急性肠胃炎患童之出院护理指导
的個別性，提供照顧者專業的支持，改善患童的病情，以維持患童正常的成長發育。
文獻查證
文獻查證分為兒童罹患急性腸胃炎之病理機轉、急性腸胃炎患童之症狀、急性腸胃炎患童之治療方式、急性腸胃炎患童之護理處置及出院指導四個部分循序漸進地來闡述急性腸胃炎患童照護的重點。
一、兒童罹患急性腸胃炎之病理機轉
兒童腸胃炎主要是由於飲食或衛生習慣不良、接觸受汙染的物品(如嘔吐物、糞便)，或呼吸道感染續發之腸胃道感染，造成胃及腸道出現炎症反應[2]。
急性腸胃炎的定義是糞便的性狀改變[1]，在24小時內有3次以上的水漾便，有可能伴隨著
前言
急性腸胃炎在全球是一種常見的消化系統疾病，且在開發中國家是嬰幼兒最常見的死亡原因。根據統計孩子出生至3歲前，平均有1至2次得到急性腸胃炎，而高峰年齡期介於6至18個月[1]。兒童因急性腸胃炎所引起的腹瀉、脫水及紅臀症狀會影響成長發育，且讓照顧者感到相當擔憂。急性腸胃炎雖然一般屬於輕度的症狀，但若沒有及時的發現脫水徵象加以處理，則有可能會危及生命甚至造成死亡[2]。故護理人員應從患童始入院即開始做護理指導，確保照顧者能了解這種疾病的特點，確實的評估給予適當的照護。筆者於民國九十九年三月十一日至四月二日共十天的實習期間，於台北某醫學中心小兒內科病房，實際參與急性腸胃炎患童的照護。本文將針對急性腸胃炎患童的疾病控制及出院護理指導加以探討，希望可以發揮護理的本質，依據患童
輔仁大學醫學院護理學系畢業生1台北榮民總醫院副護理長2台北榮民總醫院護理師3輔仁大學醫學院護理學系副教授4投搞日期：2010年07月28日；接受日期：2011年08月18日*通訊作者：電子信箱：039761@https://www.360docs.net/doc/f38688784.html,.tw
急性腸胃炎患童之出院護理指導
尹筱婕1柯識鴻2
簡英雅3
陳紀雯4,*
急性腸胃炎是一個易發於嬰幼童的疾病，其症狀若嚴重可能影響其生理發展，並使家屬感到焦慮。本文將針對急性腸胃炎患童的疾病控制及出院護理指導加以探討，筆者於民國九十九年三月十一日至四月二日共十天的實習期間，於台北某醫學中心小兒內科病房，實際參與急性腸胃炎患童的照護，收集四位個案並藉由文獻資料支持，依據個案的共通性及個別性加以分析，期望藉此文獻回顧分享，提供日後護理人員照顧急性腸胃炎患童之參考，以提升護理品質。(輔仁醫學期刊2011；9(3)：169-177)
關鍵字：急性腸胃炎，嬰幼童，出院護理指導
發燒和嘔吐，更精確的計算是水漾便突然增高於正常便量10ml/kg/day，在臨床上則藉由監測排便的頻率和糞便的含水量來判斷是否有可能為腸胃炎[3,4]。
兒童急性腸胃炎的致病原可分為病毒性病原(包括輪狀病毒、腺病毒、星狀病毒、杯狀病毒等)、細菌性病原(包括大腸桿菌、志賀氏菌、沙門氏菌、腸炎弧菌等)和寄生蟲病原(包括阿米巴原蟲、梨形鞭毛蟲等)等三種。兒童感染的病原種類隨著地區、國家發展及衛生狀況有所不同[5]。在開發中國家兒童腸胃炎的因素，主要以細菌性和寄生蟲為主要感染致病原，而在已開發國家則以病毒性病原居多，約佔有三成以上的機會比例[6]。
急性腸胃炎病程的開始，常源自於這些致病原落在孩童的指尖，因習慣吸吮手指或由使用的玩具未清潔污染手部而進入口中所感染，致病原進入人體後，會分泌毒素鍵結在小腸細胞，造成水份及電解質的分泌增加；受侵襲的小腸上皮細胞若被毒素破壞死亡，會引起絨毛萎縮和脫落，同時釋出細胞液至整個腸道中，改變水份和電解質的吸收，造成患童在感染的第二至三天出現嘔吐、嚴重的水瀉和發炎反應[2,6]。由病毒引起急性腸胃炎所造成的腹瀉患童約佔70％，尤以輪狀病毒是為最常見[4]。
二、急性腸胃炎患童之症狀
無論致病原為何，患童一般的病程發展最常見為腹瀉，排便的次數增加和性狀改變(水漾狀、顏色改變、有異味、可能潛血或混有黏液)，潛伏期一至七天。嘔吐和發燒可能發生在腹瀉之前或之後，也或者完全沒有。進一步的臨床表現取決於體液和電解質的損失程度，即脫水的嚴重性，嚴重時，會出現脫水的症狀包括：口唇乾燥、皮膚無彈性、眼球凹陷及變乾、哭泣時沒有眼淚、前囟門凹陷，甚至會發生心跳加快、呼吸急促、血壓降低、抽搐等危險狀態。嚴重脫水的併發症則包括癲癇痙攣、腸套疊、腎前性氮血症、有毒或失血性休克[1,4]。其他會出現的臨床表徵還有食慾不振、腹痛、不安、嗜睡和皮膚破損；若併有上呼吸道感染，則會有流鼻水、痰多引起的呼吸困難。常見的輪狀病毒感染，就常併有上呼吸道感染，80%發生在冬天，其糞便常潛血或混有黏液，且有特殊異味[2]。
三、急性腸胃炎患童之治療方式
兒童腸胃炎大部份是屬於輕度的症狀，但必須提防合併症的發生，故須找出致病原，治療潛在的病因。血液檢查中若有脫水、體液電解質不平衡時，血比容、血紅素會升高、血清鈉、鉀離子降低。部分患童的白血球數目會增加。嚴重脫水時動脈血液氣體分析顯示代謝性酸中毒或代謝性鹼中毒，尿比重也會上升。糞便檢查中可觀察性狀和偵測抗原抗體反應，了解是否為輪狀病毒或其他種感染源。
對於急性腸胃炎主要以症狀治療為主，而腹瀉則是急性腸胃炎最主要的症狀，其治療方向是維持體液電解質的平衡，恢復腸道功能和預防感染原的傳染。由於大部分腸胃炎是由病毒所引起的，若已知為特定細菌感染，則要加上抗生素治療。其他症狀如腹瀉造成的腹痛和痰造成呼吸道阻塞等症狀，可給予止瀉劑和蒸氣來做症狀治療[2,7]。
研究顯示益生菌可在人類的腸道繁殖並且阻止腸道病原生長的代謝物。益生菌除了可以預防病原對腸道組織的侵襲並可產生有益腸道修復的短鏈脂肪酸。此外，益生菌也可能有助於腸道對液體及電解質的吸收，降低患童對體液流失的程度。證據顯示益生菌對感染輪狀病毒的腹瀉患童具有效果，雖然益生菌對於急性腸胃炎的臨床療
效還需進一步試驗，但越來越多的研究顯示：益生菌可以預防孩童腹瀉，故可護理人員可提供父母正確的觀念，才能幫助病童及其家人[7-9]。
四、急性腸胃炎患童之護理處置及出院指導(一)急性腸胃炎患童之脫水的評估及處置
護理人員應指導父母認識患童脫水的徵象。急性腸胃炎患童通常會活動力下降呈現昏昏欲睡。當有脫水的現象，眼睛會呈現一病態，看起來凹陷缺乏淚水。同樣是黏膜的口腔、嘴唇和舌頭也可能會出現乾燥缺乏水份。較嚴重的脫水會出現前囟門凹陷、呼吸困難、糞便中存在血液或黏液。測量尿量也是一個很好的水化指標。若患童少於1毫升/公斤/小時的尿量及呈現中度至重度脫水。若父母能確認早期脫水徵象，則可提早改善患童的病情[10]。
評估脫水的程度，才能有效的治療，達到體液電解質的平衡。在輕度脫水的患童，有些治療主張先進食24至36小時，讓腸道休息後，再慢慢進食；有些治療主張不需禁食，可先以半奶(稀釋牛奶)、豆奶或去乳糖奶粉餵食，或其他食物代替。若中度、重度脫水程度，需住院觀察治療，採口服補液治療(oral rehydration therapy, ORT)來維持電解質平衡，根據患童年齡給予生理食鹽水、碳酸氫鈉、葡萄糖，鉀需評估腎功能才能補充[10,11]。
(二)急性腸胃炎患童之紅臀的預防及照護
因為糞便pH值是酸性的，持續腹瀉會對於臀部皮膚的刺激會增加，若缺乏良好的照顧，皮膚會發紅，漸而潰爛，造成紅疹破損。因此為了維護皮膚完整性應勤換尿布，並於每次排便後用清水清潔肛門附近皮膚且保持乾燥。另外可於肛門周圍塗擦凡士林和氧化鋅軟膏，以防止糞便對皮膚之傷害。若患童之臀部有破損情形，則暫不包尿布，可用烤燈烘烤，需注意烘烤時間及烤燈距離，若為男性則需用布覆蓋生殖器[2,12]。(三)急性腸胃炎患童之飲食指導
對於母乳哺餵的嬰幼兒哺乳應持續，以維護患童在急性期所需的電解質和營養。若是食用配方奶的嬰幼兒，應將奶粉匙數減少而水量維持不變，讓腸道暫時休息。若腹瀉情形較嚴重可先禁食半日，讓腸道適度休息，但在不給任何食物時，應餵食開水。24小時後可開始給清淡流質和半流質飲食如蘋果汁或米湯。研究表示早日恢復正常飲食會提高增重，但不會刺激嘔吐或腹瀉，對大部分的孩童快速恢復正常飲食是安全正面的[2,10]。
(四)急性腸胃炎患童之衛生習慣的養成
兒童腸胃炎主要是由於飲食或衛生習慣不良、接觸受汙染的物品，所以衛生習慣的養成有助於預防急性腸胃炎[6]。護理人員應指導父母了解幾項可有效避免兒童被傳染的策略，並促進家庭的健康生活習慣。1.全家養成正確的洗手習慣是必要的，出入公共場所、飯前飯後和接觸病童的前後都應加強清潔消毒。2.高度傳染性的患童需隔離，其排泄物要謹慎處理。3.兒童的餐具及玩具清潔亦是重要的一環，需使用含有氯的消毒清潔劑。4.家庭在社區的預防感染，除注意生活空間的乾淨，應確認供水和排汙系統的衛生[10]。
個案簡介
一、個案A
(一)基本資料
蔡小妹，三歲三個月，身高96公分(25-50%)，體重14公斤(25-50%)，診斷為急性腸胃炎，足月自然產，按時預防注射，過去病史有支氣管炎、肺氣腫、氣喘及異味性皮膚炎，對於羊奶和海鮮過敏，父母親都有過敏體質之家族
病史。
(二)入院經過
2010年2月28日患童始咳嗽及流鼻水，2010年3月4日發燒至40℃，伴隨著腹部肚臍周圍的疼痛和嘔吐，並且解大量水漾便，曾至診所求治，因症狀持續未改善於2010年3月6日入院求治，護理期間為2010年3月11-12日。
(三)住院期間檢查
2010年3月7日
項目檢查結果正常值
血紅素10.611.5~15.5g/dl
血比容31.9%35%~45%
白血球69006000~17,500/ml C反應蛋白13.970~0.5mg/dl
糞便OB1+(-)
尿液(-)(-)
Rotaclone test(-)(-) Adenoclone test(-)(-)
(四)住院病程發展
2010年3月11日仍有輕微發燒的情形，體溫約在37.4-38.1℃間，使用抗生素Exacin100mg IVA Q12及ampicillin500mg IVA Q6H。患童住院期間食慾較差，僅進食少量稀飯，其腹部脹軟、腸蠕動正常，有D5-1/3S20ml/h點滴補液，口服Gascon40mg/tab0.5#TID、Mosapride citrate FC5mg/tab0.25#TID及Kaopectin3ml QID，另外還有Bio-three1#QPM，患童水漾便情形漸改善。患童呼吸型態25次/分鐘，鼻涕、痰多，有wheezing+coarse情形，口服Rotec 0.25#TID及normal saline5ml IH QID。2010年3月10日CRP1.39，病情穩定後於2010年3月12日出院。
二、個案B
(一)基本資料
桂小弟，四歲九個月，身高112公分(50%~75%)，體重29公斤(97%)，診斷為急性腸胃炎，無特殊過去病史，足月自然產，按時預防注射，對於Asprin過敏，父母親都有過敏體質
之家族病史，目前就讀森林小學的附設幼稚園。
(二)入院經過
2010年3月10日患童始有咳嗽、流鼻水的情形，曾至診所求治但情形未改善，2010年3月17日因嘔吐、間歇的腹痛且解大量水漾便10次入院求治，護理期間為2010年3月18-20日。
(三)住院期間檢查
2010年3月17日
項目檢查結果正常值
血紅素14.811.5~15.5g/dl
血比容44.4%35%~45%
白血球19,9906000~17,500/ml C反應蛋白 5.660~0.5mg/dl
糞便OB4+(-)
尿液(-)(-)
項目檢查結果正常值Rotaclone test (+)(-)Adenoclone test (-)(-)RSV test
(+)
(-)
(四)住院病程發展
2010年3月17日大夜班時體溫38.6℃的發燒情形，使用抗生素Augmentin 1000mg IVA Q8H 。患童住院期間食慾較差，僅進食少量稀飯搭配少量肉鬆，其腹部脹軟、腸蠕動較快，臍周圍左上限觸壓時疼痛有3分，有D5-1/3S 60ml/h 點滴補液，口服Gascon 40mg/tab 0.75#TID 及Kaopectin 10ml QID ，另外還有Biofermin 5#QID ，患童水漾便情形漸漸改善。患童呼吸型態26次/分鐘，咳嗽、流鼻涕，有wheezing +coarse 情形，口服Rotec 0.75#TID 、acetylcysteine 1wp PO TID 、Atrovent 0.5vial +Ventolin 0.5amp +Normal saline 3ml IH QID 使用。三、個案C (一)基本資料
李小弟，六個月，身高
66
公分
(25%~50%)，體重7.9公斤(25%~50%)，診斷為急性腸胃炎，足月剖腹產，按時預防注射，無特殊過去病史，父母親都有過敏體質之家族病史，
職業為餐飲業。
(二)入院經過
2010年3月19日患童始咳嗽及流鼻水，2010年3月20日有嘔吐的情形曾入急診診斷為上呼吸道感染並用藥治療後出院。2010年3月22日因活動力下降、食慾降低、尿量減少、嘔吐及解大量帶有黏液的黃綠水漾便，於急診胸部X -ray 顯示肺部有間質性浸潤故入院治療。患童正值母乳換奶至奶粉。護理期間為2010年3月25~27日。
(三)住院期間檢查2010年3月22日
項目檢查結果正常值血紅素11.611.5~15.5g/dl 血比容35%35%~45%鈉141130~150mEq/L 鉀 4.1 3.5~5.5mEq/L 白血球73006000~17,500/ml C 反應蛋白0.1490~0.5mg/dl 糞便OB 1+(-)尿液(-)(-)Rotaclone test
(-)(-)Adenoclone test
(-)
(-)
(四)住院病程發展
2010年3月22日入院後因患童活動力及食慾差，住院期間有D5-1/3S 25ml/h 點滴補液。持續母乳哺餵，喝完奶後有時有吐奶情形，腹部脹軟、腸蠕動較快，口服Gascon 40mg/tab 0.2#TID 、Mosapride citrate FC 5mg/tab 0.2#TID 及Smecta 0.33wp TID ，有紅臀情形，Rinderon -V cream 使用，患童水漾便及紅臀情形漸改善。患童呼吸型態28次/分鐘，有coarse 情形，口服Rotec 0.2#QID 、Cough mixture 2ml PO QID ，Atrovent 0.5vial +Ventolin 0.5amp +normal saline 3ml IH QID 使用。病情穩定後於2010年3月27日出院。
四、個案D
(一)基本資料
陳小弟，五個月，身高63.5公分(10%~25%)，體重6公斤(3%~10%)37週因母親患妊娠毒血症而剖腹產，出生時體重為1970公克，生理功能正常，按時預防注射，診斷為急性腸胃炎，父親有過敏體質，有高血壓、心臟疾病、糖尿病等家族病史。2010年1月28日、2010年1月28日及2010年2月25日因上呼吸道感
染而入院。
(二)入院經過
2010年3月20日患童始有流鼻水之似感冒症狀，漸漸地出現活動力下降、解水漾便的情形，食慾下降由原本奶粉130ml/per meal Q4H至30~60ml/per meal Q4H。2010年3月27日在急診時出現脫水症狀，哭泣時沒有眼淚，故入院進一步診治。護理期間為2010年4月1-2日。(三)住院期間檢查
2010年3月27日
項目檢查結果正常值
血紅素13.611.5~15.5g/dl
血比容38.6%35%~45%
鈉138130~150mEq/L 鉀 5.1 3.5~5.5mEq/L
白血球13,9106000~17,500/ml C反應蛋白0.070~0.5mg/dl
糞便(-)(-)
尿液(-)(-)
項目檢查結果正常值Rotaclone test(-)(-) Adenoclone test(-)(-)
項目檢查結果正常值血紅素13.611.5~15.5g/ dl血比容38.6%35%~45%鈉138130~150mEq/L鉀5.13.5~5.5mEq/L白血球13,9106000~17,500/mlC 反應蛋白0.070~0.5mg/dl糞便(-)(-)尿液(-)(-) Rotaclone test(-)(-)Adenoclone test(-)(-)(四)住院病程發展
2010年3月27日入院後因患童活動力及食慾差，住院期間有D5-1/3S15ml/h點滴補液，患童體重為6072公克(3%~10%)，經大夫評估後發現個案大動作發展較慢，建議奶粉由原本水解蛋白改為水解蛋白及無乳糖奶粉各半調整腸胃狀態並確保營養吸收。患童腹部脹軟、腸蠕動正常，口服Gascon40mg/tab0.2#TID、Smecta0.33wp TID及Biofermin1#TID，患童水漾便情形漸漸改善。病情穩定後於2010年4月2日出院。
討論
以下討論將依據兒童罹患急性腸胃炎的病理機轉、症狀、治療方式、護理處置及出院指導進行文獻與臨床個案作比較，分別由個案的共同性和個別性照護來探討。
一、急性腸胃炎患童之共同性照護
急性腸胃炎最主要的鑑別診斷為在24小時內有3次以上的水漾便[4]。個案A、B、C及D 都有嚴重程度不等的水漾便情形。個案A、B會主動表達因為腹瀉導致的腹痛，個案C和D是嬰兒，故由觀察其食慾和活動力下降來了解。治療方向以點滴輸液來維持體液電解質的平衡，消脹氣和止瀉用藥使用改善腹脹和水瀉情形[2,7]，
並以益生菌來調整腸胃道症狀[7-9]。在出院護理指導方面，教導家屬評估個案因腹瀉而可能引發的脫水徵象，並且維持體液電解質的平衡是相當重要的[10]，例如個案A、B糞便有潛血的情形，個案C脫水情形較嚴重哭泣時無淚水，此為急性腸胃炎預後指標，因個案年紀都很小皆需家屬密切的觀察。另外因腹瀉對於臀部皮膚的刺激會增加，個案C有明顯紅臀，Rinderon-V cream使用，其他個案雖無此情形發生，但還是要指導家屬在每一次解便時做好清潔的工作，並且使用凡士林以預防紅臀的發生[2,12]。
嘔吐和發燒可能發生在腹瀉之前或之後[1]，個案A及B有發燒的情形，使用抗生素治療。個案A、B及C在腹瀉前有嘔吐的情形，且所有的個案都有食慾差的問題，需給家屬飲食指導，臨床上建議盡早恢復正常飲食較有正面的效果，若個案較無食慾，可從清淡飲食如：米湯、稀飯、白饅頭、白吐司或白麵做交替變化刺激食慾[2,10]。個案C則繼續母乳哺餵來維持應有的營養。
護理期間正值冬天轉換春天之際，氣候不穩定時常忽冷忽熱，個案A、B、C及D的父母親都有過敏體質，個案大部分也有所遺傳，在發病初期的症狀如文獻上所提及會伴有上呼吸道感染，包括：咳嗽、流鼻水[2]。治療方面個案A、B及C有口服Rotec和Atrovent+Ventolin+ normal saline的噴霧治療來改善呼吸道的阻塞，減輕患童的不適。患童年齡層從嬰幼兒到學齡前期，較無法配合長達15~30分鐘的噴霧治療，但為預防病情加重，尤以像個案有肺部浸潤的情形，更需多協助及指導家屬來安撫個案完成治療。
二、急性腸胃炎患童之個別性照護
個案B罹患急性腸胃炎的致病因素為感染輪狀病毒及呼吸道綜合病毒，個案B目前就讀森林國小附設幼稚園，在學時接觸許多外在環境，個案父母表示個案喜歡摸東摸西，且家中有許多玩具亂擺，與吳等在文獻中所提出急性腸胃炎常見的致病因素相符，故其出院護理指導將針對應養成勤洗手的習慣，兒童玩具清潔需使用含有氯的消毒清潔劑來避免感染[10]。
個案C罹患急性腸胃炎的致病因素為呼吸道綜合病毒，經筆者會談得知，個案C父母為餐飲業，平時個案C也跟隨著在店中，因店裡生意關係許多客人來來去去常會用手或臉親近個案，以致個案感染的機率增加，故其出院護理指導則應如文獻中加強環境的衛生，避免接觸的高度傳染源[10]。
個案D從出生體重至入院都落在百分位3-10%，多次因上呼吸道感染而入院，此次食慾下降嚴重在急診出現脫水徵象，經評估個案D 無法自行翻身，且俯臥時手臂無法支持胸部抬起，有大動作發展遲緩的情況，故出院護理指導針對加強其飲食指導來維護個案的成長發育。根據筆者觀察案母泡奶方式不正確，案母先用少量熱水將奶粉泡開才加冷水，不但改變了應有的量及濃度，還可能會破壞奶粉蛋白質的結構影響個案吸收。指導案母泡奶應先將水溫調整好並直接裝至飲用量最後再加奶粉。評估個案的腸胃狀態後，調整了奶粉至水解蛋白與無乳糖奶粉各半，並依據文獻建議搭配益生菌來預防腹瀉支持個案的發展需求[7-9]。
結論
急性腸胃炎是一個易發於嬰幼童的疾病，密切地影響其成長發育。患童會有解水漾便、嘔吐和發燒之情形，嚴重者甚至會有脫水現象。患童生理上的不適，會使家屬感到焦慮和不安，護理
人員有分擔家屬負擔的責任。有鑑於個案的個別性，給予適當的出院護理指導，可促進患童的健康，且幫助家長了解如何照顧患童以及防範未然。期望藉此文獻回顧分享，供日後護理人員照顧此類個案之參考，以提升護理品質。
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Nursing Instructions before Discharge among Children
with Acute Gastroenteritis
Shaina Yien1Shih-Hung Ke2Ying-Ya Chien3Chi-Wen Chen4,*
Acute gastroenteritis(AGE)is a common childhood disease.If symptoms become serious,it can greatly affect children’s development.In this process,their parents may feel worried and
helpless.This article outlines the management and nursing instructions before discharge among
children with AGE.The period of nursing care was from March31to April2,2010.This article
integrates related articles in the literature with4case analyses by reporting on individualized
nursing intervention for a child with AGE.Recommendations provide a valuable clinical reference
for nursing colleagues to care for children with AGE and improve the quality of nursing
instruction.(FJJM2011;9(3):169-177)
Key words:acute gastroenteritis,children,nursing instruction before discharge Department of Nursing,College of Medicine,Fu-Jen Catholic University1Assistant Head Nurse,Nursing Department,Taipei Veterans General Hospital2Nursing Department,Taipei Veterans General Hospital3Department of Nursing,College of Medicine,Fu-Jen Catholic University4
Submitted July,28,2010;final version accepted August,18,2011.
*Correspondence author:039761@https://www.360docs.net/doc/f38688784.html,.tw