子宫内膜增生疾病的诊治及长期管理

子宫内膜增生疾病的诊治及长期管理

子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变（>1:1）导致子宫内膜量增多。它是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变。根据长期观察，绝大数子宫内膜增生是一种可逆性病变，但子宫内膜增生病变若持续不治疗，有发展成子宫内膜癌的风险。相关临床研究显示，通过左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗子宫内膜增生可改善子宫内膜增生疾病导致的月经过多，强力地抑制子宫内膜增殖，有效逆转子宫内膜。2020年是左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）进入中国临床的20周年、全球上市30周年，对此，妇产科在线特邀复旦大学附属妇产科医院陈晓军教授解读子宫内膜增生的临床症状和高危因素，分享LNG-IUS在子宫内膜增生治疗中的应用经验。

专家简介

陈晓军，复旦大学附属妇产科医院教授、主任医师、博士生导师。现任复旦大学附属妇产科医院党委副书记、纪委书记。任中华医学会妇科肿瘤分会青年学组副主任委员，上海医师

协会妇科肿瘤分会副会长，上海医学会妇科肿瘤分会常委。致力于妇科肿瘤临床诊治与基础研究，研究重点子宫内膜癌及癌前病变。

作为课题负责人获得国家自然科学基金资助3项，上海市科委基础研究重点项目一项，上海市科委医学引导项目三项。入选上海市卫计委优秀学术带头人，科委启明星计划和上海市青年医学人才培养计划，复旦大学世纪之星计划。作为通讯作者或第一作者发表论文32篇，其中SCI收录15篇（最高影响因子9.2）。

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早期发现和干预，控制子宫内膜增生向“癌”进展

子宫内膜增生是女性的常见病和多发病，在2014年W H O 修订的分类方法中根据是否存在细胞非典型性，将子宫内膜增生分为子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生。子宫内膜增生是子宫内膜病变逐步进展的一个阶段，其主要病因是在长期无孕激素拮抗的雌激素刺激下而发生。子宫内膜增生从增生紊乱到子宫内膜增生单纯性增生、

复杂性增生到不典型增生，最终有一定的机率发展成为子宫内膜癌。

子宫内膜增生主要的临床表现为异常子宫出血，包括月经周期不规则、月经过多或过少等症状，严重影响患者生活质量。临床医生需重视子宫内膜增生的临床症状，并认识到该疾病是一个逐步进展的疾病，若长期不治疗、不管理可能会发展为子宫内膜癌，威胁患者的生命。临床中月经不规则持续1-2年的患者，诊刮结果大多为子宫内膜增生过长；持续3年以上月经不规则的患者，诊刮结果则可能为不典型增生，但也有患者可能仅出现2个月月经不规则症状，诊刮结果却也是不典型增生。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14~45倍。因此，关注患者早期异常子宫出血的症状，及早发现和治疗子宫内膜增生病变是此疾病获得良好治疗效果，避免子宫切除的关键措施。

高危因素筛查是提高子宫内膜增生疾病有效诊治的重要一环

子宫内膜增生主要是因为长期无孕激素拮抗，雌激素刺激下发生的疾病，其高危因素众多，与子宫内膜癌的高危因

素也较为相同。育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤等均是子宫内膜增生的高危因素。

此外，肥胖也是导致子宫内膜增生的一个重要危险因素，由于脂肪组织可产生大量的雌激素，长期雌激素增多的刺激就导致了子宫内膜增生，因此，进行饮食管理和体重控制对子宫内膜增生的患者也十分重要。

其他诸如长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗或临床常见的很多更年期妇女摄入过多富含雌激素的保健品也可能导致子宫内膜病变的发生。乳腺癌患者术后长期使用他莫昔芬（一种选择性雌激素受体调节剂）治疗；糖尿病、胰岛素抵抗等代谢异常的患者也容易发生内分泌水平的变化，促进子宫内膜增生病变的形成。

因此，治疗子宫内膜增生，临床上首先要筛查患者是否具有以上高危因素，根据患者的不同情况采取相应的措施来减少这些高危因素对疾病治疗和进展的影响，也避免子宫内膜增生病变的复发。其次，对于一些高危因素难以识别的患者，孕激素是预防进展及长期管理子宫内膜增生疾病的重要手段。对于没有生育要求的患者，首选使用左炔诺

孕酮宫内缓释系统（LN G-IU S）来治疗疾病及长期管理。对于育龄期且近期没有生育要求的患者，可以使用口服避孕药来调节月经来潮，保护子宫内膜。

多国指南推荐，LN G-IU S是子宫内膜增生治疗和长期管理的首选药物

药物治疗为子宫内膜增生的首选治疗方式，大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗均为药物治疗的首选。但需要注意的是，子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生的治疗有所不同。子宫内膜增生不伴非典型性属于良性病变，临床治疗以低剂量的孕激素为主。对于这类患者，如果其子宫形态大小正常，没有生育要求，首选LN G-I U S治疗，完全缓解率超过90%。如果患者有生育要求，一般推荐孕激素治疗，包括孕激素后半周期序贯治疗，也可以有比较好的治疗效果。

子宫内膜非典型增生为癌前病变，主要采用大剂量的高效孕激素的持续治疗。对于这类患者，国际上推荐LN G-I U S 为首选方案，大量的研究报道其疗效好，并且放置后持续使用，具有长期治疗和预防的作用。

有研究报道，宫腔内置入LN G-IU S治疗子宫内膜增生效果优于口服孕激素，其内膜逆转率高达100%。LNG-IU S治疗子宫内膜增生的良好疗效使其受到国内外指南的一致推荐，R COG和B SGE《子宫内膜增生管理指南》推荐LN G-I U S 作为子宫内膜不典型增生的一线治疗方案，国内的《左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识》、《女性避孕方法临床应用的中国专家共识》与《中国子宫内膜增生诊疗共识》中均推荐LN G-IU S作为治疗无生育要求的子宫内膜增生不伴非典型性患者的首选方案。

LN G-I U S之所以对子宫内膜增生有着如此优异的治疗疗效，其原因及优势在于：

1.LN G-IU S能够直接向宫腔释放左炔诺孕酮，使宫腔内形成高浓度孕激素环境，对子宫内膜产生明显的抑制作用。

2. LN G-I U S放置后可持续使用长达5年，对子宫内膜增生疾病有长期管理作用。

3.LN G-IU S在宫腔内局部释放，血液浓度低，不会对身体其它器官产生影响，安全性好。

事实上，临床中有许多子宫内膜增生的患者都患有多囊卵巢综合征等基础疾病。在子宫内膜增生治疗得到缓解后，仍面临基础疾病导致的复发风险，因此，治疗之后控制基