心力衰竭的非药物处理

心力衰竭为心脏结构及功能异常引起的心脏射血功能下降，组织、器官血液灌注减少而出现功能减退，因此心力衰竭为心功能减低导致的全身性疾病。心力衰竭由于其高死亡率、住院率高及住院时间长被重视，尤其随着中国人口老龄化的发展趋势，心力衰竭的发病率日益升高，有数据显示在英国每十万名男性中有140名经受着由各种原因导致的心力衰竭症状，每十万名女性有120名经受着心力衰竭的症状，心力衰竭的治疗旨在提高患者的生活质量及延长存活期，而药物治疗在心力衰竭的治疗中一直以来被视为关键环节。心力衰竭药物治疗仍沿用“强心、利尿、扩血管”经典金三角及新的金三角“ACEI、β-受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂”。当出现严重的心力衰竭，单纯的药物治疗可能对心力衰竭的症状及心功能改善作用不大，由于心力衰竭患者年龄普遍偏大，肝肾功能减退，致使心力衰竭用药剂量达不到指南推荐剂量，治疗效果大打折扣，另患者依从性差也是影响药物治疗效果的重要原因。

由于单纯药物治疗的弊端，心力衰竭的辅助治疗方式在近几年受到广泛推崇，根据临床观察及大量临床研究证实了心力衰竭的辅助治疗为心力衰竭的治疗起到了重要的作用，多项研究显示药物联合辅助治疗为改善患者心力衰竭症状及减少住院率、缩短住院时间方面均优于单纯的药物治

疗。心力衰竭的辅助治疗方式包括患者主动改善生活方式及器械辅助治疗。

患者主动改善生活方式

1、限盐：心力衰竭患者推荐盐的摄入量2.3g/d，过多的食盐摄入引起水钠潴留，是心力衰竭加重的重要诱因。

2、限水：目前指南仅推荐有低钠血症、严重心力衰竭症状的患者进行限水，推荐摄水量1.5-2L/d，对轻-中度心力衰竭患者常规限水未被证实获得临床获益。

3、戒烟：烟草中的尼古丁等成分刺激交感神经兴奋，导致血管收缩及促炎物质的分泌而加重心力衰竭，戒烟可改善心力衰竭患者的症状及预后。

4、控制体重：腹型肥胖是心血管疾病的重要危险因素，采用腰围进行肥胖评估，作为心力衰竭患者长期死亡率的预测因素之一。

器械辅助治疗

1、心律转复除颤器（ICD）植入术：心律转复除颤器的在心力衰竭患者中的植入指证为临床症状在NYHA分级III级以上但左室射血分数低于35%的心力衰竭患者，同时伴有持续性室性心动过速而未发生心脏骤停。SCD-HeFT研究显示心力衰竭患者ICD植入术组的全因死亡率及突发死

亡发生率均低于单纯药物治疗组，但是发生依赖ICD心血管事件的患者对生活质量感受明显低于未发生ICD依赖心血管事件的患者。

2、心脏再同步化治疗（CRT）：在心力衰竭患者中的应用指证为左室功能不全并且射血分数低于35%的患者。CARE HF研究及结合四项研究的一项Meta分析均证实了心脏再同步化治疗组心力衰竭患者的全因死亡率低于单纯药物治疗组，此研究还发现心脏再同步化治疗组心力衰竭患者很少死于心力衰竭。然而COMPANION研究发现两组患者死于心力衰竭发作的发生率并无明显差异。

3、超滤：心力衰竭患者神经体液发病机制交感神经兴奋性增强及肾素-血管紧张醛固酮系统激活，最终环节均引起水钠潴留、心脏前负荷增加，心力衰竭患者各脏器血供减少及高龄所致肾脏功能减退、利尿剂不敏感型心力衰竭及急性心力衰竭，超滤成为快速减轻心脏前负荷增强的重要手段。

4、心脏康复：心脏康复已有70余年历史，它可减轻心脏病的生理变化及缓解患者心理压力。心脏康复的对象涵盖了经皮冠状动脉介入治疗后（PCI）、稳定性心绞痛、心脏移植术后、起搏器植入术后、心力衰竭及心外科（如瓣膜修补术/置换术）等诸多领域。相对禁忌症包括心肌梗死急性期、严重冠状动脉病变、心功能严重不全（EF<30%）、不稳定性心绞

痛、严重高血压未得到控制、各种急性感染或发热、其他系统疾病的机型发作期及患者不配合等。心脏康复包含对患者对疾病及治疗的宣教、运动疗法、康复器械治疗。REMADHE研究证实对心力衰竭患者进行疾病及治疗的宣教可有效减少住院天数、降低急性心血管事件发生率及再住院率。亦有Belardinelli R等研究显示长期中等强度的运动训练联合常规药物治疗的慢性心力衰竭患，其生活治疗及临床结局明显优于单纯药物治疗。

中国心力衰竭指南解读(非药物治疗)

中国心力衰竭指南解读（非药物治疗）充血性心力衰竭是一种复杂的临床征候群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相似。长期以来，对心力衰竭的治疗主要以药物为主，包括传统的强心、利尿、扩血管剂以及近年来使用的血管紧张素转化酶抑制剂，受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂。然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对NYHA III-IV级心功能病人的症状改善有限，且对长期生存率的改善不理想。约1/3心衰患者心电图QRS波时限延长＞120ms，这种心室传导异常的心电图表现，提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。此外，中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，埋藏式除颤器，（Implantable Cardioverter–Defibrillator，ICD可以有效地预防心衰导致的心脏性猝死。因此，如何把握恰当的适应证，让更多的心衰患者从中获益是2014中国心力衰竭指南非药物治疗的重点。 1 心脏再同步化治疗新指南要点 1.1 国外最新的指南更新多个循证医学研究已证实心脏再同步化治疗可改善患者生活质量，提高生存率。2012年对于心衰患者的心脏再同步治疗（CRT）两大欧美指南都做了相应的更新，即《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

和《ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南[1-7]。 1.1.1 ESC关于心脏再同步治疗（CRT）的更新 2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）新版指南对CRT 适应证更新重点在于：（1）提升了轻度心功能不全患者的CRT推荐级别；（2）强调QRS波形呈左束支阻滞（LBBB）者获益最大；（3）对伴有永久性房颤和具有传统起搏适应证的心衰患者,目前CRT 治疗临床证据不足，因此相应推荐级别及证据等级都有所降低，这有助于降低CRT无反应率，增加CRT 治疗效价比。 1.1.2 2012年ACCF/AHA/HRS关于心脏再同步治疗（CRT）的更新：（1）将Ⅰ类适应证限定为QRS间期≥150 ms的心衰患者；（2）将Ⅰ类适应证限定为具备LBBB 图形的心衰患者；（3）将部分轻度心功能不全患者纳入CRT适应人群；（4）至少在CRT 置入72h内、2～12周以及每3～12个月应进行随访；（5）濒于电池耗竭时，每1～3个月进行随访，为患者管理提供了依据。此外，指南强调经数种超声技术证实，机械运动不同步可见于40％以上的QRS间期＞120 ms 的扩张性心肌病患者；在QRS间期＞150 ms 的室内传导阻滞的患者，机械运动不同步比例可高达70％。CRT临床实践证明，CRT 有效者主要是QRS间期＞150 ms的患者。目前，尚不能确证较短QRS间期患者能否获益，因此仅能将QRS间期延长程度较轻者

心衰的非药物治疗

心衰的非药物治疗慢性心力衰竭（CHF）是心脏病的严重阶段或终末期表现，具有复杂的临床症候群，发生率高，预后差，长期以来，对心力衰竭（HF）的治疗主要以药物为主。然而，药物治疗作用有限，尤其是对NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者的治疗效果不佳。左右室或左室内收缩不同步是心力衰竭发生和发展的重要因素之一，30％进展性心力衰竭患者存在心室收缩不同步，目前评价左右室或左室内收缩不同步的最简便方法有心脏超声和心电图，其中最敏感为QRS宽度，表现为QRS 波时限＞120 ms，提示可能存在心室收缩不同步。其病理生理学基础分别为房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短，室间、室内失同步收缩；相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室；左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流，最终导致每博输出量减少。心脏再同步治疗( CRT Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，其可通过房室间协调、心室内机械运动再协调、心室间电学上的再协调，来恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。多个循证医学研究已证实CRT 可改善患者生活质量，提高生存率。现将中国关于CRT 的更新要点做一概述。结合近年国内临床的研究进展，《中国心力衰竭诊断和治疗指南

2014》对HF 非药物治疗部分做了补充及更新。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对CRT 适应证既有扩展，又有限制。在心功能方面标准放宽，NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，射血分数（EF）≤35％。但在QRS 时程及形态方面有了更加严格的限制，尤其是LBBB 和QRS 的时程。同时要求应进行3 ～6个月遵循指南的标准药物治疗后，心功能改善效果差，才考虑CRT 治疗。严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是药物治疗效果不佳的患者。选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括AV 间期和VV 间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，以便尽可能实现100％双心室起搏，术后继续规范化药物治疗。具体更新要点如下： 1．NYHA 心功能分级方面的更新：纳入轻度心功能不全患者对NYHA 心功能分级Ⅱ级患者，CRT 适应证既有扩展，又有限制。在心功能方面标准放宽，CRT适应症纳入轻度心功能不全患者，NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，部分NYHA II级患者获得I类适应证，射血分数（EF）≤35％。但在QRS 时程及形态方面有了更加严格的限制，NYHA II级患者尤其强调LBBB的存在和QRS时限≥150ms。多种超声技术均已证实，QRS＞120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40％以上，而QRS＞150ms的患者中不同步比例高达70％。临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS＞150ms。荟萃分析显示：CRT显著降低QRS≥150ms患者的死亡或心衰导致的住院，但在QRS＜150ms 组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS＜150ms是导致CRT治疗无反

心衰的最佳治疗方法

心衰的最佳治疗方法引起心衰的原因有很多，如急性弥漫性心肌损害，导致心肌收缩无力；急起的机械性阻塞，引起心脏阻力负荷加重，排血受阻；急起的心脏容量负荷加重，如外伤，急性心肌梗塞或等；急起的心室舒张受限制，如急性大量心包积液或积血；严重的心律失常，如心室颤动、心室暂停等，以上的都是导致心衰的原因。 1.心衰的西医治疗心衰的最佳冶疗方法就是先要选对药物，一般治疗心衰有好几种药物，我们要根据自身不同的情况去选择，这样才能加大其疗效；（1）增强利钠肽系统是心力衰竭治疗的良策之一，也就是可以通过给予外源性心房利钠肽、脑利钠肽；应用利钠肽受体激动药及应用中性内肽酶抑制药。利钠肽，静脉输注BNP具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、肾素、醛固酮的效应，能够在心肌舒张过程中起松弛作用。中性内肽酶既能抑制BNP分解、增强有利的神经体液作用，又能同时抑制有害的神经激素作用。（2）血管加压素受体拮抗剂。（3）他汀类药物在心力衰竭中的作用，通过抗炎、改善血管内皮功能等，改善慢性心力衰竭病人的生存率。（4）EPO一种新的广泛性机体保护因子，在中重度心力衰竭病人应用EPO治疗均可以明显提高病人运动耐量，改善生活质量。（5）醛固酮拮抗剂的应用。 2.心衰的中医治疗心气不足，心阴亏型的患者可以服用葶苈生脉五苓散加减，有益于益气敛阴，活血利水；脾肾阳虚，水湿不化证的患者，为了益气温阳，活血利水，可服

用真武汤加减；对于气虚血瘀，痰湿阻滞证的患者则可服用血府逐瘀汤加减，具有活血化瘀，兼以补气之效。广告心衰的患者在平时也要遵守一些注意事项，在冬季要注意保暖，避免感冒而出现发烧、贫血、甲亢等疾病，注意控制饮水量，心衰主要是心脏的泵血有问题，如果喝水过多就会增加心脏的负担，同时禁止过量饮茶喝咖啡，因为这对心衰极之不利；积极适当地运动，循序渐进，若是比较严重的患者，可以先在床边坐一下，然后扶着床沿走几步，再走到屋子门口，再逐渐走出去散散步。

心力衰竭的治疗方法

心力衰竭的治疗方法心力衰竭的治疗方法根据心力衰竭分期的不同而不同，根据心衰发生发展的过程，分成 A、B、C、D四个阶段。A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变；B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状；C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状；D期：终末期心衰。本期专家观点详细为您介绍心力衰竭各个阶段的治疗方法。 ?A期心力衰竭的治疗主要是危险因素的控制高血压患者根据不同人群确定目标血压值，糖尿病患者控制血糖、加ACE抑制剂；动脉粥样硬化疾病患者控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂；其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗等。B期心力衰竭的治疗方法包括A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）和预防心血管事件的发生 B期心力衰竭的治疗方法包括A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）和预防心血管事件的发生。如急性心肌梗死：尽早冠脉再通，尽早应用ACE抑制剂和β-阻滞剂；陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症，应用ACE抑制剂和β-阻滞剂防止心脏重构；对于慢性左心功能不全但无症状患者，推荐应用A CE抑制剂、β-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄类药物。 ?C期心力衰竭的一般治疗方法 C期心力衰竭的一般治疗方法包括A期和B期的有效治疗措施（I类适应证）；限钠摄入（3 g以下）；鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外）；避免服用下列药物：抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）：钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）：非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其毒性）：监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)；病人教育，增加依从性。 ?C期心力衰竭应常规使用的药物治疗常用的药物包括利尿剂、ACE抑制剂、β-阻滞剂、地高辛，除此之外其它有效的药物或治疗方法还有醛固酮拮抗剂、肼苯哒嗪+消心痛、双心室同步起搏（CRT）以及运动训练。不推荐使用的药物或治疗措施：营养补充和激素治疗，包括：辅酶Q10、肉(毒)碱、牛磺酸、抗氧化剂、生长素、甲状腺素。间歇性的静脉正性肌力药物长期使用，增加死亡率。 ?D期心力衰竭的治疗包括A、B、C期的I类适应证 D期心力衰竭的治疗推荐仔细识别和控制难治性终末期心衰患者液体潴留，进一步限制钠摄入（每天2g以下），增加袢利尿剂剂量或加用其它利尿剂，静脉使用袢利尿剂（可加用增加肾灌注的药物），轻中度的氮质血症可不停用，严重者透析。D期心衰对ACEI和β-阻滞剂反应良好，建议小剂量开始使用。收缩压低于80mmHg，或低灌注状态不能使用ACEI，有明显容量超负荷者和正在用正性肌力药物者不能用β-阻滞剂，不能耐受ACEI和β-阻滞剂者可用肼苯哒嗪+消心痛。静脉血管扩张剂和正性肌力药物常同时应用，并不一定需要有创的血流动力学监测，一旦病情稳定及时停用并换上口服药物。上述治疗无效，可考虑心脏移植。

心力衰竭的非药物处理

心力衰竭的非药物处理心力衰竭为心脏结构及功能异常引起的心脏射血功能下降，组织、器官血液灌注减少而出现功能减退，因此心力衰竭为心功能减低导致的全身性疾病。心力衰竭由于其高死亡率、住院率高及住院时间长被重视，尤其随着中国人口老龄化的发展趋势，心力衰竭的发病率日益升高，有数据显示在英国每十万名男性中有140名经受着由各种原因导致的心力衰竭症状，每十万名女性有120名经受着心力衰竭的症状，心力衰竭的治疗旨在提高患者的生活质量及延长存活期，而药物治疗在心力衰竭的治疗中一直以来被视为关键环节。心力衰竭药物治疗仍沿用“强心、利尿、扩血管”经典金三角及新的金三角“ACEI、β-受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂”。当出现严重的心力衰竭，单纯的药物治疗可能对心力衰竭的症状及心功能改善作用不大，由于心力衰竭患者年龄普遍偏大，肝肾功能减退，致使心力衰竭用药剂量达不到指南推荐剂量，治疗效果大打折扣，另患者依从性差也是影响药物治疗效果的重要原因。由于单纯药物治疗的弊端，心力衰竭的辅助治疗方式在近几年受到广泛推崇，根据临床观察及大量临床研究证实了心力衰竭的辅助治疗为心力衰竭的治疗起到了重要的作用，多项研究显示药物联合辅助治疗为改善患者心力衰竭症状及减少住院率、缩短住院时间方面均优于单纯的药物治

疗。心力衰竭的辅助治疗方式包括患者主动改善生活方式及器械辅助治疗。患者主动改善生活方式 1、限盐：心力衰竭患者推荐盐的摄入量2.3g/d，过多的食盐摄入引起水钠潴留，是心力衰竭加重的重要诱因。 2、限水：目前指南仅推荐有低钠血症、严重心力衰竭症状的患者进行限水，推荐摄水量1.5-2L/d，对轻-中度心力衰竭患者常规限水未被证实获得临床获益。 3、戒烟：烟草中的尼古丁等成分刺激交感神经兴奋，导致血管收缩及促炎物质的分泌而加重心力衰竭，戒烟可改善心力衰竭患者的症状及预后。 4、控制体重：腹型肥胖是心血管疾病的重要危险因素，采用腰围进行肥胖评估，作为心力衰竭患者长期死亡率的预测因素之一。器械辅助治疗 1、心律转复除颤器（ICD）植入术：心律转复除颤器的在心力衰竭患者中的植入指证为临床症状在NYHA分级III级以上但左室射血分数低于35%的心力衰竭患者，同时伴有持续性室性心动过速而未发生心脏骤停。SCD-HeFT研究显示心力衰竭患者ICD植入术组的全因死亡率及突发死

中国心力衰竭诊断和治疗指南

中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。表1心衰发生发展的各阶段阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依