人寿保险公司团队业务管理规范

XX人寿保险股份有限公司团队业务管理暂行规定

目录

第一部分概述 (2)

第一章总则 (2)

第二章业务管理体系 (3)

第三章承保 (3)

第四章核保 (4)

第五章理赔 (5)

第六章客户服务 (5)

第七章单证及业务档案管理 (6)

第八章附则 (6)

第二部分团体业务核保管理暂行规定 (7)

第一章总则 (7)

第二章核保规则 (8)

第三章大团体承保规则 (14)

第四章在用条款各险种承保规则 (15)

第五章附则 (16)

附件一：团体人身保险告知书 (17)

附件二：团体人身保险—被保险人个人事项告知书 (21)

附件三：团体人身保险—生存调查报告书 (25)

附件四：客户健康体检表 (27)

附件五: 团体保险职业分类表 (28)

第三部分团体业务理赔管理暂行规定 (29)

第一章总则 (29)

第二章理赔管理 (29)

第三章理赔权限 (30)

第四章大团体理赔规则 (31)

第五章理赔处理程序 (31)

第六章附则 (35)

附：团体保险承保相关单证 (36)

第一部分概述

第一章总则

第一条为规范我司团体业务的经营管理，确保业务质量和业务管理水平，促进团体业务快速、稳定、健康地发展，根据《中华人民共和国保险法》、中国保险监督管理委员会的有关规章制度及公司的有关规定，特制定《嘉禾人寿保险股份有限公司团体业务管理暂行规定》（以下简称《规定》）。

第二条目前公司的团体业务包括团体年金（分红型）、团体一年定期寿险、团体人身意外伤害险以及附加团体重大疾病保险等险种。在目前我司尚未建立代理渠道的状况下，拟采取以业务员的直销为主的销售方式。团体保险具有市场需求大、责任期限长、业务规模大、同业竞争激烈、内部管理要求高等特点。因此，各分支机构必须认真负责地抓好业务管理，严格按照本《规定》和总公司有关团险实务操作的要求开办业务。

第三条本《规定》适用于嘉禾人寿保险股份有限公司所属各分支机构开办的团体业务，各分支机构可根据本《规定》的要求，结合当地业务发展的实际情况，制订相应的“实施细则”，但不得违反本《规定》确定的各项原则。

第二章业务管理体系

第四条团体业务应遵循“总公司和分公司分级管理”的原则。总公司负责对分公司的团体业务进行管理，分公司除负责本公司团体业务的经营及管理外，还要按照总公司的有关规定，履行对辖内分支机构团体业务的管理、指导职能。

第五条各分公司应根据本《规定》的要求在团体业务部设立团体业务管理岗位，并在业务管理框架内设立相应的核保、理赔、客户服务等岗位，配备专业人员，建立健全相关制度。分公司可视辖内各分支机构情况决定是否在团体业务部设立相应的管理岗位。

第三章承保

第六条各分支机构应严格按照总公司统一制定，并经中国保险监督管理委员会核准的团体业务保险条款开展业务。对于客户提出的特殊承保条件，如确需

做出适当变更和调整的，应向总公司报批。

第七条各分支机构严禁使用个人险条款承保团体业务；在承保团体业务时不得向被保险人出具个人保单，只能出具保险凭证。

第八条各分支机构在办理团体业务时，投保团体的成员人数等于或少于8人的，所有成员必须全部投保；投保团体的成员人数多于8人的，投保成员必须占团体成员总数的75％以上（含75％）。

单位中某一特殊人群投保的（如某一工种人员、某一职级人员等等）也可视为一投保团体。

第九条各分支机构承保的团体业务含死亡责任时，必须经被保险人同意。被保险人同意包括被保险人书面同意或经职代会、工会及员工代表大会审议通过等方式。

第十条团体保险的受益人可由投保人或被保险人指定或变更，由投保人指定或变更受益人时，必须经被保险人同意。

第十一条各分支机构在承保团体业务时，不得使用手工出单的形式，如确需手工出单的，必须向总公司报批。

第四章核保

第十二条团体业务核保工作实行“集中管理，分级授权”制度。各分支机构应在总公司规定的承保权限内，按照《嘉禾人寿保险股份有限公司团体业务核保管理暂行规定》的要求，负责对每一投保件进行审批处理。对于超权限的团体业务投保件必须按照规定程序逐级上报上级公司办理报批。未经上级公司审核批准，不得擅自做出承保决定。

第十三条总公司根据分公司团体业务的实际经营情况授予相应的承保权限。各分公司在总公司授予的承保权限内根据辖内分支机构的业务经营情况授予相应的团体业务承保权限。

第十四条总公司将采取定期或不定期的方式对各分支机构团体业务的经营情况进行检查或考核，凡承保质量或核保能力达不到规定要求者，将降低团体业务承保权限或暂停承保质量问题严重的险种。

第五章理赔

第十五条团体业务理赔工作实行“集中管理，分级授权”制度。各分支机构应在总公司规定的审批权限范围内，按照《嘉禾人寿保险股份有限公司团体寿险业务理赔管理暂行规定》的要求，负责对每一理赔案件进行审批处理。对于超权限的团体业务理赔案件必须按照规定程序逐级上报上级公司审批。未经上级公司审核批准，不得擅自做出理赔决定和进行理赔给付。

第十六条总公司根据各分公司团体业务的实际经营情况授予相应的理赔权限。各分公司在总公司授予的理赔权限内根据辖内分支机构的理赔业务经营情况授予相应的团体业务理赔权限。

第十七条总公司将采取定期或不定期的方式对各分支机构团体业务理赔的工作情况进行检查或考核，凡理赔案件质量或理赔能力达不到规定要求者，将降低团体业务理赔权限。

第六章客户服务

第十八条各分公司的团体客户服务部门或岗位应建立健全有关的团体业务档案资料管理制度，并负责保单的保全以及业务咨询、客户投诉、服务质量调

查等工作。

第十九条各分公司应按照承保条款的规定办理退保业务。对于确需通融退保的业务，须经分公司主管领导审核同意后向总公司报备。

第二十条团体业务的退保金须退还给投保人，不得以现金方式支付，但可以划转至投保人指定的帐户。

第二十一条各分公司应严格按照我司团体业务保险条款的规定进行保险金给付。保险金给付应准确，及时，不得无故拖延和损害投保人及被保险人的利益。

第七章单证及业务档案管理

第二十二条各种团体业务的重要单证、账卡，各分公司必须按照总公司规定的格式统一印刷，流水号必须铅印。

第二十三条各分公司应指定专门的部门和人员保管各种团体业务的单证、账卡，建立严格的登记保管、领用及销号制度。

第二十四条团体业务档案的保管，必须严格按照总公司业务档案管理的有关规定执行。

第八章附则

第二十五条本《规定》自下发之日起执行。

第二十六条本《规定》未尽事宜按有关法规和总公司的有关规定执行。

第二十七条本《规定》由嘉禾人寿保险股份有限公司团险部负责解释。

第二部分团体业务核保管理暂行规定

第一章总则

第一条为规范团体业务的管理，有效控制经营风险，促进业务健康发展，

根据《中华人民共和国保险法》、中国保险监督管理委员会监管文件和总公司有关规定，特制定本规定。

第二条本规定适用于嘉禾人寿保险股份有限公司所属各分支机构开办的团体业务，各分公司应根据本规定的要求，结合所辖机构当地业务发展的实际情况，制定团体业务核保管理实施细则，明确相应的核保职责，确保本规定的有效实施。

第三条团体业务核保必须由专职人员负责，各分公司要设立相应的团体业务核保岗位，配备合格的核保人员。核保人员应具有必要的团险业务知识、医学知识和核保业务经验，经公司培训并取得核保资格，并保持相对的稳定性。核保人员进行投保审核时应遵守本规定。

第四条凡超过本规定承保限额及标准的投保件均应由各分支机构提出处理意见后以书面形式逐级报批。

第二章核保规则

第五条核保文件

一、团险业务的核保文件是指投保单及被保险人清单，对投保含有长期（一年期以上）死亡责任险种的投保人，若人均保额超过3万元（不含3万元）须填写团体人身保险告知书及附页（附件一）。

二、对根据本规定要求作特殊告知或体检的被保险人应提供被保险人个人事项告知书（附件二）、客户体检表（附件四）及体检报告。

三、特殊情况下，由核保人员要求投保单位提供的财务报表及其他文件或由公司对投保单位进行调查并提交的调查报告也作为核保文件的组成部分。

第六条承保对象

一、投保单位：团体业务所称的团体系指依法成立的企事业单位、机关、社会团体及其它组织，或是以参加大型社会活动或文体活动等而组建的团体，而不是以购买保险为目的而临时组建的团体。

二、参保比例：法人投保的团体业务，投保团体成员人数等于或少于8人的，该团体符合投保条件的所有成员必须全部投保。投保团体的成员人数多于8人的，投保成员人数应不低于该团体全部人数的75％（含75％），投保单位须在投保单上注明参保比例。如果投保人为单位中一部分特殊人员投保（视为一投保团体），也可以接受其申请，但不接受单位内某一风险较高作业人群的单独投保。

三、参保成员：团体保险的被保险人应为身体健康、能正常劳动或工作的单位成员。投保有死亡保障性质的险种应取得被保险人同意（书面、员工大会、职代会等形式），除“书面”形式外，以其它形式取得被保险人同意的应提供投保人声明并加盖公章。

第七条承保限额

一、除团体年金类险种外，一般情况下，团体中每一被保险人的保额、缴费方式和保险期限应一致。根据客户需要，也可接受单位以被保险人工龄、职位、工种或作业风险程度或其它分级方法而划分保额档次，同一档次被保险人的保额应一致。若以被保险人作业风险程度划分保额，则被保险人作业风险的高低应与保额高低成反比。

二、除年金类险种外，从事我司核保规程的职业分类表中特案或拒保职业者（附件五）或下列行业的高风险团体应视投保团体的规模、管理水平及劳动保护条件来确定是否承保：井下采矿、海上钻探、海上打捞、海上捕鱼、航空执勤、

高空作业等高危行业或工种。该部分人员的人均保额以不超过5万元为限。具体承保时可以个案逐单上报总公司。

三、保额限制

1、除年金类险种外，团体中单个被保险人的团体人身保险累计总保额一般不超过50万元，或不超过被保险人年收入的10－15倍。特殊原因需超过保额上限者应上报总公司审批。

2、除年金类险种外，团体中单个被保险人的团体人身保险累计总保额超过20万元者（不含20万元），一般应做到：

(1)由被保险人填写《团体人身保险被保险人个人事项告知书》，由核保人员视情况提出生存调查（附件三）或体检要求。

(2)体检标准按本规定第九条第二项执行。

(3)核保人员根据被保险人按要求提供的所有核保材料，提出核保意见。

(4)严格按照授权逐级报批。对于团体保险金额累计在50万元以上的被保险人，要将个人事项告知书等核保材料、核保意见及所定费率、总经理或分管总经理意见一并传真总公司审批。

3、未成年被保险人（不满18周岁）在18周岁签的累计身故保险金额以中国保险监督管理委员会规定为准（北京市、上海市、广州市、深圳市不超过10万元，其他地区不超过5万元），如被保险人累计身故保额超过以上规定，则对超过部分保险人不承担给付保险金的责任。

第八条费率确定

一、对于按职业分类确定费率的险种，通常按该团体中人数超过20％的人群的最高职业类别来确定该团体的适用费率。对全部被保险人中保险金额低于

20万元（含20万元）者按适用费率计算总保费。或者按各保额档次的被保险人所对应的职业类别分别核定适用费率并计算各档保费后计算该团体的总保费。对职业分类表中没有包括在内的职业，由业务员以文字形式描述具体工作状态，核保部门据以比照类似的职业确定其职业类别。职业加费标准按总公司相关文件执行。职业类别确定执行《嘉禾保险公司职业分类表》。

二、对于团体投保中被保险人申请保险金额超过20万元且有特殊告知事项者，要按本规定第七条第三项有关规定单独核保，单独厘订费率，不能简单按照团体中其它被保险人（保险金额低于20万元）的适用费率。

三、对投保团体中某些特殊人群，如高风险职业人群，应单独厘定费率。

第九条体检规则和标准

一、鉴于团险保费计算及出单的特殊性，特别是一年期寿险，一般情况下，被保险人无需体检。根据被保险人的告知情况，对次健体尽量采取责任除外或剔除个别高风险被保险人的方式处理。需作加费处理的次健体，其加费标准按总公司相关文件执行。

二、团体中被保险人保额低于20万元（含20万元）者，核保部门可根据被保险人告知的身体健康状况和投保申请，决定是否需要作相应的体检。

三、被保险人保额在20万元以上者，按下表项目进行体检：

备注：

1、表格内保额是指身故或全残保额；

2、普通体检项目指体检表规定项目；

3、体检HBsAg阳性者，需加作肝功能检查；

4、尿糖阳性者，需加作血糖检查；

5、本表不包括核保部门根据被保险人健康状况要求加作的体检项目。

四、体检规则

1、体检应在公司签定协议责权明确的体检特约医院进行，体检特约医院必须是县（市、区）级以上公立医院。

2、被保险人体检时，应持有效身份证明及本公司的体检报告书由业务员陪同前往，体检报告书应贴有被保险人本人的照片。体检完毕后，被保险人和业务员应在体检报告书上签名，并注明业务员所属的业务部名称，签名应与投保单上的签名一致。

3、有既往病史的被保险人，应根据需要进行体检或作出补充说明。如有病历资料或近期的体检报告应一并提供，以便核保部门参考。

4、由特约医院出据的体检报告，有效期限为二个月，B超、X光片及心电图有效期限为六个月。

5、被保险人应避免在感冒、劳累、熬夜或应酬后体检。女性被保险人应于月经结束三天后体检,以避免化验时出现误差。

6、依照公司指定的体检项目体检者（包括同意承保，延期承保或拒保者）体检费用由本公司支付。

7、下述体检费用由保户或投保单位承担：

（1）经核定为标准体而投保人决定撤消投保申请者；

(2)经体检确定为非标准体，由于需要加收保险费或附加特别约定而投保人决定撤消投保申请者；

(3)因不实告知、代替体检或擅自修改体检结果而被本公司拒保者；

(4)未经公司核保部门书面同意所作的体检项目；

(5)公司核保部门事先通知应由客户自费的体检项目。

第十条承保权限

一、承保团体总保额和团体中被保险人人均保额及个人累计保额应按照授权逐级上报，超过分公司被授予的相应团体寿险承保权限时，由分公司将承保材料、承保团体情况及分公司总经理或分管总经理意见一并上报总公司审批。

二、授权标准：分公司承保团险业务，身故或全残人均保额超过5万元（不含5万元）或团体中单个被保险人个人累计保额超过50万元（不含50万元）者，上报总公司审批。各分公司在授权范围内根据所辖分支机构业务经营管理情况制定相应的各分支机构授权标准。

第三章大团体承保规则

第十一条本规定中“大团体”是指一张保单承保团体总人数在200人（不包括200人）以上的团体。其承保规则不包括年金类险种。

第十二条若投保单位为大团体，一般情况下，由投保单位提供投保人声明及团体人身保险告知书即可。若团体中被保险人个人累计保额超过50万元者，由被保险人填写《被保险人个人事项告知书》提交核保部门。

第十三条对大团体中个别累计超过50万元的高保额被保险人，由各分支机构主管领导在本公司授权范围内，根据投保团体情况和《被保险人个人事项告知书》决定是否需要作生存调查或体检。

第十四条大团体中50万元以上高保额且有特殊事项告知的被保险人，其总数不超过团体总人数的8％（含8％）时，无需单独厘定费率。超过8％以上的大团体，按本规定第八条第二项执行。

第十五条若投保大团体中次健体比例在8％以下（含8％），可按大团体承

保；超过8％时，按本规定第九条有关标准执行。

第十六条承保大团体中单个被保险人团体寿险累计保额超过50万元，但未超过100万元且团体人均保额不超过10万元时，可由分公司总经理或分管总经理审批承保；个人累计保额超过100万元或团体人均保额超过10万元时，需上报总公司审批。各分公司可对所辖分支机构针对大团体业务制定相应的授权标准。

第四章在用条款各险种承保规则

第十七条团体人身意外伤害保险

一、团体中每一被保险人承保保额下限可与被保险人约定，但对低于8人的小团体，每一被保险人的承保保额下限为5000元。

二、每一被保险人的承保保额上限为50万元或以总公司所授予的相应承保权限为限，具体执行中以低者为准。特殊原因需突破上限，须向总公司报批。

第十八条团体一年定期寿险

一、每一被保险人的承保保额上、下限分别为条款约定的5万和1万元。特殊原因需突破上、下限者可向总公司报批。

二、保险期满时，被保险人的年龄不能超过65周岁。

第十九条团体年金保险

承保数额不限。

第二十条附加团体重大疾病保险

一、本险种为附加险，须和养老年金类、寿险类或意外伤害类保险一同投保。

二、投保年龄：16—65周岁（含16周岁和65周岁）。