动态心电图的临床应用进展
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出现无人区电轴，故无人区电轴是诊断V T的一个特异性很高的指标p】。如果心动过速的电轴右偏或左偏时。支持Ⅵ’但不排除SvT。当w Q R趼的V。导联主波向下时(即右室V T)，其电轴有两种改变：①存在无人区电轴，提示为V T；②电轴左偏。1969年R o∞nbaum首次提出，V，导联主波向下的w Q R ST伴电轴左偏是确定v1’的又一个指标。
3．5胸前导联Q I t s波的同向性
w Q R ST时胸前导联主波均为正向或负向时称为同向性。占、，T的20％。诊断的敏感性低，但特异性高，约为90％。部分预激综合征左侧旁路伴旁路前传的心动过速，可出现胸前导联Q R s波正向同向性。其次可见于完全性左柬支阻滞伴SV T，侧壁导联的R波因心肌梗死而消失时。
3．6Q R S波的形态(1)vl导联Q R S主波向上时，相当于类I也B B，提示起源于左室的V T。①QR S波呈单向或双向波：V。导联Q R S波主波向上，呈单向或双向波，v‘导联有深S波，高度提示V T；②V。导联前兔耳征：V。导联Q R s波群呈
三相的RsR’型(R和R’之间有或没有S
波)，R振幅大于R’，即V。导联前兔耳
征或左兔耳征，高度提示为左室V T或
P vS；③V6导联s波>R波：V T时V6导
联85％有深s波，v6导联s>R(振幅)
或R／S v1’、分支型、，1'及束支折返性V T可在 V，导联出现三相波，Q R S时限相对较 短，从而难与svT伴A vC鉴别。(3)V I 导联Q R s波主波向下时，如果伴以下四 联征提示为V T：①V。或V2导联R波增 宽>30删，即r波肥胖症，系1969年 R cB册b删提出；②V I或V2导联S波前 支有顿挫；③V l导联呈l I S型，R—S间 期>O．们B；④V。导联出现Q波或q波。 (4)“R导联呈R或m型支持V T。(5)心 室初始激动速度(V i)与终末激动速度 (vt)之比≤1时多为V T，而鲥T伴束支 阻滞时V洲t>l。 参考文献 l黄宛：临床心电图学．第5版．北京：人民卫 生出版杜。2∞3．37l一376 2A kht盯M，Sl珊瑚M．J|日倒M。蜕a1．W ide Q l氇∞呷l既诹灿瑚m i曩．m唧怛Ii8al0f 伽哪咖cH lli饵l pl曲l e札A lI l I I n蛔I M ed。 1988。109：905—912 3T妇P，Y删l唱P．M曩lmlnd R，d矗1．U蒯 cU Il i cal口i俩妇t IIc di矗I乒嫡B of w珊畦m l l盯 懈蛔删池k A mJ M ed，1998；“(1)：53 4 st ei n咖l R o H册曩C．S‘I hu固盯CD H a1． W ideQ舳妣hy一伽击丘i n‰II s ci柏dI ll t一明眈雌cl|I曩r切chy训i丑i5t l地嗍t丘eqII cl I t 哪∞．JA M。2∞l，26l：1013 5W帆g l(L，H删M，K∞a订c D A．et a1．W ide Ql氇仪m甲lem l c-I弘；曩ldia：’出m i．tll脚删蛔小 i咖?C a l di ov哪日。c t m—p蚴栅，l鲫8，9： 129一113l 6侯爱军．郭继鸿．李学斌．等．心室不同部 位起搏引发无人区心电轴的研究．临床心 电学杂志，2006，2 7叶璐，胡伟国，王东毅，等．无人区电轴判 断心房颤动伴室性期前收缩的意义．实用 心电学杂志，2008，17(2)：103一104 (收稿：2010聊瑚) 动态心电图的临床应用进展 牛卢芳1卢喜烈2 【中豳分类号】R540．4l【文献标识码】A【文章编号】1008明40(2010)19_06躬96JD3 动态心电图(D cG)是用一种随身携带的记录仪。连续监测患者日常活动状态下体表24h的心电变化，经计算机处理分析及人工编辑打印D C G记录。最初由美国理学博士N唧蹰J．H oh材提出，1961年应用于临床。D c6又称H01．研监测。现代计算机技术及生物分子工程技术的快速发展，推动了D cG技术的进步。D C G导联系统的发展有单导、3导、12导和18导，记录时间由最初的数小时到24h、48h、72h甚至更长时间。新的软件分析功能有心率变异性、心率震荡及Q T离散度分析等，从而使更多新技术新理论涌现出来，D C G的应用范围日 ．作者单位：l 515咖汕头大学医学院 09毁研究生 2l∞853北京解放军总 医院益扩大。 l对心律失常的诊断 大多数心律失常为一过性，常规心 电图难以捕捉到。D C G可对心律失常， 如：窦性停搏、房性早搏、短阵房性心动 过速、阵发性心房颤动、心房扑动、室性 早搏、室性心动过速、心室颤动、心室扑 动、各种房室阻滞、室内传导阻滞、间歇 性预激等做出定性定量分析，从而明确 其发生的频率及严重程度，区分功能性 与病理性。结合临床资料，进而指导治 疗，减少误诊误治，预防恶性心律失常的 发生。D cc可以明确晕厥、头晕眼花、心 悸、抽搐等症状是否由心源性因素引起； D cG还可以评价抗心律失常药物、射频 消融术的疗效。 2对盯段改变的分析 无症状心肌缺血(S枷)是临床不良 事件的重要预测因子。目前诊断心肌缺 血的法有冠脉造影、动态心电图、心电 图运动平板、冠脉C T、SPEC T、PET等，这 些属不同程度的有创、价格昂贵、对体质 运动能力的要求、缺乏可重复性等，不易 普及。D C G能24h连续监测人群静止、 日常活动状态下的心电生理，可早发现、 早诊断、早治疗Sm。目前广泛开展的 12导联同步D C G对心肌缺血的定性、定 量分析比3通道D C G更有价值，对冠心 病的防治及预后有重要意义。D cG使用 方便、无创、生活不受影响、检测费用便 宜等，可以作为60岁以前人群中开展普 查冠心病的检查项目。D C G除监测s M I 外，对其发生规律、发作程度、持续时间、 严重程度都可做出全面评价，是其他方 法不能代替的…。Cau∞等报道D C G对 冠凸病者SⅧ的24h检出率为63．2％， 镐h检出率83．1％，72h检出率可增加至 94．1％【2】。因此，多次D cG检查或延长 D CG检测时限对于偶发的心肌缺血者 来说是非常必要的。 D c G还作为轻度或可疑冠心病者是否存在心肌缺血及其严重程度，日常生活处于活动或精神紧张时发生的心肌缺血，心梗后恢复期是否仍存在心肌缺血，药物干预、介入术后、架桥术后等的判定、危险分层及疗效评定有价值的指标。 D C G上的ST段改变受到体位变换、通气过度、贫血、低氧血症、V al B小a动作、副交感神经功能紊乱、低钾血症、心肌肥大、束支阻滞、预激综合征、进食、吸烟及药物的影响，应与心肌缺血性s T段改变相鉴别。单纯的卵段改变不能就诊断为心肌缺血，尚需结合临床表现及其他检查方法综合考虑。目前国内没有统一的诊断心肌缺血标准，对D cG在心肌缺血的诊断和认识中还存在许多问题，需进一步研究以评定其价值。 3评价起搏功能 人工起搏器已经广泛应用于临床，其功能正常与否是临床上一项重要判断。起搏器功能可以通过病史、体检、心电图、胸片、起搏器程控、D C G等进行评定。D cG信息量大，高频率采样的D C G 起搏信号清晰、误差小，心律失常定位准确，能准确发现有或无症状的间歇性起搏和感知功能障碍、术后合并心律失常、同时判断起搏故障与症状的关系。对排除起搏器起搏或感知异常、调整起搏参数、优化起搏功能提供重要依据，使患者得到及时正确的处理，避免严重后果发生。D c G应作为起搏器患者常规的随访手段之一。 4睡眠呼吸暂停综合征(SA S) 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(O S．A S)是一种严重的睡眠呼吸疾病，人群中的患病率约2％一锄。在心力衰竭者中的患病率可增加到25％一40％【，J。因其作为高血压、冠心病、心肌肥大、急性冠脉综合征、窦性停搏，甚至心源性猝死等心血管病的独立危险因素之一【．剖。因此日益受到临床工作者重视。 多导睡眠分析仪(PsG)是目前诊断oSA S及疗效判断的金标准，但其对0s-A S的阻塞平面不能确定，夜间睡眠直接影响监测结果，因而得不出正确结论¨制。且需睡眠监测专业技术人员，价格昂贵，患者依从性耐受性较差，使Ps G 难以推广。而目前具有0SA S初筛诊断功能的D C C仪已经面世。国内应用的 检测方法主要有3种：①采用心电图推 导的呼吸曲线(E D R)通过计算睡眠呼吸 暂停低通气指数(A m)定量初筛SA S； ②采用心率变异性指标，通过时域指标 和频域指标的心率变异性分析，对其进 行定性初筛；③通过心率周期性变化来 初筛SA S。但对sA S初筛的诊断标准尚 需进一步研究确定。 5微伏级T波电交替(M，嗍～) T波电交替(哪A)是指心律规律 时，体表心电图上T波振幅、形态和极向 出现逐搏交替变化的现象。临床上常见 的w唧A为肉眼不能分辨，振幅为微伏 级，需借助特殊的检测仪器和方法称为 M TⅣA。M TⅣA是快速室性心律失常及 心源性猝死的独立预测因子H曲】，其预 测价值优于心室晚电位、射血分数、Q T 间期离散度、信号平均心电图、心率变异 性等无创电生理检查方法【I o一31。临床 实验中c am b删ge H e毗完成一项研究统 计表明，在有T w A者发生致命性心律失 常及猝死的危险是无Tw A的11倍【14】。 此外还可应用于IcD植入病例的筛 选【圳，评价心律失常药物的疗效‘161等。 其最新的测量方法为2002年N ea． dI Ig和V锄r等n”发明的D CG移动平 均修正技术(时域分析原理)。K ai瞅等 报道M’1w A用D c G检测敏感性特异性 均接近90％。此方法用于儿童研究甚 少。国外一项研究显示，’r w A的振幅在 有心脏疾病的儿童明显高于健康儿童。 基于D cG的时域分析聊A在儿童也是 有用的¨引。 6窦性心率震荡【H R T) H R T是指正常人的自主神经功能 稳定时，1次室性早搏后有窦率先加速 后减慢的变化。目前H R T现象检测的 两个主要参数是震荡初始：姐震荡斜率。 H l盯对心力衰竭、急蚀心肌梗死、心瓣膜 病¨引、不稳定性心绞痛等的预后及猝死 的良好预测指标，可充分反映自主神经 功能。与其他无刨性预测因子相比， H R T相对危险度和预测精度均良好，可 筛选出具有高只亡风险的心脏病者。但 mⅡ对于无室性早搀、心房扑动、-l’、房颤 动、重度窦房或房室阻滞者无法预测、分 析，检测参的准确计算，还需进一步 研究。 397 D C G监测逐渐向更多导联、更大容 量、更加智能化方向发展，将为心血管疾 病的诊断与治疗提供更多有价值的信 息，从而成为心血管疾病领域中重要的 心脏电生理检查方法之一。但D CG的 应用目前还缺乏统一的诊断标准，尚需 开展多中心、随机、双盲、大规模对照 研究。 参考文献 l郭继鸿．动态心电图．北京：人民卫生出版 社。2003．6卯一硒8 2C锄∞C。^ll丑耐F^，M-髓n涮J P．F静 qu哪cy饥d d蛐蒯m呲e0f l i l cm哪∞4—i l l i echll i a byH0_b玎n啪it ori鸭iII p一曲诚h st^bl c删aIy i n吼l伍ci哪cy m l d口仃目岫m． St I l d_y d95725 ∞∞f d耐h肌n。埘I M I l C o吼ⅡV ai明，2∞1．94(8)：779—7M 3B ra脚TD，n螂JS．两eep叩臌肌dh枷 锄m．晰Ⅱ：咖叫|l eep l p慨Cil c-l- l娟∞2咖。107、1822一1926 4G'Im锄i叫|l t C，W i nu e R。d d．cycl i cal w枷∞0ft I l e h枷m协i ndeepq舯随唧 ．d聃∞．h肿醴。1984。2l：l绚 5P耐s lI JM。轴ep酬刑k涮i胛∞伽l盯 妇t《如叩幽幽．Q嘣，19∞，97： 120_122 6A m曩i咖A c曩d棚叮SL e叩M edi ci∞’r1．k F缸∞．乳∞p m l al ed b】_e曩tI l in舌阳a啊m嘲删 慨I l Il iql l∞in cli t l ic矗l精鼬吐．霞ecp，19∞， 22(5)：667—6盼 7^d∽l l i k。0l III i5IIi Y，Sl l i眦T．矗．1．D矗咖i- nd∞of nl i∞D研oh l蒯T w∽Ilk舶咖咖in p蚯e咖W i l l I出ked c越di∞I yop破hy．J A m C ou C aI di ol，19孵，34(2)：374—3∞ 8皿池T。TI l l【锄i M，K蛐do N，d11．C伽} bi nod a8B e嘲m ent of T—w舶怕d怔竹啪协蛐d l咖础她m i al5酬l o pIe di cI甜南”I ll Il ic e- 啪协加m删ical i州b“瞄仰．J A m C ou C aI di ol，2002。35(6)：722—735 9Sl l li t l I J，Cl阴cy E，V d耐R。d a1．日∞岫词 al协nLaI她曩l ld c aI di ac每I∞tr ic曩I i n吐d词随t y． C i麟l l硪∞。1988，77(3)：l l O—12l 10Ⅱ恿d a T。S函to H。m啪抛K，吐a1．T—w晰 al t鲫蛐8砸a pI出tor f h8I I dd∞c舡di l c d哪h8fk盯m”唰舶越al i I l缸硎∞．A m J C a I di ol。2002，89：79—82 l l Shi m i锄W，A l I训evi钯h C．蹦l ul盯and i- ol Ii c baai8f醅T—w啪8l t e舶删und贫l∞ g—QT删l di畸咖．C i卿l撕∞，19∞，99： 14孵一1507 12陆嘶JM。G i咖ar d SD，k谢扭珏，爵 dM洳i咖1inki唱T一啪"ai细咖。to t I l e黼．蒯o of伽_di∽6ⅫU al i∞．C i舢11． 398 怯鲫，1999，∞：1385。1394 13l【i锄雌H。0II啮IIi Y．0hji吡K，叫．0n瞅h明n瑚k0f m i饥们r ol I—l删d T-w撕柚蜘删∞删d瞄cl ini cd蛆d掣哩n硎c vd卜l坤i n啪l Ii∞h删c di l劬ed伪r di o m yop啦h，．J ^m C-rdi ol，2毗，39：295—300 14张开滋、刘海祥、吴杰．心电信息学．第l 版．北京：科学技术文献出舨社。l∞8．2∞一219 15m∞m6el d D M，C0l I能IU．IIe阿d8al i哪煦型垦塑垒圣Q!呈坠S里g些堡坚垦堡Q堡垒垦望!Q垦Q!疆望l垫!Q2坠坠12№：兰一1te m锄8．I n：M al ik M。e d．I t i8k0f盯娜m．峨 锄d sud d明d聃l I I．hⅢI d on：B M J&m k。． 200】：256—265 16郭继鸿．心电图学．第l版．北京：人民卫 生出版社。2∞2．1224一1227 17N∞I i ng B D，V啊i er R L M odi6ed姗耐嘴 羽嘲ge丑Ilaly豳ofT一黼alt eTn蛐t o pl} dict靶曲鼬删a￡i∞试th hi出删娜1． cy．J^ppl ph州ol，2002，92(2)：54l 18M d舢L．K供咖I i|岍B V．M i删ol t T一 ’r耵侍al№m棚“I唱H olt盱m D ll it耐r唱i n cl Ii l d咖“adol q虻聊她．A n瑚1150f嗍i l I脚 皇i ve el∞蜘∞a l di doI盯，20l O，2(15)： 138一144 19C岫ndI珏H，A r i l∞H，K m yadi M，眈a1． H e毗矗I把hI l bl|l dn∞l nd h∞r t m l e谢abi l i- t y i npdl i鲫鹏’r i t II nl i叫讪e pl ddp∞．E啪 P|∞．2∞6。8(7)：515—520 (收稿：2010．0r7珊) 浅谈心率变异性分析的标准化问题 张荃方王蔚陈作元黄霞单信芝【中田分类号】R540．4l【文献标识码】A【文章编号】1008明40(2010)19彤钙兜J略 自1987年Ⅺei妒r等报道了心率变 异性(H Rv)降低可作为心肌梗死后猝 死的预测因子以来，国内外掀起了研究 H RV的高潮。大量研究结果表明：H R V 分析是判断自主神经系统活动的一项有 价值的指标，但由于检测方法和仪器设 备的标准化问题尚未解决。导致各家研 究结果难以比较和验证，有时还会导出 错误的结论。为了规范艘V研究，欧洲 心脏学会和北美起搏和电生理学会于 1996年发布了有关H l w研究的工作指 南，中国也于1997年在中华心律失常学 杂志发表了关于心率变异性检测与分析 工作规程的建议。1998年在中华心血 管病杂志上刊载了心率变异性检测临床 应用的建议，以规范这一领域的研究提 高整体研究水平。以下简单的介绍有关 H R V分析的标准化问题，现报告如下。 l H R V的基本概念 H RV是指心率的快慢差异性，H Rv 分析的概念不同于通常以每分钟为单位 的平均心率差别如∞Ⅳ分或120 础分。H R V是分析逐个心动周期的细 微的时间变化及其规律，这种变化在体 表记录的常规心电图上常难以测出，或 因微小而略去不计。同时常规心电图记 录时间过短无法反映整体的规律性，为 此常规心电图上习惯描述的规则的窦性 心律绝不等于心率没有变异或H RV降 低。前者是一正常概念。而后者是一病 医院作者单住：26∞∞青岛大学医学院附属 理情况绝不能混淆。‘ H IⅣ的研究对象只是逐次心动周 期的时间差别，罗列人体每次心动周期 间的差别可显示出一大堆貌似无序的参 数，反映了心率连续的瞬时波动。心率 的波动并非偶然，而是受体内神经、体液 的调控。为适应不同的生理状况或某些 病理状态而作出的反应。换言之，心率 的波动变异的内涵是十分丰富的。如何 从心率波动这一简单现象、从一大堆无 序的参数中提取分析出其中有序的规 律，以说明人体的生理或病理变化是 H R V分析的实质所在，也是有别于其他 心电检测技术的关键。 2H RV检测的方法学 职V检测实际上是心动周期变异 的检测，各项H R V指标的测量都是建立 在N N间期(即R—R间期)测量的基础 上。从方法学上可分为时域方法、频域 方法及非线性(混沌)方法。 2．1时域方法(Ti m e D锄ai n M et hcI d8) ／ 可分为统计法与图解法，目前文献 上所见到的时域分析的指标甚多，其中 有一些意义相同且重复。有一些又是定 义不明确或是计算十分繁杂。但总的说 来时域分析的各种指标都是用定量的方 法，对心动周期(R—R问期)的直方图 或R—R间期差值的直方图的形状的 描述。 2．1．I推荐使用的m w时域指标中， SD N N、H RV三角指数用于评估24k长程 H R V总体变化的大小；SD肘讯反映 H R V中慢变化成分；R M s S D反映m W 中快变化成分： 2．1．2使用时域指标的注意事项 ①长时程(总体)H1w分析以24h 为宜；短程分析则以5m i I l时段为宜，分 析长、短程的指标不能相互取代。 ②H RV三角指数的计算结果与 时间单位(bi璐)直接相关，国际上推荐 使用1／1288(7．8125瑚)作为时间单位， 如果时间单位不同则计算出来的三角指 数不能进行比较。 ③分析不同时程的mⅣ的结果 不能直接比较。 ④应该注意区分选用的指标是直 接测定R—R间期的差别还是测定相邻 R—R间期的差别，或是测定瞬时心率变， 化因为各自所得的结果不能直接比较。 2．2频域方法(m que鹏y D咖a i l I M e缸 od8) 任何形状的曲线(包括瞬时心率变 化趋势图)都可以分解为数目不等的不 同频率、不同幅度、不同相位的正弦曲 线，也就是说任何复杂的混乱的曲线都 可以转换归纳成不同的正弦曲线的组 合。根据各种正弦曲线的功率分布，绘 制出频谱曲线，从而可揭示某些规律，这 种分析方法称之为频谱或频域分析。 将心率变化曲线转变为频谱常用的 方法有快速傅立叶转换法(FFr算法)和 自回归分析法(A R算法)。两种算法所 绘制的图形不相同，但其数量的结果是 可比的。FFr算法简单运行快速；A R算 法的优点是其频谱图中各频段的曲线平 滑，频谱峰的中心频率容易识别，易为临 床医生所接受。 关于频域分析的功率谱密度(PsD ) 软件介绍 1. QRS波群逐波标记法准确标记每一次心博，不漏掉、无误判心博，确保24h总心博数、最长间歇、最高心率、最低心率、平均心 率的准确性。确保心率变异分析的客观性。 2. 不应期在分析心律失常中的应用设定不应期，拒绝R波后不应期内发生的干扰伪差；高尖T波 不再判为一次心博。 3. Demix分析技术将不同模版中的QRS波群进行快速叠加分析，从中找出形态不同的QRS波群进行定义，宽QRS波群漏 诊率降至零。经过demix分析N,V清晰可辨 4. 记忆分析心律失常如遇到误判的各种心动过速，只需修改第一个心搏，以后相同期间、相 同波形的QRS-T波群自动修正。 5. 检索心律失常的功能有3种以上在12导动态心电图中划分心律失常；在微缩图中划分心律失常；在心律趋 势图中划分心律失常。在12导动态心电图中划分心律失常 1 在微缩图中划分心律失常在心律趋势图中划分心律失常 2 房速：2阵，共7次（0.0%）最快：150bmp,发生时间：22:32:36 总时长：0h 0m 2s,占总长的： 0.0% 房颤：17阵，共4453次（4.5%）最快：123bmp,发生时间：22:07:00 总时长：1h 37m 39s,占总长的：6.6% 3 房扑：2阵，共10117次（10.2%）最快：128bmp,发生时间：13:11:49 总时长：1h 28m 51s,占总长的：6.0% 6. 30余种直方图的应用，可判 别46种心律失常?在R-R间期直方图上搜索心脏停搏? 在S-N间期 直方图上搜索窦房结恢复时间? 在N-N比直方图右侧搜索游走节律? 在N-N比直方图左侧检查是否有漏掉的房早? 在N-V间期直方图上研 动态心电图指南 动态心电图工作指南 中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组 动态心电图能够在患者自然生活状态下连续24小时或更长时间记录二导或多导心电信号,借助计算机进行分析处理,发现各类心律失常事件及ST段异常改变,获取重要的诊断评价依据,自60年代以来已得到广泛应用并不断发展。动态心电图的主要价值,是用以发现并记录在通常短暂心电图检查时不易发现的及日常活动时发生的心电图改变,为临床诊断和治疗提供重要依据。 适应证 1. 与心律失常有关症状的评价 心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状,动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化,作为症状发生是否与心律失常有关的初步判断。实际上只有约50%患者在检测时再现相关症状,没有症状的患者也可能记录到显著的心律失常。 由于心律失常既可有明显症状,也可以无症状,而眩晕、晕厥等症状也并不一定是心源性的,因此,如果检测时无症状发生,又未记录到心律失常,一般需结合临床综合评价,必要时做动态心电图复查及进一步检查,如运动试验、心电生理检查等。 动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状,或者心律变化与症状并不相符时,可作为首选的无创检查方法,以获得有意义的诊断资料。 2. 心肌缺血的诊断和评价 近年来,动态心电图对ST段变化的检测方法已有很大改进,如增加导联数以了解更为广泛的心壁供血情况,分段数字分析以判定ST段下降形态、幅度,记录并计算ST段下移阵次、总时间、总面积,并已注意到睡眠呼吸暂停综合征发生时出现的心率过快及体位改变所造成的假阳性改变,使动态心电图诊断心肌缺血成为可能。但动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。对于不能做运动试验者,在休息或情绪激动时有心脏症状者以及怀疑有心绞痛者,动态心电图是最简便的无创诊断方法。 动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段,但无痛性心肌缺血的诊断,须在确诊为冠心病的前提下,动态心电图记录到ST段异常改变而无胸痛症状时才能成立。 3. 心脏病患者预后的评价 心脏病患者的室性早搏,尤其是复杂的室性心律失常,是发生心脏性猝死的独立预测指标。一些高危的室性心律失常可见于冠心病、二尖瓣脱垂、先天性心脏病术后、心力衰竭及QT间期延长综合征等,对这类患者进行动态心电图检查,可对病情和预后作出有价值的估计;心率变异性是预测心肌梗塞患者发生心脏事件危险及评价糖尿病患者自主神经病变的重要指标,对这类患者应做动态心电图检查和心率变异性分析,以评估其预后;缓慢心律失常,如病态窦房结综合征、传导障碍等,对心脏病患者预后的影响和治疗方案的确定具有重要意义,动态心电图对这类心律失常的诊断和评价具有重要价值;冠心病患者可发生无症状性心肌缺血,它与有症状心肌缺血一样,是决定预后及指导治疗的重 18导联动态心电图的临床应用 一、技术特点及实现原理： 十八导联动态心电图是指在常规十二导联心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联基础上，以心脏横面胸导联的延伸作为理论根据，扩展出向左、向右各三个导联，从而形成由六个肢体导联、十二个胸前导联共同组成的同步十八导联心电图系统。具体的做法是：以V6导联为基础向左后方按一定角度推衍出V7、V8、V9 导联，用以检测左心室正后壁心肌缺血、损伤情况；以V1导联为基础向右后方按一定角度推衍出V3R、V4R、V5R 三个导联，用以检测右心室心肌缺血、损伤情况。十八导联动态心电图仪导联系统以经典的心电二次投影理论为依据，以校正Frank 导联体系为基础，对其导联轴转向角度根据需要进行一系列校正（关于心电向量产生的基本理论和Frank体系的基本原理和应用方法。 二、十八导联动态心电图的特点： 心电图的改变总的大致分为心律失常和缺血、损伤、坏死引起的ST、T 及异常Q波等改变两大类，早期的动态心电图类仪器，由于科学技术水平面所限，一般为2-3导联同步记录形式（如V1、V5；V1、V3、V5；V1、V5、Ⅲ；V1、V5、avF等）作为单纯心律失常检测而言，二至三导联同步记录动态心电图已足以作为医生临床一般诊断应用，长时间来医学界专家一般认为动态心电图主要用于心律失常的检测原因皆于此。 由于冠状动脉供血分布部位特征所决定，作为心肌缺血、损伤等引起的ST-T 改变和心肌坏死引起的异常Q波等，有发作部位广泛、表现的心电图现象有部位特征性等特点，一块由某枝冠状动脉供血的心肌所产生的心电图改变往往只用1-2个导联难于正确、全面反映心肌缺血情况。因此，在长期的临床医疗实践中，专家总结了各种方式的依靠组合导联方法来判断心肌缺血程度。如在各种不同类型专业文献和临床实践中广泛应用的心肌缺血、损伤、坏死部位诊断法，如：下壁缺血常观察Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T情况、前壁损伤常观察V3、V4、V5导联ST、T情况等等，不一而评。 如根据黄宛教授所著《临床心电图学》第五版中所提出心肌梗死区的定位划分，目前采用是根据Meyer氏临床病理对比研究，将心肌梗死分为前壁（含前壁、前间壁、前側壁、高側壁四个分区）及下壁（心室后側和膈面） MIC-12H型十二导同步动态心电图分析系统 快速自动分析/大屏幕显示/多窗口操作模式/波形叠加编辑/26种直方图/40余种心律失常/同步ST-T分析/预告冠心病 心肌缺血总负荷/500点采样/芯片存储/起博器多功能分析 主机配置：19 英寸显示器 主机配置： 方正商祺酷睿双核cpu 1G 内存，160G 硬盘 惠普高速激光打印机 Holter 记录盒外观： 率先采用芯片存储，保证了记录盒的轻便、小巧 记录盒尺寸：102mm X 63mm X 25mm 记录盒重量：125g （带电池重量） Holter 记录盒特点： *通过10 根导联线采集标准12 导心电图 *500 点／秒采样频率，512m 大容量固态闪存芯片存储记录盒 *起搏记录盒：V6 作为起搏通道 *导联线接头使用瑞士原装进口lemon 航空接头 MIC-12H -O记录盒技术特性： *2 节5 号电池 *国际标准10 芯／12 导联 *存储容量：IG *采样点频率：500 点采样一记录时间≥24 小时 *2.0 高速USb接口直接回放 快速自动分析识别分类模板，准确标记每一次心搏 可选择自动分析导联，并可调整增益 可设置不应期、房早提前率、室早ORS 波宽度等 方便快捷的模板编辑： 一多窗口操作 ．真正实现在同一界面同步完成编辑、修改、浏览、打印等多项功能；不需频繁切换画面，大大节约了分析时间 ．操作界面均可互动，分析编辑40 余种心律失常 ．人工智能分析心律失常的方式有5 种以上 智能联想：误判一段波形，仅需修改一个误判的QRS 类型，自动校正全段波形 编辑过程中可以重新判别早搏、停搏等 全程及阵发性房扑、房颤分析 不典型心肌梗死的心电图特点及其临床意义【关键词】不典型心肌梗死；心电图 急性心肌梗死(AMI)是内科急重症之一，但有典型临床症状和心电图变化者仅占70%～ 80%，仍有20%～30%的不典型病人，尤其是老年病人［1，2］。典型者诊断比较容易，但临床症状和实验室检查可受许多因素影响而表现为不典型，会给诊断带来一定干扰，从而影响早期诊断及治疗。笔者收集35 例不典型AMI患者的发病资料进行分析，现报道如下。 资料与方法 1.对象 2006年1月～2007年12月到我院急诊科就诊的不典型心肌梗死患者35例，其中男25例，平均年龄62.47±8.58岁,女10例,平均年龄60.26±6.45岁。根据病史，临床表现，心电图及其他辅助检查如心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、超声心动图及冠状动脉造影等确诊。既往史：高血压13例,糖尿病7例,慢性支气管炎5例，脑血管病4例，风心病6例；有吸烟史20例。 2.方法 采用回顾性调查方法，逐份查阅原始记录。对主诉、现病史、体格检查、心电图及其他辅助检查等诊断学项目作了详细的检查和对心电图结果进行分析。 结果 1.临床表现 腹痛呕吐11例，难以描述的不适感5例，牙痛1例，休克、心衰2例，心悸胸闷 8 例、咳嗽气喘 5 例、晕厥3 例。 2.心电图表现 ①心肌梗死合并左束支传导阻滞，心电图只表现左束支传导阻滞图形。②部分患者除STavR、V1上移外，其余导联ST段均呈缺血型下移，T波呈双向或倒置。③在AMI早期，心电图尚无异常或仅有T 波改变。④非Q波心肌梗死心电图可表现为ST段压低及或T波倒置，无Q波。⑤胸导R波递增不良，V1～V6的R波振幅递增不良或逐渐降低。讨论 老年者、血清肌酸激酶同工酶低者、糖尿病患者容易出现不典型AMI (如缺乏胸痛等)，而其中女性患者以上腹痛和右肩痛及各种非疼痛的症状多见［3］。因此，心电图对不典型心肌梗死的诊断尤为重要。本研究部分患者只表现为左束支传导阻滞。左束支阻滞可影响QRS起始向量，从而掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波，此外，在左束支阻滞的继发性ST T改变，也能够抵销心肌梗死出现的原发性的ST T改变，诊断较困难。左束支阻滞时,Ⅰ、aVL、V5、V6导联中有2个以上导联出现Q波,不论如何微小均提示合并心肌梗死。R波振幅的高低代表心室肌电动除极力量大小。如心肌电动除极力大，机械收缩力强,R波振幅高；反之则低。当连续观察心电图时,在时间相差不大,心率相差无几的情况下,R波振幅降低比较明显,说明心肌电动除极力减弱。这种心肌细胞除极力减弱是由于部分心肌细胞丧失除极能力,是心肌缺血坏死的一种信号。连续2个或以上导联出现ST段压低 动态心电图分析系统题库1-2-10 问题： [单选,A型题]动态心电图的分析步骤是（）。 A.先人工分析心律失常，然后进行ST-T分析，最后由计算机来分析 B.先人工进行ST-T分析，然后分析心律失常，最后由计算机来分析 C.先打印各种报告，然后根据报告结果进行心律失常和ST-T分析 D.先由计算机扫描分析，然后进行心律失常和ST-T回顾分析及编辑 E.由计算机自动分析并直接打印报告即可 问题： [单选,A型题]以下为判断动态心电图ST段偏移的"3个1"标准，其中不正确的是（）。 A.ST下移≥1mm B.ST抬高≥1mm C.ST段偏移持续时间≥1分钟 D.ST段的平均偏移持续时间≥10分钟 E.两次ST段事件之间间隔≥1分钟 问题： [单选,A型题]判断动态心电图ST段是否偏移的参考点通常设置在（）。 A.P-Q（P-R）段中点 B.QRS波群起点 C.QRS波群终点 D.J点后60～80ms E.T-P段中点 动态心电图系统分析ST段是否偏移时，通常采用P-Q（P-R）段中点为参考点（等电位点），以J点后60～80ms为ST段偏移的测量点，由此来判断是否有ST段偏移，然后根据ST段偏移的斜率来判断是水平型压低还是下斜型压低。 (网络棋牌游戏 https://www.360docs.net/doc/f816418705.html,) 问题： [单选,A型题]1999年，ACC／AHA建议将"3个1"标准中两次ST段事件之间间隔时间改为（）。 A.≥1分钟 B.≥2分钟 C.≥3分钟 D.≥4分钟 E.≥5分钟 问题： [单选,A型题]具有起搏脉冲分析功能的动态心电图记录器专用通道的采样率为（）。 A.400Hz B.500Hz C.600Hz D.800Hz E.1000Hz TLC5000动态心电图仪分析软件使用说明书 分析软件操作说明 点击"分析数据"按钮，进入TLC5000界面,本菜单提示是否进行心律失常分析。如图1-1点击键，进入分析界面如图1-3所示菜单。 图 1-1 注意：如果是起搏病历，先进入图1-2所示对话框，医生根据病人的起搏器参数修改下面各项。其中起搏脉冲分析精度是相对于起搏脉冲高低而言，一般情况下选择“中”，如果脉冲很低可以选择“高”。 图 1-2 点击键，进入模板编辑（已经分析过的）或者是顺序回放（没有分析过的）。 图 1-3 $ 图1-3所示界面是让用户选择一个具有诊断意义的波形，并调整ST段的值，如图所示，左侧视图从左至右三条彩色的线分别代表静止电位、ST段起始点、ST段结束点，鼠标点击，离点击点最近的线就会被选中，使用键盘的“← →”键就可改变被选中线的位置。 右边是控制视图，其中人工干预，为以后扩展功能所设计。 如果当前的波形比较好，可以点击“接受”按钮，系统则进入心律失常分析。如图1-4如果用户这时候想退出程序可以直接关闭。 如果当前的波形不好，可以点击“拒绝”按钮，系统将继续显示波形，直到有好的波形出现为止。然后点击“接受”按钮，系统则进入心律失常分析。 点击主分析导联右边的下拉框，选择主分析导联。 RR不应期：此参数一般为300ms，表示两个心搏之间的最短时间，默认为300ms，用户可以根据具体情况调整，如果病人心率很快，应尽量将其调低，以免分析漏搏。 点击“分析导联”的各项，可以选择任何几导分析，默认值是采集的八导联。 当病历的波形幅值太低，可以在识别精度一项选择“高”。 当病历干扰很多时可以在判干扰精度一项选择“高”，分析精度，和判干扰精度一般可以不调整，用户可以根据实际效果选择。 点击按钮以后，进入图1-4所示。 （ 图 1-4 点击按钮，分析可以暂时停止，用户可以通过键盘上的“↑↓← →”键浏览十二导心电图形。此时在心率趋势图上方会出现一绿色的标志线，它代表当前波形的位置。用户可以回退到一点，改变条件（分析导联、识别精度、判干扰精度）点击按钮，绿色标志后面的开始重新分析。见图1-5。 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 教材写得不详又不好，但临床上较常见。 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。 （二）窦性停搏 “PP间期显著长的间期内无P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内科学第7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！？其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答：“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。”（科内标准，不代表全国） 上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。 （三）三度及二度II型房室传导阻滞 1、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。 2、三度（下图）： 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。 三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。 （四）长R-R间期 不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R间期（R-R>2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR间期。这里只讲它。 RR间期的计算为：一小格0.04S，则一大格（5小格）0.2S，那么RR间期=0.2SX大格数。 长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ 有文献认为长RR是指白天>1.5S，晚上>2S。 明显长RR，一般我们的处理是：（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR（>3S）或不够3S 但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。 [电解质紊乱] 主要是低钾和高钾。 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。 动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用３通道或多导联记录器连续２４ｈ，有的可４８ｈ或更长时间记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据。动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测。它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定。尤其是它可捕捉复杂疑难心电图，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。２动态心电图的临床应用范围 ①对间歇性或阵发性的症状进行检测，并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估。②对不明原因的晕厥、先兆晕厥头晕、黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析，并对心律失常患者给予危险性评估。③协助鉴别冠心病心绞痛的类型，如：变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。④对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。⑤对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。⑥评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初步评估。⑦评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。⑧评定ＩＣＤ和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否。⑨检测长ＱＴ综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。瑏瑠可进行心率变异性、心室晚电位、ＴｐＴｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心率震荡、ＤＣ（心率减 速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析，并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。 ３基本技术指标 动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机３部分组成。专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解，即频率响 应、采样率和分辨率。 ３．１频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是０．５～６０Ｈｚ，低频下限频率过高时， 动态心电图 动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。 动态心电图仪 动态心电图技术于1947年由Holter首先应用于监测心脏电活动的研究，所以又称Holter监测心电图仪，目前已成为临床心血管领域中非创伤性检查的重要诊断方法之一。与普通心电图相比，动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，这样可以提高对非持续性心律失常，尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围。 动态心电图仪器 动态心电图(Dynamic Electrocardiography DCG)于1949年由美国Holter首创,故又称Holter心电图. 国外80年代已在临床广泛应用，国内近几年迅猛发展，其仪器由磁带式记录发展为固态式记录、闪光卡记录，由单导、双导发展为12导联全记录。DCG可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规 ECG不易发现的心律失常和心肌缺血,是临床分析病情.确立诊断.判断疗效重要的客观依据。近半世纪以来，随着动态监护领域的进一步拓展，如动态血压、动态脑电、动态睡眠呼吸监测等技术在医学临床及科研中的广泛应用，现今，Holter的全新诠释应包括：动态心电/动态血压/动态睡眠呼吸等多种参数。 以往诊治的局限或失误提醒人们，无论是预防、治疗疾病，还是判断疾病预后者需要充分证据。但人类疾病往往是继发或同时并存的，如睡眠呼吸暂停综合症可引发高血压、肺心病、心律失常、心肌缺血等，高血压可引发冠心病、心衰等，而多数降压药物又会对呼吸产生不同程度的抑制，由此可见，睡眠呼吸暂停综合症（SAS）、高血压（Hypertension）与心脏病（Heart Disease）之间DCG有着广泛的因果联系。同步多参数Holter可有助于我们准确甄别出原发病灶与继发改变。 由于Holter是个英文名字，不好理解，但是记录仪是背在身上的，很多人就把它形象的称其为“背包”。 动态心电图可确定病人的心悸、头晕、昏厥等症状是否与心律失常有关，如极度心动过缓、心脏停搏、传导阻滞、室性心动过速等，这是目前24小时动态心电图最重要、应用最广泛的情况之一。24小时动态心电图也是监测心肌缺血的标准化方法之一。 动态心电图临床使用 1. 检出隐匿性心律失常：短暂的,特定情况下始出现的心律失常，常规ECG易漏诊,而DCG可以捕捉到短暂的异常心电变化, 了解心律失的起源.持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系。 2.监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律.是否伴有SSS综合征或预激综合征(尤其间歇性)以及其分型。 3. 观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不 动态心电图（Holter）临床应用进展 （北京大学第一医院/杨虎） 动态心电图仪（Dynamic Electrocardiograph,DCG）又称Holter;是随身佩带的小型心电记录器，可连续24小时以上记录受检者在日常活动过程中的心电信息，然后通过主机回放、分析、诊断，并打印出心电图波形和诊断报告。 动态心电图从1957年发明、60年代初开始临床应用。动态心电图仪由心电记录器和计算机回放系统组成。常规心电图一般仅记录数分钟的心电信号，而动态心电图具有可以在日常活动中连续记录24小时或更长时间的心电信号的特点，因而对一过性心电异常有很高的检出率，现已成为临床上重要的心电监测技术。 随着现代医学和电子学技术的发展，动态心电图（HoLTER）仪器设备，检查项目新月异，临床应用等也迅速发展了。 一、动态心电图仪器进展 心电记录器：又称为长时间动态心电监测系统。早期主要采用磁带记录技术大多数磁带记录器采用模拟记录方式，，磁带信息存储量大，多数磁带记录器采用模拟记录方式，磁带资料可长期保存，价格较低。缺点是使用时间较久后易出现机械故障。数字式记录器：数字式记录器以能存储数码的数字式存储器作为存储介质，包括超大规模集成存储芯片、微型磁盘、也可以使用数字式盒式磁带。超大规模集成存储芯片主要使用快闪式存储器（Flash memory）。快闪存储芯片可以直接组装在记录器中。也可以组装成一个部件称为快闪存储卡（Flash memory card）。目前内存芯片已由4MB已发展到64 MB，128 MB，256 MB以上。大容量的固态存储器，体积小、无机械性磨损问题，不存在数据压缩间题，可不失真全信息数字化记录，全信息的记录24 小时，48 小时多导联的Holter心电图。记录质量较高。体积微型化，。工作电池由9V积层电池发展到一节5号电池1。5V就可工作。数字化电路广泛应用。使频响、采样率均明显提高，有些仪器采样率达到1000 HZ，可清晰记录出患者的起搏器发放的脉冲信号。以利于对起搏心电图，和起搏器工作状态的分析。 Holter心电图记录导联进展 目前有三通道3导联；三通道正交投影12导联，三通道正交投影18导联；八通道12导联；十二通道同步12导联心电HOLTER。实现十二通道12导联Holter心电图记录。 心电图ST段抬高的临床意义及其鉴别诊断【摘要】目的心电图ST段抬高的临床意义及其鉴别诊断。资料临床心电图ST段在Ⅰ、avL呈下斜型抬高，在V2~V6呈水平型抬高，并与T波前肢融合形成单项曲线，ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF呈上斜型下移，图未见异常Q波。3天后复查心电图（图略），示正常心电图。结论心电图ST段改变必须结合临床与各种心脏疾病所致心电图改变鉴别。 【关键词】心电图ST段抬高脑血管意外心包炎急性心肌梗死急性肺栓塞急性冠脉综合症 1临床资料 患者女性，47岁。突发头痛后意识不清2天入院。既往无高血压和糖尿病病史。入院体检：T37.2℃，R24次/分，P125次/分，BP107/66mmHg。起病以来，患者持续意识不清，颈抵抗，鼻唇沟对称，口角无偏歪，心界不大，心率125次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，双下肢肌力Ⅲ/6，巴氏征（+）。CT示：蛛网膜下腔出血。DSA示：颅内动脉瘤。冠状动脉造影未见明显冠状动脉闭塞。实验室检查：AST148u/L，ALT50u/L，CK1177u/L，CK-MB38u/L，LDH1106u/L，HBDH330u/L，肌钙蛋白Ⅰ5.72ug/L。白细胞计数偏高于正常值，血清钾、钠、氯、钙在正常范围。心电图（图1）示：窦性心律，PⅡ直立，PavR倒置，P-QRS-T波群按序出现，频率125次/分，P-R间期0.12S，QRS时间0.08S，Q-T 间期0.33S。电轴无偏。ST段在Ⅰ、avL导联呈下斜型抬高0.35mv，在V2-V6导联呈水平型抬高0.25-0.35mv，并与T波前肢融合形成单 项曲线。ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈上斜型下移0.05-0.3mv。图未见异常Q波。心电图诊断：窦性心动过速，ST-T异常改变示血氧供应不足。3天后复查心电图（图略），示正常心电图。 2结论 心电图ST段抬高及心肌酶谱改变往往都认为是心脏疾病，特别是心肌梗死所引起，其实不然，脑血管意外也可引起类似改变。 3讨论 ST-T改变酷似心肌梗死图形，心肌酶谱又明显升高，一般认为系脑交感神经中枢直接或间接受到刺激，使分布于心肌的交感神经末梢分泌过多的儿茶酚胺所引起。Koseklo等根据尸检病例的观察，发现在脑出血的患者心内膜下发生点状出血。Cannor等应用特殊染色发现由于脑病死亡的患者中，8%的病例心脏出现局灶性心肌炎。不少学者发现在脑血管意外的患者血中谷草转氨酶、乳酸脱氢酶均呈一时性升高。由此证明由于过多的儿茶酚胺引起心肌缺氧、缺血以至于坏死，即所谓儿茶酚胺性心肌炎。脑血管意外的患者常可发生急性肺水肿，这一事实也反映了心肌发生广泛的损害以至于坏死，就导致了ST段异常、心肌酶升高[1]。与急性心肌梗死不同的是，它3天内恢复正常心电图图形。结合临床，图1必须与以下疾病所致心电图ST段抬高改变相鉴别：①急性冠脉综合症：当体内交感神经活性增加，血压突然升高，心率骤然变快，心肌收缩力增加，冠状动脉血流突然增多等诱发因素出现时，易损斑块的表面可发生破溃。在不稳定斑块破裂的部分血栓形成后，十分容易引起局部冠脉的闭塞或部分闭塞。当冠脉被 特征性心电图波形的临床意义 厦门大学附属中山医院作者：吴岳平 文章号：W087331 2013-5-28 17:29:45 文字大小： 大 中 小 1903年荷兰人Einthoven 发明了心电图并对心电图上的各波段和间期予以命名，1924年获得诺贝尔医学奖。当时的心电图只有I、II、山这三个标准导联，1934年 美国人Wilson 用中心电端的连接方法组成了aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6 导联，12 导联心电图建立并在全世界范围广泛应用，成为医院一项常规的检查技术。基于心电图的发明，在20 世纪50 年代以来先后建立了运动心电图、负荷试验、心向量图、监护心电图、动态心电图、心脏起搏器、临床心脏电生理、射频消融术等检测手段，极大地丰富了心电图学的内容并在心血管疾病的诊治方面发挥着及其重要的作用。 1903 年荷兰人Einthoven 发明了心电图并对心电图上的各波段和间期予以命名， 1 924 年获得诺贝尔医学奖。当时的心电图只有I、II、III 这三个标准导联，1934 年美国人Wilson 用中心电端的连接方法组成了aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6 导联，12 导联心电图建立并在全世界范围广泛应用，成为医院一项常规的检查技术。基于心电图的发明，在20 世纪50 年代以来先后建立了运动心电图、负荷试验、心向量图、监护心电图、动态心电图、心脏起搏器、临床心脏电生理、射频消融术等检测手段，极大地丰富了心电图学的内容并在心血管疾病的诊治方面发挥着及其重要的作用。 1 心电图临床应用范围及其意义 对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。对心肌梗塞的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗塞，而且还可确定梗塞的病期、部位、范围以及演变过程。 对房室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大帮助。特征性的心电图改变对临床的特殊意义。 能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁）和电解质紊乱对心肌的作用。 心电图作为一种电信息的时间标志常和心音图、超声心动图、阻抗血流图等心功 能测定以及其它心脏电生理研究同步描记，以利于确定时间。 心电监护已广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重 病人的抢救。 2.性能指标 2.1外观和调节机构 2.1.1 记录器面板上应无涂覆层脱落、文字和标志应清晰、准确、牢固。 2.1.2 机械控制和调节机构应灵活可靠，紧固部位应无松动，各控制按键应响应灵敏。 2.1.3 记录器外壳应整洁美观，色泽均匀，无伤斑、裂纹、锋棱及毛刺。 2.1.4 塑料件应无起泡、开裂、变形、锋棱及飞边。 2.2 输入特性 2.2.1 输入动态范围 对任何导联，记录器必须能记录叠加在±300mV直流极化电压上的±5.0mV 的差动电压。输入不变时，在整个±300mV的直流极化电压范围内，输出变化应为±5%。 2.2.2 输入阻抗 10Hz 正弦信号时的输入阻抗应＞10M 。 2.2.3 输入回路电流 各输入回路电流应小于0.1μA。 2.3 最小描记灵敏阈 描记速度为25mm/s、灵敏度为10mm/mV 时，AECG 应能对10Hz、50μV 的正弦波信号记录到可分辨的波形。 2.4 耐极化电压 加±300mV 的直流极化电压时，幅度变化量应不超过±5%。 2.5 系统特性 2.5.1 系统噪声电平 所有输入端接入51kΩ电阻与0.047μF 电容并联阻抗，折合到输入端的噪声电平在任意10s 内应不大于50μV 峰峰值。 2.5.2 系统误差 输入幅度为±3mV（灵敏度设置使之可描记10mV 的信号），在打印输出图形上测量，其误差应不超过±20%。 2.6 共模抑制比 记录器各导联的共模抑制比应＞80dB。 2.7 频率特性 2.7.1 低频特性 时间常数应≥3.2s。 2.7.2 频率响应 以5Hz 为基准，在0.1Hz~60Hz 内应为。 2.8 硬拷贝（打印输出或照片）描记速度误差 至少具备25mm/s 的描记速度，其测量误差应不超过±5%。 2.9 基线稳定性 灵敏度设置为最大，将记录器的所有患者电极各串联一个25kΩ电阻后连在一起，24 小时内的基线漂移应不超过0.5mV。 2.10 灵敏度 2.10.1 灵敏度误差 各档灵敏度误差应不超过±10%。 2.10.2 灵敏度稳定度 记录开始采集1min 之后的任一时刻，灵敏度变化量应不超过0.33%/min；1h 内的总变化量应不超过 3%。 2.11 定时误差 24h 内误差不得超过±30s，或定时的±0.1%，取大值。 2.12 道间干扰 记录器各通道之间的道间干扰，对于任一通道输入信号时，其它通道折合到输入端其峰峰值应不超过输入信号的5%。 2.13 回放分析软件部分功能 2.1 3.1 患者信息登记功能 能够建立、修改、删除患者的基本信息。包括姓名、年龄、性别、身高、体重、记录日期及启动时间。 2.1 3.2 自动分析 2.1 3.2.1 心律失常分析 a）能够自动分析心电图数据，能够识别并标记心搏：如正常（N），室性（V）、室上性（S）。 b）能够自动识别心律失常事件，如室性早搏、室性二联律、室性三联律、成对室性早搏、室性心动过速、室上性早搏、室上性二联律、室上性三联律、室上性心动过速、停搏、房颤、ST 段异常。 第五包：动态心电记录仪、24小时动态心电图软件一）产品基本配置 1 正版智能动态心电系统分析软件一套。 2 12导动态心电记录盒，若干个。 3 说明书2套（硬件说明书，软件说明书）。 二）动态心电分析系统整机功能 1 动态心电图分析系统具有下列认证文件： （1）欧盟CE认证 （2）通过欧洲ISO13485质量管理体系认证 （3）通过ISO9001质量管理体系认证 （4）自动分析准确性通过美国MIT-BIN等权威数据库测试，高达99.9% （5）全球首创房颤自动分析,通过美国MIT-BIN等权威数据库测试,准备率高达99% 2 能全信息存贮患者数据，并可DVD光盘刻录备份。 3 1个标准24小时的记录，可在10秒内下载完毕。 4 系统同步分析一条记录时，自动分析时间小于20秒； 5 具备德国GDT接口 三）动态心电记录仪主要功能和技术参数 5台 1 导联方式：标准12导联，10根导联线记录，真实准确采集12导心电数据。 2 轻便小巧， 1节7号碱性电池供电，最高可连续记录168小时。 3 记录盒内置LCD液晶屏，分辨率: 128*64 4 记录盒上的液晶屏可以查看数据采集模式，可以实时观察任意导联心电波形，确保电极安放成功；可以精确查看任意导联连接状态；可以查看数据采集完成进度；可以监控电池用量；能显示起博钉标识； 5 采样率4000Hz，开启起搏达到10000Hz。高信噪比（>100dB），高精度高分辨率（16bit,最高10000Hz采样） 6 多通道采集起搏器信号，内置起搏器检测电路。 7 存储类型为SD存储卡，容量为4G。确保实现最大14天的数据能够存储。 8 可采集最小脉宽0.1ms，最小幅值2mv的起搏器信号。 心电图各波与波段的正常值及异常的临床意义 一、P波 P波是心房的除极波。起始部分为右房除极所形成，后半部分主要由左房除极所形成。正常P波矮小，顶稍圆钝或伴小切迹 , 其时限＜0.11s。电压：肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.20mV。当P波方向不符合窦性P波标准、电压过高或时限过宽时为P波异常。 P波异常： 1、P波增宽。P波时限≥0.11s为增宽。P波时限 ≥0.11s，＜0.12s称房内传导延缓。P波时限≥0.12s，称房内传导阻滞。典型增宽P波称二尖瓣P波，其时限≥0.12s，呈M形或双峰样，峰间距≥0.04s，部分可呈圆顶形。此改变一般在I、aVL、V3-V6导联较明显。aVR导联多呈W形。 P波增宽的临床意义： （1）左房肥大或扩大。可由“风心”二尖瓣狭窄，或二尖瓣狭窄伴闭锁不全引起。也可见于部分引起左房长期负荷过重的“先心”、左心衰竭等。 （2）左房负荷过重。冠心病时，可因左心室舒张末期压力增高而引起左房内压力增高使P波增宽；急性左心衰竭致左房压力增高使P波增宽；单纯二尖瓣返流早期左房负荷过重使P波增宽。这集中情况心房大小均可正常。 （3）房内传导延缓和阻滞。当房内前结间束的左房分支—巴赫曼氏束(Bachmann)出现传导延缓或阻滞时，激动在房内传导顺序改变或传导时间延长，从而P波增宽。此情况多见于老年人，属老年性传导纤维退行性变所致。 （4）心房梗死。心房梗死可使心房除极顺序改变，除极时间延长，P波增宽，并有P-R段偏移。 （5）房性异位节律。房性心律心房除极顺序改变，心房激动传导最初主要为心房肌间传导，使除极时间延长，P波增宽。 2、P波电压增高。正常P波较低钝，电压＜0.25mV ，当P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压大于0.25mV，如V1导联正向部分P波电压＞0.20mV （国家考试中心用0.15mV），双向时≥ 0.30mV （国家考试中心用0.20mV）称肺型P波。如V1等胸导联P 动态心电图临床应用规范 ————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期: 动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动,用3通道或多导联记录器连续24ｈ，有的可４８h或更长时间记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据。动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测。它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法,而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定。尤其是它可捕捉复杂疑难心电图，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。 2 动态心电图的临床应用范围 ①对间歇性或阵发性的症状进行检测，并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估。②对不明原因的晕厥、先兆晕厥头晕、黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析,并对心律失常患者给予危险性评估。③协助鉴别冠心病心绞痛的类型,如:变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。④对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。⑤对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。⑥评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初步评估。⑦评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。⑧评定ＩＣD和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否。⑨检测长Q Ｔ综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。瑏瑠可进行心率变异性、心室晚电位、ＴpＴｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心率震荡、DＣ（心率减 速力)、ＤR以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析,并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。 3 基本技术指标 动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机3部分组成。专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解,即频率响 应、采样率和分辨率。 3.１频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是０．５~6０Hz，低频下限频率过高时,可使动态心电图波形的SＴ段产生失真;如高频的上限不够高时，动态心电图的影响表现为Q波、Ｒ波和Ｓ波的波幅变低,形状变得圆滑，R波的切迹和δ波可 能消失。 ３.２采样频率 采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数。采样频率越高，心电图波形的失真就越小,所采集的数据就会更加精确地描述连续的心电图波形。当采样频率过低时，Ｑ波、R波、Ｓ波的波幅都会减小,波形呈阶梯状，心电图将会丢失部分有意义的信息。因此应用适当的采样频率是必要的。目前多数记录器的采样率为1２8、２５6、5１2Hz，但对频响上限达100Ｈｚ的系统来说，合适的采样频率应达到，而对于有起搏信号通道的记录器,其采样频率的要求更高。 3．3 分辨率 分辨率是指运算采样数据并进行模-数转换采集信号的能力，用数码的二进制位数表示,最小分辨率为８bｉｔ。分辨率3２bｉｔ时方可达到计算机运算水平。分辨率可决定ＱRＳ复合波振幅测量的准确性。记录器的频率响应、采样频率和分辨率应该是一个和谐的统一,如果采用较低的分辨率，则会使QRＳ复合波振幅精确性减低；如果追求太高的采样频率，则会使记录的数据成倍增加，为数据的下载和存储带来较大的负担,并影响分析效率。 动态心电图工作指南 中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组 动态心电图能够在患者自然生活状态下连续24小时或更长时间记录二导或多导心电信号,借助计算机进行分析处理,发现各类心律失常事件及ST段异常改变,获取重要的诊断评价依据,自60年代以来已得到广泛应用并不断发展。动态心电图的主要价值,是用以发现并记录在通常短暂心电图检查时不易发现的及日常活动时发生的心电图改变,为临床诊断和治疗提供重要依据。 适应证 1. 与心律失常有关症状的评价 心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状,动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化,作为症状发生是否与心律失常有关的初步判断。实际上只有约50%患者在检测时再现相关症状,没有症状的患者也可能记录到显著的心律失常。 由于心律失常既可有明显症状,也可以无症状,而眩晕、晕厥等症状也并不一定是心源性的,因此,如果检测时无症状发生,又未记录到心律失常,一般需结合临床综合评价,必要时做动态心电图复查及进一步检查,如运动试验、心电生理检查等。 动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状,或者心律变化与症状并不相符时,可作为首选的无创检查方法,以获得有意义的诊断资料。 2. 心肌缺血的诊断和评价 近年来,动态心电图对ST段变化的检测方法已有很大改进,如增加导联数以了解更为广泛的心壁供血情况,分段数字分析以判定ST段下降形态、幅度,记录并计算ST段下移阵次、总时间、总面积,并已注意到睡眠呼吸暂停综合征发生时出现的心率过快及体位改变所造成的假阳性改变,使动态心电图诊断心肌缺血成为可能。但动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。对于不能做运动试验者,在休息或情绪激动时有心脏症状者以及怀疑有心绞痛者,动态心电图是最简便的无创诊断方法。 动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段,但无痛性心肌缺血的诊断,须在确诊为冠心病的前提下,动态心电图记录到ST段异常改变而无胸痛症状时才能成立。 3. 心脏病患者预后的评价 心脏病患者的室性早搏,尤其是复杂的室性心律失常,是发生心脏性猝死的独立预测指标。一些高危的室性心律失常可见于冠心病、二尖瓣脱垂、先天性心脏病术后、心力衰竭及QT间期延长综合征等,对这类患者进行动态心电图检查,可对病情和预后作出有价值的估计;心率变异性是预测心肌梗塞患者发生心脏事件危险及评价糖尿病患者自主神经病变的重要指标,对这类患者应做动态心电图检查和心率变异性分析,以评估其预后;缓慢心律失常,如病态窦房结综合征、传导障碍等,对心脏病患者预后的影响和治疗方案的确定具有重要意义,动态心电图对这类心律失常的诊断和评价具有重要价值;冠心病患者可发生无症状性心肌缺血,它与有症状心肌缺血一样,是决定预后及指导治疗的重要指标。尚未确仍为冠心病的患者,动态心电图发现其有无症状的ST段改变,解释为心肌缺血应当慎重,一些非缺血因素也能引起ST段改变。 上述心肌缺血及各类心律失常经过治疗后消失或改善,可能会但不一定会改善患者的预后。即使动态心电图检查表明心肌缺血及心律失常已得到控制,但对于某些高危患者,动态心电图不是判断预后的唯一方法,必要时可进一步做心电生理检查。 4. 评定心脏病患者日常生活能力 日常活动、劳累、健身活动、情绪激动等,对一些心脏病患者可能会诱发心肌缺血和/动态心电图软件简介
动态心电图指南教程文件
18导联动态心电图的临床应用
MIC-12H型十二导同步动态心电图分析系统
不典型心肌梗死的心电图特点及其临床意义
动态心电图分析系统题库1-2-10
动态心电图分析软件使用说明书
教你快速看懂心电图
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