临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点
说明：
1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。
2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。
一、科室管理
（一）分级管理
1?住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料）
2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包
含诊疗小组分组情况及人员名单）
3. 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗
活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内
完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）
4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）
5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）
（二）人员管理
1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部
门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）
2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）
3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人
抢救制度等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行）
4. 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联
络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）
5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医
技）指导下执业。（临床科室执行）
6. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意）
7. 相关应急预案与流程的员工知晓率达到100% （医院制定应急预案及流程，科室备有，各级人员知晓）
（三）技术管理
1. 管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）
2. 有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，
有中止实施诊疗技术的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，临床科室知晓并执行）
3. 医务人员知晓相关预案和处置流程。（医务人员知晓）
（四）授权管理
1. 授权
（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（科室有目录）
（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（临床科室人员知晓）
2. 再授权
（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）
（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）
（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）
（五）临床路径管理
1?有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（开展临床路径科室提供书面材料）
2?有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。（开展临床路径科室提供书面材料）
3. 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（医院制定以上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）
4. 相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。（开展临床路径科室人员知晓）
5?临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）
6. 按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。（临床科室执行）
7. 对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）
8. 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。（临床科室执行）
9. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%入组完成率不低于70% （临床科室执行）
（六）单病种质量管理
1. 专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报医教部备案）
2. 由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）
3. 上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）
、住院诊疗管理与持续改进
（一）病情评估
1. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）
2. 实施评估的医务人员具备法定资质。（医院执行）
3. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医院执行）
4?患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（临床科室执行）
5. 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（（临床科室执行，病历中能体现））
（二）诊疗规范
1. 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）
2. 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。）
3. 新的指南/规范是先培训、后执行。
4. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）
5. 院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核）
6. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（病历中能体现以上行为符合规范要求）
7. 重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部
门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（科室人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）
（三）检验检查
1. 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）
2. 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）
3. 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊
断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（临床科室执行，病历中能体现）
（四）诊疗计划
1. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。（首次病程记录有诊疗计划/方案）
2. 诊疗计划/方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及
出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。）
3. 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（病
人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在
病历中体现。）
5.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，
执行落实）。
6. 有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）
7. 上级医师对诊疗方案核准率100% （病历中能体现）
（五）跌倒坠床防范
1?有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）
2. 对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（病历中体现）
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执行）
4. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（医院、临床科室执行）
6. 有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）
7. 员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（同上）
（六）压疮预防
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）
2. 有压疮诊疗与护理规范。（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床科室备有
并执行）
（七）院内会诊
1. 有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）
2. 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（重症与疑难患者联合会诊有记录）
（八）外出会诊
有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）
（九）多学科诊疗
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）（十）医嘱处方
1. 有开具医嘱相关制度与规范。（医院制定医嘱制度，科室备有材料，知晓
并执行）
2. 对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（科室澄清流程，并执行）
（^一）口头医嘱
1. 有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。（医院制定制度，科室备有材料，知晓并执行）
2. 医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。（临床科室执行）
3. 下达的口头医嘱及时补记。（病历中能体现）
（十二）处方管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（临床科室执行）
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，
药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。（护理人员执行）
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（临床科室执行）
4. 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（医院制定操作规范及预案，科室知晓并执行）
5. 各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》）
（十三）抗菌药物
1. 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（医院制定制度，科室备有制度，知晓并执行）
2 ?抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。（病历中体现用药符合规范）
3. 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（临床科室知晓，实行三级管理）
（十四）肠外营养
1. 有肠道外营养疗法的规范或指南。（医院制定规范或指南，科室备有）
2. 不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（护理人员执行）
（十五）激素类及血制剂
1. 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）
2. 有评价用药情况的记录。（病历中有评价用药情况的记录）
3. 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（临床科室执行，检查病历是否符合要求）
（十六）化疗药物
1. 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）
2. 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，
药学部门能提供必要的信息支持。（科室有化疗药物可能发生的不良反应有处置预案，检查病历是否规范、正确使用，）
3. 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医
师和临床药师通过病例讨论确定。（临床科室执行，临床医师和临床药师病例讨论有记录）
4. 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文
件。（科室备用相应说明文件）
（十七）毒麻精放等药品
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易
制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类
易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（临床科室执行）
3. 相关员工知晓管理要求，并遵循。
（十八）其他药品
1. 有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”（临床科室执行）
3. 随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（十九）病历书写（按病历书写基本规范执行，科室对病历质量进行检查与评价，自查记录、整改措施、改进等记录于《医疗质量管理与持续改进记录本》）
1. 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2. 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%
3. 病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4. 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核
5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
6. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
7. 每一位医师知晓有关病历书写的要求。
8 ?病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
9 ?病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%
10. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
11 ?病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
12. 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
13. 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。
14. 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
15. 达到C:患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达》90%。达到
B:患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达》90%。达到A:患
者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达》95%，
在7个工作日内回归病案科100%
16. 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
17. 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
18. 院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
（二十）住院超30天患者管理
（医院制定住院超30天患者管理的相关规定，科室备有，并按规定执行）
1. 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2. 各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。
（二）出院管理
1. 有对出院指导与随访工作管理制度和要求。（医院制定制度与要求，科室
知晓并执行）
2. 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复
训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（临床科室执行，检查时
现场模拟出院患者）
3. 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。（科室有出院后随访和指导流程，检查时查看随访资料）
4. 为相应的社区医师提供治疗建议方案。（出院医嘱中有建议社区医师进一步
治疗方案）
5. 对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（科室有随访工作记录）
6. 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。（科室有定期随访制度，并有随访记录）
7. 有出院患者健康教育相关制度并落实。（科室有相关制度、措施，执行并有
记录）
8. 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（医院制定制度，科室备有，
并执行）
9. 患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。（检查时电话了解患者或近亲属）
10. 开展多种形式的随访，不断提高随访率。（查看随访记录）
（二十二）出院记录
1. 患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（检查时查看归档病历）
2. 主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（检查时现场模拟出院患者）
（二十三）缩短平均住院日
1. 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（医院对各临床科室出
院患者平均住院日的明确量化要求）
2. 有缩短平均住院日的具体措施。（医院制定相关措施，临床科室执行）⑴有
解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约
检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
⑵有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
等级医院评审所需的个资料盒
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1：依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部） 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)
（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部） （5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点 为帮助临床业务科室更好得掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》(以下简称《细则》),明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成得任务,三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》,供临床科室学习、执行。 说明: 1、要点面向所有临床业务科室,但《细则》中有明确要求得科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其她特殊诊疗管理等。 2、要点均从《细则》中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作得全过程,但难以做到全面,未详尽之处请按照《细则》要求准备,以求完善。 3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处,请联系三甲创优办公室(行政楼11楼,宣传科隔壁,电话:6995)。 三甲创优办公室 2012-7-2 一、科室管理 (一)分级管理 1、住院诊疗活动就是在科主任领导下完成,实行分级管理。(提供书面材料) 2、根据床位、工作量、医师得资质层次分成诊疗小组。(提供书面材料,包含诊疗小组分组情况及人员名单) 3. 诊疗小组得组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。(治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见,病历中有记录) 4、对各级各类人员有明确得岗位职责与技能要求。(各级人员需知晓并执行) 5、根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。(调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现) (二)人员管理 1、卫生专业技术人员熟悉本人得岗位职责与履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。(医院制定岗位职责与履职要求,科室备有,各级人员需
医院等级评审必备材料
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长
签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
三甲医院复审准备及要求-(1)
三甲医院复审准备及要求 南方医院周春兰主任 一、医院层面 （一）全院宣传动员，营造深厚氛围 （二）成立“三甲复审”专项办公室 （三）项目统筹与推进 1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。 2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条 款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。 条款下为要素：指ABC评审要点 3.制定迎评计划，统筹评审工作 （1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。 （3）执行：培训、机关执行、临床执行。 （4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行....... （6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工 第一章：坚持医院公益性 第二章：、第四章（部分）：医院服务 第三章、第五章：护理管理、患者安全
第四章及第六章（部分）：医院质量 第六章（部分）：医院管理 第六章（8、9节）：后勤管理 （五）推进计划 1.编制评审任务清单及追踪要素。 2.规章制度废改立。 3.编印《应知应会手册》。 4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 5.临床科室工作推进。 （1）建立科室质控管理文件 （2）重点病历审查并记录 A.危重、疑难、死亡病例 B.发生了赔付的医疗纠纷病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 E.非计划再次手术病例 F.人工材料植入、置换病例 G.临床路径、单病种质控范畴 6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。 7.组织培训。 重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
医院等级评审必备材料.doc
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
三甲医院等级复审心得体会
三甲医院等级复审心得 体会 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
财务处三甲医院等级复审心得体会 2017年11月4日，我院三甲医院的复审工作顺利结束。迎接复审检查过程中，财务处上下一心，团结一致，作为财务处的一名普通工作人员，在这次评审中我感触很深。 财务处作为医院评审的重点，评审项目多，工作任务重，从这次“三甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。医院相关制度、职责、工作流程都比较全面，关键在于细节是否落实。只要我们每个人都充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养良好的工作习惯，那么对任何检查都能应负自如。 其次，“不积小流，无以成江海”。评审成功的每一步，对一个岗位来讲需要认真遵守制度，熟练掌握流程；对于一个集体来讲，需要大家共同的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，只有完美的团队，没有完美的个人，所以要靠全体员工的通力协作来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，在领导的统一部署下，大家统一思想，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保医院事业健康持续发展，我们必将以积极的、健康的和向上的心态来接受检查，充分发挥了团队协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。 结算科全体同事利用每周的科室晨会，在科长和联络员的带领下，共同学习背诵等级评审应知应会内容，从医院院训到消防知识，巩固强化。在工作之余，同事们在聊天中相互考察。只有做好充分准备，我们才能以最好的状态迎接检查。 财务处预算工作是本次等级评审的重点，如何在繁忙的工作同时，高效的完成评审的准备工作，既是压力，也是动力。医院的全面预算从2016年开始正式实施，等级评审对我们的预算工作无疑是一种挑战，对预算工作的方方面面提出了全面深入的考核要求，同时评审对预算工作也是难得的机遇，借此机会能够提高了医院全体职工对预算重要性的认识，指明预算工作发展的目标和方向。我通过评审条款的梳理和资料的准备，归档整理了预算工作文件，从预算的制度、流程到岗位职责，从预算审批、调整到分析反馈，评审资料的准备和
等级医院评审所需的22个资料盒
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
迎接三甲复审心得体会
迎接三甲复审心得体会 迎接三甲复审心得体会1 一、端正态度、积极准备 有志者事竟成，态度决定一切。没有什么事情做不好，关键是态度问题，事情还没开始之时，如果你就认为它不可能成功，那它当然也不会成功，或者在做事情的时候不认真，那么事情也不会有好的结果。一个人有什么样的心态，就会有什么样的追求和目标。具有积极、乐观心态的人，其人生目标必然高远；有了高远的目标，必然会为之努力，有努力必有回报。 在三甲复审工作开始之时，全院职工对于能否顺利通过评审有些担心。院领导为提高全院职工的信心，召开动员大会，呼吁大家端正态度，积极应对。提高大家的信心，共同努力，直面挑战。因此，大家的工作态度十分稳定，信心十足地应对准备工作，为顺利通过评审工作打下坚实基础。 在神内一区，从规范“铺床叠被”开始，抓护士的基本功训练；从提高“一针见血”率着手，提高护士的护理操作技能；从严格“三查七对”做起，防范护理事故隐患。在全体护理人员的努力下，找出自身工作中的不足，勇于面对，克服困难，为复审工作做出自己应有贡献。 二、凝聚力量、劲往一处使 “千人同心，则得千人之力；万人异心，则无一人之用”。意思是只有大家劲往一处使，朝着一个目标，才能成功。凝
聚力量贯穿于本次评审工作的始末，使我深刻感悟到团结的魅力。年初以来，科室全体人员共同参与，齐心协力，为一个共同目标，加班加点，全力奋进。在科主任的带领下，按照评审要求，召开会议，制定计划，按照各个岗位，逐一对照职责，针对工作中的困难，凝聚全科之力共同克服。通过这次评审，科室人员在工作中的默契度进一步得到提高。 三、在细节上精益求精 细节决定成败，细节来自于制度、细节来自于用心、细节来自于创新、细节来自于习惯。工作的改进和创新正是源自对这些细节管理的深化，只有这样，才能真正做到工作执行过程的自我提高。细节就是习惯，同样，优秀也是一种习惯！在细节上精益求精，才能真正达到良好的效果。小事不可小看，细节彰显魅力。 在评审中，从一个简单的文件夹、资料封面、乃至文件的字体样式、大小着手，科室全体人员均放大这些小细节，高度重视，积极准备，从点滴做起，用心对待每个细节，向着最终的目标努力。将细节溶于工作，将细节溶于习惯，将细节溶于未来！ 通过努力，我院通过了“三甲复审”，复审工作所带来的益处也渐渐显露，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家心也更齐了。
三甲医院评审医技科室质控
医疗质量与安全管理手册
影像科 濮阳市安阳地区医院 医疗质量与安全管理手册目录 一、科室人员基本情况 二、管理小组名单 三、科室质量与安全管理指标 四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录， 医疗质量与安全总体评价及改进 五、科室工作质量目标完成情况统计 六、科室学习培训 七、 八、
科室人员基本情况
科室质量与安全管理小组 组长：*** 副组长：*** 质控员：*** 成员：………….. 人员具体分工： 科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。 张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。 李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。 王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。 赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。
孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。 刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。 钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。 科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，
科室管理要点及三甲复审资料准备.
科室管理要点及三甲复审资料准备 一、人员技术档案 （一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件 (毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料) （二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新） ①带头人的教育及履职经历 ②主持课题名称及基金编号 ③近年来发表的学术期刊、著作 ④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ⑤学科团队介绍 ⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ⑦近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动（三）、人员梯队结构（职称、姓名）：及时更新名单（每半年更新一次） 二线（专业方向、职称、姓名） 三线(职称、姓名) 一线（职称、姓名） 总住院医师（职称、姓名） 二、设施设备清单 （一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等） （二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）
仪器设备维修保养记录表 三、医疗技术目录和特殊操作目录 （一）、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。 （二）、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。 （三）、考核标准 制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录 1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术 2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。 2、登记内容：
医院等级评审基本资料手术室、供应室
医院等级评审基本资料 六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建 设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。 七、供应室 1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清 洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关 制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质 量要求，各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。 15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。
三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)
三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版） 一、科室管理 1、科室介绍 2、学科带头人及业务骨干简介 3、近5年科室工作计划、工作总结 4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介 5、科室组织机构示意图 6、近2年科室排班表 二、依法执业管理 1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发） 2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定） 三、医疗质量及安全管理 1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求） 2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料 3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料 4、急救与“绿色通道”相关记录 5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料 6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录 7、患者身份识别及交接记录 8、手术安全核查相关记录 9、危急值报告及相关记录 10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料 11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料 12、院内、外会诊记录 13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录 14、开展新技术新项目相关材料 四、药事管理 药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料
五、护理管理（根据护理部要求） 六、医院感染管理 1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录 2、相关制度、操作流程 3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴 发报告流程及处置预案 4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措 施 5、院感知识培训记录 6、医院感染病例统计 7、多重耐药菌感染病例统计 8、医院感染防控工作自查报告 9、医疗废物和污水处理相关规定及记录 七、继续教育、科室培训 1、继续教育相关档案 2、住院医师规范化培训相关记录 3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基” 培训及考核制度 4、下级医院支援相关材料 八、科研 1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料 2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果 3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料 九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备） 1、师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书） 2、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版 3、承担连续5届本科医学教育工作（教学日历、课件、课堂评分、学生成绩及分析）
三甲复审工作总结
三甲复审工作总结 篇一：迎接三甲医院复审工作总结 医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束,在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办组织安排下,以积极的态度迎接三甲复审工作,在实际准备工作中,我们对照标准,寻找差距,制定方案,积极解决出现的问题,使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。2、认真组织并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。⒊、三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加
合理。5、实际工作中，严格按照医疗规范组织实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。 篇二：XX年急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报 XX年急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报 XX年对于我院来说是难忘的一年，对于我急诊科是充满挑战、催人奋进的一年。我院全体工作人员，在院领导的带领下，齐心协力，克服多点检查备战、人员不足、工作量巨大的困难，最终以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，我急诊科的工作也得到了评审专家的一致认可。 这里将我急诊科三甲复审工作做一简单总结。 一、了解自身实际情况，明确复审达标要求 我医院急诊科经过多年的发展，已具有相当规模，主要重心为院前急救为主，是交通事故急救中心，紧急救援中心（120）。每年急诊量达三万余人次。对车祸外伤及急危重病人开设“绿色通道”，有效的解决了急危重病人，车祸伤员及时救治问题。组织本科医务人员加强业务学习（应知应会、核心医疗制度、感控知识、法律法规、各项基本技能操作、重点病重服务流程、病历书写、死亡病例讨论、抗生素使用原则、传染病报告等）。明确急诊科主要整改的主要
科教科等级医院评审资料汇总
科教科等级医院评审内容及要求 一、职工培训 （一）住院医师规范化培训 1、临床住院医师培训基地的资质（批文） 2、住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括师资、经费、培训空间等支持细则 3、课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求 4、征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议（每年至少2次） 5、定期总结（每年至少2次），持续改进住院医师规范化培训计划。（改进措施和效果评价） 6、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 7、住院医师规范化培训的管理机构和管理人员的设置情况。 8、本院住院医师参加规范化培训的情况 （二）“三基”培训 1、各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度 2、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点及培训计划（查看培训资料） 3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障（实地查看） 4、有指定部门及专职人员负责实施 5、查看参加人员名单、考卷和成绩单，一年至少两次（培训覆盖率100%，考核合格率100%）
6、随机抽考5-10%各级各类在岗人员 （三）继续医学教育 1、继续医学教育管理机构，管理制度 2、继续医学教育规划、实施方案、质量监督 3、培训条件及资金支持 4、继续医学教育学分管理档案，有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩规定。 5、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩 6、继续医学教育学分完成率≥90% 7、每年承担省级继续医学教育项目≥5个（省级B，国家级A） 近3年承担省级继续医学教育项目≥9个（A） 8、有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。 （四）全员传染病防治知识培训 1、全员传染病防治知识培训计划 2、培训计划内容及实施记录 二、教学 （一）临床医学教学 1、教学师资、设备设施、研究生学位授予点、毕业学员资料等 2、参与或承担高等学校教材（已出版的教科书）或被指定为国家级、省级临床专科技术培训中心或基地。
最新三甲医院复审心得体会
三甲医院复审心得体会 第1篇第2篇第3篇第4篇第5篇更多顶部 目录 第一篇：三甲医院复审心得体会 第二篇：2020年医院急诊科三甲复审工作总结心得体会汇报2020.12.10 第三篇：三甲医院复审心得心内科 第四篇：三甲复审工作的心得体会 第五篇：迎接三甲复审工作的心得体会 更多相关范文 正文 第一篇：三甲医院复审心得体会 三甲医院复审心得体会 2020年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复
核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。 等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据三甲复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
科室管理要点及三甲复审资料准备图文稿
科室管理要点及三甲复 审资料准备 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
科室管理要点及三甲复审资料准备 一、人员技术档案 （一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件 (毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、 身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料) （二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新） ①带头人的教育及履职经历 ②主持课题名称及基金编号 ③近年来发表的学术期刊、着作 ④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ⑤学科团队介绍 ⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ⑦近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动（三）、人员梯队结构（职称、姓名）：及时更新名单（每半年更新一次） 二线（专业方向、职称、姓名） 三线(职称、姓名) 一线（职称、姓名） 总住院医师（职称、姓名） 二、设施设备清单
（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等） （二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记） 仪器设备维修保养记录表 （xxxx年度） 三、医疗技术目录和特殊操作目录 （一）、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。 （二）、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。 （三）、考核标准 制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录 1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术 2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）
医院等级评审资料目录2.4.4.1
资料目录 （条款代码：2.4.4.1） 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 一、条款目录 【C】级材料 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【B】级材料符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】级材料符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录 1.凤庆县人民医院转诊、转科流程。 2.转诊、转科患者知情同意书。 3.凤庆县人民医院转诊、转科病情和病历等资料交接制度。
4. 凤庆县人民医院转诊、转科流程培训考核登记表。 5.病人转诊、转科交接记录本。 符合【B】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。 符合【A】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。
凤庆县人民医院留观、入院、出院、 转科、转院制度及流程 一、留观制度及流程 1、根据病情需要，必须留院观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。 2、有下例病情可选择急诊留观: (一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。 (二)诊断明确短期内可治愈者。 (三)符合入院条件病区暂无床者。 (四)其他需要留观者。 3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。 4、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医 生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到"六掌握":姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。 5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。 6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。 7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。 8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。 9、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。 二、入院制度及流程：
三甲医院复审临床科室档案资料目录【最新版】
三甲医院复审临床科室档案资料目录 一、科室管理 1、科室介绍 2、学科带头人及业务骨干简介 3、近5年科室工作计划、工作总结 4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介 5、科室组织机构示意图 6、近2年科室排班表 二、依法执业管理 1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案(部门下发) 2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和
常规、护理常规、工作流程和操作流程(科室制定) 三、医疗质量及安全管理 1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责(根据医务处评审要求) 2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料 3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料 4、急救与“绿色通道”相关记录 5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料 6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录 7、患者身份识别及交接记录 8、手术安全核查相关记录 9、危急值报告及相关记录
10、意外(不良)事件记录，并有体现PDCA的资料 11、医疗风险管理(应急预案演练记录)记录，并有体现PDCA的资料 12、院内、外会诊记录 13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录 14、开展新技术新项目相关材料 四、药事管理 药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料 五、护理管理(根据护理部要求) 六、医院感染管理 1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录
2、相关制度、操作流程 3、院感相关处置流程及预案(手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案 4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施 5、院感知识培训记录 6、医院感染病例统计 7、多重耐药菌感染病例统计 8、医院感染防控工作自查报告 9、医疗废物和污水处理相关规定及记录 七、继续教育、科室培训 1、继续教育相关档案
三甲医院复审准备及其要求
/. 三甲医院复审准备及要求 南方医院周春兰主任 一、医院层面 （一）全院宣传动员，营造深厚氛围 （二）成立“三甲复审”专项办公室 （三）项目统筹与推进 1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。 2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条 款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。 条款下为要素：指ABC评审要点 3.制定迎评计划，统筹评审工作 （1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。 （3）执行：培训、机关执行、临床执行。 （4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行....... （6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工 第一章：坚持医院公益性 第二章：、第四章（部分）：医院服务 第三章、第五章：护理管理、患者安全
/. 第四章及第六章（部分）：医院质量 第六章（部分）：医院管理 第六章（8、9节）：后勤管理 （五）推进计划 1.编制评审任务清单及追踪要素。 2.规章制度废改立。 3.编印《应知应会手册》。 4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 5.临床科室工作推进。 （1）建立科室质控管理文件 （2）重点病历审查并记录 A.危重、疑难、死亡病例 B.发生了赔付的医疗纠纷病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 E.非计划再次手术病例 F.人工材料植入、置换病例 G.临床路径、单病种质控范畴 6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。 7.组织培训。 重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
中医医院等级评审材料准备清单
中医医院等级评审材料准备清单 第一部分 第一章 1.1、1医院中长期发展规划要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化 1.2、1. 2.1制度3年工作计划要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中 医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实、要有原始材料 1.2.2工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中、要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。 1.2.3每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。 1.2.4每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。 1.3、1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 ★1.3.2目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中 有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录 1.4、1.4.1对口支援制度、措施、计划协议书、影像资料、人员培训记录、签到等 1.4.2成立对口支援机构 ★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号 明确提出的4项中医药工作指标要求。 1.4.4开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料 1.4.5建立视频平台有参加会议的证明。 第二章 ★2.1人员中医比例和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划 2.2.2见医院工作计划 2.2.3医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。 2.2.4师承制度、有计划和措施3年 2.3、2. 3.1自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案。 2.3.2中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案。 2.3.3三基培训有培训档案 2.3.4继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证。