超声质控标准
2017年xx市超声医学质控中心质控检查
评价标准
科室质控手册..
科室质控手册（2017年） 李庄镇卫生院
使用说明 一、坚持院长负责制与全员参与原则。护士长对科室护理质量负总责；质控员及全体护理成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高护理管理水平。 二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。 三、本手册为我院科室综合质控主体；各科室职责内的其他质控内容，可根据医院等级评审及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。 四、院长为本手册主管部门；副院长根据部门职责及工作重点，以本手册为主线，每季度检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的依据之一。 五、本手册每年年底缴回院长保存；科室工作需要时，可向院长借阅。 质量方针：海容万事，惠济众生；慈善为本，博爱乃大。
目录 一、科室护理质量目标 二、科室基本情况 1. 科室护理人员基本情况登记表 2. 科室护理人员动态 3. 科室护理人员考勤情况 4. 请假条粘贴单 5. 科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责 三、科室护理工作质量控制全年记录 1. 年度科室护理工作计划 2. 年度培训计划 3. 年度护理质量控制计划 4. 科室培训情况记录表 5. 科室护士月考试考核登记表 6. 危重病人信息记录表 7. 压疮/高危压疮患者信息记录表 8. 自带压疮记录表 9. 预期压疮记录表 10. 非预期压疮记录表 11. 压疮/高危压疮人数统计表院 12. 院内坠床患者信息记录表
13. 院内坠床统计表 14. 院内跌倒患者信息记录表 15. 院内跌倒统计表 16. 护理不良事件汇总表 17. 患者表扬记录表 18. 护理投诉记录表 19. 半年护理工作总结 20. 全年护理工作总结 四、月份科室质量控制工作情况记录 1. 护理工作计划 2.. 月工作讨论记录表 3. 月护患沟通会议记录 五、主管部门查阅
6超声科质量控制内容及标准
六、超声科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (１）无非卫生技术人员从事诊疗活动。 （２)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。(３)执业医师、技师、护士无超范围执业 (4)无虚假、违法医疗广告。 (５)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度：X线及操作机保养制度;差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度;交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理，教育培训制度,信息反馈制度,安全防护管理制度,报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度,集体读片制度，会诊制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗
护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 （１）科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。(２)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。(3）每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任／学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上（含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1）应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行
6、超声科质量控制内容及标准
六、超声科质量控制内容及标准 (一) 科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。 (3)执业医师、技师、护士无超范围执业 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度:X 线及操作机保养制度; 差错事故登记及分析制度;财产保管及经济核算制度; 交接班制度; 仪器使用、校准及维护保养制度, 试剂管理, 危险品及废弃物管理, 教育培训制度, 信息反馈制度, 安全防护管理制度, 报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度, 集体读片制度, 会诊制度等。(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染 管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规范和常规。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相
关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案( 医疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/ 学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/ 学科带头人具备承担县市级以上( 含县市级) 继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/ 学科带头人在本专业县市级以上( 含县市级) 学术组织任委员以上职务。 (二) 患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行 业规范的要求。 2、患者投诉与纠纷处理
超声质控操作细则
超声质控操作细则 为规范实施超声质控，参照国标《医用超声诊断仪超声源检定规程》JJG 639-1998，结合我单位检测设备，制定《超声质控操作细则》。 1检查、检验、记录 1.1清洁消毒 每日使用湿软巾和消毒剂进行超声、超声探头和电缆进行清洁和消毒。 1.2 外观检查 1.2.1附件齐全，且无影响其电气性能的机械损伤。 1.2.2仪器标识清晰完整。 1.2.3非一次性使用的超声探头应表面光洁，不得有影响正常工作的毛刺和过多的腐蚀斑点。 1.2.4其他辅助用品整洁完备并且在有效期内，如超声耦合剂等。 1.3开机检查 1.3.1开关正常，各种功能功能按键（旋钮）预置能量控制器和指示，均满足技术要求，可正常工作。 1.3.2若使用充电电池供电，保证电池电量为75%或以上。 1.3.3时间日期正确。 1.4记录、流程和资质 1.4.1使用除颤器时，需要进行使用登记记录，信息至少包括：装备名称、规格型号、使用日期、使用人员； 1.4.2需要有超声使用操作规程和除颤器故障应急预案。 2保养、维护、记录 2.1至少每月一次进行开机检测、操作检查、放电操作检查及电池保养。 2.2每24个月更换一次电池。 2.3按照设备服务手册，完成该型号特定的预防性维护。 2.4定期更换破损老化的配件。 2.5每半年进行一次电气安全检测，并填写电气安全检测表。 2.6由具有超声的质量与安全控制相关技术资质的人员完成上述工作，并填写维护保养记录。
3性能检测、校准、记录 二、输出声强的检定： 1将被检仪器预热30min。 2将毫瓦功率计放在工作台上调水干，然后用漏从消声水槽主盖孔缓慢注入除气蒸馏水至水位线处。 3能下声窗保护盖，对透声膜和探头进行洁洁然理后涂耦会剂，使两者紧密结合后，用夹持器将探头固定，并使其在声窗中央位置。 4打开超声功率计预热5分钟。调节好“平衡调节”，使“平指指示”仪表指针返回零位，使数字是零。 5板检仪器输出黑用最调节“平衡调节”，使“平指指示”仪表指针返回零位，此时数字即为输出声强，并做好记录。 三、患者漏电流测的检定： 1、将漏电流测量仪的一支表笔接于被检仪器的外壳或接地端子，另一支表笔接于铜板上。 2、将被检仪器的探头辐射面置于铜板上有导电膏的部位。 3、接通被检仪器电源，读取漏电流测量仪示值；改变电源极性，重新读取示值。并作好记录，以两次示值的较大者作为被检仪器的患者漏电流。 四、根据被检仪器配用探头的标称频率选用相应的超声体模 五、探测深度的检定 1将探头经耦合煤质置于超声体模的声窗上，并保持声束扫描平面与靶经垂直。2将探头置于纵向线性靶群上方，对于机械扇扫和凸阵探头应以探头顶端对准该靶群，调节被检仪器各档适中，在屏幕上显示出由TM材料背向散射光点组成的均匀声像图，且无光晕和敖焦，在屏幕上读取纵向线性靶群图像中可见的最大深度，即为被检仪器的控测深度，并作好记录。 三、侧、轴向分辨力的检定 1、将探头经耦合媒质置于超声体模的声窗上，并保持声束扫平面与靶线垂直。 2、将探头置于某一侧或轴向分辨力靶群上方，节被检仅器各档，将TM材料的背向散射光点隐没，并保持所对靶群图像清晰可见，读取侧或轴向分辨力靶群图像中可以分辨的最小靶线闻距，即为被检仪器配用该探头时在所测深度处的侧或
三级医院超声质量控制指南
三级医院超声质量控制指南 （试行稿） 中国医师协会超声医师分会
前言 为了贯彻总会“监督、管理、自律、维权、服务、协调”的宗旨，积极推进全国超声行业的建设与发展，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会于2011年组织相关专家，针对二级及三级医院超声科与介入超声室的基本设置要求、人员专业素质、设备条件、操作规范与科学管理制定符合实际的规章制度及行业参考标准，起草了《二级医院超声质量控制指南》和《三级医院超声质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展，同时，规避和减少医疗纠纷，更大程度上维护广大超声工作者的合法权益。 起草专家参照全国各省市质控经验和已有资料，结合当前实际情况，经过反复讨论、推敲修改，统一格式，于2011年6月30日形成初稿；又通过E-mail将《二、三级医院超声质量控制指南》的初稿下发给中国医师协会超声分会各专家指导委员会成员、常委及委员对该指南进行了历时五轮的审校及修订，根据大家反馈的意见进行了相应的增补和修订；在“2012中国（北京）超声医学学术大会”期间，召开了质量控制指南修订研讨会，中国医师协会超声医师分会常委与超声专家对指南进行现场讨论定稿并在最后无记名投票，一致同意通过《二、三级医院超声质量控制指南》（试行稿）。 本草案较系统地阐述了三级医院超声科人员基本要求，岗位职责和各项规章制度；科室配置基本要求；设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。 《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超声诊断质量控制指南（讨论稿）》，也借鉴了《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准(拟行草案）》及《新疆超声检查规范与质量控制》，在编写过程中，广大超声工作者积极推荐并提供已有的质控方面的资料，许多超声界专家及同仁也提出了很多宝贵的意见，中国医师协会超声医师分会常委和委员积极参与，付出了辛苦汗水，在此一并表示衷心的感谢！ 本指南仅供我国各医疗机构超声医师作为行业规范指导临床工作的参考，不作为法律依据。由于收集的资料、信息有限，不妥之处在所难免，敬请谅解，欢迎提出宝贵意见，以后进一步完善。 中国医师协会超声医师分会 2014年6月
上海市病理质控手册
上海市临床病理质控手册 上海市临床病理质量控制中心 二00五年五月 前言 临床病理检验，又称临床病理活体组织检查，其主要任务是解决某些疾病的诊断，特别是肿瘤性疾病的诊断，它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据，在各级医院得到了广泛的应用。随着高科技的发展，医疗技术日新月异，由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用，加上一些特异性生化指标的检测，对疾病的诊断，特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高，但是要对疾病的性质作出明确诊断，特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断，目前仍依靠病理诊断。 由于临床病理诊断的责任重大，直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感，对每一个标本检验必须认真、慎重和细致，对病理检验中的每个环节都需加以认真核对，对检验工作中的各个环节绝不可以粗枝大叶，草率从事，以免事故发生。 为进一步加强对本市临床病理检验的管理，确保临床病理质量，上海市临床病理质量控制中心根据有关规定，结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势，在广泛征求意见的基础上，组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》（以下简称《质控手册》）。 《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则，而且是本市临床病理的质量控制标准。 《质控手册》在编写过程中，得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助，在此表示感谢。 上海市卫生局医政处
目录 第一章总则 第二章临床病理检验操作常规 第一节常规病理学检查 一、组织病理学检验 （一）标本验收登记 （二）标本的巨检、取材和记录 （三）组织切片制作 （四）光学显微镜检查 （五）病理学诊断 （六）病理诊断报告的书写 （七）上级主管医师对病理诊断的复核 二、细胞病理学检验 （一）细胞标本的验收和采集 （二）细胞病理学诊断和报告的书写 第二节特殊病理学检查 一、冷冻切片 （一）概述 （二）应用范围 （三）冷冻切片制片 （四）冷冻切片诊断 （五）冷冻切片诊断报告 二、特殊染色 （一）对技术人员的要求 （二）对病理医师的要求 三、免疫组织化学染色 （一）对技术人员的要求 （二）对病理医师的要求 四、尸体解剖 （一）有关尸体解剖的条例
上海市超声质控手册
前言 我国超声诊断经历了48年，而实时声像图（B超）在临床中的广泛应用在1980年以后：彩色血流成像（彩色多普勒－彩超）开始于1983年。超声医学在医学成像中是一个后起的专业，现已发展成超声诊断与介入性超声（诊断和治疗）两大方面。近10余年由于仪器工程迅速发展，临床应用研究不断开拓与深入，超声不仅已成为实时连续观察（包括实时三维）脏器形态及血流动力学信息的工具，且推出了超声造影、超声弹性成像等新技术。 2000年本市成立了上海市超声质控中心，质控中心成立后除开展了超声专业质控督查和从业人员业务培训等工作外，还陆续组织下发了《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》、《超声常规切面及手法（试行）、《超声科室资料管理及随访工作规范化要求（试行）》、《超声检查规范化申请单及报告单》等试行的专项质控标准。 为进一步提高本市医院超声专业的质量，上海市超声质控中心组织有关专业专家，在总结前几年质控工作经验的基础上，编写了《上海市超声质控手册》。《质控手册》系统地阐述了超声专业的规章制度、岗位职责、超声诊疗的环节质量控制、设备调节、规范化报告等质控工作的主要内容。《质控手册》是本市医院超声专业从业人员的行为准则，也是本市超声专业的质控标准。 《质控手册》在编写过程中，多次广泛听取本市各级医院专业人员的意见，得到了上海市超声质控中心全体专家委员的支持和帮助，在此表示衷心感谢！ 上海市卫生局医政处 二○○六年二月
目录 第一章总则 1 第二章医院质控组织管理 2 第三章规章制度 2 一、读图制度 2 二、复核、报告签发制度 3 三、科室学习制度 4 四、病例随访制度 5 五、影像资料管理制度 5 六、仪器设备使用管理制度 6 七、消毒 6 八、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度10 九、留观记抢救11 十、事故登记制度13 十一、人员考核制度13 十二、质量控制专人负责与自查制度14 第四章岗位职责15 一、行政管理组15 二、医师、技师与护士职责17 第五章超声检查、治疗前准备及仪器调节22 一、超声检查前准备22 二、介入性超声术前准备28 三、超声治疗前准备34 四、超声仪器调节35 第六章规范化报告，记录与信息储存42 一、规范化报告42 二、记录与信息储存45 第七章专业质控要点52 一、学习52 二、上岗证件52 三、规范化操作手法及各脏器标准切面53 四、超声诊断仪的性能、保养及上报制度53 五、资料管理及随访55 附录一相关法律法规56 附录二超声专业覆盖范围、合理科室组成及人员配备59 附录三超声检查室与介入超声室基本设置要求63 附录四超声检查报告单71 附录五随访72 附录六超声随访表75 附录七超声诊断设备性能情况上报表76 附录八上海市超声质量控制中心超声诊断设备性能临床评估77 附录九介入性超声手术志愿书83 附录十超声引导下置管引流术后注意事项84
2016年科室质控活动记录手册
科室质量控制活动记录手册 年度 2016 科室麻醉科铜陵市博爱医院质控办
主要指标计算公式 1、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 2、特殊患者随访率（%）＝（登记随访例数/应随访人数）×100% 3、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 4、手术部位标识率（%）＝（手术部位标识例数/手术人数）×100% 5、手术安全核查率（%）＝（手术安全核查例数/手术人数）×100% 6、麻醉风险评估率（%）＝（麻醉风险评估例数/手术人数）×100% 7、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 8、医院感染患病率（%）＝（医院感染例数/住院人数）×100% 9、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 10、院内急会诊到位时间＝急会诊到达总时间/急会诊次数 11、急救物品完好率（%）＝（急救物品完好数量/急救物品总数）×100%
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。 4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。 5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。 6、积极配合质控办的各项工作。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示
手册_2015科室院感质控手册
科室院感质控手册 （2015年） 科室质控手册
（2015年） （院感部分） 科室名称： 使用说明
一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。 二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。 三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。 四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。 五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。
目录 一、科室基本情况 1、年度科室院感工作计划 (1) 2、2014年科室院感培训计划 (2) 3、医院感染预防与控制工作流程 (3) 4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 (4) 5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (5) 二、医院感染危险因素与风险评估 1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 (7) 2、医院感染控制风险级别 (8) 三、一月份科室质量控制工作情况记录 1、一月份科室院感工作计划及总结 (10) 2、科室院感质控记录表 (11) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (12) 四、二月份科室质量控制工作情况记录 1、二月份科室院感工作计划及总结 (13) 2、科室院感质控记录表 (14) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (15) 五、三月份科室质量控制工作情况记录 1、三月份科室院感工作计划及总结 (16) 2、科室院感质控记录表 (17) 3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (18) 4、第一季度科室院感质控分析会议记录 (19) 5、第一季度科室院感培训记录 (20) 6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总 (21) 7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (22) 8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (23) 六、四月份科室质量控制工作情况记录 1、四月份科室院感工作计划及总结 (24) 2、科室院感质控记录表 (25) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (26) 七、五月份科室质量控制工作情况记录
2017科室质控活动记录手册(临床版)
目录 科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)
主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病 理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例 数）×100%
上海市放射诊断质量控制标准
上海市放射诊断质量控制标准 上海市放射诊断质量控制中心 2019年
前 言 近年来医学影像设备和技术发展很快，普通X线检查、超声、CT、MRI等影像学检查在健康筛查和疾病诊治中的应用已相当普及，已成为健康保健、疾病诊断、疗效评估和随访中非常重要的组成部分和医疗、教学、临床科研不可缺少的公共学科平台。临床上相当多的诊断和治疗离不开影像学检查的诊断和评估，没有正确和精准的诊断就不可能有精准和合理的治疗。重视影像学检查的质量在当前影像学检查数量明显增长，适用范围更趋广泛的情况下尤显重要。肺部小结节的筛查和诊断，如不采用1-2mm的薄层就会对某些病灶漏检。肝脏和胰腺部位小的肿瘤，CT和MRI检查如不作标准的多期相扫描，均会导致某些病灶的漏检和误诊。因此影像学检查诊断的规范化和标准化极其重要。随着信息技术和网络技术的发展及人工智能的不断介入，大数据的共享在医疗健康保健中发挥了重要的作用，对影像学检查的标准化、同质化提出了更高的要求，规范质量标准将有利于充分利用现有的影像学检查设备和人力资源，减少不必要的重复检查和无效检查，提高诊断的精准性和时效性。规范质控标准和质控检查涉及到建立健全合理的规章制度，人力资源的合理分配和科室管理，一系列的影像学检查规范和评估标准，质量的不断持续改进，特别是教育培训和人员素养的不断提升等诸多方面。经过上海放射界全体同仁的不断努力和工作，上海放射诊断质控中心成立18年来，已在放射质控工作中积累了不少有益的经验和进行了很多的探索，但距真正的标准化、同质化仍有一定的距离，目前拟定的上海放射诊断质控规范，考虑到目前各级不同等级和类型医院的具体情况，设备配置和开展临床检查项目的不同，仍是比较基础性的规范，特别是在当前信息和网络、人工智能快速发展的情况下仍有相当多的地方有待于进一步改进和完善。
上海市神经外科质控手册(更新)
上海市神经外科质控标准 前言 随着新知识、新理论、新技术、新设备不断涌现和更新，神经外科这个起步较晚的学科正在朝气蓬勃的发展。如近些年内镜技术的进步，经内镜切除的中线位置肿瘤范围可以向前扩展到前颅底、向后下延伸至C2水平；再如，LVIS支架、Pineline密网支架等介入新材料被批准进入临床使用，在动脉瘤特别是复杂巨大动脉瘤的治疗上新增可供选择的治疗策略；然而不论时代怎么变化，技术如何革新，规范的医学操作和严格的流程管理永远是保证神经外科临床质量的根本。 我国传统的医学教育是老师手把手带教，带教老师操作是否规范很大程度上决定了其所带教学生的操作水平。各地区医院水平的层次不齐也决定其带教老师的水平各有所差。为解决差异性，近年来我国大力推广住院医师规范化培训，虽然经历阵痛期，不可否认取得较大成就。在此基础上，上海市在上海卫计委、上海市医师协会神经外科分会的支持下率先推出神经外科专科规范化培训。神经外科专科规范化培训周期为四年，需要在神经外科各类亚专科进行轮转培训且完成严格的操作考核后方能毕业。神经外科专科培训对神经外科专科医生的规范化操作做出巨大贡献，进一步临床治疗。 严格的流程管理不只是内部的管理，更需要外来的监督。上海市神经外科质控中心成立的目的就是避免由于不规范流程和操作导致的不良后果，提高神经外科医疗质量。响应上海市卫计委的号召，特编著此《上海市神经外科质控标准》，希望有助于上海市神经外科临床质量的提高。 上海市神经外科质控中心 目录 第一章总则 第二章组织管理 第三章岗位职责 一、科主任职责 二、主任医师、副主任医师职责
三、主治医师职责 四、住院医师职责 第四章临床质控 一、手术质控 （一）各级医师手术权限 （二）术前质控 （三）术中质控 （四）术后质控 二、颅脑外伤诊治质控 （一）机构要求 （二）人员要求 （三）手术室要求 （四）操作规范 三、脑胶质瘤诊治质控 （一）机构要求 （二）人员要求 （三）手术室要求 （四）操作规范 四、自发性蛛网膜下腔出血和动脉瘤诊治质控（一）机构要求 （二）人员要求 （三）手术室要求 （四）设备与配套设备符合标准 （五）操作常规 附件 附件1：中国脑胶质瘤诊治指南 附件2：自发性蛛网膜下腔出血诊治专家共识 附件3：2017年下半年上海市神经外科质控评分表
上海市院前急救质控手册
上海市院前急救质控手册 （草稿） 前言 院前急救是医疗卫生事业和城市公共安全应急保障体系的重要组成部分。近20年来，本市院前急救系统在市委和市政府的关心下，得到了迅速的发展，医疗急救装备和基础设施有了很大的改善，急救业务量快速增长，急救服务质量和院前急救管理也有了很大的提高，为维护上海市民健康和保障城市公共安全作出了重要贡献。由于本市院前急救系统起步较晚，基础相对薄弱，未形成统一的急救医疗规范和完整的院前急救质量控制标准和质量评估体系等，各急救中心（站）的发展很不平衡，不利于本市院前急救质量的进一步提高和院前急救事业的发展。 为了进一步规范和完善本市院前急救医疗行为和管理体制，统一行业标准和要求，提高应急反应能力和急救医疗整体水平，推进院前急救工作，促进市、区（县）两级院前医疗急救机构的全面、协调和可持续发展，为此，上海市卫生局建立了上海市院前急救质量控制中心，并由质控中心组织有关专家在总结以往经验的基础上，按照国家有关的法律法规，参照国内外院前急救发展的成功经验，编写了《上海市院前急救质控手册》。本手册既是本市院前急救人员的行为准则，也是院前急救行业内的质量监督和评估标准。 本手册涵盖了院前急救医疗、通信调度指挥、车辆转运、突发事件应急医疗救援以及院前急救质量控制和评估等所有重要内容。其中，院前急救规范主要由救护车工作人员行为规范和工作规范、通信调度人员工作规范、诊疗常规、突发事件应急救援规范、病历书写规范、救护车药械配备规范等组成。院前急救管理主要包括病历管理、药械管理、通信设备维修、车辆管理等内容。本手册还编写收录了包括各类人员的岗前培训、复训、岗位培训和继续医学教育等内容。院前急救质控中心的重要职责之一，就是对全市院前急救医疗机构按照质量控制要求实行监督管理和质量评估，为此，专门制订了院前急救质控监督内容和评估标准。 在手册编写过程中我们曾多次征求院内外急救、急诊医学专家、院前急救一线人员以及管理人员的意见，并得到本市各院前急救医疗机构领导的大力支持，在此表示衷心的感谢！ 院前急救在不断的发展，党和政府以及市民对院前急救的要求也在不断提高，院前急救的质控工作不会停留在原有的水平上，对此我们将在总结经验的基础上，不定期修订和完善手册内容，以促进院前急救事业的发展。 上海市卫生局医政处 二○○六年十二月
上海市急诊ICU质控手册(2011年版)
上海市急诊、ICU质控手册 (2011年版) 上海市急诊ICU质量控制中心 二Ｏ一一年十二月
前言 自2004年第一版《上海市急诊、ICU质控手册》在全市各医院下发以来，我市急诊科和ICU 的发展逐步走上了规范化建设的轨道。按照2004年第一版《上海市急诊、ICU质控手册》对急诊科和ICU质量建设标准的要求，根据近几年急诊和ICU质控专家对全市二、三级医院急诊科和ICU 的督查结果，全市大部分二级甲等以上医院的急诊科和ICU都已达标。各区县政府、卫生局和医院领导对急诊科和ICU的建设越来越重视，普遍加大了对急诊和ICU的投入，建立了急诊抢救—留观—ICU连贯性一体化的绿色通道救治体制，使危重病急救患者得到了快速高效安全的救治，大大减少了急诊、ICU医疗事故和差错的发生。感谢各级相关部门对急诊科和ICU质量建设的高度重视与大力支持，感谢全市急诊科和ICU从业人员多年来为加强急诊科和ICU质量建设付出的辛勤劳动。 危重病急救患者既是急诊科首先承担的服务对象，也是ICU需要收治的病人，急诊科和ICU 在救治危重病急救患者的专业方面具有高度一致性。急诊抢救—留观—ICU连贯性一体化的体制是加强急诊科和ICU业务建设的有效运行体制。目前本市部分医院的急诊科和ICU在人员编制、工作场地、仪器设备配备和诊疗技术开展等方面还存在不足，部分医院急诊科还未建立ICU，这些是全市医院急诊科、ICU需要重点加快建设的工作，也是质控中心的重要任务。 为了进一步加强上海市急诊科和ICU的质量建设，按照上海国际性大都市建设和人民群众医疗卫生水平对急诊、ICU越来越高的需求，上海市急诊、ICU质量控制中心组织全市30多位质控专家对2004年版《上海市急诊、ICU质控手册》进行了修订。新标准的修订是结合我市急诊科、ICU质量建设和国内外急诊、ICU发展的现状，本着高于原来标准、符合国际性大都市综合发展水平要求、经过几年努力多数单位能够达到新标准的原则完成的，同时广泛征求了本市急诊、ICU 从业人员的意见，并在全市多所医院进行了试行。新修订的《上海市急诊、ICU质控手册》从2012年开始在上海市各级医疗机构正式使用。 《上海市急诊、ICU质控手册》是全市各级医院急诊和ICU从业人员的行为准则，是急诊科和ICU的质量建设与行业质控标准。 上海市卫生局医政处 二O一一年十二月
上海市临床营养质控手册范本
上海市临床营养质控手册 上海市临床营养质量控制中心 二00五年六月
前言 近二十年来，随着医学模式的改变，临床营养学涉及疾病发病机制、诊断、治疗、康复、预防和保健等方面，营养在慢性非传染性疾病防治中的作用已提高到新的水平。营养治疗也从单一的膳食，拓展致肠内及肠外营养支持、膳食营养补充剂等。营养科或临床营养中心是医院中临床营养的实施部门，作为医院医技科室之一，在各类疾病的住院和门诊诊疗中发挥了重要的作用。 为逐步提高本市医院临床营养工作的质量，本市于1997年成立了上海市临床营养质量控制中心。质控中心在充分调研本市医院营养工作的基础上，制定了《上海市临床营养质量控制内容与要求》（质控手册初稿），于2003年8月以质控中心名义下发试行。2004年9月，上海市卫生局下发的沪卫医政[2004]170号文件中也明确了本市临床营养工作质控督查要求的主要内容。2005年，质控中心对质控手册初
稿试行近两年的情况进行总结，修订完成《上海市临床营养质控手册》（以下简称《质控手册》）。 《质控手册》在编写过程中，广泛听取了有关部门和各级医院营养专业人员的意见，得到了上海市临床营养质控中心全体专家的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢。 《质控手册》不仅是本市从事临床营养人员的行为准则，也是本市临床营养的质量控制标准。 上海市卫生局医政处 二0 0五年六月
目录 第一章总则 ------------------------ 1 第二章临床营养的工作范畴 ---------- 4 第三章膳食营养的质量控制 ---------- 5 第四章肠内营养的质量控制 ---------- 8 第五章营养查房、会诊和门诊 -------- 11 第六章规章制度 -------------------- 12 一．膳食制度 ------------------------------ 12 二．文明服务 ------------------------------ 13 三．采购、保管、加工、供应和留检制度------- 14 四．清洁消毒制度 -------------------------- 18 五．个人卫生制度 -------------------------- 20 附件 一．卫生部《关于加强临床营养工作的意见》（节录）----- 22 二．关于加强医院营养科（室）工作的几点意见 （沪卫医政86第46号）-------------------------- 25 三．上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求 （试行）---------------------------------------- 30
院感质控手册.doc
一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准： 二、明确填写方法及岗位职责，责任到人： 指标名称 指 标 质控周期 医院感染现患率 ≤10% 每月 医院感染上报 100% 法定传染病上报 100% 法定传染病报告及时率 100% 全院手卫生依从性(执行率) ≥70% 医务人员洗手正确率 100% 环境卫生学监测合格率 95% 重点科室每月 其他科室每季度 使用中消毒液采样监测 染菌量≤10cfu/ml(皮肤黏膜消毒液) 染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)，不得检出致病菌 每季度 使用中灭菌剂采样监测 培养48h 无菌生长 每月 消毒灭菌效果监测合格率 100% 每月 消毒后内镜采样监测 染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌 每季度 灭菌后内镜采样监测 培养48h 无菌生长 每月 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 无菌技术操作合格率 100% 多重耐药菌消毒隔离执行率 100% 医疗废物分类管理 100% 职业防护用品正确使用率 100% 紫外线灯管强度 ＞70μW(使用中) ＞90μW(新灯管) 每半年 I 类手术切口感染率 ≤1.5% 每月 呼吸机相关肺部感染率VAP ICU ＜23‰ EICU ＜22‰ 中心静脉导管相关血流感染率CR-B SI ICU ＜18‰ EICU ＜7‰ 导尿管相关泌尿道感染率CAUTI ICU ＜8‰ EICU ＜6‰ 医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率 ≥90% 医务人员参加院内感染知识培训 ＞6h 每年
1.手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。 2.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 3.医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 4.院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。 5.科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。 科室医院感染管理小组成员 主任：_____ 护士长：_________ 感控医生：_________ 感控护士：_________ 三具体质控内容： 1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结
《上海市放射诊断报告书写手册》091231沈修改
上海市放射诊断报告书写手册 上海市放射诊断质控中心 二Ο一Ο年一月
上海市放射诊断质控中心自2000年成立以来，于2004年底编写下发了“上海市放射诊断质控手册”，2008年底又编写和下发了“上海市放射诊断质控标准（修订版）”，为全市放射诊断质控工作持续、稳定的发展和提高提供了可靠的保证。 随着放射诊断质控工作的不断深化和细化，在放射诊断质控工作的评估日趋量化和完善过程中，逐步发现了放射诊断质控工作中的一些深层次问题，特别是“放射诊断报告”方面的问题，特别是报告单的大小、报告项目的排列、报告项目中的一般资料、检查名称、检查方法或技术、影像学表现、影像学诊断，以及卫生部规定的报告时限的显示等等，在各级医院中均有不尽相同的现象尤其是放射诊断质控网上督查时发现的问题更为明显，为提高放射诊断质控工作的质量，以及高医院放射科科室管理的效率，为此中心组织本市放射诊断学专家进行了专题调研和讨论，并组织他们编写了“上海市放射诊断报告书写手册”，在经过009年下半年督查中试用后，正式定稿，现印至全市各级医院，望能在放射诊断报告书写水平和质量上更上一层楼。 “上海市放射诊断报告书写手册”连同“上海市放射诊断质控手册”及“上海市放射诊断质控标准（修订版）”，均为本市医院放射诊断从业人员的工作准则，也是本市放射诊断的质控标准。 上海市放射诊断质控中心 二Ο一Ο年一月
放射诊断报告的书写原则 3 放射诊断报告的形式和内容 4 放射诊断报告的书写要求和规定 12 附录： 放射诊断质量控制标准 15 放射诊断质量控制督查记录单 20
放射诊断报告是一份放射科医师与送检医师之间互相沟通和负有一定医学法律（Medicolegal）责任的文件。因此,应该遵循以下原则: 一、放射诊断报告从内容到形式都必须准确、清晰、简明和中肯［］，2]。 二、对报告的书写、修改和审核均必须“全心全意，精益求精”。 三、知识差距（Knowledge gap）的必然性，促使放射诊断的书写者审核者都遵循循证放射学的原则和实行循证放射学的方法［3-6］完成放射诊断报告的书写。