执业医师外科学腹部损伤

第四十四章腹部损伤

第一节概述

腹部损伤（abdominal injury）在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4％～l.8％。

分类

腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏器官损伤），无腹膜破损者为非穿透伤（偶伴内脏器官损伤）；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。此外，各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施可导致一些医原性损伤。闭合性损伤具有更为重要的临床意义，开放性损伤即使涉及内脏器官，其诊断常较明；翔；但如体表无伤口，要确定有无内脏器官损伤，有时是很困难的。

病因

开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。无论开放或闭合，都可导致腹部内脏器官损伤。常见受损内脏器官在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等，在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损l务发生率较低。

腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。例如：肝、脾组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其它器官更容易破裂，尤其原来已有病理情况存在者；上腹受挤压时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂；肠道的固定部分（上段空畅、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损；充盈的空腔器官（饱餐后的胃、未排空的膀胱等）比排空者更易破裂。

临床表现

由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。

实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢人腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝或脾的损伤。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。肾损伤时可出现血尿。

、空腔器官，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻；伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀；严重时可发生感染性休克。腹膜眉十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。空

腔器官破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。如果两类器官同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以同时存在。㈠诊断了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和体检常需和一些必要的治疗措施（如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等）同时进行。

l瘟注意某些伤者可同时有一处以上内脏器官损伤，有些还可同时合并腹部以外损伤（如颅脑损伤l、胸部损伤、脊柱或四肢骨折等）。

开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、内脏器官|自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。穿透伤诊断还应注意：|①穿透伤的人l3或出El可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；②有些腹壁切线伤虽未穿|透腹膜，但并不排除内脏器官损伤的可能；③穿透伤的人、出El与伤道不一定呈直线，因受临瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；

④伤|口大小与伤情严重程度不一定成正比。≤IZ-J合性损伤诊断中需要认真考虑是否有内脏器官损伤，内脏器官损伤者的伤情显然远比先内脏器官损伤者严重，且绝大部分内脏器官损伤者需早期手术治疗；如不能及时诊断，可能赠误手术时机而导致严重后果。为此，腹部闭合性损伤的诊断应包括以下各点。

1.有无内脏器官损伤多数伤者根据临床表现可确定内脏器官是否受损，但仍有不刽伤者的诊断并不容易。这种。Iff况常见于早期就诊而腹内器官损伤体征尚不明显者，及单纯腹壁捌伤伴明显软组织挫伤者。因此，进行短时间的严密观察十分必要。值得注意的是：有些伤者在劂部以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部内脏器官损伤的表现，或因伤者、陪伴者、甚至医务刖员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略腹部情况。例如，合并颅脑损伤时，伤者可因意识障硎而不提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时，因明显的呼吸困难使人们的注意力被引至胸韶；合并长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊，必须做到；

（1）详细了解受伤史：包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤。lff、受伤至就诊之间的愉情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，应向现场目击者和护送人询问。

（2）重视全身情况的观察：包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。

（3）全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度及范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以汐f、部位有无损伤，尤其是有些火器伤或利器伤的人l3虽不在腹部，但伤道却通向腹腔而导致腹部I内脏L损伤。

（4）进行必要的化验：红细胞、血红蛋白与红细胞比容下降，表示有大量失血。白细胞总数及中性粒细胞升高是机体对创伤的一种应激反应，对确定诊断意义不大。血淀粉酶或尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，或是腹膜后十二指肠破裂，但胰腺或胃肠道损伤未必均伴有淀粉酶升高。血尿是泌尿系损伤的重要标志，但其程度与伤情可能不成正比。

通过以上检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹腔器官损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；

③有朗显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确症状。凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内器官损伤的可能。腹部损伤病人如发生顽固性休克，尽管可有多发性损伤，其原因一般均为腹腔内脏损伤所致。

2.什么脏器受到损伤

应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部积血形成血凝块，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小，可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。

以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

3.是否有多发性损伤

由于现代工农业生产方式和交通运输工具的发展与普及，多发损伤的发病率日益增高。各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一器官有多处破裂；②腹内有一个以上器官受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；（D腹部以外损伤累及腹内器官。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。例如，对血压偏低或：卞稳的颅脑损伤者，经一般处理后未能及时纠正休克，即应考虑到腹腔内出血的可能；而且在没；占脑干受压或呼吸抑制的情况下，应该优先处理腹腔内出血。

4.诊断遇有困难怎么办

以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：

（1）进行其它辅助检查

1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90％以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。腹腔穿刺术的操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局部麻醉下，选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套管针。穿刺点可选在腹部任何一个象限，但应避开手术瘢痕、肿大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。穿刺点最多选在脐和髂前上棘连线的中、外1／3交界处，或经脐水平线与腋前线相交处（图44-1），缓缓刺向腹腔；在针尖刺穿腹膜时，推送针头的手可有落空感。拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针管送人腹腔深处，进行抽吸（图44-2）。如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度或改变体位再抽吸。抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠道内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类器官受损。肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。所以，抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，假阴性结果

少，但有10％以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术。因此不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。

2）X线检查：凡腹内器官损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免加重病情，延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查对明确诊断还是有帮助的，最常用的是胸片及平卧位腹平片。

腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孑L.腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠硎与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（侧胄韧带内血肿）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。

左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔。右侧膈疝诊断较难，必要时可行人工气腹以资鉴别。

3）B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据器官的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。

4）CT检查：对实质器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假阳性率低，假阴性帑约7％～l4％。对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影剂，CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位。

5）其它检查：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，但上述方法未能证实者"可作选择性血管造影。实质性器官破裂时，可见动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。但血管造影属侵人性检查手段，所要求的设备条件和技术条件较高，费用昂贵，难以普及应用。MRl对血管损伤和某些特殊部位的血肿，如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，MRCP尤其实用于胆道损伤的诊断。诊断性腹腔镜检查主要用于临床难以桷诊时，一些作者报告其诊断价值不亚于剖腹探查术，而创伤性比剖腹探查小得多，但目前尚未发展为成熟的技术。

（2）进行严密观察：对于一时不能明确有无腹部内脏损伤的病例，严密观察是诊断中极为重要的一个步骤。观察期间要反复检查伤情的演变，并根据这些变化，不断综合分析，以便尽卑作出结论而不致贻误手术治疗的时机。观察的内容应包括：①每15～30分钟测定一次脉率、4乎吸和血压；②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否刖旰；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。

除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂，以免掩盖伤情；③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孑L而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理：①积极补充血容量，并防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；③疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。

（3）剖腹探查：以上方法未能排除腹内器官损伤或在观察期间出现以下情况时，应中止观察，及时进行手术探查。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减瀚、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现El渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞谴数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨

积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。所以，只要严格掌握指征，剖腹探查术所付出的代价是值得的。

处理腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其它软组织的相应损伤是一致的，不再赘述。

穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。这样不仅达：乔到回纳的目的，反可加重腹腔污染。回纳应在手术室经麻醉后进行。

如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。在最危急的病例，首先要积极地进行心肺复苏，其中解除气道梗阻是其重要的一环。其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸等。

麻醉选择，气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能，畏据需要供氧，并防止手术中发生误吸。胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前均应先作患侧胸腔闭式引流，否则在正压呼吸时可发生危险的张力性气胸。

切口选择不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或句侧方添加切口甚至进入胸腔。腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。

有腹腔内出血时，开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。决定探查顺序时可以参考两点：①术前根据受伤史和体征最怀疑哪个器官受伤，就先探查哪个器官；②凝血块集中处一般即是出血部位。若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。

如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。做到既不遗漏伤情，也不作多余、重复的翻动。探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。医|学教育网搜集整理

接着从胃开始，逐段探查十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜。然后探查盆腔器官，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠。在探查过程中发现的出血性损伤或器官破裂，应随时进行止血或夹住破口。也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣应先探查上消化道。见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位所在。待探查结束，对探查所得伤情作一全面估计，然后按轻重缓急逐一处理。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。

关腹前应彻底清除腹内残留的液体，仔细检查有无慌乱中可能遗留的纱布等异物，恢复

腹内器官的正常解剖关系。是否留置引流物，须视具体情况而定。下列情况应放置引流：肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；有较大裸露创面继续渗出者；局部已形成脓肿者。术后只需短暂引流者，可选用烟卷引流；需较长时间引流者，宜用乳胶管；若估计引流量很多（如肠瘘、胆瘘、胰瘘），需放置双套管进行负压吸引。腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染较重者，皮下可放置乳胶片引流，或暂不缝合皮肤和皮下组织，留作延期处理。

第二节常见内脏损伤的特征及处理

一、脾破裂

脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂（splenic rupture）占20％～40％，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。有慢性病理病变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现。i如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力蒯影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。

临床所见脾破裂，约85％是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。缡合我国实际情况和脾损伤的临床特点，第六届全国脾外科学术研讨会（天津，2000年）制订了脾损伤Ⅳ级分级法：

I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm'，深度≤l.0cm；

Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；

Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；

IV级：脾广泛破裂，或脾蒂、脬动静脉主干受损。

处理处理原则是"抢救生命第一，保脾第二".在不影响抢救生命的前提下，才考虑尽量保留脾。

1.无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT）证实脾裂伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可不手术。严密观察血压、脉搏、腹部体征、红细胞比容及影像学等变化。若病例选择得当，非手术治疗成功率可达80％以上，而且小儿的成功率明显高于成烈。

2.观察中如发现继续出血（48小时内需输血>1200m1）或有其它器官损伤，应立即簪术。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误。

3.彻底查明伤情，尽可能保留脾。方法有生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等。

4.脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束锛术，行全脾切除术。为防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（overwhelming postsplenectom3r in- fection，OPSI），可将1／3脾组织切成薄片或小块埋人大网膜囊内进行自体移植。成人多无此必要（OPSl发生率小于1％）。

5.在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。

6.以往已呈病理性肿大的脾发生破裂，应予切除。

7.脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在36—48小时冲破被膜或血凝块而出现典型的出血和腹膜刺激症状，称为延迟性脾破裂：再次破裂一般发生在2周以内，但也有迟至数月以后的，此种情况下脾应予以切除。

二、肝破裂

肝破裂（1iver rupture）在各种腹部损伤中约占l5％～20％，右肝破裂较左肝为多'.蜊左、右位置的差别外，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。单纯性肝破裂死亡率约为9％，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率可高达50％。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。l994年美国创伤外科协会提出如下分级法：Ⅰ级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，小于10％的肝表面积。裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度小于lcm。

Ⅱ级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，约占肝表面积的l0％～50％。肝实质内_血肿直径小于l0cm。裂伤：肝实质裂伤深度1～3cm，长度小于l0cm。

Ⅲ级一血肿：位于被膜下，大于50％肝表面积或继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿大于l0cm或仍在继续扩大。裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。

Ⅳ级一肝实质破裂累及25％—75％的肝叶，或在单一肝叶内有l—3个Couinaud肝段受累。

V级一裂伤：实质破裂超过75％肝叶，或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉／肝静脉主支。

Ⅵ级一血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加Ⅰ级。

国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：

I级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

处理

1.肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。

2.肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗。其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有30％可经非手术方法治愈。

3.开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止m，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，应分次进行。

4.在探明肝破裂伤情之后，应进行清创。其具体方法是清除裂口内的血凝块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。

5.对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。

如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。

6.如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。

7.对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，可将损伤的肝组织整块切除或行肝叶或肝段切除术。应尽量多保留健康肝组织。

8.对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填人裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3～5日起，每日抽出纱条一段，7—10日取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非不得已，应避免采用。

9.肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肘应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。

10.肝破裂如累及肝静脉主干，出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80％。直接修补静脉破裂口因术野出血多、且显露不佳而十分困难。遥常需将切口延至胸部以改善显露，并将一带有气囊的硅胶管经肾静脉下方下腔静腔前壁小切口置入下腔静脉内，通气囊的侧管从切口引出。气囊插至膈肌上方时，即向气囊注水，同时在肾静脉上方用纱带缚住下腔静脉，以建立暂时性静脉血流的内转流，这样可大大减少肝静脉破裂处的出血，有利于肝静脉裂口的修补。

不论采用以上何种手术方式，外伤性肝破裂术后，均应在创面或肝周放置引流管以引流出渗出的血液和胆汁。

三、胰腺损伤

胰腺损伤（pancreatic injury）约占腹部损伤的1％～2％，但其位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊可能。胰腺损伤后常并发胰液漏或胰瘘。因胰液侵蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率达20％左右。

诊断要点

1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用于脊柱时，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，则常损伤胰头。

2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿；

3.胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，可有腹膜炎体征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔时也可有类似表现，而且约301；／0的胰腺损伤并无淀粉酶升高。B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。CT 能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血积液。

4.胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。此外，胰腺损伤可能合并邻近犬血管损伤，不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的探查。

处理

1.手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。

2.被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流便可。

3.胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。

4.胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。

5.胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜作主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。

6.胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝合胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管∞胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合；l只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。

7.各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰腺手术后有并发胰瘘的可能。引流物不仅要做到引流通畅，而且不能过早取出，最好是同时使用烟卷引流和双套管负压吸引。

8.胰瘘多在4—6周内自愈，少数流量大的瘘可能需引流数月之久，但很少需要再次季沭。

生长抑素对胰腺和整个消化道外分泌有很强的抑制作用，可用于预防和治疗外伤性胰瘘。胰瘘宜禁食并给予全胃肠外静脉营养治疗。

四、胃损伤

由于有肋弓保护且活动度较大，柔韧性较好，壁厚，钝挫伤时胃很少受累，只在胃膨胀时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤（gastric injury），且多伴有肝、脾、横膈及胰等损伤。胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。若损伤未波及胃壁全层（如浆膜或浆肌层裂伤、粘膜裂伤），可无明显症状。若全层破裂，由于胃酸有很强的化学刺激性，立咖出现剧痛及腹膜刺激征。但单纯后壁破裂时症状体征不典型，诊断有时不易。肝浊音界消失，脯下有游离气体，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可能。

手术探查必须彻底，包括切开胃结肠韧带探查后壁。1／3的病例胃前后壁都有穿孔；特别应注意检查大小网膜附着处以防遗漏小的破损。边缘整齐的裂口，止血后直接缝合；边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合。广泛损伤者，宜行部分切除术。

五、十二指肠损伤

十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低，约占整个腹部创伤的3.7％～5％；该损伤较多见于十二指肠降部、水平部（3／4以上）。伤后早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和脏器衰竭。

十二指肠损伤（duodenal injury）如发生在腹腔内部分，破裂后可：有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难，下述情况可为诊断提供线索：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有血性呕吐物出现；血清淀粉酶升高；平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；CT显示右肾前间隙气泡更加清晰；直肠指检有时可在骶前触及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。医|学教育网搜集整理

抗休克和及时得当的手术处理是治疗的两大关键。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。

此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。手术方法很多，归纳起来主要有下列六种：①单纯修补术：70％"—80％以上的十二指肠损伤可用此法治疗，此法适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。②带丰芋肠片修补术：裂口较大，不能直接缝合者，可游离一小段带蒂肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合予缺损处。③损伤肠段切除吻合术：十二指肠水平部、升部严重损伤不宜缝合修补时，可切除该肠段行端端吻合。若张力过大无法吻合，则将远端关闭，利用近端与空肠行端侧吻合；或缝闭两个断端，作十二指肠空肠侧侧吻合。④十二指肠憩室化：适用于十二指肠球部、降部严重损伤或同时伴胰腺损伤者。手术包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘。⑤胰头十二指肠切除术：只宜用于十二指肠降部严重碎裂殃及胰头，无法修复者。⑥浆膜切开血肿清除术：十二指肠损伤的一个特殊类型是十二指肠壁内血肿，除上腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗2周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。

六、小肠破裂

小肠破裂（rupture of small intestine）后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹；如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。

小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术时要对整入小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。手术方式以简单修补为主。有以下情况时，则应作部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重；

②小段肠管有多处破裂；③肠管大部分或完全断裂；④肠管严重辗挫、血运障碍；⑤肠壁内或系膜缘有大血肿；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环。

七、结肠破裂

结肠损伤发病率较小肠为低。结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。

由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠破裂（rupture ot colon）的治疗不同于小肠破裂。既往除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待3—4个月后病人情况好转时，再行关闭瘘口。对比较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠转流性造口，确保肠内容物不再进入远端。一期修复手术的主要禁忌为：①腹腔严重污染；②全身严重多发伤或腹腔内其它脏器合并伤，须尽快结束手术；③伴有其它严重疾病如肝硬化、糖尿病等。

直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段在反折之下。它们损伤后的表现有所不同：如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同；如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎，容易延误诊断。直肠上段破裂，应剖腹进行修补，若全身和局部情况好，可以不作近端造1：3.如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合。腹腔、盆腔污染严重者；都应加作乙状结肠转流性造13.直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，对于此类病人，也应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。

九、腹膜后血肿

外伤性腹膜后血肿（retroperitonea|hematoma）多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。

腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常因有合并损伤而被掩盖……}般说来，除部分伤者可有腰胁部瘀斑（Grey Turner征）外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断{价值。医|学教育网搜集整理

治疗方面，除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤。手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有所扩展，则应切开

后腹膜，寄找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用}引使出血得以自控，特别是盆腔内腹膜后血肿，出血多来自压力较低的盆腔静脉丛，出血自控的可能性较大。如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉以及肝的裸区部分、胰腺或腹膜后十二指肠损伤，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查，以便对受损血管或器官作必要的处理：！剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4—7日内逐渐取出。

（姜洪池）