2021年医院感染管理制度汇编

目录

1.内窥镜室感染管理制度

2.放射科染管理感制度

3.医院洗衣房感染管理制度

4.医院污水处理感染管理制度

5.手部卫生实施规范

6.医院消毒隔离制度

7.医院感染管理委员会会议制度

8.医院感染管理制度

9.消毒供应室感染管理制度

10.医院感染管理数据统计分析制度

11.门诊、急诊消毒隔离制度

12.母婴同室感染管理制度

13.消毒灭菌设备维护保养制度

14.医院感染培训制度

15.病房感染管理制度

16.检验科感染管理制度

17.换药室感染管理制度

18.医院感染病例监测、报告与控制制度

19.医院感染管理科工作制度

20.环境卫生学监测制度

21.手术室感染管理制度

22.医护人员职业防护制度

23.肠道门诊感染管理制度

24.消毒药械购进使用管理制度

25.一次性无菌医疗用品购进使用管理制度

26.口腔科感染管理制度

27.门诊、急诊感染管理制度

28.分娩室感染管理制度

29.理疗科医院感染控制制度

30.手卫生管理制度

31.治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度

内窥镜室感染管理制度

1。布局合理，分区明显标识清楚，保持室内清洁。

2、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

3、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

4、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

5、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。

6、每日诊疗工作结束，对内镜各管道进行彻底冲洗、消毒、干燥，储存于专用消毒柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

7、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

8、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒，每月一次对内镜（细菌数＜20cfu,无致病菌）、空气、物表、工作人员手的细菌监测。

9、按规定进行医疗废物的收集和处理。

放射科染管理感制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、血管造影室管理要求同手术室。

医院洗衣房感染管理制度

1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。

3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服。

医院污水处理感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。

5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。

6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。

7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.

8、保持室内空气流量，环境清洁。

9、污水处理原料妥善保管，合理配比。

手部卫生实施规范

一、医务人员在下列情况下应当洗手(洗手指征)：

直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。

接触病人黏膜，破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液，体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。

穿脱隔离衣前后，摘手套后。

进行无菌操作前，处理清洁，无菌物品之前，处理污染物品之后。

手有可见的污染物或者被病人的血液，体液污染后。

进入和离开病房前后。

二、医务人员洗手的方法：

采用流动水洗手，使双手充分浸湿。

取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌，手背，手指和指缝。

认真揉搓双手至少一五秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背，指尖和指缝，具体揉搓步骤为:

①掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

②手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。

③ 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

⑥ 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量手消液消毒。

① 掌心对掌心搓揉②手指交叉，掌心对手背搓揉③手指交叉，掌心对掌心

搓揉④双手互握搓揉手指⑤拇指在掌中搓揉⑥指尖在掌心中搓揉

【注意事项】

洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指缝，指关节及配戴饰物的部位等。

洗手使用皂液，在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

手洗净后应用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。

手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

三、医务人员下列情况下应当进行手消毒(手消毒指征)： 1、检查，治疗，护理免疫功能低下的病人之前。

2、出入隔离病房，重症监护病房，新生儿重症病房等医院感染重点部门前后。

3、接触具有传染性的血液，体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物

品后。

4、双手直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传染病人污物之后。

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

四、医务人员手消毒的方法：

取适量的速干手消毒剂于掌心;

严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;

揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

【注意事项】

手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传

染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套

不得重复使用。

五、医务人员手卫生标准不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求:

1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤52。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流

洁净手术室，层流洁净病房，普通手术室，产房，普通保护性隔离室，新生儿监护室，重症监护病房等。

2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤102。Ⅲ类区域包括儿科病房，妇产科检查室，注射室，换药室，治疗室，供应室清洁区，急诊室，化验室及各类普通病房和房间等。

3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤102 。

4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

六、医务人员手卫生的五个重要时刻：

1、无菌操作前；

2、接触患者前；

3、接触患者后；

4、接触患者体液、血液、排泄物后；

5、接触患者周围环境后。

七、手卫生设施和用品的配备：

1、处置室，换药室，病房等应设有流动洗手设施；手术室，产房，重症监护

室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。尽可能使用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒

医院消毒隔离制度

一、人员管理：医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程，严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。

二、感染性疾病科门诊按照《医院隔离技术规范（2009版）》和《医疗机构

传染病预检分诊管理办法》要求，与普通门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。感染性疾病科严格按照《建筑布局与隔离要求》和不同传播途径疾病的隔离与预防，进行设置管理。

三、按照《一次性使用医疗卫生用品管理制度》和《医院消毒药械购置、验收、使用管理制度》正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应及时进行无害化处理。

四、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒，所有诊疗物品一用一消毒或灭菌。

五、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、婴儿室、病房等，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次，每日空气消毒

1-2次，有污染随时清洁消毒。重点部门医务人员手、物体表面及空气定期进行细

菌学监测。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

六、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按《建筑布局与隔离要求》和不同传播途径疾病的隔离与预防要求处理。

七、医院污染物、污水处理严格按照医疗废物处置规范执行，生活垃圾、感染性废物必须分开放置，日产日清。感染性废物由医务人员负责在产生地分类放到专用污桶内，并装入有明显标记的黄色袋内，由专职人员进行收集，运送，做好称重、封口及交接记录。生活垃圾用黑色袋装，集中处理，污水处理必须符合国家标准要求：余氯≥6.5，大肠菌群≤900,肠道致病菌、结核杆菌不得检出。

八、锐器伤的防范：如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访，并严格按《医务人员锐器损伤处置》执行。

医院感染管理委员会会议制度

一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。

二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会全体成员参加。

三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项：

1. 根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。

2. 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。

3. 考核医院感染管理科的工作。

4. 遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。

四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。

五、每次会议均有记录，记录保存3年以上。

医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《传染病和防治法》，《传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

消毒供应室感染管理制度

1、严格区分污染区、清洁区、无菌区，人、物分流，洁污分开，，区域间有

实际屏障，标识清楚。

2、分类回收各科室物品，下收、下送物品车辆“洁”“污”分开；高压灭菌

后的物品设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

3、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒和高压灭菌技能。技术规程。

4、压力灭菌器每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月生物监测、每天

B-D试验，每月对消毒室各间进行空气、物表、灭菌物品采样进行细菌监测，登记

齐全工整。

5、灭菌后的物品标志清晰，整齐排列于无菌室干燥清洁的货架上，包布整洁

无破损。

6、进入无菌室发放无菌物品必须更衣、换鞋、洗手、戴口罩。

7、保持室内清洁，每天对所有操作台面和灭菌器内外进行空气紫外线照射消毒，灯管二周一次95%酒精擦拭，每半年检测一次灯管强度。

8、各项记录齐全、完整，有可追溯性，工作人员做好个人防护，安全处理各

种医疗用品；医疗废物按规定分类收集处理。

医院感染管理数据统计分析制度

一、医院感染管理科应该确定、收集和分析适当的数据，以证实质量管理体系的适宜性和有效性，并寻找持续改进的机会，不断完善医院感染管理质量。

二、医院感染管理科主任负责目标的分解，资料收集、统计和分析。

三、数据、资料的收集

1.医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行检查，对照质量目标进行考核，并将考核结果做好记录。

2.医院感染发生后，经治医生应于24小时内在院感管理系统中正确填写《医院感染病例报告卡》，同时在《科室感染管理手册中》作好记录，特殊病例科内应组织讨论。

3.各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院感染病例做好登记、统计和分析。

4.各临床科室医院感染监控护士根据院感科《监测计划》，负责本科消毒灭菌（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品）的监测登记工作。每季度一次，重点部门（手术室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、消毒消毒供应室、重症监护室、内镜室、检验科）遇特殊情况，可适度增加监测频次。

5.手术室每月对全院手术切口感染情况进行跟踪监测和统计，及时上报医院感染管理科。

6.消毒供应室每天对高、低温灭菌器的效能进行监测和统计，出现问题及时上报医院感染管理科。

7.医院感染管理科工作人员定期对各科室使用中的戊二醛、含氯消毒剂等使用中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并做好登记和统计。

8.医院感染管理科督促临床药学室每月对全院抗菌药物的使用情况进行统计，分析、并按抗菌药物管理相关要求排名、通报。

门诊、急诊消毒隔离制度

一、医护人员上班时衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴手套。

二、治疗、操作前后要洗手，必要时消毒剂擦手。无菌操作时严格遵守无菌技术操作规程。

三、病房定时通风换气，必要时空气消毒，每天用消毒液拖地1～2次，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。

四、换下的脏被服放入污物车内，不随地乱丢，不在室内清点。

五、治疗室、换药室随时保持清洁，每天用空气消毒机消毒一次，每季度环境卫生学监测一次。室内拖把、抹布定点放置、标记明显。

六、各种器械、容器、敷料罐、持物钳等规范灭菌；体温计、止血带一人一用一消毒；使用中的湿化瓶每天消毒并更换无菌水，一次性吸氧装置一人一用。

七、每日晨诊室窗台、候诊椅用清水擦拭，有明显污染时用500含氯消毒液擦拭。

八、急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每天定时清洁，被血液、体液污染时随时消毒。

九、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

十、严重感染及传染病患者，应安置在单独病房，隔离治疗。病人出院后进行终末消毒处理，污染敷料集中处置。

十一、传染病要填写“传染病报告卡”，并报预防保健科。

母婴同室感染管理制度

1、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。

2、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

3、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

4、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。

5、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

6、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

7、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。

消毒灭菌设备维护保养制度

一、各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况；保存好使用说明书、各种图纸、工具等。若有丢失，由护士长负责。

二、严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由当事人和科室负责。

三、消毒、灭菌设备所在科室要指定专人保管、保养，出现故障应立即通知设备科进行维修。

四、任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。

五、设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。

六、保修设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人（维修人员）负责。

七、医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。

八、对于有特殊要求的设备如预真空压力灭菌器、等离子低温灭菌器的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。

医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、医院感染管理科按培训计划组织全院职工医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。

四、根据培训计划每季度对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加国家级、市的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查，每季度进行考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。在院感科的指导下配合做好

各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

2、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。病室内应定时通风换气，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每周五大扫除一次。

3、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被

血液，体液污染时，随时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

5、体温计、止血带、氧气湿化瓶等非一次性医疗用品用后立即消毒处理。加

强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

6、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和

处理措施，传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

7、走廊、病室、厕所等各区域应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗、

消毒，悬挂晾干备用。

8、医疗废物按规定分类收集，加强个人的职业暴露防护意识。

检验科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2.检验人员工作时按要求着装，必要时穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量

采血一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。

4、无菌物品及容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过有效期。各种

器具及时清洗消毒，各种废弃标本分类处理。

5、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前

后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次；抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

6、检验报告单电脑纸打印发出。

7、空气用紫外线每日消毒一次。

8、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。

9、废弃血液、体液标本高压灭菌后按医疗废物处理，尿液、粪便用2000mg/L

含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次；其它在工作中产生的医疗废物按要求严格分类处理。

10、各种卫生学监测达到要求。

11、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

换药室感染管理制度

1、布局合理，清洁污染区划分清楚，工作时衣帽整齐，严格执行无菌。

2、无菌柜保持清洁无尘，无菌物品按灭菌日期有序放于无菌柜内，包外标志

清晰；一次性无菌物品去掉外包装分类放于无菌柜内。

3、进入人体组织或无菌器官的器械必须灭菌，接触皮肤黏膜的物品必须高水

平消毒。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、

纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治

疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

8、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫

外照射2次，医疗废物按规定分类收集、处理。

医院感染病例监测、报告与控制制度

一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。

二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。

应采取如下监测方法：

1.在信息系统完善的基础上，采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测，对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。

2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。

三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于 24 小时内在内网上填写《医院感染病例报告卡》，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：

（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。

（二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于 24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在 24 小时内上报至卫生部：（1）5 例以上医院感染暴发；

由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。

（三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（1）10 例以上的医院感染暴发事件；

发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

（六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

（七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。