为全世界第一死因。

动脉粥样硬化性心血管疾病病因众多，其中不少与生活方式密切相关，包括吸烟、致动脉粥样硬化饮食、过重/肥胖以及长时间静坐、缺乏体力活动等习惯。为有效控制动脉粥样硬化性心血管疾病的流行，国家应致力于生活方式的改善。所有危险因素都应得到重视，包括国家政策特别是农业及烟草政策，公众教育以及为公众创造更多体育健身机会。国际动脉粥样硬化学会（IAS）承诺支持国家及地区性公众健康事业，以减少世界范围内动脉粥样硬化性心血管疾病的危害。

随着动脉粥样硬化性疾病的流行，其临床事件（主要为冠心病事件和中风）的预防也有所进步。降低临床事件发生的能力主要得益于对被称为危险因素的心血管疾病潜在病因的深入理解。目前已经明确的改善危险因素的两种途径为公众健康策略和临床路径。前者着重于人民生活习惯，而后者则是利用治疗性生活方式改善及医疗手段。降低危险因素药品的开发保证了高危人群心血管疾病发病率的大大降低。临床路径并不只限于高危人群；医疗机构有责任鉴别出从长期来看有患心血管疾病可能的人群，然后应用适宜的临床策略增进人群健康。例如，处于中度危险的个体就需要药物治疗控制个体危险因素以达到长期预防心血管疾病的目的。

本指南旨在为从事卫生事业的专业人员提供危险因素临床控制的指导以降低心血管疾病发病风险。在过去的几年中，许多专业机构和社会团体提出了多种心血管疾病预防指南。这些指南已经不再是早先的“意见式”指导，而是逐渐提供“循证式”指导。众多有价值的随机对照试验为这些指南提供了依据。对临床试验难以解释紧迫的临床问题，其他来源的证据如流行病学调查、临床实验以及专家观点也被纳入。

本指南由IAS执行委员会拟稿，得到IAS执行委员会及各成员国主席的认可。其目的在于整合目前已发布的控制动脉粥样硬化心血管疾病危险因素的指南。现有的各种指南已提供大量科学依据，本指南并不打算再次考核这些依据的可行性，而是对几个专家组提出的依据加以精炼。除了标明本指南依据的重要来源之

外，在正文中还注明了参考文献的出处。这些文献不应视为指南的唯一基础。读者见到的实际上是专家组对特别指导提供科学基础的的原始报告。值得一提的是，在整合现有指南的过程中，为使多种不同的指南成为一个和谐的整体，执行委员会对各指南有所取舍。

在整合过程中，所采用的有用信息着重于心血管疾病各种危险因素，即主要危险因素，如吸烟、高血压、高胆固醇和糖尿病；潜在危险因素，如过重/肥胖、缺乏体力活动和致动脉粥样硬化饮食。另外，指南还提供了高危人群全面危险因素控制或一级预防的指导。指南中部分内容可以从网上获得，其余则可能仅见于出版物。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗方案III（ATPIII,NCEP 2001）仔细考察了心血管疾病危险因素的当前状态，为成年人高胆固醇的控制提供了更新的指导。虽然在现有指南中还存在着指导上的分歧，但是在过去几年所进行的临床试验的结果已经使绝大多数指南得到了统一。指南中不同之处绝大部分是由于地域的不同，而并不改变临床心血管疾病预防的基本原则。这次统一强调在主要事项上达到一致，而且也将考虑指南中个别事项产生分歧的原因。针对后者，还留有空间来完善预防策略。

尽管指南的科学性得到了公认，但国家和地区性指南可受到健康服务成本及优先程度的不同影响，如在美国，单一支付系统并不存在；医疗服务的可行性和成本对于不同人群可有显著差别。因而美国的治疗指南只注重是否具有科学性，而不太考虑成本。各种福利机构将根据花费多少来调整指南。在具有单一支付系统的其他国家，其指南往往一开始就注意适应国家的资源和优先性。而且在另一些国家，特别是发展中国家，用于临床预防的资源很有限。因而心血管疾病预防的必要性不如基础营养和传染性疾病迫切。然而许多发展中国家的心血管疾病发病率正在上升，公众健康和临床预防必须受到日益重视。这也是本指南的目的，也就是要为所有国家提供心血管疾病预防的基础。

本指南强调的内容分为四个主要部分。第一，心血管疾病危险因素的分类及概述；第二，危险因素剖析方法，如全球危险因素预测；第三，将提出降低主要心血管疾病事件风险的临床干预策略；第四，心血管危险因素控制的特殊事项也将提出讨论。

动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素

动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素分为三大类：潜在危险因素；主要的、独立的危险因素以及新显现的危险因素。这种分类方法是最近由NCEP ATPIII 提出的。虽然不同分类法中危险因素的划分未达到一致，但是这种三分类法提供了一种能与大多数其他分类法基本相符的合理分类。这部分内容将描述每一种类型的危险因素，并且对改善危险因素所作干预的效果做一概述。

在概述不同心血管疾病危险因素影响时，必须了解动脉粥样硬化性疾病发生发展的基本步骤。目前公认的动脉粥样硬化发生发展主要有二个阶段。第一，经过多年演变稳定的动脉粥样硬化斑块逐步形成。当斑块进一步成熟就会发生慢性缺血综合征如典型性心绞痛。第二，动脉粥样硬化病变进一步发展，斑块发展成不稳定动脉粥样硬化病变。这种病变容易发生斑块破裂；继而形成冠脉血栓，引起急性冠脉综合征（不典型心绞痛和心肌梗死）。预防策略的目的就是延缓这些病变的产生，首先是延缓稳定性斑块的形成，然后是防止不稳定斑块形成及斑块破裂的发生。患进展性动脉粥样硬化的病人通常有发生急性冠脉综合征的高风险；因此它们具有临床预防的最高优先权。然而，公众健康和临床路径的一个重要目标就是动脉粥样硬化的一级预防。虽然公众健康路径是减轻人群动脉粥样硬化负担的最佳路径，动脉粥样硬化的一级预防也使很多人得到了危险因素的有效控制。

潜在危险因素

致动脉粥样硬化饮食饮食中的营养成分可从几个方面影响动脉粥样硬化疾病的发展。饱和脂肪酸和胆固醇的高摄入将升高血浆胆固醇水平从而促发动脉粥样硬化。流行病学调查显示消耗大量饱和脂肪酸和胆固醇的人群与摄入较少的人群比较，具有更高的血浆胆固醇水平和冠心病的发病率。虽然没有大型的饮食-心脏临床试验证明降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入将降低冠心病发生风险，但是几项小型临床试验的Meta分析强烈提示饮食中不饱和脂肪酸比例加大将降低血浆胆固醇水平以及冠心病发病率。

还有其他饮食因素与冠心病发生风险相关,既有正性作用,又有负性作用。反式脂肪酸似能增加发病风险；公认的保护性因素则包括不饱和脂肪酸（N-9，N-6，

N-3）、叶酸、水果、蔬菜、抗氧化维生素、酒精以及植物类固醇和粘性纤维。另

外，摄盐过多或钾、镁、钙摄入过少会引起血压升高从而增加心血管疾病患病风

险。七国研究显示N-9脂肪酸的高摄入与心血管疾病发病率呈负相关，表明N-9

脂肪酸具有保护作用。N-9脂肪酸摄入较多而饱和脂肪酸摄入较少正是“地中海

饮食”的特点。大量流行病学调查结果显示适量饮酒也可使心血管疾病发病率降

低。有关高摄入N-3脂肪酸产生保护效应的证据较少。尽管几项证据均显示氧化

应激会增加冠心病风险，抗氧化维生素的临床实验结果却未证实其有保护效应。

总之，最近的几项研究结果都表明高摄入植物类固醇或粘性纤维除了减少饱和脂

肪酸和胆固醇的摄入外还可降低血浆胆固醇水平。

超重/肥胖体重指数（BMI：kg/m2）增加会引起心血管疾病风险。下表列

出已被美国和欧洲国家普遍接受的基于BMI的体重分型，以及为亚太地区人群而

修正的体重分型方案：

体重分型美国和欧洲亚太地区

BMI（kg/m2） BMI（kg/m2）

过轻＜18.5 ＜18.5

正常 18.5-24.9

18.5-22.9 过重（中度危险度） 25-29.9 23-24.9

肥胖

Ⅰ度肥胖

Ⅱ度肥胖

Ⅲ度肥胖≥30

30-34.9

35.0-39.9

≥40

≥25

25-29.9

≥30

超重和肥胖与冠心病风险呈正相关。相关程度在青年人和中年人中是最大的，但是表面看来是与年龄相关。必须要记住的是，超重/肥胖病人冠心病风险增加主要是由于这些人群主要危险因素及新显现的危险因素增多。

腹部肥胖预示心血管疾病风险。腰围长度与腹部脂肪含量成正比，而且也是病人腹部脂肪含量的临床检测手段。以下不同性别的判别标准是大多数美国和欧

洲人群的腹部肥胖判断方法。这种分类临界值可能并不适用于所有人群。西太平洋地区的亚洲人群以及日本人群有不同的腰围分度。鉴别腹部肥胖的分界值具有人群特异性，即使在同一地域的不同国家也有所不同。以下是不同人群腹部肥胖的分界值：

美国和欧洲亚太地区日本

男性≥102cm（≥40in）≥90cm ≥85cm

女性≥88cm（≥35in）≥80cm ≥90cm

缺乏体力活动几项证据表明进行规律的锻炼对心血管疾病具有保护作用，这就暗示缺乏体力活动是心血管疾病的危险因素。美国心脏协会已经正式确定并且基于大量证据的报道也已证实该危险因素。目前还没有对照临床试验来直接检验体育锻炼对心血管疾病的保护作用；然而许多小型试验已经证实体育锻炼对其他已知心血管疾病危险因素有良性作用。

遗传影响毫无疑问遗传因素将影响心血管疾病风险。单基因疾病中遗传异常的作用非常明显，往往使主要的危险因素呈现严重的态势。有几种危险因素同样受到多基因的影响。不同种族人群出现相同的单个危险因素或者多个危险因素，进一步证明了遗传因素在动脉粥样硬化性心血管疾病发生中的重要性。

主要的，独立的危险因素

吸烟在许多地区，吸烟已是可预防的首位死因。尽管在一些国家吸烟已经减少，世界范围内吸烟量却在上升。吸烟是一个强力的冠心病危险因素，也是其他心血管疾病的危险因素之一。在男性和女性吸烟呈剂量依赖性地增加心血管疾病患病风险。增加风险的机制并不完全清楚，但是从表面上看是多因素的。而且戒烟可减少心血管疾病患病风险，风险的降低在戒烟开始后短短几个月内便出现。戒烟的随机一级预防临床试验揭示戒烟者的继发心血管意外显著减少。

高血压血压升高与冠心病、中风、心衰、肾衰以及心血管疾病复发都呈正相关。高血压可促进冠状动脉粥样硬化的发展，而且血压水平与主要冠心病临

床事件（心肌梗死和冠脉死亡）的发生风险呈持续正相关。这种相关的血压水平范围很广，甚至血压处于临界高值的病人患冠心病风险也增加。高血压同样促进颈动脉粥样硬化和脑部的“小血管”疾病，二者均为中风的常见原因。舒张压和收缩压的水平与中风风险均呈现正相关趋势，并且适用于所有人群。中风风险与血压相关的程度比冠心病高1/3。中风发病率随着年龄增加而增高，与血压相关的脑血管疾病主要发生在老年人。血压升高既可引起血栓性（缺血性）中风，又可引起出血性中风。在患血管病变的病人中血压水平与中风和冠心病的复发呈持续正相关。

高血压的其他重要继发疾病是心衰和肾衰。有高血压病史的病人患心衰的风险至少是无该病史人群的6倍。而且高血压和糖尿病是慢性肾衰的二大最常见病因。

抗高血压药物的大量临床实验显现了降血压方法的功效。治疗的益处在不同国家的病人身上均得到体现，而且效果不分性别，中年或老年，也不分种族、民族以及社会经济地位。用药物使血压降低能够降低心血管疾病死亡率，防止中风、主要冠心病事件以及心衰的发生，防止肾病及高血压的进一步恶化，降低全死因死亡率。

LDL胆固醇水平增高从动物实验、实验室资料、流行病学、高胆固醇血症的遗传形式等各方面的研究来看，LDL胆固醇水平的增高是冠心病的一项主要的、独立的危险因素。联合应用饮食治疗和药物治疗的早期临床试验证明降低LDL水平能够降低冠心病风险。他汀类药物临床试验已经明确肯定降低LDL疗法的良好效果。目前为止有四项针对高危人群的主要临床试验，包括已经患有冠心病和处于其他高危状态的病人。这些试验揭示他汀类治疗大大降低了急性冠脉综合征（心肌梗死和不稳定性心绞痛）、冠脉手术、中风的发生风险。这种风险的降低见于所有被研究的各类人群，包括吸烟与不吸烟者，高血压和非高血压患者，伴或不伴有HDL水平降低者，伴或不伴有糖尿病的患者，男性与女性，中年与老年患者。另外，有其他二项大型一级预防的他汀类试验证实降低LDL的疗法还能使冠心病新发作的相对风险显著降低，而且所有受检人群均同样受益。总的来说，这些临床试验说明每降低LDL胆固醇浓度一个百分点，冠心病风险也大约降低一

个百分点。正如许多流行病学研究所言，LDL胆固醇的降低和冠心病风险符合对数线性关系。一项最近的临床试验显示不管基础LDL浓度如何，即便浓度很低，高危人群的心血管疾病风险均明显降低。

HDL胆固醇水平降低流行病学研究显示血浆HDL胆固醇水平降低与冠心病发病率和死亡率相关。来自流行病学研究的数据显示HDL水平降低是冠心病的一项独立危险因素。事实上，在脂类危险因素中，HDL水平降低与冠心病风险相关性最高。

低水平HDL-C和冠心病发展二者之间的关系有待全面肯定，一些证据表明HDL直接参与动脉粥样硬化的形成，例如，人类HDL缺乏症的一些遗传类型其患冠心病的危险增加。在经遗传修饰的动物中，高水平HDL可延缓动脉粥样硬化的发展。体外研究进一步揭示了高水平HDL的保护性作用；例如，HDL促进泡沫细胞胆固醇流出，泡沫细胞是动脉粥样硬化病变中的一种细胞类型。而且，HDL的抗氧化和抗炎作用也能够抑制动脉粥样硬化病变的形成。

然而，HDL与动脉壁的相互作用不能完全解释低水平HDL和冠心病发病率之间的流行病学关系。可以肯定的是，低水平HDL与其它致动脉粥样硬化的因素相互关联，例如，甘油三酯和脂蛋白残粒的增加、小颗粒LDL、胰岛素抵抗、促炎状态、促血栓形成状态和高血压。因此低水平HDL-C在对冠心病预测中的独立程度并不高于常规多变量分析，也就是说，它的独立作用被一些未被常规计算的危险因素部分混淆，例如，新显现的危险因素。

目前临床实践中没有特异升高血清中HDL-C的药物。但是氯贝特和烟酸可引起HDL-C适度增加。几项一级和二级预防试验提供了相对有力的证据证明这些药物能够减少主要冠脉事件的发生风险。

糖尿病糖尿病的定义是空腹血糖持续增高（≥126mg/dl；≥7.0mmol/l）。有临床症状的糖尿病是心血管疾病的一项主要危险因素，而且糖尿病对心血管疾病和心血管疾病并发症有重要作用。目前已完全确定的两种糖尿病类型是1型和2型糖尿病。1型糖尿病通常称为青少年型糖尿病，是胰腺β细胞自免疫损伤而引起的。2型糖尿病通常发生于成年人，以胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少为特征。

两种类型的糖尿病都增加患动脉粥样硬化疾病风险。高血糖症本质上可促进动脉粥样硬化的发展；许多糖尿病患者伴随有促进动脉粥样硬化发生的心血管方面的危险因素。越来越多的文献指出高危人群中的糖尿病患者主要冠脉事件发生的绝对风险与已患有冠心病但无糖尿病的人群相似。这个结果使ATPⅢ在美国将糖尿病等同于CHD的危险度；因此糖尿病人所有CVD危险因素的处理与已确定患有CHD病人的处理方法一样。但是还有一些糖尿病人（如1型糖尿病青年病人，轻度高血糖的老年人）危险度并不等同于CHD，这些人危险因素的控制可稍微放松。对于这样的病人，临床医生在调整危险因素控制时可以使用临床判断方法。

在分析心血管疾病风险与糖尿病关系时尚须考虑另外的因素。即必需将新发生心血管疾病的危险与发生心血管疾病后的危险区别开来。大量证据表明，患有心血管疾病的病人到了心血管疾病后期，同时患有糖尿病的病人预后比没有患糖尿病的病人预后差。实际上，在心肌梗死阶段兼有糖尿病的病人的死亡率比没有糖尿病的病人的死亡率高2倍；而且，发生心肌梗死后，在急性期中幸存的且同时患有糖尿病的病人的长期死亡率比没有患糖尿病的病人高2倍。在决定一级预防的强度时，对患有糖尿病的病人在心血管疾病发生后，必须考虑到其更差的预后。这也是ATPⅢ将糖尿病当作一种高危状况的原因之一，即使有些病人首发CVD 意外的绝对危险度比已确定患CVD病人的危险度要低。

必须要注意的是，低危人群中的糖尿病人未来发生CVD意外的绝对危险度低于已患CHD者。低危人群有三种类型。第一种，某些种族CVD的基础危险度就相对较低，新增糖尿病作为危险因素并不能使绝对危险度升高到其他人群的水平。而且，如果低危人群有健康的生活习惯，即使出现高血糖CVD风险也相对较低。第二种，1型或2型糖尿病青年病人即使他们处于“高危”群体，短期内的危险度也相对较低。但是随着年龄增大和糖尿病患病时间的延长，这些人患CVD的风险也逐渐加大。一定程度上说，大部分人都将成为“高危”病人，特别是有新增危险因素之后。最后，轻度高糖血症在老年人中常见；如果没有其他危险因素其危险度就不能等同于CHD危险度。

糖尿病病人的临床试验证实了对高糖血症的有效治疗可减少患微血管疾病的危险。而且还可能减少大血管疾病发生风险，尽管缺乏足以让人信服的证据。另一方面，临床试验证明，通过对糖尿病病人的高血压和血浆脂质增高尤其是

LDL-C升高的治疗，可减少主要心血管意外的发生。

成年前发生动脉粥样硬化性疾病的家族史将家族史作为一个危险因素的研究大多数把冠心病作为研究终点。前瞻性研究指出，即使其它危险因素被考虑，成年前（过早）发生冠心病的家族史仍是一个独立的危险因素。当某人的一个一级亲属有过早发生冠心病的病史时，他患冠心病的相对风险比一般人高2-12倍。危险增高的程度与受影响的一级亲属的人数成正比。家族性冠心病风险属于多基因来源，而不遵从孟德尔的隐性或显性遗传定律。受冠心病影响的同胞兄弟中，一级亲属有最高的相对风险，可能是由于他们处于相同的社会文化背景、接触环境以及遗传背景所致。虽然有些危险因素如血压、脂质与脂蛋白、脂蛋白(a)和肥胖都有遗传背景，但是在几项研究中它们并不能全面解释冠心病的家族聚集性。弗莱明汉心脏研究对冠心病家族史的分析不能证明危险度评估标准中家族史有使患病风险增加的作用。然而，其他研究提供了充分的证据证明过早患冠心病的家族史是一个独立的危险因素。例如，PROCAM研究就证明家族史是一项主要的，独立的危险因素；因此家族史被归入绝对危险度评估运算系统。

年龄患心血管疾病的风险随男女年龄的不断增大而进行性增高。风险的增加是出于两方面因素。第一，高血压、脂质异常和糖尿病，这些危险因素随着年龄的增大而相继出现。此外，动脉粥样硬化的形成是一个慢性过程。动脉粥样硬化病变进行性累积，增加了患血管疾病的风险，并且独立于其他危险因素。在有进展型动脉粥样硬化病变的个体，即使危险因素在同一水平，患主要心血管疾病事件的可能性比有轻度或者没有动脉粥样硬化形成的那些人高得多。

成年后的任一年龄段，男性的危险度都比女性的要高。因此男性性别相对于女性性别是一项危险因素。许多人群女性的绝对危险度都比男性落后10-15年。绝经后，特别是手术原因引起的绝经，落后时间就不存在了；然而也有部分人仍然滞后甚至可拖至老年。

新显现的危险因素

新显现的脂质危险因素这些危险因素包括甘油三酯、小颗粒脂蛋白（小

颗粒LDL和小颗粒HDL）、脂蛋白(a) 、载脂蛋白B和载脂蛋白CⅢ的增高。低水平载脂蛋白AI也是增加冠心病危险的一个指征。

流行病学研究的Meta分析证实血清甘油三酯水平增高是冠心病的一个独立因素。而且，不论甘油三酯本质上是否是致动脉粥样硬化形成的介质，或者增高的甘油三酯是否是富含甘油三酯的脂蛋白残粒增加的标志物，这些都是不确定的；然而，大多数调查研究指出增高的残粒是使甘油三酯与冠心病相关的有害因素。但是除了脂蛋白残粒之外，高水平甘油三酯常常产生小颗粒脂蛋白（小颗粒LDL和小颗粒HDL），这些小颗粒脂蛋白也已参与动脉粥样硬化的形成。目前还没有针对高甘油三酯病人制订的临床试验来研究降低甘油三酯的效果。但另一方面，以降甘油三酯药物作为一级治疗的临床试验已经显示可使主要冠脉事件发生减少。

已有几项研究（但非所有研究）表明脂蛋白(a)的增加与冠心病患病风险增加相关。脂蛋白(a)是LDL的重建形式，其致动脉粥样硬化的性质有所增强。将Lp(a)的胆固醇被计算在LDL的胆固醇范围内，可能会低估Lp(a)致动脉粥样硬化的潜力。载脂蛋白B(apoB)是LDL和富含甘油三酯脂蛋白（TGRLP）中所有的致动脉粥样硬化性脂蛋白的一个标志物。几项研究表明血清总apoB是冠心病的一个强力的预测因素，有一些报道甚至认为它的预测作用比LDL-C还要强。与总apoB高度相关的是非HDL-C即TC与HDL-C之差；一些报告提出，与LDL相比，非HDL-C是一个更好的冠心病预测标志。ATPIII将非HDL-C作为高糖血症病人降脂治疗的第二个目标；对于这类病人而言，LDL-C仍是治疗的第一目标。载脂蛋白CIII (apoCIII)水平增高是脂蛋白残粒增加的预示因素，与冠心病风险增加相关。相反，对与HDL-C相关联的载脂蛋白AI(apo AI)而言，其水平降低与冠心病风险成正比。

促血栓形成状态大多数急性冠状动脉综合征是继发于冠状动脉斑块破裂所促血栓形成的结果。血小板和凝集因素参与了冠状动脉血栓形成。有观点认为在冠状动脉斑块破裂时，处于促血栓形成状态的病人易于发生更严重的冠状动脉综合征。可以推测当血栓形成因素与纤维蛋白溶解因素的平衡被打破时，更大血栓易于形成。例如，有助于较大血栓形成的因素是血小板高凝集性，血浆高水平

纤维蛋白原，纤溶酶原活化因子抑制因子-1(PAI-1)和D-二聚体。流行病学研究表明高水平纤维蛋白原，PAI-1和D-二聚体与冠心病风险增加相关。其他被认为与冠状动脉危险增加相关的凝血因素包括活化的因子VⅡ、组织型纤溶酶原活化因子(tPA)、vW因子、因子V Leiden、蛋白C和抗凝血酶III。凝血或促血栓形成状态导致主要心血管疾病事件倾向的机制尚未完全阐明；而且，阿司匹林、其它抗血小板治疗和抗凝治疗能减少患心血管疾病危险的事实表明，血凝系统的改善能减少患病风险。不幸的是，目前还没有简单的实验室手段可检测促血栓形成状态。即使这样某些病人处于血栓事件高风险的证据是充足的。例如，代谢综合征中的一种已被确定为促血栓形成状态，尤其是起因于PAI-1水平增高者。

用抗小血板药所进行的一级和二级预防试验普遍表明这些药物将减少患主要心血管疾病事件的风险。例如，抗血栓实验协作组（Antithrombotic Trialists’Collaboration）考察了287份研究，包括涉及135000名接受抗血小板治疗病人并与对照组进行比较的研究和涉及77000名接受不同抗血小板治疗的病人的研究。Meta分析表明抗血小板治疗使任何严重血管疾病所带来的综合后果减少到原来的1/4，非致命性心肌梗死减少到1/3，非致命性中风减少到1/4，血管疾病病死率减少到1/6（对其他死亡没有明显负面效应）。

促炎状态从病理水平上看动脉粥样硬化是一个慢性炎症过程。此外，促炎状态（高水平细胞因子）也是急性冠脉综合征的一个危险因素。最近报道指出高水平血清炎性标志物可作为主要冠脉事件的预测因素，如高敏C-反应蛋白(hs-CRP)。其它一些特殊细胞因子或相关因素水平的增高，如白细胞介素-6、可溶性细胞间粘附分子1(sICAM-1)、E-选择素和P-选择素已经被证实可预示原发和继发冠脉事件。有几种机制可解释这种联系。例如，特定的感染如动脉粥样硬化病变中的肺炎衣原体和巨细胞病毒已被认为可促进动脉壁的炎症。另外，一些主要的危险因素（如吸烟、高胆固醇血症和糖尿病）可以促进动脉炎症，使斑块倾向于破裂。最后，hs-CRP水平在肥胖特别是腹部肥胖的人群中增高；脂肪组织可以产生细胞因子，通过肝脏使hs-CRP生成增多。可以推测高水平细胞因子状态能够活化动脉壁内的巨噬细胞使斑块易于破裂。一些研究者推测戒烟转化和降胆固醇的治疗可以减少患冠心病的风险，这与降低促炎状态有关。事实上有几

种治疗方案已经报道降低hs-CRP水平和抗炎有降低冠心病风险的潜在作用。这些治疗包括减低体重、阿司匹林、氯吡格雷、HMG-CoA还原酶抑制药(statin)、血管紧张素酶抑制剂、PPARα激动剂如氯贝特、PPARα激动剂如烟酸、噻唑烷二酮类化合物（TZDS）。

胰岛素抵抗/糖耐量异常胰岛素抵抗是指胰岛素的细胞效应受损,可导致高胰岛素血症，在某些个体表现为糖耐量异常。胰岛素抵抗是肥胖，缺乏体力活动和遗传易感性的典型结果，通常与几种代谢性危险因素相关。胰岛素抵抗人群中的一部分人是因为胰岛β细胞分泌胰岛素下降。在这些病人中，葡萄糖水平增高。最初他们表现为葡萄糖耐量下降，然后是空腹血糖异常（110-125mg/dl），最后发展成为2型糖尿病。

胰岛素抵抗与心血管疾病危险度的关系尚未完全阐明。一些研究报道高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗是心血管疾病的一个危险因素。其它调查表明，葡萄糖耐量异常(胰岛素抵抗的另一种表现形式)与心血管疾病风险增加有关。然而，因为胰岛素抵抗与其他代谢性危险因素相关，有学者认为胰岛素抵抗是患心血管疾病风险的一个基本“标志物”，但并不是一个病因。即使如此，有研究者还是建议进行胰岛素抵抗本身是否能够促进心血管疾病进展的机制研究。

在英国前瞻性糖尿病研究中，使用胰岛素敏感药二甲双胍对病人进行治疗，可以减少心血管疾病的死亡率，但目前为止还没有任何临床试验检测出在没有患糖尿病的受试者中这些药物是否能够特异性地减少胰岛素抵抗和心血管疾病风险。然而已有研究显示改变生活方式的治疗和胰岛素敏感药物（二甲双胍）的应用可延缓空腹血糖异常的2型糖尿病病人的发病。

危险因素的聚集

多重主要危险因素高危人群中危险因素的存在方式通常是多个主要危险因素的聚集，尤其是中年人和老年人，他们的年龄本身就是一个危险因素。在弗雷明汉的心脏研究、慕尼黑前瞻性心血管研究（PROCAM）、MONICA研究、ARIC 研究、心血管健康研究和许多其它大规模前瞻性研究中，都评估了冠心病/心血管疾病的危险度。对伴随多个主要危险因素的危险度的评估，已经成为被许多心

血管疾病预防指南采用的“全面危险度评估”的基础。

常成对出现的两个脂质危险因素是TC和HDL-C，这就使TC/HDL-C比值被广泛应用。一些前瞻性研究表明冠心病风险增加与TC/HDL-C比值增加呈对数线性关系；当TC/HDL-C比值大于5时，冠心病风险显著增大。TC/HDL-C比值成为强力预测因素的一个原因是因为TC浓度增高是致动脉粥样硬化的脂蛋白增高的一个指征，而低水平HDL-C则是代谢综合征的标志物（见下）。

代谢综合征：多个代谢危险因素随着肥胖和静坐生活习惯在全球范围内增加，出现了危险因素的另一种表现形式，即在个体同时出现几种代谢性危险因素；这种危险因素的聚集已存在多种名称：X综合征、胰岛素抵抗综合征、致命性“四重奏”和代谢综合征。根据ATPIII，代谢综合征的危险因素如下：

●致动脉粥样硬化的血脂异常

- 甘油三酯水平增高

- 小而密LDL水平增高

- HDL水平降低

●血压增高

●胰岛素抵抗±葡萄糖耐量异常

●促血栓形成状态

●促炎状态

ATPⅢ胆固醇指南提供了代谢综合征的临床诊断。这个综合征以在临床实践中能够被容易辨别的危险因素为基础。根据ATPIII，只要具备以下五种危险因素中的三个即可诊断代谢综合征。

●腰围增加*

●甘油三酯≥150mg/dl（≥1.69mmol/l）

●HDL-C降低

- 男性<40mg/dl（＜1.0mmol/l）

- 女性<50mg/dl（＜1.3mmol/l）

●血压升高

- 收缩压≥130mmHg

或者舒张压≥85mmHg

●空腹血糖≥110mg/dl（≥6.0mol/l）

* 腰围增加的定义具有人群特异性，以下是推荐分界值：

美国和欧洲亚太地区日本男性≥102cm（≥40in）≥90cm ≥85cm

女性≥88cm（≥35in）≥80cm ≥90cm

WHO提出了另一种诊断代谢综合征的方法。这个方法首先假设胰岛素抵抗是代谢综合征的基本要素之一，在诊断时需要胰岛素抵抗的证据如空腹血糖异常，糖耐量异常，确认的高血糖或者高胰岛素血症。其他能够肯定诊断的要素已在ATPIII中列出。不同的是ATPⅢ将肥胖作为诊断代谢综合征的首要潜在病因，而将胰岛素抵抗视为CVD危险因素之一。

危险因素剖析

医学上对主要心血管疾病事件的预防已经取得较大的进展。这些进展导致了针对高危因素的心血管疾病预防策略的产生。策略要求首先要识别那些已处于高危状况的个体保证得到精心的医疗。同时，对于处在潜在和主要危险因素但并没有进入高危状态的人群应给予不同程度的医疗关注。因此，临床预防的第一步就是要根据未来发生心血管疾病的绝对危险度来进行危险因素剖析。这一部分将概述危险状况的分类。

高危状况

高危状况是指具有高风险性发生由动脉粥样硬化引发的临床疾病。动脉粥样硬化病变主要发生在冠状动脉。因此，确定高危状况的一种方法就是将这种状况与进展中的冠心病的绝对危险联系起来。将冠心病做为研究终点在一些大型的流行病学研究中具有一定的优势，可以进行基于主要危险因素的绝对危险度的推测。一般而言，高危状况就是主要冠脉事件（心肌梗死＋冠脉死亡）的危险度为每年2％（或每十年＞20％）。这种危险度水平来自已报告的欧洲稳定性心绞痛病人及降低胆固醇疗法大型临床试验中安慰组病人的资料。相对于主要冠脉事件的危险度，主要心血管意外（急性冠脉综合征、中风、冠状动脉手术）的危险度要高2倍，每10年大约为40％。ATPIII指南将高危状况划分为确定的CHD和相

当于CHD的危险状况。后者的特征是缺乏明显的CHD症状但未来发生CHD的风险很高（每十年＞20%）。

确定的CHD 已有明显临床冠脉疾病的病人都是以后发生心血管意外的高危人群。这种高危因素来自以下几个方面：严重的动脉粥样硬化性疾病，已知的危险因素，发生主要血管意外的遗传易感性。确定的CHD需要以下病史：

●急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛和心肌梗死）

●稳定性心绞痛

●冠状动脉手术（血管成形术和搭桥术）

发生于冠脉以外的动脉粥样硬化性疾病临床上发生于冠状动脉以外的动脉粥样硬化性疾病也是未来发生心血管意外的高危因素，尤其是急性冠脉综合征。包括以下病史：

●外周动脉疾病（有典型症状或踝／肱部血压指数ABI<0.9）

●腹主动脉瘤

●颈动脉疾病（颈动脉短暂性缺血发作TIAs，颈动脉中风，或颈总动脉阻

塞＞50％）

多重主要危险性因素和10年危险度＞20％多重主要危险因素的存在也是一种高危状况，即发生严重CHD的10年危险度＞20％。要探知个体危险度，必须要根据已建立的一些规则系统来评估绝对危险度。绝对危险度由两个方面来决定：a.主要危险因素的强度和数量；b基础危险因素。主要危险因素在前面已经讨论过，而基础危险因素由不同于主要危险因素的几个因素组成，它们包括性别、人口分布特征，以及外部因素、潜在因素或新显现的危险因素。对绝对危险度的评估已经形成了几个规则系统。它们大部分取决于主要危险因素而且具有很大的人群特异性。典型的规则是将男女分开，这是因为在两种性别中基础危险因素存在差别。有两个危险因素评估系统应用最广，一个是弗莱明汉（Framingham）系统，它是根据马萨诸塞州弗莱明汉镇的居民而建立的；另一个是PROCAM系统，它是根据德国蒙斯特地区的居民而建立的。两者均可简要讨论如何用以确定病人已处于高危因素之中。

已为ATPIII采用，反映男性和女性心肌梗死和冠脉死亡（严重CHD）10年风险率的弗莱明汉评分表分列于表1和表2。弗莱明汉调查者也公布了全部CHD （稳定性型心绞痛、不稳定型心绞痛，心肌梗死和心性死亡）的评分。这种扩展了的评分方法被1997年欧洲心血管病学会的指南所采纳，而且预测全部CHD的危险度比严重CHD要高30％。弗莱明汉系统关于严重CHD的评分最近与美国的另外一些前瞻性研究的评分进行了比较。比较显示弗莱明汉人群的评分和美国大部分人群评分有高度的相关性。然而，弗莱明汉评分对某些人群例如波多黎各人,拉丁美洲人和日本血统的夏威夷人的危险度估计过高。后来的研究结果表明，弗莱明汉评分法不能直接应用于所有人群。在一些人群的应用中，需要校正分数。尽管如此，这种方法仍然在美国广为使用。在弗莱明汉评分系统中所包括的危险因素有吸烟、总胆固醇、HDL－C、血压和年龄。系统中糖尿病没有作为一种危险因素列于其中，这是因为糖尿病在ATPⅢ报告中被看做是一种高危状况（相当于CHD的危险因素）。

PROCAM（蒙斯特前瞻性心血管研究）规则系统是从对德国北部Westphalia 地区公司员工的前瞻性研究发展而来。在PROCAM系统中对男性的评分列于表3。这项评分记录了5389例35－65岁的男性在10年随访期所发生的325例急性冠脉事件。PROCAM系统中危险因素包括年龄、吸烟、LDL－C、HDL－C、血压、糖尿病和CHD家族史。PROCAM研究人员使用综合性技术（神经网络技术）来改进风险评估。医务人员可以利用CHD预防专门网站(http://www.CHD-taskforce. com)来使用PROCAM系统进行风险评估。

理想的风险评分也适用于特殊人群。有报道称意大利南部人群的基础危险因素水平要低于北欧或美国，但是在其他国家确定高危病人的前瞻性研究数据有限。理论上认为对其他人群校正弗莱明汉系统和PROCAM系统是可行的，但这要已知CHD在特殊人群中的绝对发生率。例如，欧洲正在致力于在不同欧洲国家确定基础危险度。这些努力对于指南的完善是十分重要的。因为临床CVD预防将增加国家保健成本，预防策略必须尽可能的经济。这只有在个体危险度能够被精确预测之后才能做到。对个体而言，全危险度运算系统的必需组分之一就是对个体组成的人群进行基础危险度的估计。

2型糖尿病这种疾病以多重危险因素为特征，其中之一就是绝对性高血糖。一般人群大部分糖尿病人属2型。对于一般的美国人群ATPⅢ认为糖尿病是一种高危状态。这种观点基于两个原因：首先，在美国许多糖尿病病人的CHD 的10年危险度接近或超过20％；第二，糖尿病人无论在心梗发作时还是发作后其生存质量都很差。这两个因素的存在使ATPⅢ认为糖尿病是一种高危状态，要加大力度来预防糖尿病人新发CHD。在美国，这种观点得到美国糖尿病协会、美国心脏病学会和美国心脏病学院支持。

在其他人群中，高糖可能并不是高危状态的指征。尤其是在那些CHD／CVD 基础危险水平相对较低的人群中。例如PROCAM系统发现许多糖尿病病人CHD的10年危险度＜20％。最近英国一个报道也称许多的糖尿病病人发生CVD的风险远低于确定CHD的病人。在PROCAM系统中，高糖是评估危险因素之一，糖尿病并不认为是相当于CHD的危险因素。

在不同的人群中，糖尿病病人发生CHD的绝对危险度不同。在芬兰人中，2型糖尿病未来发生CHD意外的危险度等同于已确定患有CHD／CVD而无糖尿病病人的危险度。然而，在除德国以外的其他欧洲国家，伴发糖尿病病人的危险度比确定已有CHD病人的危险度要低。然而在南亚和东南亚地区，糖尿病却与CHD 的高风险有关；相反地，在东亚人群中，高糖的存在虽可提高CHD的危险度，但绝对危险度却低于其他人群。因此，是否将糖尿病归于高危因素将取决于人口种群及伴随危险因素。不管怎样，糖尿病使CHD发作后预后不良，这个事实在我们评估伴发高糖的总危险度时也必须加以考虑。

CHD的10年危险度＜20％的危险因素剖析

对于10年危险度＜20％的CHD病人，如何进行适当的临床处理尚存在相当大的争议。在一些国家因为成本因素而使对一些高风险的病人的临床处理受到很大限制。临床处理的成本包括病人和健康专家的时间代价，医疗中心的运作和时间安排，实验室监测，而药物的成本最大。尽管保健专家对人群提供个人注意事项无疑可以减少CVD发生的风险，但对许多群体来说费用太昂贵。此外，当医疗保健因费用原因而受到限制，那就必须根据用于保健的财政支出而作出不同选择。由于保健费用受限，临床预防CVD常常不能被优先考虑。

虽然如此，健康专家们应该认识到在低危人群中可采用低费用措施。可提供一些培养健康生活习惯的建议，而且在一些病例中，可以用一些低价药物来处理危险因素。对低危人群采取药物干预部分取决于干预效率成本的估计。临床上低危人群的一级预防通常费用会越来越高。然而，倘若这些费用控制在社会可接受的范围内，那么预防性治疗可能会被接受。决定效率成本的一个因素就是病人的绝对危险度。因此，绝对危险度越接近高危水平，干预所用成本就越高。

后一理论在ATPⅢ报告中的应用就是一个实例。专家组测试了不同绝对危险度降低胆固醇治疗的费用。这篇报告应用弗莱明汉系统对严重CHD危险因素进行分类，将它分为高度、中高度、中度和低度四类；降胆固醇药物的成本是根据美国当今标准药物干预的效率成本来进行估计。本节将描述ATPIII所应用的策略。IAS执行委员会指出降胆固醇药的成本是临床上对病人进行一级预防的主要限制因素。由于这些药物都是市场上相对较新的药物，所以价格相对要高一些。在一级预防中广泛使用这些药物会增加社会成本。如果药物价格下跌，使用率将会增加。此外，当制定一级预防健康策略时还必须考虑前面所提到过的其他成本。

ATPIII确定严重CHD绝对危险度＜20％/10年,较之为低的10－20％/10年为中度高危险度。其下限取决于根据美国当前效率成本标准判定降胆固醇药的效价比。在这种风险水平上，当病人经过治疗性生活习惯改良后LDL－C的水平≥130mg/dl(≥2.6mmol/l)时，应考虑使用降胆固醇药物。按当前降胆固醇药零售价估算，CHD的10年危险度在10％水平上应用降胆固醇药，可使每个生活质量调整年（QALY）节约近50，000美元。按美国经济标准，如果节约的OALY费用＜50，000美元，则医疗干预被认为是较为经济的。这个标准只包括特定的医药费用。在临床处理中的的累计费用会超过药费，可因处理方法的不同又有所差别。据估计大约有600万美国人经饮食疗法后10年发病率在10－20％之间，而且LDL －C仍≥130mg/dl，因而，这些人均需应用降胆固醇药。尽管对个体而言相当经济，但照目前降胆固醇药的价格来看对于国家保健来说总成本还是相当可观。高成本将限制社会部分群体对药物的使用。例如在美国，医保部门只为老年人支付小部分处方药，大部分老年人没有其他的医保政策。其他许多美国人不能享受包括降胆固醇药费用的医疗保险。因此，尽管某些个体可以支付这种费用，但要在美国广泛使用这种医疗干预是不太可能的。大多数其他国家的保健机构也不会为

中度高风险性的人群支付降胆固醇药的费用；这种状况，在降胆固醇药的价格下跌后可能改变。

根据ATPⅢ规定，CHD中度危险性是指CHD的10年危险度＜10％，而且同时具有除LDL－C增高以外另外两个以上的危险因素。在这种危险度水平上，按美国当前降胆固醇药的价格标准，改良生活习惯之外再应用降胆固醇药并不经济。但是指南推荐对那些经过改良生活习惯以后LDL－C仍然≥160mg/dl而且具有2个以上其他危险因素的病人应该考虑采用药物治疗。其论据是由于这些人终身具有CHD的高危因素，而社会可以提供一些资源用于阻止其CHD发生。在美国，这类病人的总数不是很多，因而对社会而言总成本不是很高。此外，目前的医疗费用应该不会成为左右保健政策的指标。从长远看，药品专利过期后药物成本将大幅降低。因而，疾病预防策略应该考虑综合长期成本而不是当前成本。即使是高危预防，治疗的作用在短期内有限。换句话说，预防是长期计划，预防的社会投资在数年后将会有回报。此外，应该看到如果使降胆固醇药的价格降低一半，治疗的效价比将翻倍。

基于美国的指南而提出的使用降胆固醇药作为长期预防方案的建议可能会因为保健费用确实有限而不会被广泛采用。在许多国家保健政策不支持长期使用降胆固醇药作为一级预防措施。尽管ATPⅢ在理论上科学地解释了短期内危险度相对较低但就生存期来看处于CVD高风险的病人需要更进一步的药物干预，但在美国部分人群和世界上许多国家，经济现实将会阻止这些方案的实施。

代谢综合征的危险度代谢综合征代表一系列潜在危险因素、主要危险因素和新显现危险因素的特殊集合。因此与代谢综合征相关的绝对危险度不能精确确定。一项新近的报告表明代谢综合征患者的CHD危险性增高。因而现行基于主要危险因素的评估系统（如弗莱明汉系统和PROCAM系统）有可能低估代谢综合征的绝对危险度。这是由于除了主要危险因素，潜在危险因素和新显现危险因素都可独立地增加其危险度，。例如肥胖、体力活动过少、甘油三酯增高、胰岛素抵抗、促血栓形成状态和促炎状态等一些未计入危险度积分的危险因子，也可单独地增高代谢综合征中CVD的危险性。由于这种由其他危险因素所致的独立的危险度尚难定量，因而对代谢综合征病人尚无法精确估计其10年绝对危险度。显

然，对临床已诊断为代谢综合征者，一个合理的办法是将其仅根据标准危险因素评估所得绝对危险度再提高一个级别。例如中危险度→中高危险度→高危险度。但是目前尚缺乏对代谢综合征病人绝危险度更精确定义的前瞻性研究，这种方法还只是推测性的，没有充分依据。

单个危险因素的危险度即使是缺乏其他危险因素，单个危险因素也可能促使CVD过早发生。例如重度吸烟可以单独促使急性冠脉综合征的发生；严重的高血压可致中风或充血性心衰；严重的高胆固醇可导致CHD过早发生；1型糖尿病能单独导致微血管和大血管疾病的发生；有过早发生CVD家族史的人在其他危险因素缺乏时也有可能过早发生CVD。由此可见，严重的单个危险因素在临床实践中不应被忽视。不管10年绝对危险度评估情况如何，采用适当的临床措施以减少此类单一危险因素的危害是合理的。当然还存在这样一个问题，即什么样的因素才是不须考虑其他危险因素而被视为需要临床干预的严重危险因素。依据美国现有指南，这样的因素包括长期吸烟、经治疗性生活习惯改良后LDL－C仍＞190mg/dl（＞4.9mmol/l）或仍然持续性高血压、1型糖尿病、和体重指数≥30kg ／m2。在不同国家的指南中对这些危险因素的建议有所不同。关注单个危险因素的指南相比于关注全面风险评估的指南，更倾向于强调单个严重的危险因素。例如在美国，国家教育计划强调单个危险因素的处理，而就其他国家地区而言，更为强调的是多重危险因素的干预。这些区别部分地与强调短期预防还是强调长期预防相关。在本综合指南中，IAS执行委员会将寻求平衡，即长期和短期范围内降低危险度都给予适当关注。一般认为，国家保健政策可根据其优先性在一定程度改变这种平衡。

心血管疾病危险因素的多因素临床干预

对处于不同危险度水平患者的危险因素治疗指南近几年才开始出现。由于缺乏针对不同危险度水平患者的临床试验，特别是缺少那些对多危险因素进行干预的试验，这些指南大都缺乏针对性。一般认为通过不同机制发挥作用的多个干预可产生叠加效应，但是这种设想还没有被严格地验证。本章节将分别介绍对前章所述CHO高危险度患者及10年危险度＜20%患者的指导，试图协调美国和欧洲的