医学验光问诊表

重庆医科大学附属第一医院 眼视光中心 日期：

舒适、健康配镜

打造医学验光第一品牌

医学验光问诊项目

姓名 性别 出生日期 年 月 日 联系电话 职业 就读年级（学生）

家庭住址

屈 光 不 正 史 视远 情况 症状年限: 1年 □ 2年 □ 3年 □ 5年以上 □ 10年以上 □ 清晰程度: 好 □ 不好 □ 一般 □

视近 情况

症状年限: 1年 □ 2年 □ 3年 □ 5年以上 □ 10年以上 □ 疲劳程度: 无□ 疲劳□ 非常疲劳 □ 模糊□ 比较模糊□

配 镜 史

旧

镜

检测

屈光度 旧镜视力

裸眼视力

雾视后裸眼视力

瞳 距

框架 R:

mm

L:

隐形 R: mm

L:

戴镜时间 年

镜片磨损情况

一般□ 较重□ 严重□

更换周期

一年以下□ 一年□ 二年□ 三年□ 三年以上□ 不定期□

家族史

对原配镜店的评估

很满意□ 满意□ 不满意□ 一般□

原配镜店

配镜 目的

近用□ 看书□ 电视□ 电脑□ 室内工作□ 作业□

远用□ 开车□ 运动□ 防护□ 抗紫外线□ 户外工作□ 灰尘多□

视力矫正目标: 清楚□ 舒适□ 训练□ 控制□ 防护□ 亮度□ 专家 建议

营 养： 补充Vc □ Vb □ Va □ 钙□ 蛋白质□ 辅助治疗： 购买抗疲劳药水□ 购买治疗仪□ 注意用眼时间□ 远方视力训练： 每天一次□ 每周一次□

复查期限： 一周□ 一个月□ 三个月□ 半年□ 一年□

镜片要求： 韧性□ 轻□ 抗紫外线□ 抗辐射□ 非球面□ 抗冲击性□ 高折射率□ 3M 压贴镜□ 渐进片□ 镜架要求： 轻□ 牢固□ 防过敏□ 弹簧腿□ 无框□ 半框□ 全框□

特殊要求： 染色□ 偏光□ 变色□ 增光□ 棱镜□ 治疗□ 基弯□ 美薄加工□ 是否要去眼科检查：是□ 否□

总 结

视光师：