肾上腺手术
腹腔镜肾上腺（或肿瘤）切除术
黄健
中山大学附属第二医院
一、肾上腺手术应用解剖
肾上腺是一对位于腹膜后双肾脏上内侧的内分泌器官，与肾脏共同包在肾筋膜(Gerota筋膜)内。长约5cm，宽约3cm，厚0.5～1cm，重5～7g。右侧肾上腺呈三角形，左侧肾上腺呈新月形，在CT和MR的断层扫描中，肾上腺由较厚的中间嵴和较薄的内侧支、外侧支组成。肾上腺分为两层，外层为皮质，约占肾上腺的90％，内层为髓质，呈棕褐色，约占肾上腺的10％。在淡黄色的肾周围脂肪中，肾上腺皮质呈一种特有的金黄色，是手术中辨认肾上腺的重要依据。
右肾上腺向前与肝脏的下后面相贴，前内侧毗邻下腔静脉，手术中将肝向上推开有助于显露；左肾上腺的前面有胃、胰腺及脾动、静脉，内侧为腹主动脉，显露时应将脾脏向上或向内游离；双侧肾上腺后面都是膈；两肾上腺之间有腹腔神经节等。
肾上腺血供丰富，达6～7ml/g·min；血供来源较多，其上、中、下部分布有三支动脉，起源于膈下动脉的肾上腺上动脉是最主要血供来源，由肾上腺上方分成多支进入肾上腺组织；肾上腺中动脉来源于主动脉，通常管径细小；肾上腺下动脉起自肾动脉，性腺动脉也有分支进入肾上腺。这些动脉围绕肾上腺相互吻合成为一个动脉环，从环上发出小分支，如梳齿样向心性进入腺体，在被膜内形成丰富的吻合，肾上腺的前后表面为相对无血管区。肾上腺通常只有一条中央静脉，右肾上腺中央静脉很短，直接汇入下腔静脉，在右肾上腺切除术中结扎其中央静脉时容易撕裂出血。另有少数右肾上腺中央静脉汇入右副肝静脉，因此在行右肾上腺切除术中，应在其汇入副肝静脉前结扎切断。左肾上腺中央静脉汇入左肾静脉，长约3cm左右，汇入位置常与性腺静脉相对。左侧膈下静脉常与其相连，分离左肾上腺内侧时易被损伤而出血。
二、经腹入路腹腔镜肾上腺（或肿瘤）切除术
自从1992年Gagner首次成功地进行了腹腔镜肾上腺切除术以来，该术式被广泛的应用，1994年北京医科大学泌尿外科研究所的那彦群教授首先报道了我国第一例腹腔镜下肾上腺切除术。大量的手术和随访报告证明腹腔镜肾上腺手术具有许多传统开放手术所无法比拟的优势：微创、出血少、术后痛苦少、恢复快、并发症少、伤口美观；借助腹腔镜摄像显示系统和器械，可获得比开放手术更清晰的放大术野和更方便的操作；嗜铬细胞瘤也不再是腹腔镜手术的禁忌症。近年来，随着手术技术的精练以及手术器械的改进，如腹腔镜超声探头和细针镜的应用，腹腔镜肾上腺手术在手术时间上已经接近于开放性手术，并且经过大量病例的实践已证明该手术的安全性和实用性。目前，腹腔镜肾上腺手术已经逐渐成为大多数肾上腺肿瘤的首选手术。
腹腔镜肾上腺手术已经成为治疗肾上腺疾病的新标准。腹腔镜肾上腺手术，有各种不同的体位及入路，本文主要介绍经腹、腹膜后入路的肾上腺手术。【手术适应证】
1、功能性肾上腺肿瘤：产生皮质醇、醛固酮和性激素的皮质腺瘤。
2、无功能性肾上腺肿瘤：肿瘤 > 4cm，或肿瘤虽 < 4cm，但有继续长大的趋势。
3、肾上腺皮质增生。
4、肾上腺髓质增生。
5、境界清楚、无恶性生长倾向、周围无明显粘连，直径小于 6～7cm的嗜铬细胞瘤。
【手术禁忌证】
1、肿瘤大小是否应作为确定手术适应证的单一指标仍有争议，但肿瘤体积过大常常提示有恶性倾向，且血运丰富，与周围组织粘连较明显，没有空间分离，而且切除的肿瘤也必须粉碎后才能取出，因此，过大的肿瘤不宜作腹腔镜手术。
2、浸润性肾上腺皮质癌，合并周围组织浸润及广泛粘连、合并淋巴结转移，需要切除同侧肾等周围组织及淋巴清扫的，应开放手术。腺癌多 > 6cm，是否为禁忌证主要取决于肿瘤的浸润情况。
3、妊娠期妇女，可能因气腹而导致流产，一般不宜腹腔镜手术。
4、既往有腹部手术史，或因某些疾病，腹腔广泛粘连，不宜行经腹入路腹腔镜手术。既往有同侧腹膜后手术史者，不宜行经腹膜后入路腹腔镜手术。
5、过度肥胖者。
6、不能纠正的凝血障碍性疾病。
7、呼吸循环功能严重受损，不能耐受全麻插管和气腹。
【麻醉、体位】
气管内插管全身麻醉。采用患侧向上全侧卧位。脐部正对手术床的中间关节处，将头部和脚部各降低15°～20°，一般无需垫高腰部。健侧腋下垫小软枕保护臂丛神经。将患者稳固的固定于手术床上，骨骼突起部位加垫保护，手术者及第一助手站在病人的腹侧。
【手术步骤】
（一）右肾上腺手术
1．置入套管：套管置入位置有多种不同的选择。这里重点介绍是四点穿刺法，第一点在右侧腹直肌外侧缘、平脐水平，第二点位于右腋前线上、平脐水平，第三点位于右侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处，第四点可定在腋中线上、肋缘下
2cm，具体位置根据患者体型、肿瘤的大小及位置作适当调整。先经第二点穿入Veress针建立气腹，维持气腹压力于15mmHg。再从第一点位置插入10～12mm 套管，置入30°腹腔镜，探查腹腔证实无脏器损伤后，在腹腔镜引导下作第二、三、四点穿刺。第二、第三套管用于手术操作，优势手操作通道用10～12mm套管；非优势手操作通道用5mm套管，第四个通道用5mm套管，用于置入直抓钳，钳头包绕纱布后推开肝脏。
2．显露肾上腺：先探查腹腔确定有无妨碍手术的粘连和其他异常，如有，需先分离。于右结肠旁沟切开侧腹膜，将升结肠向内侧游离，暴露出右肾表面的肾筋膜。切开肝脏的三角韧带，将肝右叶向上轻柔的推开，使整个肝右叶向上翻起，暴露出肝脏面。将十二指肠降部向内侧推移，显露下腔静脉。打开肾筋膜和脂肪囊，显露右肾门，沿下腔静脉向上游离可见到右肾上腺中心静脉，并由此向外在肾脂肪囊中找到金黄色的右肾上腺。
3．切除肾上腺：在右肾上腺中心静脉的下腔静脉端以2个钛夹（或1枚Hem-o-lok）钳闭、肾上腺端1个钛夹钳闭后剪断，并由此开始游离肾上腺的内侧缘，用电凝钩或超声刀进行游离。进入肾上腺的动脉多而细小，超声刀可有效控制出血，一般不需使用钛夹。先处理上方来自膈下动脉的分支，再向下切断肾上腺中动脉和来自肾动脉的肾上腺下动脉，应注意勿损伤肾蒂。游离内侧缘后将覆盖在肾上腺表面的肾周脂肪提起，切开肾上腺和右肾上极之间的肾筋膜和脂肪，此处有一些来自肾包膜和周围脂肪的小血管。肾上腺外侧缘基本无血管，游离后即将整个肾上腺切除。
4．切除肿瘤：如肿瘤位于内侧支、外侧支或肾上腺尖部可行腺瘤及肾上腺部分切除，找到肿瘤后，于肿瘤的上、下缘和前、后表面以超声刀或电凝钩进行分离，与肿瘤连接的肾上腺组织可用超声刀切断或双极电凝凝固后切断，也可用钛夹钳夹后剪断。
5．取出肾上腺或肿瘤：降低气腹压力，仔细探查术野，彻底止血。将切除肾上腺或肿瘤装入标本袋中，可用小塑料袋或橡胶袋作标本袋。然后从第一个穿刺口连同套管一并取出，如标本较大，可适当扩大切口，必要时在标本袋内分割成若干小块后分别取出。创面放置多孔引流管一条，自穿刺孔引出。
（二）左肾上腺手术
1．置入套管：左侧采用三点穿刺法，第一点在左侧腹直肌外侧缘、平脐水平，第二点位于左腋前线上、平脐水平，第三点位于左侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处，具体位置根据患者体型、肿瘤的大小及位置作适当调整。先经第二点穿入Veress针建立气腹，维持气腹压力于15mmHg。再从第一点位置插入10～12mm 套管，置入30°腹腔镜，探查腹腔证实无脏器损伤后，在腹腔镜引导下作第二、三点穿刺。主操作孔置入10～12mm套管；次操作孔安放5mm套管。如术中暴露困难，可在腋后线、肋缘下2cm处再置入一个5mm套管用于将肾脏或脾脏推开显露肾上腺位置。
2．显露肾上腺：先探查腹腔确定有无妨碍手术的粘连和其他异常，如有，需先分离。辨认清楚脾、肝左叶、结肠脾曲及降结肠等器官。于降结肠外侧旁沟以电凝钩或超声刀切开侧腹膜，将降结肠向内侧游离，继续向上剪开脾外侧及上方的腹膜，利用重力使脾脏、胰尾向内侧翻转，暴露出左肾上极前内侧面的肾筋膜；切开肾上极内侧的肾筋膜和脂肪囊，从中找到金黄色的左肾上腺，并向下显露左肾蒂。也可先找到左肾静脉，沿肾静脉上方找到肾上腺中央静脉，继而找到肾上腺。
3．切除肾上腺：从肾上腺的上缘开始游离，超声刀或钛夹处理来自膈下动脉的小分支；同样游离内侧缘，处理来自主动脉的小分支。在左肾上腺的下缘和左肾静脉间辨认、游离出肾上腺中央静脉，在其肾静脉端以3个钛夹钳闭、肾上腺端1个钛夹钳闭后剪断。左肾上腺下缘可能会有其他一些来自左肾动静脉的小血管，以超声刀处理可减少出血。最后将外侧缘游离，取出整个肾上腺。如先找到肾上腺中央静脉，则可先处理中央静脉，再向上游离肾上腺动脉及周围组织。
4．切除肿瘤：同右肾上腺手术。
5．取出肾上腺或肿瘤：降低气腹压力，仔细探查术野，彻底止血。将切除肾上腺或肿瘤装入标本袋中，从第一个穿刺口连同套管一并取出，如标本较大，可适当扩大切口，必要时在标本袋内分割成若干小块后分别取出。创面放置多孔引流管一条，自穿刺孔中引出。
【手术注意事项】
1．肾上腺组织很脆，易撕裂而导致出血。术中应避免直接钳夹肾上腺组织。肾上腺前、后面、外侧缘为相对无血管区；其内侧缘及上、下极血管较多，应小心分离，用超声刀可减少出血，缩短手术时间。
2．右肾上腺切除时，肾上腺中央静脉的处理是关键和难点所在，此血管很短，常常小于1cm，直接注入下腔静脉右后壁，结扎时容易撕裂出血。术中首先清楚地显露下腔静脉，再沿其外缘向后上方找到并游离暴露右肾上腺中央静脉，是避免损伤的有效方法。分离、结扎时可将肾上腺轻轻向外侧牵拉，并由助手将下腔静脉壁向左侧轻柔地推开，增加腺体和下腔静脉之间的显露。分离务必轻柔细致，以免造成撕裂出血；遇到出血，视野不清时，切忌盲目钳夹或滥用电凝止血，以免损伤下腔静脉。有些病人此静脉极短，无法钳夹三枚钛夹，此时在近腔静脉端可靠地钳夹两枚钛夹后，以超声刀或双极电凝烧灼靠肾上腺静脉端。如处理中央静脉很困难，可先分离肾上腺其他部分，完全游离肾上腺后，最后处理中央静脉。
3．左肾上腺切除时，将脾脏向内侧翻转是暴露肾上腺部位的重要步骤，在游离脾脏上面的腹膜时，应注意避免损伤膈肌及其上面的胸膜；在游离胰脏时，应注意胰体尾部上缘有脾动、静脉通过，避免损伤脾血管，否则将造成难以控制的大出血；不可钳夹胰腺，一般用吸引管钝性分离胰腺后面，可将胰腺推向内侧并避免损伤胰腺。在游离肾上腺之前，先清楚显露左肾门，特别是肾静脉可有效防止误伤。左肾上腺中央静脉较长，可用钛夹牢固钳夹后剪断，近端至少有2个钛夹以上，减少因钛夹脱落而继发出血。
4．术中牵开肝脏、脾脏、胰脏及肾脏等实质性脏器时，避免用尖头器械，应用钝头器械并加垫一块小方纱，这样可大大减少损伤脏器的几率。如发生损伤可采用明胶海绵或止血纱布压迫止血。
5．施行腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术前，除肾上腺手术的一般准备外，必须纠正由于儿茶酚胺大量分泌造成的高血压和低血容量状态。手术开始前需建立3～4条通畅的静脉通道，中心静脉置管监测中心静脉压，动脉穿刺置管监测实时血压，并准备好去甲肾上腺素、多巴胺、硝普钠等升、降压药物和抢救药物、器械。麻醉医师与手术医师的密切配合是保证手术安全的必要条件，在切除肿瘤以前，应控制血压的急剧上升，必要时用硝普钠降压；当阻断肿瘤主要引流静脉时，要增加血容量，使用血管收缩药物，避免血压过度下降。
【并发症及处理】
1．下腔静脉损伤：下腔静脉损伤是肾上腺手术中最严重的并发症，可发生在穿刺气腹针或第一个套管时，右侧肾上腺手术时较为常见，因此穿刺成功后应
马上进镜观察，如发现腹腔内严重出血应马上开腹止血。此外，由于右肾上腺中央静脉很短，直接汇合入下腔静脉侧后壁，在游离肾上腺、分离中央静脉及牵引、拨开下腔静脉时，由于过度牵拉，就可能撕破或撕断肾上腺中央静脉。当发生中央静脉出血时，在血泊中盲目钳夹、电凝和使用钛夹止血，常是造成下腔静脉损伤大出血的真正原因。在使用电凝钩或超声刀游离肾上腺时也可能损伤下腔静脉。如发生下腔静脉损伤，应先用纱布压迫出血点，若能清楚确认出血点，且术者腹腔镜下缝合技术娴熟的话，可以在镜下用无损伤血管缝线予以缝扎止血；否则须果断地迅速中转开腹手术，修补下腔静脉破口。
2．脾血管损伤：左肾上腺手术中，游离并向内侧翻开胰尾是显露左肾上腺的必要条件。当肾上腺位置较高或肿瘤较大时，游离胰尾的范围相对较大，此时容易损伤行经胰腺上缘后方的血管。脾血管损伤后出血汹涌，此时应一边在腹腔镜下试行钳夹出血点或压迫止血，一边做好迅速开腹止血的准备，证实为脾血管损伤后一般需行脾切除术。
3．胰腺损伤：胰腺被膜及其腺体组织均较脆弱，手术中不宜直接钳夹牵拉。左肾上腺手术时，打开左肾筋膜后，可用抓钳提拉筋膜开口边缘间接牵引胰腺，协助显露。如发现胰腺损伤，除修补外，还应放置多孔引流管一条，术后监测血、尿淀粉酶，禁食，并应用抑制胰腺分泌的药物。
4．胃肠道损伤：在游离结肠、十二指肠时，不应直接钳夹肠管或用力撕扯，避免损伤造成胃肠破裂；穿刺建立气腹时也可能损伤肠管；还应注意电凝钩误伤胃肠。如发生胃肠道损伤，视具体情况行修补或造瘘术。
5．肝脏损伤：右肾上腺位置高或肿瘤较大需游离推开肝右叶时，应使用腹腔镜三叶牵开器，使牵拉力均匀分布作用于肝脏。若使用普通腹腔镜手术器械推挡，较细的器械杆作用于肝脏某一点，或因为助手在肝脏的牵引器械不能进入视野之内的情况下，牵拉肝脏过于用力或用力不当，就可能造成质脆的肝脏被膜损伤出血。如损伤较小可用生物蛋白胶或明胶海绵、止血纱布压迫止血；如创面较大撕裂较深，可在镜下缝合止血，必要时开腹止血。
【手术评价】
经腹入路腹腔镜肾上腺手术的优点是视野开阔，暴露充分，解剖标志明确，操作空间大。采用全侧卧位，可利用重力作用使脾，结肠等器官自然下移，便于手术显露；有少许渗血将向下流，不会积存在术野而干扰手术。尤其适用于体积较大的肿瘤或术前定位不准确的肿瘤。缺点是可能污染腹腔，游离范围大；需游离腹腔内脏器，有误伤的潜在可能性；曾行腹腔手术者可因腹腔粘连而难以暴露。
三、经腹膜后入路腹腔镜肾上腺（或肿瘤）切除术
腹膜后入路途径是依靠后腹膜潜在的间隙，利用器械建立足够的操作空间。Gaur 等于1992年成功地利用球囊扩张器将后腹膜分离，使腹膜后腹腔镜手术成为可能。该途径一般仅需要三个通道，路径直接，创伤小，而且不干扰腹腔。为避免气腹针盲目插入致肠管损伤的危险，我们主张用手指先进行腹膜后的分离，基本没有发生过肠管损伤，也很少会引起套管周围漏气现象。但此途径也同时存在手
术操作空间小，定位难、视野小的缺点，对于明显肥胖而肾周脂肪特别多的病人或较复杂的手术应谨慎选择。另外，如果肾上腺肿瘤位于肾上腺内侧支或者比较靠近肾中极时，视野将会十分狭小，寻找、分离和摘除肿瘤操作会比较困难。
【手术适应证】基本同经腹入路手术。
【手术禁忌证】基本同经腹入路手术。
【麻醉】气管内插管全麻。
【手术步骤】
左右侧手术方法基本相同。
1．体位：全侧卧位，腰部抬高，手术者及一助均站在病人背侧。
2．套针的定位：第一点在腋后线上、十二肋缘下2cm；第二点在腋前线上、十二肋缘下2cm；第三点在腋中线上、髂嵴上方2cm；第一、二点为操作通道，第三点为腹腔镜通道。优势手用10～12mm套管，非优势手用5mm套管。
3．创建腹膜后工作空间：按前述套针定位，于第一点处切开皮肤约15mm，然后用长弯钳顺肌纤维方向钝性分离进入腹膜后间隙，伸入示指扪及腰大肌后，用示指将其前方组织向腹侧尽量推开；在示指引导下，在第二、三点分别切开皮肤并置入相应的套管；最后退出示指，放置第一点的套管。从第三点的套管充入CO2，维持压力15mmHg，置入腹腔镜后直视下分离即完成腹膜后工作空间的建立。
与经腹腔手术不同，它的视野角度是从上往下看肾脏及肾上腺，而经腹膜后途径是从肾脏的背侧及从下往上看手术视野，所以腹膜后入路很关键一点是要保持正确的视野方向，而最好的解剖标记就是腰大肌。
4．暴露肾上腺区：沿腰大肌向上分离至肾上腺位置，打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，一旦分离彻底及解剖标记定位清楚后，肾上腺区可以清楚暴露。
5．寻找肾上腺：可在脂肪堆中找到肾上腺，应注意肾上腺组织所特有的金黄色。由于是从外侧角度视野，注意左侧肾上腺静脉在肾上腺基底部的内下方，如果有困难，可先找到左肾静脉，再沿其汇合处，找到肾上腺静脉及肾上腺。右侧肾上腺静脉相对较短，且右侧肾上腺比右肾上极更靠近内侧，所以右侧腹膜后路径手术相对困难，术中注意将右肾向内侧及下方推压开，并及早确定下腔静脉位置，沿下腔静脉向头侧方向，于右肾静脉上方易找到右肾上腺静脉。
6．肾上腺或肿瘤切除：根据不同情况决定行肾上腺肿瘤切除或肾上腺全切除或部分切除，肾上腺腺体较脆，容易出血，术中应注意避免钳夹，可将其抬高，用电刀或超声刀沿其基底部逐一分离，大血管可再上钛夹。行腺体完全切除时，可先找到肾上腺中央静脉。上三个钛夹，近端两个，远端一个，然后剪断，提起中央静脉远端，向上游离整个肾上腺。行腺瘤切除时，游离腺瘤周围组织及血管，遇较大血管或肾上腺组织用超声刀切断。
7．取出腺体：将切除的腺体或肿瘤置入贮物胶袋里，检查创面以确认无活动出血，然后从10mm的套管切口取出标本，放胶管引流，退镜，关闭切口。【并发症及处理】
1．出血：最常见并发症之一，多因损伤肾上腺中央静脉、下腔静脉或其分支等原因造成，出血后视野一片模糊，往往令经验不足的医生手忙脚乱，此时切忌在出血处盲目钳夹，否则可能造成进一步的创伤和出血。应一边用吸引器将出血吸净，一边在暴露清楚的情况下用抓钳将出血点夹紧，然后电灼止血或上钛夹。多数出血都能制止或自动凝固，除非伤及大血管，一般出血量不多，无需输血。
2．腹膜破裂：是经腹膜后入路的一种特有的并发症，主要与置套管针误穿腹膜、或术中解剖标志辨认不清而误伤有关。此时需避免冲洗术野，仔细辨认各器官以防误伤腹腔内脏器。腹膜破裂通常不需特殊处理，若充入的CO2过多进入腹腔内而导致腹膜后工作空间受压过小，则多需增加1个通道协助牵引暴露以完成手术，或扩大腹膜破口，相当于中转成经腹入路手术。
3．心肺及循环功能影响：CO2充气后病人心率明显加快，PaCO2明显升高，后腹腔入路的病人升高较快，同时PH值下降，合理掌握手术适应证，熟练操作，缩短手术时间，同时加强生命体征和血气监测，术后可适量给予碱剂。
4．伤口感染：常见原因是异物残留，包括自制水囊的手套碎片、术野内的小缝线头、小纱布块碎片等，另一发生感染的原因是引流不畅，如引流管经腋后线的套管口引出，病人平卧时有可能屈曲或压迫引流管，造成引流不畅而致伤口积液、感染。
5．肿瘤种植：在恶性肿瘤的手术中并不少见，这主要跟恶性肿瘤的包膜薄而脆，术中钳子对肿瘤的多次钳夹和器械反复进出穿刺孔等原因有关。另外，研究发现CO2气腹会增加肿瘤种植转移的机会。
6．持续性伤口疼痛：主要与皮下神经损伤有关，但比开放性手术较轻微。
7．其他：包括有肠梗阻，迟发性血肿，未察觉的肠道损伤等，均较少见。【手术评价】
经腹膜后途径的解剖定位不如经腹腔途径清晰，且操作空间也较小，技术难度大。但这一途径直接，损伤小，对肾上腺的观察、操作更为方便，一般仅需3个通道。经腹膜后入路对腹腔脏器干扰小，也不受腹腔内手术和感染的病史的限制，术后康复较快，而且泌尿外科医生对腹膜后途径熟悉，能更好地借助开放手术的经验。近来泌尿外科开展的肾上腺腹腔镜手术更多地采用此途径。
系统性护理对肾上腺肿瘤患者围手术期住院时间的影响研究
系统性护理对肾上腺肿瘤患者围手术期住院时间的影响研究 发表时间：2019-03-15T09:43:16.260Z 来源：《医师在线》2018年9月18期作者：杨付梅太荣芬* [导读] 综上所述，系统性护理可保障肾上腺肿瘤患者围手术期的治疗效果，缩短住院时间，值得推广。 （云南省第一人民医院昆明理工大学附属医院） 【摘要】目的：观察系统性护理对肾上腺肿瘤患者围手术期住院时间所取得的效果，分析系统性护理对肾上腺肿瘤患者住院时间产生的影响。方法：选取2017年9月24 日—2018年5月31日于我院进行肾上腺肿瘤治疗的患者56例作为本文研究对象，常规组28例患者行常规护理干预，实验组28例患者行系统性护理，比较两组患者住院时间。结果：实验组患者住院时间明显短于常规组，比较两组间对比存有明显差异（P <0.05）。实验组患者术后并发症发生率明显低于常规组，实验组住院时间明显短于常规组，两组间对比存有明显差异（P <0.05）。结论：系统性护理能够保障肾上腺肿瘤患者围手术期的治疗效果，缩短住院时间，降低患者术后并发症，值得推广。 【关键词】系统性护理；围手术期；住院时间 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0174-02 肾上腺肿瘤属于泌尿外科常见疾病，其临床治疗以外科手术切除为主，但由于肾上腺解剖位置相对较深，与腹膜、胸膜较为靠近，通常处于腹膜后狭小间隙内，导致其手术操作难度较大，手术后患者容易出现并发症，加上患者对手术认知不足，容易出现不良心理状况，对手术治疗较为不利[1]，故有必要对肾上腺肿瘤手术患者施以合理的护理干预。针对2017年9月-2018年5月在我院接受手术治疗的56例肾上腺肿瘤患者进行研究比较，分析系统性护理对患者住院时间产生的影响，研究如下。 1.资料和方法 1.1 资料 选取2017年9月24日—2018年5月31日于我院进行肾上腺肿瘤围手术期治疗的患者56例作为本文研究对象，按照患者手术治疗先后进行分组纳入，常规组28例患者行常规护理干预，实验组28例患者行系统性护理。常规组男9例，女19例，年龄32岁～69岁，年龄均值为（51.75±16.62) 岁；实验组男7例，女21例, 年龄34～70 岁，平均年龄(52.46±15.89) 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法 对照组采取常规护理干预，即入院评估、术前检查、术前准备，术中做好手术配合，术后做好基础护理、做好治疗、给药及病情观察、健康指导。 实验组进行系统性护理，包括有： （1）入院时护理，患者入院时详细评估患者病情，即对患者进行BI（生活自理能力）指数评分，确定患者生活自理能力情况；做好患者防跌倒、坠床评估，采取相应的预防措施。在患者入院之后，协助患者做好相应的常规检查（CT、核磁共振、皮质醇的测定、血压、血糖的监测），确定患者的肾上腺肿瘤大小、部位等情况。在术前会因为病情产生恐惧感，患者容易产生抑郁、焦虑等不良情绪。护理人员观察患者情绪的变化，耐心的解答患者、家属的问题。结合患者的实际情况，对其展开个性化的心理护理干预，让患者树立起调整病魔的决心与勇气。在术前需要保持低盐低糖饮食，保障患者高密度、粗纤维饮食。术前给予健康宣教，做好术前准备及并发症预防护理。 （2）术后护理。在手术完成后，需要严密观察患者生命体征的变化，每小时巡视患者，严密观察患者意识情况，准确记录患者生命体征；再次进行BI（生活自理能力）指数评分，根据指数分值给予患者生活护理，即床上擦浴、床上按摩、床上洗脸、擦背等给予患者生活照顾；再次进行防跌倒、坠床评估，根据分值采取预防措施，如加强巡视，床栏保护。做好患者基础护理，如口腔护理、压疮护理，管道护理。遵医嘱按时给药，并做好用药后观察。观察患者伤口情况，敷料有无渗血，引流液情况等。术后患者的肠蠕动恢复之后即可进食，并指导患者多饮用水。在手术后的1～2天鼓励患者进行适量的下床活动，加强压疮、出血、皮质危象的预防。 （3）并发症预防护理。严密观察患者的手术切口处情况，保证其敷料干燥，定期更换敷料，严格遵守无菌操作规范；嘱咐患者采取胸膝卧位，使其机体内二氧化碳聚集于腹腔中，避免二氧化碳气体对其神经产生刺激，可有效预防肩背部疼痛[2]。 1.3 观察指标 对常规组和实验组患者护理，住院时间、术后并发症展开分析。 1.4 统计学研究 本次研究数据整理后用S P S S22.0 软件进行统计学处理，计数资料以（n，%）进行表示，计量资料经（）进行表示，检验水准P ＜0.05 进行结果的论述。 2.结果 实验组住院时间为（10.2±7.4）天，常规组为（16.2±14.3）天，实验组明显短于常规组，组间对比存有明显差异（P ＜ 0.05）两组患者并发症发生率比较，实验组并发症发生率为3.33%，仅发生1 例切口渗血，常规组则为20.00%，共发生2 例切口渗血、2 例皮质危象、2例低血糖。实验组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。 3.讨论 肾上腺肿瘤是一种常见的泌尿系统肿瘤，主要包括良性肿瘤、恶性肿瘤，部分良性肿瘤患者在未能得到及时治疗的情况下容易引起血压增高、内分泌紊乱，这类良性肿瘤被划分为功能性肿瘤，存在较高的恶变风险，而恶性肿瘤患者如未能得到及时治疗，则可能会继续恶变，危及患者的生命安全[3]。 现阶段，临床上主张对肾上腺肿瘤进行手术治疗，通过手术操作对其肿瘤进行切除，可达到去除病灶的目的，但由于肾上腺肿瘤的分布位置较为特殊，其解剖位置较深，术后易出现并发症[4]，因此，对肾上腺肿瘤手术患者采取护理干预具有其重要的意义。统性护理主要是从患者入院、住院期间、术前、术中、术后五个方面展开护理，将护理干预贯穿于患者住院期间的每个环节之中，结合患者的具体问题展开个性化护理干预，保障患者治疗的有效性[3]。主要是通过对患者的文化程度、生活背景、心理状态等方面进行综合评估，了解患者的
肾上腺肿瘤患者的围手术期护理分析
肾上腺肿瘤患者的围手术期护理分析 发表时间：2017-08-07T13:56:17.900Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第9期作者：陈林芝[导读] 分析肾上腺肿瘤病患的围术期护理效果。 湖南省肿瘤医院泌尿外科湖南长沙 410006 摘要：目的：分析肾上腺肿瘤病患的围术期护理效果。方法：筛选出82例肾上腺肿瘤病患，视护理模式的差异把他们分为护理组A和护理组B，两组都是41例，护理组A实行一般护理，护理组B实行围术期综合护理，对比其护理效果。结果：护理组A的并发症出现率是19.5%，护理组B是7.3%，护理组B比护理组A低，对比差异较大（P＜0.05）；护理组A的护理满意度评价是87.8%，护理组B是97.6%，护理组B比护理组A高，对比差异较大（P＜0.05）。结论：肾上腺肿瘤病患的围术期实行综合护理的效果满意，能明显减少并发症出现率，且有助于提升患者满意度，可推荐实行。关键词：肾上腺肿瘤；围手术期；护理Perioperative nursing of patients with adrenal tumor [Abstract] Objective：to analyze the perioperative nursing of patients with adrenal tumor. Methods：select 82 cases of adrenal tumor patients，the difference as the nursing model and divided them into group A and group B nursing care，two groups were 41 cases，nursing group A implementation of general nursing，nursing group B to implement comprehensive nursing in the peri operative period，compared with the results of their care. Results：nursing group A complication rate is 19.5%，B is 7.3% nursing group，nursing group B nursing group than low A，compare the differences（P < 0.05）；evaluation of nursing satisfaction of nursing group A is 87.8%，B is 97.6% nursing group，nursing group than B nursing group A，compare the differences（P < 0.05）. Conclusion：the perioperative nursing care of patients with adrenal tumor is satisfactory，can significantly reduce the incidence of complications，and help to improve patient satisfaction. [keyword]adrenal gland neoplasms；perioperative period；nursing 肾上腺肿瘤属于多系统病症，会对心血管和内分泌系统造成不利影响，也会导致机体代谢紊乱【1】。在该疾病的治疗上，手术治疗可获得良好疗效，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术凭借其具有对机体损害性小、术后恢复快等优势而替代了传统术式，成为目前临床上的首选术式【2】。然而，该手术仍然存在一定的风险，做好围术期的护理配合有助于提升手术成功率。基于此，本研究为了更深入地分析肾上腺肿瘤病患的围手术期护理效果，筛选出我院2016年4月到2017年4月的82例病患的病历资料展开分析，并对比一般护理与围手术期综合护理的实行效果，见下述总结汇报。 1资料与方法 1.1一般资料 筛选出我院的82例肾上腺肿瘤病患，都经影像学检查、儿茶酚测定等证实，符合诊断标准，病患存在一定程度的头疼、头晕、胸闷等症状。视护理模式的差异把82例病患分成护理组A和护理组B，两组都是41例。护理组A：男17例，女24例；年龄21~73岁，平均（42.5±3.7）岁；肿瘤面积1~5cm，平均（2.3±1.1）cm；发病部位中，左侧25例，右侧16例；疾病类型中，原发性醛固酮增多症21例，皮质醇症12例，无功能腺瘤4例，嗜铬细胞瘤3例，肾上腺结节细胞神经瘤1例。护理组B：男18例，女23例；年龄21~72岁，平均（42.2±3.6）岁；肿瘤面积1~5cm，平均（2.4±1.0）cm；发病部位中，左侧24例，右侧17例；疾病类型中，原发性醛固酮增多症20例，皮质醇症13例，无功能腺瘤4例，嗜铬细胞瘤3例，肾上腺结节细胞神经瘤1例。比较护理组A与护理组B的基本情况，差异不大（P>0.05），可进行数据分析。 1.2护理方法 护理组A实行一般护理。护理组B实行围手术期综合护理，详细措施包括：1.2.1术前护理①心理护理：加强和病患的交谈，了解其心理状态并给予适当的安抚，使其情绪稳定，以防血压上升。②术前准备：积极完善相关检查，监测血压、心率等，遵医嘱用药，将血压、心率等控制在正常范围；做好术前备皮、备血等准备，病患术前禁食12h，禁水8h；准备好抢救的相关仪器与药品。③用药护理：血压偏高者，可联合应用硝苯地平和卡托普利，用药剂量根据患者血压情况适度调整；术前3~6d开始扩容，静脉输注生理盐水、低分子右旋糖苷、血液或血浆，2000~3000ml/d，扩大输血、静脉注射、低分子右旋葡聚糖时必须先做皮肤过敏试验。 1.2.2术中护理 检查手术所需药品、物品是否齐全、完善，核对病患信息，做好术前指导；术中配合好医生的手术操作，实时留意病患的生命体征变化。 1.2.3术后护理 ①常规护理：持续关注病患的血压、心率等变化，注意病患的呼吸节律和血样饱和度，低流量给氧；做好切口与引流管的护理，留心切口渗血，固定好各导管，观察引流液情况，有异常及时处理；指导病患术后第1日少许饮水，术后第2日进流食；鼓励病患尽早下床并在病房中小范围活动；遵医嘱应用抗生素预防感染，补充足量的液体，纠正水、电解质紊乱；做好护理记录【3-4】。②并发症预防与护理：肾上腺激素分泌不足会导致肾上腺危象，病患最初症状为心慌，之后会出现休克体征，应做好血压、心率监测，及时补充肾上腺皮质激素；腹腔出血是腹腔镜术后的一种严重并发症，多因患者频繁呕吐、剧烈咳嗽、过度活动等因素导致负压升高、钛夹脱落所致，应使用腹带加压穿刺口，预防腹压骤增，详细记录引流液情况，警惕活动性出血；二氧化碳的注入可造成皮下气肿、高碳酸血症、酸中毒、胸腹背部疼痛等并发症，护理时应加强观察，注意气肿范围与呼吸变化，轻度皮下气肿可不给予特殊处理，5~7天可自行消失。 1.3观察指标 （1）对比护理组A和护理组B病患的并发症出现情况，观察项目为低血容量性休克、高血压危象、肾上腺危象、皮下气肿；（2）对比护理组A和护理组B病患对护理服务的满意度评价，采用自制的问卷调查表，评价选项分为满意、一般、不满意，护理满意度=（满意+一般）/N×100%。
肾上腺切除术介绍
肾上腺切除术介绍 肾上腺切除术是针对良性和恶性肿瘤进行的治疗。肾上腺切除术的手术方式逐渐趋于微创的方式进行。无论采用什么方式进行手术，肾上腺切除术都是一项难度较大的手术。 手术方法的选择： 肾上腺切除术可以经腹部，腹膜后或经胸部进行。经腹肾上腺切除术更常进行，可以采用开放式或微创手术技术完成。开腹经腹肾上腺切除术可以通过前腹部或胸腹联合入路进行。开腹腹膜后肾上腺切除术是通过后路手术完成的。微创的手术方法包括腹腔镜经腹和后腹膜后镜（RPA）。胸腹部肾上腺切除术是一种罕见的手术，用于非常大的肿瘤，通常伴有膈肌受累或肿瘤扩展到胸腔。 切除原则： 无论手术方法如何，尽量减少肾上腺切除术的术中并发症的基本手术原则均相同，包括：手术区域必须在很好的视野下进行。注意保护手术区域周围重要血管、神经、器官。 使用整体切除技术，完整切除肾上腺和肿瘤，以避免发生破裂。 肿瘤大小与手术入路的关系： 在美国，无论大小如何，建议对已知或疑似的肾上腺皮质癌进行开放性肾上腺切除术并切除相邻淋巴结。该建议得到了国家综合癌症网络（NCCN），美国临床内分泌学家协会（AACE）和美国内分泌外科医师协会（AAES）的认可。开放手术有助于在必要时控制或切除相邻结构。 在欧洲，腹腔镜肾上腺切除术是针对直径<10cm的I期或II期ACC进行的。该建议得到了欧洲内分泌外科医师学会的认可。
嗜铬细胞瘤： 肾上腺嗜铬细胞瘤一般可在安全可行的情况下通过腹腔镜手术切除，术中在腹腔镜可视条件下不能很好止血的情况，需要中转开腹进行手术治疗。 随着影像学检查方法的进步，在治疗其他疾病的时候会越来越多的发现肾上腺病变（即肾上腺偶发瘤）。这是需要评估所有肾上腺偶发瘤患者的恶性和激素功能亢进的可能性。由于影像学研究中的侵略性特征（例如，不均匀，不规则边缘和局部侵袭）而对恶性肿瘤可疑的病变应该与已知的恶性肿瘤相同的方法治疗。有时需要进行手术治疗。 这种情况下的肿瘤，微创手术是去除功能性和非功能性良性肾上腺肿块的金标准，包括嗜铬细胞瘤。MIS肾上腺切除术是有利的，因为与开放手术相比，失血量减少，术中并发症减少，患者恢复活动时间更早，住院时间缩短，虽然大的肿瘤大小曾经是MIS肾上腺切除术的相对禁忌症，但设备和技术已经发展，因此仍然没有确切的尺寸限制。接近>10cm的肿瘤，使用微创技术需要慎重，因为这些体 积的肿瘤恶性可能性大，并且大的肿瘤可导致更多的手术困难和并发症。 MIS肾上腺切除术可以通过腹腔镜经腹或后腹膜后镜（RPA）方法进行。这两种技术是互补的，每种技术都有其特定的优点和缺点。对于两种方法都有经验的外科医生，可根据肿瘤特征和患者的身体习惯做出选择。 腹腔镜经腹肾上腺切除术被广泛采用，并且对于大肿瘤（>8cm），肥胖患者以及可能需要其他腹部手术时是首选。 RPA适用于有广泛上腹部手术史的患者和需要双侧肾上腺切除术的患者。RPA提供最直接的肾上腺通路，并且不需要更多地侵犯邻近器官（例如，肝脏，胰腺），就像开腹手术一样。
后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围手术期的护理
后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围手术期的护理 随着后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的广泛应用，科学有效的护理措施显得尤其重要。护理人员应根据疾病的不同特点和手术方法，做好术前心理护理及各项准备工作；术中紧密配合医生完成手术并密切观察患者情况，完善各项护理操作；术后维护患者正常生理功能，减少不适感，密切观察患者生命体征以及做好并发症的观察和预防。充分发挥优质护理工作在疾病治疗和术后康复中的积极作用，减少并发症的发生，提高护理技术及效率，促进患者早日康复。 标签：后腹腔镜；肾上腺肿瘤；切除术；围手术期护理 该手术是在腋后线十二肋缘下斜行2～3cm作为第一穿刺点，腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上作为第二、三穿刺点，在腹膜后间隙注入二氧化碳气体，建立气腹，压力维持在14～15mmHg，行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。为了能够有效的预防术后并发症，促进患者的早日康复，现将后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围手术期护理概述如下： 1术前护理 1.1术前准备协助患者及家属完成术前心、肺及肝肾功能的检查，各种血液、尿液检查，以及CT等各项术前必须检查，以确定肿瘤的大小及位置，有无手术禁忌症等。 1.2心理护理由于患者及家属对病情和手术相关知识的缺乏，思想压力巨大。护士应加强和患者及家属的沟通，针对性的向他们讲解，减轻患者的焦虑与恐惧情绪，增强患者的自信心[1]。 2术中护理 2.1护理配合巡回护士术前1d应准备和检查手术所需的各种药品和物品是否齐全、设备是否完善。按手术通知单核对患者情况，向患者做相关术前指导，建立静脉输液通道，记录尿量并指导补液，使膀胱处于持续空虚状态以避免影响术野操作和脏器的损伤[2]。配合麻醉师做好麻醉，在全麻插管成功后，根据手术方式合理安置患者于健侧卧位，并注意体位对呼吸及神经的影响；器械护士于术前1d了解手术步骤，准备手术器械、敷料。术前整理无菌器械台，清点并记录器械、敷料、缝针等，协助手术者做皮肤消毒和铺单。术中严格无菌观念并密切关注手术步骤，在手术结束前再次与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等，并做记录。 2.2病情观察术中通过电视监测系统观察手术进展及手术野内出血情况，密切观察患者生命体征的变化，保持输液通畅，使生命体征始终维持在正常范围之内。巡回护士配合麻醉师进行循环功能的监测以及呼吸功能的监测：主要监测经皮动脉血氧饱和度，二氧化碳分压或呼吸终末二氧化碳浓度，以及气道压力，潮
125肾上腺肿瘤教案(9B)
肾上腺肿瘤护理教案 1 1.概述:肾上腺是体内重要的内分泌器官，由于其位置与肾脏关系密切，故传统上属泌 尿外科疾病。 2.肾上腺的解剖结构：肾上腺为成对的内分泌器官，位于腹膜后隙，肾上极内上方， 与肾一起被包于肾筋膜和脂肪囊内，但它的脂肪囊是独立的。左侧呈新月形，右侧 呈三角形 3.肾上腺的组织结构：肾上腺组织学结构分为皮质（cortex）和髓质（medulla）两部分， 皮质占90%，肾上腺髓质占10%，肾上腺各部位分泌功能异常皆可引起不同的疾病。 4.肾上腺的生理功能：皮质激素可大致分为三类，简述如下： （1）调节糖和蛋白质代谢的激素—糖皮质激素以皮质醇为代表，临床常用的为可的松。 （2）调节盐和水代谢的激素—盐皮质激素以醛固酮为代表，临床应用者为醋酸脱氧皮 质酮。 （3）性激素肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素。 肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素，还可得到去甲肾上腺素、多巴胺 5.临床表现：肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性 肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。功能性肿瘤又分为皮质肿瘤与 髓质肿瘤两种。肾上腺皮质肿瘤包括——肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。它主要 引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症（多为腺瘤引起）。（1）皮质醇增多症主要 表现为：向心性肥胖，满月脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多，常有 痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能 减退等。（2）原发性醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、 麻痹或抽搐。 肾上腺髓质肿瘤——主要为嗜铬细胞瘤本病以20～40岁青壮年患者居多，男与女之比几乎相等。其主要症状为高血压和基础代谢的改变：高血压可为阵发性，也可为持续性，或持续性高血压阵发性加剧。持续性者平时常有头晕、头痛、胸闷、胸痛、心跳心慌、视觉模糊、精神紧张、焦虑、怕热等。阵发性者突然剧烈头痛、心悸胸闷，面色苍白、大汗淋漓、呼吸急促，患者有濒死的感觉。此时若测血压可达40.OkPa（200～300㎜Hg)，约半小时左右后可能自行缓解。 非功能性肿瘤包括转移瘤、血肿、囊肿等。 6.疾病治疗：开放手术——经腹肾上腺切除术（目前甚少使用）； 腹腔镜手术（最常用方式）——经腹腹腔镜下肾上腺切除术、后腹腔镜下肾上腺切除术、经脐单孔腹腔镜肾上腺切除术。 7.腹腔镜手术优点：微创——仅需几个直径1cm的小孔即可完成肿瘤的切除，术后恢 复快；传统开放手术切口较大，术后恢复慢，影响美观；清晰——腹腔镜的放大 作用，使位置很深的肾上腺近在眼前；配套的先进切割、分离器械，使手术解剖相 当精细，出血极少。 8.腹腔镜手术禁忌症、适应症：适应证——皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜 铬细胞瘤、无功能性肾上腺肿瘤等。禁忌症——肾上腺占位远处转移、出血性疾病、 凝血功能障碍、重要脏器严重功能障碍、肿瘤过大(多数学者认为瘤体直径>6cm)使操 作空间相对减小等。 9.手术相关并发症：腹腔镜Trocar穿刺损伤、与气腹有关的皮下气肿、气体栓塞、高 碳酸血症以及切口疝、下肢静脉血栓等。神经、肌肉损伤1）侧卧位抬高腰桥，长时 间过伸位可造成腰部肌肉或坐骨神经牵拉损伤。2）上肢长时间过伸拉位可造成尺神
肾上腺肿瘤
肾上腺肿瘤 肾上腺肿瘤肾上腺是体内重要的内分泌器官，因为其位置与肾脏关系密切。肾上腺皮质位于肾上腺的外侧部，包绕着髓质。皮质的体积约占整个肾上腺的90％。由外向内分3层，最外层为球状带，约占全皮质的15％；中间层为束状带，此带最厚，约占全皮质的78％；里层为网状带，仅占皮质的7％，最薄。肾上腺本身体积虽然很小，但它生长的肿瘤体积则差别很大，通常将直径3cm以下者称为小瘤，最小的不到1cm，大者可达十余到30厘米。 肾上腺肿瘤主要分为功能性和非功能性两大类，前者系指瘤体具有内分泌功能。肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。 我国28所医学院所报告会21706例尸检中989例癌的资料中，肾上腺皮质癌9例，占各种癌的0.9%。中国医学科学院肿瘤医院于是1980年筹建泌尿肿瘤外科以来，全院收治各系统肿瘤58315例，其中原发泌尿男生殖系肿瘤2170例（恶性肿瘤2107例，良性63例），占全身各系统肿瘤3.72%。其中肾上腺肿瘤原发者近200例。
肾上腺功能性肿瘤原醛症、皮质醇症、性腺异常症 肾上腺非功能性肿瘤主要从皮质或髓质的间质细胞发生，主要有非功能性皮质腺瘤和腺癌、神经母细胞瘤、节细胞神经痛。 肾上腺髓质来自神经嵴，原始细胞为交感神经母细胞，以后分化为神经节细胞及嗜铬细胞，因此可形成神经母细胞瘤、神经节细胞瘤及嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤（phenochromocytoma）80％～90％发生于肾上腺髓质，绝大部分为单侧单发性，偶尔见于双侧，90％为良性，好发于30～50岁。 神经母细胞瘤 1在肾上腺肿瘤中，以神经母细胞瘤最为多见，其他肿瘤均属少见。神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外肿瘤，是婴幼儿最常见的肿瘤。有将近一半发生在2岁以内的婴幼儿。神经母细胞瘤约占6-10%的儿童肿瘤，15%的儿童肿瘤死亡率。对于4岁以下儿童，每一百万人口的死亡率为10；对于4-9岁儿童，每一百万人口的死亡率为4例。神经母细胞瘤属于神经内分泌性肿瘤，可以起源于交感神经系统的任意神经脊部位。其最常见的发生部位是肾上腺，但也可以发生在颈部、胸部、腹部以及盆腔的神经组织。目前已知有少数几种人类肿瘤，可自发性地从未分化的恶性肿瘤退变为完
嗜铬细胞瘤术前准备
手术切除肿瘤是惟一有效的治疗方法，不治疗者将死于本病90%的嗜铬细胞瘤是良性肿瘤，手术治疗效果好，但风险大，未做术前准备的手术死亡率高达50％。近年来，随着外科技术和麻醉技术的不断改进，手术的死亡率已降至1％～5％。妥善的围手术期处理是降低手术风险和使手术获得成功的关键，首先要充分认识嗜铬细胞瘤低血容量性高血压的病理生理学特点，通过妥善的围手术期处理，把手术的风险降至最低限度，具体措施包括下列五个方面。 一、控制血压 术前应用肾上腺素能受体阻滞剂并维持一段时期可使血压缓慢下降，血管床扩张，血容量逐渐增加。常用药物为苯苄胺，是长效的a1受体阻滞剂，对α1受体的作用比对α2受体的作用强100倍，控制血压效果好，口服用药十分方便，从30mg／d开始，根据血压情况逐渐加量，一般要用到60～120mg／d方能奏效，少数病人需用到240mg/d。苯苄胺的非选择性α受体抑制作用可使β受体失去拮抗，诱发心律失常，或在肿瘤切除术后使血管床扩张，引起长时间低血压，所以苯苄胺用量不宜过大，用药时间也不宜过长，一般用药2周左右即可考虑手术。哌唑嗪能选择性抑制α1受体，作用缓和，对心律影响小，但该药属突触后抑制，对肿瘤探查术中引起的血压骤升控制不满意，首次1mg,／d，常用2～3mg/d，最多可用至6～8mg／d。对于单用α受体阻滞剂效果不理想的病人，可加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平(心痛定)、维拉帕米(异博定)、硝苯苄胺啶等。有些嗜铬细胞瘤病人在高CA和低血容量的刺激下可发生高肾素血症，嗜铬细胞瘤亦可异常分泌肾素，这将使血管紧张素Ⅱ(AⅡ)的生成增加。有些嗜铬细胞瘤病人由于受体下降调节，其高血压不是CA引起，而是AⅡ所致，此时用α受体阻滞剂可能不发生作用，应用甲巯丙脯酸或苯丁醋脯酸方可使血压下降并避免阵发性发作。 二、纠正心律失常 有心动过速或心律失常的嗜铬细胞瘤病人，在使用α受体阻滞剂后仍然存在上述情况时，宜加用β受体阻滞剂，阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)和埃莫洛尔(esmolol)抗心律失常的作用强，不引起心衰和哮喘，故明显优于以往常用的普萘洛尔(心得安)。 三、扩容 扩容是一项十分重要的措施。嗜铬细胞瘤分泌过量的CA使外周血管强烈收缩，血管床容积减少，血容量绝对不足。一旦切除肿瘤，CA减少，血管床开放，容量不足就成为主要矛盾，术前在控制血压的情况下，预充一定的血容量，再辅以术中扩容，这不但可使术中血压平稳，而且可防止术中因血容量不足而大量快速扩容可能发生的心衰、肺水肿等并发症。 四、改善一般情况 如纠正电解质紊乱、调整血糖及术前心理准备工作。 五、密切观察各项生命指标的变化
肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期的护理常规
肾上腺嗜铬细胞瘤护理常规嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma) 是发生在肾上腺髓质、交感神经节或其他部位嗜铬组织的肿瘤。其病理生理特点是该瘤细胞可阵发性或持续性地分泌大量的去甲肾上腺素和肾上腺素, 从而引起阵发或持续性高血压以及一系列代谢紊乱症候群。 术前护理： 1. 心理护理：消除患者恐惧焦虑情绪, 使病人感到护理人员可亲、可信、安 全, 并做好解释疏导工作。 2. 密切观察患者的血压变化, 做好术前降压、扩容准备。 ①降压：(1) 监测服药前后心律、心率、血压的变化,测量血压时应定时、定 血压计、定部位,并认真做好记录;(2) 服药后卧床休息,家人陪伴,避 免突然做起或站立, 引起体位性低血压;(3) 在服药降压期间禁止撞 击按压患侧肾区,尽量健侧卧位。(4) 按时准确服药;(5) 密切观察患 者的临床症状, 协助分析高血压发作诱因, 制定预防措施。 ②扩容：(1) 监测病人的生命体征, 耐心听取病人的主诉;(2) 扩容前充分评估病人的心脏、血压等情况, 随时调整输入液体的速度, 防心衰、肺水肿、血压增高等严重并发症;(3) 详细记录, 及时向医生反馈。术后护理：患者返回病房后, 护士应立即向医生或手术室护士详细了解术中情况, 认真评估患者目前情况, 全面掌握患者病情。 1. 生命体征的观察：术后取卧位，禁食水，吸氧，持续监护,24h 内避免搬动患 者, 以防血压波动。并保证良好的静脉通路,同时要严格监测中心静脉压。注意引流管引出液体的量、颜色、形状，及伤口渗血情况，并注意尿量变化, 及时向医生反馈, 妥善处理。 2. 并发症的观察及应对措施： ①低血糖：肿瘤切除后原来受抑制的胰岛素大量释放，可引起低血糖，还 表现出持续低血压, 而低血糖所致的低血压对药物及血容量的补充不敏感。 因此, 难以纠正的低血压, 护士应考虑到低血糖的可能, 并及时汇报医生, 以防延误抢救。 ②急性肺水肿：术前、术中、术后的大量补液，使心脏负担加重，容易产生
肾上腺手术
腹腔镜肾上腺（或肿瘤）切除术 黄健 中山大学附属第二医院 一、肾上腺手术应用解剖 肾上腺是一对位于腹膜后双肾脏上内侧的内分泌器官，与肾脏共同包在肾筋膜(Gerota筋膜)内。长约5cm，宽约3cm，厚0.5～1cm，重5～7g。右侧肾上腺呈三角形，左侧肾上腺呈新月形，在CT和MR的断层扫描中，肾上腺由较厚的中间嵴和较薄的内侧支、外侧支组成。肾上腺分为两层，外层为皮质，约占肾上腺的90％，内层为髓质，呈棕褐色，约占肾上腺的10％。在淡黄色的肾周围脂肪中，肾上腺皮质呈一种特有的金黄色，是手术中辨认肾上腺的重要依据。 右肾上腺向前与肝脏的下后面相贴，前内侧毗邻下腔静脉，手术中将肝向上推开有助于显露；左肾上腺的前面有胃、胰腺及脾动、静脉，内侧为腹主动脉，显露时应将脾脏向上或向内游离；双侧肾上腺后面都是膈；两肾上腺之间有腹腔神经节等。 肾上腺血供丰富，达6～7ml/g·min；血供来源较多，其上、中、下部分布有三支动脉，起源于膈下动脉的肾上腺上动脉是最主要血供来源，由肾上腺上方分成多支进入肾上腺组织；肾上腺中动脉来源于主动脉，通常管径细小；肾上腺下动脉起自肾动脉，性腺动脉也有分支进入肾上腺。这些动脉围绕肾上腺相互吻合成为一个动脉环，从环上发出小分支，如梳齿样向心性进入腺体，在被膜内形成丰富的吻合，肾上腺的前后表面为相对无血管区。肾上腺通常只有一条中央静脉，右肾上腺中央静脉很短，直接汇入下腔静脉，在右肾上腺切除术中结扎其中央静脉时容易撕裂出血。另有少数右肾上腺中央静脉汇入右副肝静脉，因此在行右肾上腺切除术中，应在其汇入副肝静脉前结扎切断。左肾上腺中央静脉汇入左肾静脉，长约3cm左右，汇入位置常与性腺静脉相对。左侧膈下静脉常与其相连，分离左肾上腺内侧时易被损伤而出血。