脊髓损伤的病理及急慢性期治疗进展

冯世庆

天津医科大学总医院骨科300052

脊髓损伤（Spinal cord injury SCI）的治疗一直是困扰医学界的一大难题。脊髓损伤及其相关并发症不仅给患者本人带来了巨大的痛苦，而且给社会带来了沉重的经济负担。然而随着社会的发展，脊髓损伤的发病呈逐年上升的趋势，在美国为30-32人／百万人口，英国为12人／百万人口，在我国大陆因无脊髓损伤的登记制度，所以无法进行发病率的准确统计。如何让脊髓损伤患者解除痛苦，如何让截瘫的患者站起来，是我们每一个医护工作者的迫切希望。

一、病因学

脊髓损伤的病因：1.脊髓压迫损伤，如脊柱骨折脱位、椎间盘突出造成的的急慢性压迫和韧带骨化引起的慢性压迫等；2.脊柱骨折脱位造成直接压迫等；3.锐器的贯通伤、切割伤等；4.脊髓的缺血性损伤，多由于脊髓前、后动脉或者根动脉的损伤引起。另外值得重视的是，在我国由于医疗急救常识普及不足，很多脊髓损伤往往由于急救搬运措施不当而加重，甚至于由不完全损伤发展成完全损伤，这一点应当引起大家的重视。

二、脊髓损伤病理分型

脊髓损伤按其病理改变可分为原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤，从损伤关系上看，原发损伤是决定性的，往往决定了损伤的预后；继发损伤在原发损伤的基础上发生，加重原发损伤。

按损伤的严重程度可分为四级。1.脊髓解剖横断，此种类型见于严重的脊柱骨折脱位、椎管贯通伤等，骨折片侵入椎管内损伤脊髓；6h中心灰质液化坏死。伤后6w，脊髓断端1-2cm 内均为胶质及纤维细胞、瘢痕所代替。2.完全性脊髓损伤，此种损伤较多见，创伤本身决定了脊髓损伤的严重程度，脊髓解剖上连续，但传导功能完全丧失，临床表现为完全截瘫。伤后15min-3h，可见中央管出血，灰质呈多灶性出血，出血区神经细胞部分退变。6h出血遍布灰质。24-48h灰质中几乎看不到神经细胞，白质中神经轴突退变，有的地方开始坏死。伤后l-2w脊髓大部分坏死。6w时脊髓的神经组织完全消失，被神经胶质替代。其继发损伤如水肿、出血、微循环障碍、氧自由基释放等较重且呈进行性，如无干预最后常导致脊髓坏死。然而，在脊髓损伤后的6-8小时内虽然中心有出血、水肿，但尚未坏死，周围白质也完整，是治疗的最佳时期。其后的继发性损伤如水肿、出血、微循环障碍、氧自由基释放等较

重且呈进行性，如无干预最后常导致脊髓坏死。3.不完全性脊髓损伤，此类损伤类似于完全损伤的改变，但损伤本身相对较轻，脊髓解剖连续性完好，传导功能部分丧失，临床表现为不全截瘫。依据损伤部位不同，有中央型脊髓损伤、前脊髓损伤、后脊髓损伤与脊髓半横贯伤。伤后l-3h，中央管内渗出及出血，灰质中有数处点状或灶性出血：6h灰质出血区部分神经细胞开始退变。24h少数白质发生退变。6w时脊髓中已不见出血。神经细胞存在，少数仍呈退变。其继发损伤相对较轻，非进行性，多有部分功能恢复，但灰白质中可遗留软化坏死灶。4.脊髓振荡，是最轻微的脊髓损伤，临床表现为不完全截瘫。组织学上灰质中可有小灶性出血及神经组织的退变，但不形成坏死灶，一般于伤后24—48h内症状体征消失。多不遗留神经系统的后遗症。

原发性脊髓损伤发生后，如无干预，由于椎管容积的限定，继发的出血、水肿、微循环障碍可使脊髓组织压力增高、组织缺氧，形成恶性循环，从而使脊髓神经组织缺血、退变、坏死。随后的继发损伤包括血管源性损害机制、氧自由基损害以及细胞膜脂质代谢紊乱、电解质平衡紊乱(细胞内钙过载，镁过载)、生化机制(兴奋性氨基酸的神经毒性，儿茶酚胺和花生四烯酸衍生物的作用)、能量代谢的紊乱，以及SCI后细胞凋亡的损害机制。到损伤后期，各种细胞毒性细胞(如中性粒细胞、多形核白细胞、星形胶质细胞等)的激活和聚集，各种细胞因子(加TGF-β、TNF-α、IL-1、IL-6、NO等)的相互作用，使脊髓缺血，水肿和炎症扩展加重。因此，继发性损伤是脊髓损伤的重要环节，也是临床治疗的一个重点。

三、脊髓损伤的诊断

外伤造成的急性脊髓损伤病史明确，结合影像学资料诊断较容易。然而对于慢性脊髓损伤则必须注意病史、临床表现、体征和影像学资料相一致，以避免临床工作中的误诊误治。对于这几点，很多文献有详细描述，这里不再赘述，仅就神经学检查中的定位结合我们的临床实际进行讨论。神经学检查包括感觉和运动两部分，应分别描述，需要检查的内容应能决定感觉和(或)运动神经学水平，能打分，表现感觉和(或)运动功能，并能决定损伤的完全性。随意项目的检查虽不计分，但可将特异患者的描述作为参考。

(1)感觉检查：对每个关键点应左、右侧分别进行针刺(pin prick)及轻触(1ight touch)检查。关键感觉点如下：

C2：枕骨隆凸C3：锁骨上窝

C4：喙锁关节顶部C5：肘窝外侧

C6：拇指C7：中指

C8：小指T1：肘窝内侧

T2：腋尖T3：第3肋间隙

T4：第4肋间隙（乳头线）T5：第5肋间隙(在T4与T6之间)

T6：第6肋间隙（胸骨剑突水平）T7：第7肋间隙(在T6及T8之间)

T8：第8肋间隙（在T6及T10之间）T9：第9肋间隙(在T8及T10之间)

T10：第10肋间隙（脐）T11：在T10及T12之间

T12：腹股沟韧带中点L1：在T12及L2之间

L2：大腿中前侧L3：股骨内髁

L4：内踝L5：第3跖趾关节背侧

S1：足跟外侧S2：腘窝中线

S3：坐骨结节S4-5：肛区

除上述各点外，应用指检查肛门外括约肌并对其感觉用有或无记录，以决定瘫痪为完全性或不完全性。为评估SCI，可作以下选择性检查，如位置觉及深压觉／深痛觉。另外还建议对两侧上、下肢各一个关节，示指及踇趾进行检查。

(2)运动检查：对左、右侧各10个肌节的10块关键肌肉按头尾顺序检查。肌力按6级记录。按上述分级检查以下10块肌肉，所以选择这些肌肉因为支配神经节段一致，易于在仰卧位检查。

C5：肘屈肌(肱二头肌、肱肌)

C6：腕伸肌(桡侧腕长、短伸肌)

C7：肘伸肌(肱三头肌)

C8：指屈肌(指深屈肌，至中指)

T1：小指展肌(小指展指)

L2：髋屈肌(髂腰肌)

L3：膝伸肌(股四头肌)

L4：踝背伸肌(胫骨前肌)

L5：踇长伸肌(姆长伸肌)

S1：踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)

除上述各肌外，还应通过指肛检查肛门外括约肌的收缩力，记录有或无，以决定损伤为完全性或不完全性。还可选择另一些肌肉：膈肌、三角肌、外侧腘绳肌（股二头肌）进行肌力检查，记录为缺如、软弱或正常。

应当了解，每个节段神经(根)支配不止一块肌肉，大部分肌肉也不仅接收一个节段神

经。因此用某一块肌肉或肌群代表某一肌节只是一种简化。一块肌肉同时接受两个节段神经，如一条存在，而另一条缺如，即可造成肌力软弱。按照习惯，如果一块关键肌肉的肌力至少为3级，说明其最头侧仍有完整神经支配。在决定运动水平时，其最邻近头侧的关键肌的肌力至少为4级或5级。举例说明，如果C7关键肌肉无收缩，在决定运动水平为C6时，至少C5肌肉的肌力需达4级。在决定肌力为4级时，由于损伤后不同时间不同因素，如疼痛、患者姿势。张力过高及废用常不能引出，必须排除上述因素而患者又无力收缩，才能得出正确结果。总之，运动水平，即最低正常运动节段(左、右侧可不同)，其最低关键肌肉的肌力至少达3级，而其上关键肌肉的肌力需正常、4级或5级。

四、脊髓损伤的治疗进展

（一）脊髓损伤急性期的治疗进展

对于脊髓损伤的急性期，目前可以通过药物、手术减压、组织细胞移植等治疗获得良好疗效。其中包括甲基强的松龙、神经节苷脂、钙离子阻滞剂、GABA受体拮抗剂的早期应用；早期的手术减压有利于改善损伤脊髓的微循环，避免类似于骨筋膜室综合征的发生，进而减少继发性脊髓损伤保留尽可能多得神经元；急性损伤一周之后可以进行MAP-抗原特异性T淋巴细胞移植、雪旺细胞移植、胚胎神经干细胞移植等方法，恢复脊髓的解剖利功能完整性。

1．药物治疗

1）大剂量甲基强地松龙(MP) 其作用包括：(1)通过恢复血-中枢神经系统屏障，稳定溶酶体膜，抑制垂体内啡肽释放；(2)改善创伤后脊髓缺血，增强创伤后组织Na+-K+-ATPase 活性，增强脊髓神经元兴奋能力，抑制脂质过氧化物。目前主要针对它的抗炎和治疗水肿的作用。只有伤后8小时内给予大量甲基强的松龙(MP)，在临床上才确实有效。适用于较严重的不全截瘫、四肢瘫和非横断性完全性截瘫的患者。MP主要对继发性损伤有抑制作用，促进神经功能恢复，应用越早效果越好。美国根据第3次国家急性脊髓损伤的研究结果(NASCIⅢ)(Bracken MB，1997)，建议第1小时首次冲击量30mg／kg，于15min内静脉滴入，45min后5.4mg／（kg*h）连续23h静滴。应于伤后3h内用药，持续24h；如果给药延迟至伤后3-8h，则宜保持48h用药治疗。但是该方法大剂量应用MP有较大的并发症，如应激性溃疡等，NASCI提出的48h治疗方案中因肺部并发症致死的患者较24h组提高了6倍，说明此方案仍存在较大的潜在危险。因此应用大剂量MP疗法时，要严格掌握时间窗，注意防止不良反应和并发症的发生。鉴于我国的医疗水平，脊髓损伤患者很少于8h以内就医者，MP的应用在我国也缺乏大样本的临床报道。

2）神经节苷脂(GML) GML是一种含唾液酸的糖鞘脂，它的亲脂性基团嵌入神经细胞膜的双脂层中，亲水性基团突出于细胞外液中，因此神经节苷脂在细胞内外各种信息相互传递及细胞膜的稳定性方面有重要意义。对脊髓损伤动物的实验研究证实了神经节苷脂GML在急性脊髓损伤治疗中的作用。但由于该药物用量大且价格昂贵，限制了该药在我国的广泛应用。

3）钙通道阻断剂急性SCI后受损部位脊髓组织内Ca含量明显增加，而细胞外Ca在伤后2-5min呈现明显而持续的降低。用含高浓度Ca的溶液灌注脊髓，可诱发出与创伤结果一致的组织病理学与生物化学改变。钙通道阻断剂作用于微血管系统，减轻损伤引起的血管痉挛，防止周围血管舒张导致的系统性低血压，改善损伤后脊筋血流。通过运动和感觉诱发电位检查发现钙离子阻断剂能改善轴索功能。

其他如阿片受体拮抗剂、细胞凋亡抑制药物、高压氧等有应用于临床治疗SCI。

2．手术治疗

外科手术治疗的主要目的是通过切开减压等方法去除压迫因素，恢复脊髓的残存功能，稳定脊柱和减轻继发性损伤，并且为康复训练奠定良好的基础，但它不能完全预防和逆转SCI的继发性损伤。

1）减压术切开减压术是治疗急、慢性脊髓压迫症的有效方法。有脊髓压迫及神经损害症状者，应尽快彻底减压。条件允许，力争伤后8-12h内实行减压术，包括前路及后路减压术。来自脊髓前方的压迫，颈椎和胸、腰椎前路手术减压彻底，椎管恢复完全，固定牢固。

2）内固定脊柱骨折与脱位，有神经损害、压迫症状，有手术指征者，应早期手术复位，减压，固定，植骨融合以利于恢复脊柱生物力学的稳定性，防止继发性损害。内固定方式根据手术选择的路径有：前路主要是Kaneda装置和各型钢板(如z-plate，ALPS；颈椎前路带锁钢板CSLP、0rion Plate以及非带锁钢板casper、Acroplate)，后路主要有棒系统和椎弓根螺钉系统(如RF“角度螺钉”，APF钉杆系统，TSRH，AO通用脊柱固定系统)，Lugue 棒、Harrington脊柱固定装置、Dick钉和椎体钉等多种内固定方法。

（二）脊髓损伤慢性期的研究进展

对于脊髓损伤的慢性期，其主要的病理生理改变为：1.损伤部位轴突溃变，巨噬细胞和小胶质细胞聚集，形成阻碍脊髓再生的机械屏障：脊髓空洞和胶质瘢痕。2.损伤神经元坏死或胞体萎缩，导致脊髓再生因子尤其是NTF分泌不足；3.损伤神经元远端轴突脱髓鞘改变即Waller变性。4.损伤部位外露的神经髓鞘如髓磷脂、髓磷脂相关糖蛋白，胶质空洞和脊髓空洞中含有的以及损伤脊髓白分泌的大量脊髓再生抑制因子形成不利于脊髓再生的微环境。

脊髓损伤病理改变

脊髓损伤的病理改变一、实验脊髓损伤的病理锐器伤切割脊髓，可部分离断或完全离断。在脊椎骨折脱位，脊髓挫裂伤除严重脱位致脊髓横断病理表现为断端坏死外，脊髓损伤病理改变从重到轻可分三级。 (一）完全性脊髓损伤伤后3h脊髓灰质中多灶性出血，白质尚正常。 6h灰质中出血增多，遍布全灰质，白质水肿。12h 后白质出现出血灶，灰质中神经细胞退变坏死，白质中神经轴突开始退变。24h灰质中心出现坏死，白质中多处轴突退变，48h中心软化，白质退变。总之，在完全性脊髓损伤，脊髓内的病变是进行性加重，从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到全脊髓坏死，长度为2?3cm;晚期则为胶质组织代替。这一病理过程说明，对于完全性脊髓损伤，只有在早期数小时内进行有效治疗，才有可能挽回部分脊髓功能（图5-5-1)。 (二）不完全性脊髓损伤伤后3h灰质中出血较少，白质无改变，此病变呈非进行性，而是可逆性的。至6?10h，出血灶扩大不多，神经组织水肿，24?48h后逐渐消退。由于不完全脊髓损伤的程度有轻重差别，重者可出现坏死软化灶、胶质代替，保留部分神经纤维；轻者仅中心小坏死灶，保留大部分神经纤维，因此不完全脊髓损伤可获得部分或大部分恢复 (图 5-5-2)。 (三）脊髓轻微损伤或脊髓震荡

仅脊髓灰质有少数小出血灶，神经细胞、神经纤维水肿，基本不发生神经细胞坏死或轴突退变， 2?3d后渐恢复，组织学上基本恢复正常，神经功能可完全恢复。以上为脊髓挫裂伤的病理改变。同时脊髓继发损伤也在进行，并加重脊髓损伤，在脊髄损伤的机制中，出血、水肿、微循环障碍即是原发损伤之后果，又见于继发损伤中，出血不但由脊髓受挫裂伤直接所致，还因小血管受伤后，血管壁损伤而血液渗出（图5-5-3)，水肿即见于神经细胞在细胞浆中的水肿，破坏了胞质组织，终使胞核退变坏死，在轴突中的水肿，发生在轴突与髓鞘之间，水肿将轴突压迫终至退变消失（图5-5-4)，微循环障碍发生在毛细血管中，表现为血管为红细胞或血小板所堵塞，致其供养组织缺血（图5-5-5)，这些在组织学上可见的改变，即可使脊髓损伤进行性加重。

脊髓损伤患者的护理常规

脊髓损伤患者的护理常规【概述】是一种严重致残性疾病，占全身创伤的0.2%-0.5%。【临床表现】一、闭合性脊髓损伤： 1、脊髓震荡：暂时性的脊髓功能障碍 2、脊髓休克：脊髓失去高级中枢控制，损伤水平以下感觉完全消失、肢体迟缓性瘫痪、大便失禁、尿储留、生理反射消失 3、完全性损伤：（1）脊髓损伤水平，下运动神经元损伤表现（2）脊髓损伤水平以上，上运动神经元损伤表现 4、不完全性损伤：脊髓半侧损害综合征，对侧同温觉障碍，同侧瘫痪；脊髓前部综合征，双侧运动障碍，可伴有痛觉温觉消失；脊髓中央损害综合征，与外周部分传导束保留多少有关二、开放性脊髓损伤 1、伤口；脊髓火器伤口多位于胸段，其次为腰、颈及骶段，伤口污染较重，可有脑脊液流出 2、损伤特征：脊髓火器伤多呈完全或不完全性、进行性或非进行性运动、感觉和括约肌功能障碍，截瘫平面可高出数个节段 3、合并损伤：脊髓怄气伤颈部损伤可伴有大血管、气管和食管损伤，胸腹部可合并气胸、血胸、腹腔内脏损伤等，休克发生率高。【主要护理问题】 1、潜在并发症：脊髓休克与脊髓损伤有关 2、有感染的危险与脊髓开放性损伤，或呼吸肌麻痹有关 3、有受伤的危险与脊髓手术后脊柱稳定性差及患者对冷热、疼痛感觉减弱或消失有关 4、尿潴留与脊髓损伤有关 5、低效性呼吸型态与脊髓损伤致呼吸肌麻痹有关 6、有皮肤完整性受损的危险与脊髓损伤致躯体移动障碍有关 7、尿失禁与脊髓损伤有关 8、大便失禁与脊髓损伤有骨干【护理措施】 1.患者呼吸的频率节律幅度出现异常时及时通知医生处理，必要时行气管插管。 2.痰液粘稠患者给予雾化吸入，必要时吸痰。 3. 疼痛患者遵医嘱给予止痛剂，记录疼痛的性质时间，给予患者轴线翻身 4. 体温中枢失调，中枢性高热可达39-40℃。宜用物理降温或冰毯降温；呼吸机麻痹应加强气道护理，保持通畅，预防肺部感染。 5. 观察血压波动情况，血压低时积极查找原因，通知医生。 6. 脊髓损伤患者应睡硬板床，翻身时轴线翻身法，即保持脊柱呈直线，动作一致，防止再次脊髓损伤。 7.瘫痪患者预防压疮，保持大小便的通畅，鼓励和指导患者最大限度的自理部分生活；指导患者功能锻炼，改善肢体营养，防止肌肉萎缩。 8. 严密观察四肢活动，监测感觉平面是否有上升，观察意识、血压等变化，及早发现脊髓休克等异常，避免发生继发性损伤。 9. 饮食宜少食多餐，多事纤维素丰富的食物，多饮用果汁；少食或不食甜食、豆类产气食物。

脊髓损伤的治疗现状和进展

脊髓损伤的治疗现状和进展脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）是中枢神经系统的严重损伤，是一种严重威胁人类健康的疾患。随着交通工具尤其是私家车大众化，创伤性脊髓损伤的发病率呈现逐年上升趋势。早期、全面的医疗干预和康复治疗对SCI患者脊髓损伤程度和提高今后的生活质量有着极其重要的影响。本文就近几年SCI的治疗进展作一综述。标签：脊髓损伤；药物治疗；手术治疗；基因；进展脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）是脊柱外科常见疾病[1]。随着交通业的发展及私家车的进一步普及，我国因为交通事故而造成的脊髓损伤呈现出逐年上升的趋势，据相关统计可达到46.9%[2]。脊髓损伤可以使患者脊髓以下所支配的躯体感觉、运动和自主神经发生功能性障碍，为患者带来极大痛苦，同时也为家庭造成沉重负担。本文综合近年来国内外对脊髓损伤的治疗现状和进展来做一综述。 1 药物治疗应用于临床SCI治疗的药物还比较少，大部分还处于基础或动物实验阶段[3]。现有临床用药治疗SCI主要有两个侧重点：①针对继发于SCI神经的保护，主要作用为减轻损伤处的炎症反应；②针对原发性SCI受损脊髓的再生。 1.1针对继发性SCI的药物糖皮质激素被广泛应用于SCI的治疗，其减少炎性因子产生、缓解组织水肿、增强中枢神经系统血流量、抑制脂质过氧化和自由基的合成的作用，已经被认可为治疗SCI的标准治疗方案。相关临床研究证明，参照美国脊髓损伤联合会运动评分标准来看，在早期（最好为8h之内）大剂量应用糖皮質激素（有效治疗窗内），对比未使用糖皮质激素的患者分值有很大提高[4]。其代表药物为甲强龙。虽然其治疗SCI的效果得到肯定，但大剂量应用而产生的副作用使得其在实用上存在很大争议[5]。所以对于使用时间上的认定成为重点。神经节苷脂可以减轻脂质的过氧化物作用，并能促进轴突生长及增加损伤部位轴突的存活数目。此类药物的代表为单唾液酸神经节苷脂。有的机构曾经实行双盲评测神经节苷脂对SCI的功效，结果肯定了神经节苷脂对于SCI治疗的有效性及安全性[6]。但不同机构的病例回顾性分析显示，神经节苷脂对于SCI治疗无效，脊髓功能并没有恢复。看来神经节苷脂在临床的使用依然任重而道远，作用机理还需要进一步明确。脊髓损伤可以使细胞内外的离子紊乱，例如脊髓组织内钙离子浓度增高会激活磷脂酶，神经细胞继发性坏死。脊髓损伤初期钠离子大量进入细胞内也可造成脊髓损伤，所以合理应用钙、钠通道阻滞剂可以在一定程度上保护脊髓，从而减轻继发性脊髓损伤症状[7]。

颈推脊髓损伤的治疗原则

4、颈推脊髓损伤的治疗原则 4. 1全身治疗 (1)始终保持呼吸道通畅，保证供氧;(2)维持血液循环，保持收缩压在12kPa 以上，保证脊髓血供;(3)维持水电解质平衡，保证充足营养;(4)高热病人应及时采取降温措施;(5)保持有规律的排便习惯;(6)防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等。 4. 2药物治疗 4. 2. 1肾上腺皮质激素选择应用地塞米松或甲基强的松龙，在急诊室即开始使用，前者为20mg,1次/d,3d后逐渐减量，连续使用7-10d;后者为15mg/kg/d , 分4次使用，3日后逐渐减量，7-lOd停药。近年来有人主张大剂量激素冲击疗法，但仍有争议。 4. 2. 2利尿剂选择应用或交替使用速尿(20mg,1-2次/d，连用6-10d),20%甘露醇(1-2g/kg,l次/6h,连用7-l0d),50%葡萄糖(60m1静脉推注1次/4-6h). 4. 2. 3其他药物如抗肾上腺素能化合物、纳洛酮、促肾上腺激素释放激素(TRH)、二甲亚矾(DMSO) ,酶疗法、巴比妥类药物均处于实验研究阶段，临床偶有少量应用报告. 4. 3高压氧治疗脊髓损伤早期应用效果较好，有条件者于伤后4 -6h使用，以2. 5个大气压的高压氧治疗，每天1一2次，每次1一2h。 4.4局部降温治疗即在脊髓损伤局部利用降温装置采用冷却液进行较长时间灌注的冷却疗法。冷却液为生理盐水、林格氏液、葡萄糖等。开始温度为2 －80C，维持温度为150C 左右，持续7-8d。适用于脊髓完全性非横断性损伤、严重不完全性损伤、术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下腔完全梗阻者。 4. 5手术治疗 4. 5. 1开放复位和椎板切除减压术骨折脱位的复位应视为主要的减压措施。椎板切除减压的适应证:①不完全性损伤在观察过程中进行性加重;②闭合牵引复位后症状无好转，经检查椎管内仍有来自后方的骨折片和软组织压迫;③在开放复位时发现椎板、棘突损伤严重，碎骨片进入椎管或有进入椎管的危险性时，应

脊髓损伤的康复治疗进展

脊髓损伤的康复治疗进展中文摘要：随着现代交通事故的增加，脊髓损伤(SCI)的发生率呈逐年上升。患者因脊髓损伤留下严重的残疾、并发症，故脊髓损伤的康复治疗尤其重要。关键词：脊髓损伤、康复治疗脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤会并发以下并发症：呼吸衰竭与呼吸道感染、泌尿生殖道的感染和结石、褥疮、体温失调等，为此积极发展SCI康复技术对SCI患者进行康复，对于预防和减少脊髓功能进一步损害、预防并发症的发生、最大限度的利用所有残存的功能尽可能地在较短的时间内使患者重新开始自理的、创造性生活、重返社会具有重要意义[1]。本文就近年SCI的康复治疗的进展进行综述。 l建立完善的SCI康复评定方法这主要包括对SCI严重程度的评定方法和对SCI后功能恢复进行动态观察的方法的完善，主要有新修改的ASIASCI神经功能分类标准、Ashworth痉挛评定分级标准、用改良的Barthel指数(MBI)进行生活自立能力评定,以及用抑郁状态问卷和自评抑郁量表来评定抑郁和虑；另外一些新的检查方法也用于SCI的评定．如脊髓诱发电位、体感诱发电位、肌电图、经颅运动诱发电位等，当然有的评定方法正在进一步完善之中，如经颅运动诱发电位可能会刺激损伤局部的大脑皮层；总之，这些方法的应用使康复评定更加标准化、定量化。 2 SCI早期康复的重要性在国内外得到普遍认可 Sepherd脊髓研究中心1997年临床结果显示，伤后，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30天，功能自立评分(FlM)增高达40分，伤后85天开始康复者住院时间平均35天．而功能独立评分仅增加22分。其研究结论是SCI患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关，伤后康复实施越早，所需住院时间越短，经费开支越少，而所获取的功能恢复越多，相应的并发症越少[2]；现在很多学者普遍认为SCI后患者病情稳定就应早期进行康复治疗。 3 关于SCI的康复治疗方法 3.1呼吸系统并发症的治疗在早期脊髓损伤中，呼吸系统并发症已成为死亡的首要原因。据统计，急性脊髓损伤后呼吸系统并发症的发生率为36%～67%，其中又以通气障碍，肺不张和肺炎等最为常见。尤其在脊髓损伤早期，脊髓休克使损伤节段以下的神经传导中断，脊髓与高级中枢之间联系的重建耗时较长，因而容易发生呼吸系统并发症，且大多数死亡者也是因此并发症所致。戴力扬等[3]收治863例急性脊髓损伤中早期死亡24例，其中20例死于呼吸系统并发症，20例中除1例外均有脊髓的损伤，说明呼吸系统并发症的发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高，对呼吸系统及其功能的影响也就越大。对于SCI后卧床患者坚持呼吸医疗体操和鼓励咳嗽、改善排痰是十分重要的。能够明显减少肺部感染和肺不张的发病率。有学者研究发现在13例C4～C7 SCI的男性患者中，将一磁圈放置于患者T10一Tll间皮肤表面刺激，结果发现可提高患者的最大吸气末压、功能残气量及用力呼气流速，且与自主用力呼吸相比分别提高18％、69％和lO％，此作用机制可能与刺激分别支配膈肌和肋间肌的膈神经和脊神经有关，并且此疗法与以往的电刺激相比有易耐受、无痛苦等优点，故认为此治疗可作为恢复SCI患者肺功能的有效措施之一；另有学者发现SCI后吸气肌抗阻力训练能够明显减轻限制性通气障碍和呼气困难，并且能够减少呼吸系统感染和其他呼吸系统并发症的发生率；从免疫学角度．有研究发现给SCI患者注射肺炎双球菌疫苗后，患者至少可获得一种血清抗体，并可维持12个

脊柱脊髓损伤

脊柱脊髓损伤第一节脊柱、脊髓解剖与损伤特点脊柱共有33节，其中颈椎7节，胸椎12节，腰椎5节，骶椎5节和尾椎4节。由于骶、尾椎多呈融合状，故实际参与活动的仅26个椎骨，脊柱的主要功能是保护脊髓，维持人体活动及将头颈及躯干的负荷力传导至骨盆(再向下达双足部)。因此，在跳跃时易因坠落而引起脊柱骨折，亦易被工事塌方而引起伴有脱位的骨折；另外易遭受落于身后的爆炸物致伤。一、脊柱各节段的解剖与损伤特点 (一)颈椎 1．寰椎：即第一颈椎，呈不规则环形。除纵向暴力引起的骨折外，任何火器件损伤波及此处，均立即丧生。 2．枢椎：即第二颈椎，椎体上方有柱状突起称“齿突”，其损伤特点与前者相类同。 3．普通颈椎；指第三、四、五、六颈椎而吉。由椎体、椎弓及突起等三部分所组成。此段颈椎受损率最高，尤其是第五及第六两节。 4．隆椎：即第七颈椎，其棘突长而粗大，明显隆起见于颈项部皮下，因其表浅，易为直接暴力所损伤。 (二)胸椎胸椎外形与颈椎的隆椎相似。每节各有一对肋骨，由于结构的特殊加之胸廓的作用而不易脱位，在战伤时，因其长度大，且表浅，受损发生率最高。 (三)腰椎体积最大，小关节面多呈矢状，下腰段椎管多呈三角形或三叶草形如超限活动，则易引起损伤，引起椎管及根管内神经受累。二、椎骨的连接及损伤特点椎骨之间的连接，主要是通过椎间盘及椎骨本身的韧带。 (一)椎间盘椎间盘由纤维软骨组成，并连接于上下两个椎体之间的主要结构。其主要组成成份有： 1. 纤维环：为周边部的纤维软骨组，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连结，此种结构对增加椎间关节的弹性，扭曲与旋转等有利。 2．髓核：为富有水份、类似粘蛋白物的弹件组织，内含有软骨细胞与纤维母细胞。幼年时含水量达80％以上，随着年龄增加而水份递减。椎间盘的生理功能除连接椎体外，固其富有弹性，可减轻和缓冲外力对脊柱与颅脑的震荡，并参与颈椎的活动及增加运动幅度，遇有闭合性损伤(传导、扭曲等)易引起纤维环破裂及髓核突出或脱出。在开放性损伤情况下，因局部血供差，易感染且难以治愈。 (二)韧带除各椎段所特有的韧带外，整个脊柱卜之韧带包括以下两大部分。 1．椎体间韧带 (1)前纵韧带：它为人体中最长而又坚韧的韧带。起干枕骨的咽结节，经诸推体前面抵于第一或第二骶椎前面。 (2)后纵韧带：起自第二颈椎(部分纤维上延移行于覆膜)，沿诸椎体后面抵于骶管。 2．椎弓间韧带 (1)黄韧带：或称弓间韧带，为黄色弹性纤维组织构成外形为扁平状，位于上下椎板之间。起自上位脊椎椎弓板下缘的前面，下缘止于下位椎弓板上缘和其后面，十分坚韧。此韧带的作用主要是限制脊椎过度前屈及参与维持椎骨的正常对依。 (2)棘间韧带：因连于两个棘突之间，前方与黄韧带愈合，后方移行于棘上韧带或项韧带。 (3)项韧带：为颈项部强而有力的韧带，主要维持头颈部的直立体位。

脊髓损伤病人的护理

脊髓损伤病人的护理（脊髓损康复科）脊髓损伤病人的护理护理问题 1.排尿障碍在脊髓损伤早期因膀胱可完全丧失神经支配，引起尿液潴留，后期可能由于大量残余尿，而产生尿流不止，所以一般在受伤后两周内要给患者留置导尿，保持导尿管持续开放，使膀胱里不积存尿量，可防止膀胱过度膨胀。待2-3周后将持续开放引流改为定时开放引流。以促使膀胱得到充盈及排空训练。导尿时严格执行无菌操作，定时更换导尿管。每天清洗尿道口两次，使之清洁无分泌物，并鼓励病人多饮水，增加排尿量，以冲洗膀胱。 2.肠道功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们首先采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。 3.体温调节障碍正常人体可通过代谢、神经和体液等来完成体温调节。并经脊髓和脑内体温调节中枢加以协调控制和维持。使机体在产热和散热过程中保持平衡。颈脊髓损伤的瘫痪患者因失去交感神经支配，汗腺也麻痹，体温调控能力降低，故出现体温异常，多表现为持续性高热，对这类伤员应进行物理降温等，并补充足够的水、电解质、糖和氨基酸，以补充高热的消耗。必要时实行药物降温。 4.呼吸功能障碍颈脊髓损伤后，位于脑干，延髓网状结构的呼吸中枢向下传导束丧失功能，呼吸的自主节律和深度因不能控制而出现呼吸障碍。另患者的体位不妥，咽喉内的粘液难以排出。有可能被吸入气管内引起感染。因此，以改善呼吸道的通畅，排出分泌物和防止吸入肺内为主要目标。应经常变换体位，勤翻身，鼓励患者作深呼吸和咳痰动作，每次翻身时扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道过多分泌物，保持呼吸道通畅。 5.褥疮褥疮是脊髓损伤患者最常见的病发症。在任何时期都可以发生。因瘫痪部位感觉消失，缺乏对损害刺激的保护性反应。加之自身重量压迫，持续挤压皮肤，即可发生皮肤和皮下组织缺血坏死。及排泄物的侵渍和摩擦，如粪、尿和汗等。易使皮肤糜烂、破溃。因此要求我们必须要保持床上用品干燥清洁、平整柔软、无皱褶、无渣屑。并定时翻身，每隔2小时翻身一次。身体保持干燥清洁，经常擦洗，每日用温水清洁皮肤，对皮肤易出汗部位可用爽身粉涂擦，若发生褥疮，应解除压迫，创面清洁，并随各期的不同症状采取相应的治疗。 6.疼痛脊髓损伤，在损伤节段有相应的软组织不同程度的损伤，可引起疼痛，通常服用止痛药物，或针刺、针灸等，对症治疗。护理措施：一肺部感染的预防、护理 1、帮助并鼓励病人咳痰：教给病人正确有效的咳嗽方法。定期指导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排痰。因疼痛有敢咳嗽者，适当用止痛剂，胸部有损伤者可用双手固定胸部，肋间肌麻痹而咳嗽无力者，可用双手按压上腹部以辅助呼吸。轻轻扣击有背部，也有利于分泌物排出。拍背的方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央排击病

脊柱脊髓损伤治疗和研究进展.doc

脊柱脊髓损伤治疗与研究进展张光铂中国脊柱脊髓杂志100029 随着社会的进步与卫生事业的发展许多疾病在减少或被消灭，然而创伤特别是脊柱脊髓损伤随着交通运输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现，其发生率并未减少。当今脊柱脊髓损伤在全球呈现：高发生率（美国 3.0 ～ 3.5 ／ 10 万，中国上海13.7 ／ 100 万）、高致残率（全瘫为67% ）、高耗费（ 5 ～ 7 万美元／患者／年，美国）、低死亡率、患者主要为青壮年（70% 患者小于40 岁）等特点。它已成为全球性的医疗棘手问题，因而加强脊髓损伤基础研究、进一步提高临床救治及功能康复的研究具有十分重要的意义。脊柱脊髓损伤后进行外科干预，早期给予整复、减压、固定与融合，为损伤脊髓神经恢复及早期康复创造条件。因而脊柱脊髓损伤后及时正确地进行外科处理，其意义是不言而渝的。但脊髓损伤后功能缺失主要由脊髓神经元轴突和神经元靶联有限性系的中断及脊髓损伤诱发神经元病理性死亡或凋亡所致，因而它决定了外科干预的间接性及有限性。另外，近十余年来实验研究及临床实践证明：脊髓损伤后继发性损害的防治神经. 细胞移植和尽快开始康复训练对功能恢复的重要性，显示了脊髓损伤后综合治疗的意义。早在1999 年美国治疗截瘫迈阿密计划(Miami project) 科学主任Dr. W. Dalton . Dietrich 及 Dr. Wise Young 就提出了对脊髓损伤患者的五步治疗法（Five steps to a cure ），并倡议脊柱外科医生对脊髓损伤患者尽可能按此法执行。即（ 1 ）注射大剂量的甲基强的松龙（give methylpsed nisol one ），（ 2 ）根据 SCI 情况进行外科干预和神经保护措施（Surgical interventions and Ne uroprotection ），（ 3 ）实施雪旺氏细胞移植，（ 4 ）克服再生屏障（ overcoming barriers for regeneration ），（ 5 ）尽快地开始康复训练。以上疗法已得到全球神经科学工作者和临床医生的认同。因此，我们应充分认识单一外科干预对脊柱脊髓损伤治疗的有限性一、药物治疗脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的根本所在，目前主要集中于脊髓损伤后继发性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。尽管部分原发性轴突损伤存在，他们并未死亡，但若处理不及时或处理不当，原发性损伤后，随之而来的继发性损害则可造成脊髓永久性功能障碍。原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的。而继发性损害则是人们可以加以阻止的或着说是可能防治的。依据脊髓继发性损害的病理过程，人们研制出许多药物，以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害，或以期促进神经轴突的生长，这也是脊髓损伤治疗寄希望之所在。如在过去临床应用的二甲亚砜（ DMSO ）、东莨菪碱、钠络酮, 各种抗氧化剂 , 自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平等都是这一研究的产物。近年被更多学者认为临床应用有效的药物为: ( 一 ) 大剂量甲基强地松龙：激素类制剂在20 世纪 60 年代就开始在临床应用于脊髓损伤的治疗，当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。近几年经过各国学者深入研究认为：既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显，主要是药物剂量不够。为了明确甲基强地松龙的临床疗效，美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究（the National Acute Spinal Co rd Injury Study, NASCIS ），在美国第一次全国脊髓损伤研究(NASCIS I) 中，对比了每天 100 毫克和每天 1.0 克甲基强地松龙(MP) 对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，此后，在动物试验系统地观察了MP 对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现 30mg ／kg 的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。在第二次全国急性脊髓损伤研究 (NAS CIS Ⅱ ) 中 , 对 162 例脊髓损伤后14 小时以内的患者应用大剂量MP 与大剂量钠络酮及安慰剂进行治疗对比观察。NASCIS Ⅱ的结果显示，在损伤后8h 内应用大剂量 MP 治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显着意义，且在一年后效果仍十分明显，

脊髓损伤的专题

脊髓损伤的专题发布日期：2008-12-28 概要发病率每年每百万人口37- 43 人发病（Gibson, 1992)，全美国：10，000人/年（NSCISC，1999) 罹患率全美国：200,000 人(NSCISC, 1999) 原因车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9% 脊髓损伤的残疾后果完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完全性截瘫 6.0%；正常0.6% 年龄分布0-15岁： 4.0% 16-30岁：54.1% 31-45岁：23.3% 46-60岁：10.9% 61-75岁： 6.0% 76- 岁： 1.7% 前言：1998年7月22日，在美国纽约纳苏郡举行的第四届友好运动会上，我国著名体操运动员桑兰不幸摔伤，第6、第7颈椎骨折脊髓损伤、胸以下失去知觉、运动……面对突如其来的灾难，桑兰，这们坚强的中国女孩并没有垮掉，她用超越常人的意志和力量同病魔进行着顽强的斗争，谱写了一曲不屈的人生之歌，向世界展示了中国青年的风采。桑兰受伤后，美国医务人员给她提供了最先进的颈椎修复手术和特级药物治疗，7月30日转入西奈山医院接受良好而艰苦的、每天6小时的康复治疗。桑兰参与了各种各样的康复治疗活动和训练，努力地与医生配合着每一个康复行动，她的毅力感染了医院的其他病人，也给周围的工作人员很大的鼓励。1999年6月，桑兰回国被送到我国规模最大、医疗设施最先进的北京中国康复研究中心继续接受康复治疗。脊髓的功能脊髓神经由许多束神经和神经细胞组成。它可以将身体的感觉（如痛觉、温度觉、触觉）刺激传导至中枢（大脑），也可将大脑的指令传导到运动肌群而产生随意的运动。另外，还负责一些神经反射，以控制大小便括约肌的神经功能。脊髓损伤的后果

脊髓损伤的康复治疗

脊髓损伤的康复治疗 07级临床一班陈依然90701114 1.摘要脊髓损伤是一种严重的中枢神经系统损伤，其损伤一般不可逆，较难治愈。根据患者的病情与恢复情况，有针对性的正规康复治疗能够帮助患者充分发挥残余功能，预防各种并发症，以期使患者能够最大限度地生活自理，早日回归家庭和社会。关键词：脊髓损伤康复治疗 Abstract: Spinal cord injury is a serious central nervous system damage. The damage is generally irreversible and difficult to cure. According to the patient's condition and recovery, targeted and formal rehabilitation can help patients make the most of residual function, prevent complications, and enable patients to maximize self-care, return to family and society hopefully. Key Word: Spinal Cord Injury, rehabilitation and training 2.脊髓损伤脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）是一种严重的中枢神经系统损伤，各种原因导致脊髓的结构与功能受损使患者受伤部位以下出现运动、感觉和自主神经功能改变或障碍，进而无法完成社会职能，对患者的生理、心理及其家庭都造成严重影响。SCI具有较高的致残率和致死率，其损伤一般不可逆，累及下肢功能者为截瘫，累及四肢功能者为四肢瘫。SCI多发于青壮年，平均发病年龄约为30岁，其中又以18-20岁者居多，各国报道每年新发生的SCI每百万人口为20-30例[2]，其中车祸占主要因素。近年来由于医学水平的提高，SCI患者的生存率及生存寿命不断提高，借助康复手段进行的功能恢复对于患者提高生活质量产生的影响便愈加重要。 2.1脊髓损伤的病因 SCI的病因主要有严重外伤如车祸、刀枪伤等、先天性脊髓发育不全如脊柱裂、后天性疾病如多发性硬化、脊髓感染等，以及肿瘤压迫等。 2.2脊髓损伤的分类 1)脊髓震荡：脊髓神经细胞受到强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。 2)脊髓休克：脊髓与高级中枢的联系中断后，断面以下脊髓暂时反射丧失，处于无反应状态。 3)不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，具有球海绵体反射。 4)完全性脊髓损伤：脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海绵体反射。 5)脊髓圆锥综合征：当脊髓圆锥与腰骶神经根在同平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面在L1；当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射消失，肛门反射和球海绵体反射消失。 6)马尾损伤：腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。 2.3脊髓损伤的临床特点与合并症不同平面节段的SCI，具有不同的临床表现。就其共性而言，SCI的主要表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍，体现为：损伤平面以下肢体运动丧失；感觉麻木或异常，有时出现分离性感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能、血管运动、发汗反应等障碍。此外，C

脊髓损伤患者的内科治疗

脊髓损伤患者的内科治疗发表时间：2013-04-25T16:40:07.857Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿作者：朴钟源[导读] 脊髓损伤(SCI)为脊柱骨折或骨折脱位的严重并发症。朴钟源(黑龙江省医院神经内科 150036) 【中图分类号】R45【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0294-01 脊髓损伤(SCI)为脊柱骨折或骨折脱位的严重并发症。平时多由于工伤事故、严重交通事故或体育活动不慎而发生。脊髓损伤与脊柱创伤关系密切，在脊柱骨折中，有14%合并脊髓损伤，也有人统计约达60％并发脊髓损伤。在脊柱损伤中，以胸腰段最为多见，约占半数以上，但近年来随着交通事故逐渐增多，颈椎损伤有上升趋势，而且多合并有脊髓损伤，造成四肢瘫痪病人亦更严重。 1 现场急救现场急救要对伤病员迅速及较准确地做出判断，有否合并伤及重要脏器损伤，并根据其疼痛、畸形部位和功能障碍情况，判断有否脊髓损伤及其性质、部位。急救目的是保持脊柱的稳定，防止加重脊髓损伤，安全正确地运送病人到达医院。尤其对颈段脊髓损伤者，急救首要是稳定生命体征。高位脊髓伤病人，多有呼吸浅，呼吸困难，应立即气管切开，气管内插管。 2 一般治疗要特别注意不要因搬运不当而加重病情，切忌一人或两人将患者屈曲抱抬，应三人或四人同时托起患者置于硬板担架上运送。脊髓损伤患者往往伤情复杂，多并发其他部位的损伤，因及时处理胸腹腔脏器损伤和纠正休克对伤后出现急性肠麻痹、腹胀、尿潴留者，可视病情放置持续减压和导尿以缓解症状，治疗的越早越好，早期手术；减压、内固定，不但能保持脊柱稳定，有利于脊髓损伤的恢复，并且可以防止晚期创伤性脊髓病的发生，并注意预防和治疗并发症，尽早对损伤部位进行功能重建和康复。 3 药物治疗 3.1 脱水药物：急性脊髓损伤可产生脊髓水肿，加重脊髓受压，在损伤初期或手术后，应立即使用药物进行脱水治疗。常用的有20％甘露醇250 ml静脉点滴，可每8～12 h 1次，连续5～7 d。 3.2 皮质类固醇：在选择用药方面，大多数认为以甲泼尼龙(MP)为好，而地塞米松差。目前主要基于其抗炎和有效治疗脊髓水肿的作用，新合成的非糖皮质激素21－氨基类固醇具有极强的抗脂质过氧化作用，且没有糖皮质激素的其他作用，可有效改善伤后脊髓缺血。Fehlings综合分析了美国国立急性脊髓损伤研究会的研究结果将MP治疗指征和用法归纳如下：①发生非穿透性SCI 3 h内，第1 h用药30 mg／kg随后每小时5.4 mg／kg，治疗24 h；②发生非穿透性急性SCI 3～8 h，第1 h用药30 mg／kg，随后每小时5.4 mg／kg，治疗48 h； ③发生非穿透性急性SCI超过8 h，禁止使用MP治疗；④发生穿透性急性SCI时禁止使用MP治疗。此方案已成为急性SCI后药物治疗的标准参考方案。 3.3 阿片拮抗剂：SCI引起的内源性阿片肽释放是造成继发性SCI发生、发展的重要机制之一。大剂量阿片受体拮抗药可显著改善SCI 病人预后，其机制是通过增加脊髓血流量、提高血压、维持离子平衡、改善能量代谢来达到神经功能的保护和恢复作用。临床常用的纳洛酮和促甲状腺激素，用量2 mg／(kg?h)，静脉治疗连续4 h后，可每日给药一次，连续2～3 d。 3.4 抗儿茶酚胺类药物：SCI时，脊髓组织中去甲肾上腺素急剧增加，使脊髓出血坏死，抗儿茶酚胺类药物可抑制去甲肾上腺素合成，但在动物实验中也未能有力证实其药理作用，同时，此类药物对肾脏毒性较大，故此类药物要慎重。目前较为可靠的药物以利舍平为好，在伤后早期使用，首次给药剂量成人为1～2 mg，每隔24 h，再追加0.5 mg。 3.5 钙通道拮抗剂：为减轻细胞内钙离子超载，以免脊髓出现继发性损伤，应使用钙离子拮抗剂。以尼莫地平为首选，0.05mg／(kg?d)，有人主张在使用尼莫地平时需配合输血或血管收缩药，因为尼莫地平可引起平均动脉压下降，如与肾上腺素合用，或者与右旋糖酐合用，可增加脊髓血流量，提高动脉压。 3.6 抗纤维蛋白溶解药：SCI时脊髓因出血造成脊髓压力增高，同时出血坏死，导致继发性SCI，因而治疗上若能使用抗纤维蛋白溶解药，如6－氨基己酸，可对抗纤维蛋白的溶解，使凝血块形成，停止出血。6－氨基己酸，开始4～6 g，用5％葡萄糖或生理盐水100 ml稀释，15～30min内滴完。维持量每小时1g，不超过20g／d，连续3～4 d。 4 康复治疗康复治疗无论对暴力(枪伤、刃器伤)或非暴力伤(车祸伤、坠落伤)所致脊髓损伤都具有同样重要意义，也是对SCI病人继早期各种治疗后必不可少的一种治疗手段。康复治疗包括：功能锻炼，对截瘫病人和高位截瘫病人的各种训练，一整套物理治疗，如按摩、水疗、电疗等。有文献报道单纯功能锻炼配合磁性药物治疗，能更好地恢复脊髓损伤神经。为了稳定关节，防止畸形，使用支具也是康复治疗中的重要环节。训练病人熟练使用轮椅，使其生活自理，外出参加力所能及的工作，均为康复治疗的主要组成部分。进行骶神经前根电刺激和后根切断术，可治疗痉挛性膀胱。参考文献 [1] 侯春林.脊髓损伤后膀胱功能重建[M].北京：人民军医出版社，2006：50～56. [2] 陈忠，崔喆.神经源性膀胱[M].北京：人民卫生出版社，2009：462. [3] 张玉海，赵继懋.神经泌尿学[M].北京：人民卫生出版社，2007：80.

脊髓损伤患者的康复(1).

教案教师姓名课程名称常见疾病康复班级授课日期年月日第周授课顺序章节名称脊髓损伤患者的康复（一）教学目标掌握： 1.脊髓损伤的主要功能障碍及其评定熟悉： 1.脊髓损伤的发病因素；脊髓损伤的诊断 2.脊髓损伤的临床表现。教学重点和难点重点：脊髓损伤的主要功能障碍及其评定难点：脊髓损伤的神经平面评定教学资源1.教材：《疾病康复》第2版张绍岚主编 2.参考书：《临床诊疗指南（物理医学与康复分册）》中华医学会编、全国卫生专业技术资格考试大纲 3.教具：多媒体课件、教学视频评估反馈1.根据课堂学生的反应判断本次课的课堂活动是否适用于该层次学生。 2.根据课后完成作业情况和下堂课学生回答问题情况判断学生掌握知识点的程度。作业1. 名词解释：神经平面、感觉平面、运动平面2．简述脊髓损伤的主要功能障碍。课后记

教学活动及板书设计案例导入：5min 脊髓损伤患者的康复（一）一、概述（一）脊髓损伤的发病因素（举例，讲解，5min）（二）脊髓损伤的诊断（回顾，讲解，15min）损伤程度——SCI损伤程度评判标准不完全损伤完全损伤脊髓休克——判断脊髓休克的指标（三）脊髓损伤的临床表现（回顾，讲解，15min） 1.中央束综合症 2.半切综合症 3.前束综合症 4.后束综合症 5.脊髓圆锥综合症 6.马尾综合症 7.脊髓震荡（四）主要功能障碍（讨论，讲解，15min） 1．运动障碍 2．感觉障碍 3．括约肌功能障碍 4．自主神经功能障碍 5．并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等二、康复评定（演示，讲解，30min） 1．神经损伤平面的评定（运动关键肌、感觉关键点）2．感觉功能的评定 3．运动功能的评定 4．损伤严重程度评定 5．日常生活活动能力（ADL）的评定 6．不同损伤水平患者的功能预后评定 7．脊髓损伤的疗效评定小结：5min

脊髓损伤的药物治疗新进展

脊髓损伤的药物治疗新进展李熙,许卫红 (福建省医科大学附属第一医院,福建福州350004) 摘要:脊髓损伤(Spinal cord injur y,SCI)是严重危害人类健康的疾病,尤其是继发性的损伤导致的神经功能障碍给人们的生活带来了严重的影响。对SCI的治疗方法虽很多,但治疗效果并不十分理想。近年来药物治疗脊髓继发性损伤成为研究的重点,如何针对脊髓损伤后的继发性损伤的复杂机制进行有效的防治成为治疗脊髓损伤的关键。本文就近年来国内外药物治疗脊髓损伤的研究的最新进展作一综述。关键词:脊髓损伤继发性损害药物治疗中图分类号:R97 文献标识码:A 文章编号:1672-7738(2008)08-0483-04 Advancement in pharmacological intervention for spinal cord injury LI Xi,XU Wei H ong (Depar tment of O rthopaedics,Fir st A ffiliated H ospital,F ujian U niversity o f M edical Sciences,F uzhou350004) ABSTRAC T:Spinal co rd injur y(SCI)is a disease that hazar d to human healt h seriously,especially the secondar y injur y re-sult in neuro log ical diso rder and placing significant burdens on lift T ill now,ther e are many therapeutic st rateg ies for SCI,but the tr eatment o utco me is not per fect Recently,medication for the seco ndar y injur y have become the emphases o f study,and the key of the treatment is how to effectiv e preventio n in the spina l co rd injury according to the co mplex mechanisms of the seco nd-ar y injur y after SCI In this paper,we r eview ed the latest developments in drug t reatment for SCI KEY WORDS:Spinal cord injur y;secondary injury;phar macolog ical inter vent ion 脊髓损伤包含脊髓组织原发损伤和一系列组织代谢障碍所致的继发性损伤,其治疗是困扰医学界的难题之一。任何中枢神经系统的损伤必然导致神经元的丧失,且实际损失的神经元要远远多于根据伤情的预期评估。因为损伤的破坏作用,不仅包括初次打击,尚有继发性损害引起的病灶周边神经元的进一步变性。脊髓继发损伤指组织遭受外力损伤后,组织细胞对创伤发生的系列反应与创伤的直接反应分不开,包括出血、水肿、微循环障碍等。此外,还包括组织对创伤发生的生化分子水平反应等,如钙通道改变、自由基蓄积、神经递质增加、细胞凋亡加快、一氧化氮及兴奋性氨基酸增加等。组织的这些变化,使组织细胞的损伤进一步加重。本文根据神经保护与神经再生的药物治疗分类,对国内外药物治疗脊髓损伤的研究进展综述如下。 1 神经保护作用的药物 1 1类固醇类固醇通过多种机制阻止脊髓继发性损伤的发生,尤其是甲基强的松龙(M P)是目前公认有肯定疗效的药物。在伤后8h内应用用超大剂量甲基强的松龙可以减轻脊髓损伤后继发性水肿,改善微循环,抑制脂质过氧化反应,减少氧自由基生成,减轻钙内流,维持神经元兴奋性,促进神经功能恢复[4]。Fehling s[6]综合分析了美国国立急性脊髓损伤研究会的研究结果,将M P治疗指征和用法归纳如下:(1)发生非穿透性急性SCI3h内,第1小时用药30mg kg-1,随后每小时5 4mg kg-1,治疗24h;(2)发生非穿透性急性SCI3~8h,第1小时用药30mg kg-1,随后每小时5 4mg kg-1,治疗48h;(3)发生非穿透性急性SCI超过8h,禁止使用M P治疗;(4)发生穿透性急性SCI时禁止使用M P治疗。此方案已成为SCI后药物治疗的标准参考方案。类固醇通过影响多种继发性损伤的发生机制来阻止继发性损伤的发生和发展,其作用主要有:(1)防止损伤脊髓组织丢失钾离子和促进细胞外钙离子的恢复,逆转细胞内Ca2+聚集; (2)抑制血管活性、前列腺素活性,增加脊髓血流量,改善创伤后脊髓缺血;(3)促进脊髓冲动的产生和传导,增强脊髓神经元兴奋能力。稳定细胞膜和溶酶体膜[9,10]。 1 2神经节苷脂(g anglioside,G M-1) 神经节苷酯是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖脂的唾液酸,在中枢神经系统内含量特别高,其对急性期神经损伤的修复及以后神经的再生都有积极的作用。其机制包括:可以减少脂质过氧反应中自由基对生物膜的损害;调节细胞膜离子通道,减少细胞内水钠潴留,减轻组织水肿;降低兴奋性氨基酸的神经毒性作用;能提高血红蛋白的载氧能力,改善组织缺血,缺氧;激活神经生长因子并提供充足的营养与能量,促进轴突生长及突触生成,通过血脑屏障直接嵌入神经细胞膜进行修复;激活并保护细胞膜离子泵系统,纠正离子紊乱等[11]。研究认为G M-1一般在损伤后48h给药,平均持续26d。但也有