三甲复审护理制度汇总
护理规章制度目
一、护理人员职称聘用管理制度
二、护理人员配备标准
三、护理人力资源调配方案附：紧急状态下护理人力资源调配方案
四、护理人员资质管理制度
五、护理工作会议制度
六、护理人员分级管理制度
七、护理管理干部培训制度
八、护士在职继续教育及考评制度
九、护士分层次培训制度
十、护士分层次培训及考核方案十一、护士定期考核管理制度十二、示范病区护士分层次使用暂行管理办法附：示范病区护士绩效分配暂行规定
十三、护理人员夜班管理制度十四、护理人员职业防护制度
十五、进修护士管理制度
十六、实习护士管理制度十七、护理文件管理制度十八、护理文件书写制度十九、护理会诊制度二十、护理查房制度二十一、护理病例讨论制度二十二、住院患者健康教育制度二十三、护理质量管理制度二十四、护理质量评价与持续改进制度二十五、临床路径和单病种护理质量控制制度二十六、分级护理制度二十七、值班、交接班制度二十八、护理查对制度二十九、安全输血制度三十、输血过程的质量管理监控及效果评价制度三十一、输血反应的报告和处理制度三十二、护理安全管理制度
附：安全管理护士任职条件及职责；患者护理安全处置流程
三十三、患者身份识别及核对制度附：手术病人辨别制度
三十四、腕带使用管理制度三十五、患者转科、外出检查护理应急预案三十六、住院患者外出管理制度三十七、护理不良事件报告制度三十八、防范患者跌倒、坠床制度三十九、管路滑脱报告制度
四十、压疮风险评估与报告制度四十一、危重病人护理风险评估四十二、危重病人安全护理制度四十三、围手术期评估制度四十四、安全用药制度
四十五、用药观察制度四十六、用药与治疗反应管理制度四十七、治疗室（换药室）管理制度四十八、抢救车管理制度四十九、冰箱管理制度五十、常用仪器、设备使用制度五十一、病理标本管理制度五十二、病区检验标本管理制度五十三、垃圾管理制度五十四、物品、被服、器械管理制度五十五、病房医院感染预防与控制制度
、护理人员职称聘用管理制度（定稿）
为加强护理队伍的管理，稳定护理队伍，提高护理水平，制定护理人员聘用管理制度。
一、职称聘用
（一）护理岗位界定：
1、一线护理岗包括：各临床护理单元、手术室、急诊、血液净化中心。
2、二线护理岗包括：门诊、医技科室如CT室、PET-CT室、高压氧、核医学、导管室、碎
石中心等）、供应室、保健科、导医台、体检中心、换药室、营养室。
3、护理管理岗：护理部、科护士长、护理示教室、医院感染管理科。
（二）聘用规定
1、同等条件下一线护理人员职称聘用优先。
2、新进护士原则上进一线岗，如在二线岗原则上不得晋升高一级职称。
3、一线护理岗的护师或护士职称服务期不满10 年转至二线岗，给予高职低聘（护师改聘护
士，护士改聘原级）。
4、一线护理岗的主管护师职称服务期不满15 年转岗，给予高职低聘。
5、一线护理岗的副主任护师职称服务期不满5 年转岗，给予高职低聘。
6、护理工龄满30年的护理人员调科、转岗后所享受待遇不受影响。
7、由一线护理岗调至二线护理岗的护理人员必须在二线护理岗上继续工作10 年以上
（含10 年）方可聘用高一级的技术职称。
7 、职称聘用的其他规定按医院职称聘任政策执行。
二、专科护士聘用
（一）聘用资格
1、具备完成本岗位职责的能力。
2、具备主管护师以上专业技术职称或护理专业本科以上学历，在相应专科从事护理技术工作5
年以上的注册护士。
3、接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政
主管部门认可的专科护士资格证书。
4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治
原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。
5、有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导本专业护士有
效开展基础护理、专科护理的能力。
6、有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。
7、熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。
8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。（二）聘用待遇：
1、优先聘用专业技术职称。
2、推荐参加本专科专业委员会学术组织和学术会议。
3、担任专科护理小组组长或成员。
4、承担科室责任组长、质控护士等职。
5、具有高度的专业自主权，主持并组织、指导本专科领域的全面业务技术工作。
（三）聘用管理：
1、专科护士要扎根临床，切实发挥本专业护理技术骨干的作用，认真履行岗位职责和工作内
容，为患者提供高质量的专科护理，并带动本专业护理工作的发展。
2、专科护士五年内不离开本专业岗位，如果在五年内离开本专业岗位将取消专科护士的相应
待遇。
3、实行对专科护士的动态管理，定期组织对专科护士进行综合考评，考核结果作为继续聘任的
依据，对考核结果不达标者将取消聘任资格。
三、特殊岗位聘用
1、内镜诊疗配合护士：需取得“内镜清洗消毒上岗证”后方可聘用。
2、体外循环配合护士：需专业进修“体外循环配合”并学习合格后方可聘用
3、消毒员：需取得“压力容器上岗证”后方可聘用。
二、护理人员配备标准（定稿）
根据《护士条例》和卫生部发布的《综合医院组织编制原则（试行草案）》（78）卫医字第1689号、《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015 年）》、以及《安徽省护理事业发展五
年规划（2011-2015 年）》的要求现制定我院的护理人员配备原则。
1、护士数量：医院中实际从事临床护理的在编护士人数应大于卫生技术人员总数的50%，
医护比例为l:2 ；实际开展的床位数与护士之比达到或接近1：0.6 ，实际开放床位与病房护士比不低于1:0.4。临床一线护士占护理人员总数》95%
2、护理部主任：设护理部主任一名，副主任2?3名，具本科以上学历，高级职称。
3、科护士长：大内科、大外科、门诊部、急诊、重症医学科、新生儿室、手供一体各配置
1 名科护士长。具备专科以上学历，主管护师以上职称。
4、护士长：5 名护士及以上的护理单元设病区护士长；16名护士及以上的护理单元，40张床位
及以上的病区或床位不足40张，但业务特殊的护理单元可设置副护士长。具备专科及以上学历，护师及以上职称。
5、护理示教室老师：配1 ?2 名护理示教室老师，专职负责全院护理人员的业务、护理操作、专
科技能培训及考核。具备主管护师以上职称，本科以上学历。
6、医院感染管理科：配置具备主管护师及以上职称护理人员1-2 名，应接受医院感染管理岗
位资格培训。
7、专科护士：专科护士数约占护士总人数3?5% ICU、急诊科、血液净化中心、手术室、糖尿病、
伤口造口、儿科、肿瘤专科等均可设置。
& ICU:床护比达到1:2.5?3。应配备具备执业护士资格，2年及以上临床工作经历，受过专业训练、掌握重症医学的基本理论、基本技能和基本操作技术的护理人员；不得使用护工从事基础护理及生活护理；ICU床位与专科护士比1: 0.2。
9、血液净化中心（室）：配备具备执业护士资格及2 年及以上临床工作经历，接受过专业培训的护
理人员。血透室每人每班管理的透析病人数不超过5 人；血液净化中心护士与专科护士配置比达到1：0.1 。
10、母婴同室床护比1：0.6，产房助产士每张产床配置2?3名。
11、手术室：手术台与护士之比1：2.5?3，苏醒室护士每5张床位配置1?2名护士，手术台与
专科护士配置比1：0.2。
12、消毒供应中心（室）：人员配置按医院床位数，比例为2-3 人:100 床，护士人数不少于总人数
的三分之一。清洗组、包装组、质控员、无菌物品发放组、下送组等岗位需配置护士，其他可配消毒员、工人等。
13、内镜诊疗中心、体检中心、静脉输液配置中心等依据实际护理工作量，由护理部与人事部门共同
核定配置人数。
14、医院人事部门应协同护理部建立良性人力补偿和应急机制，储备一定数量的机动护士。护士在岗
率下降时，必须根据临床护理工作需要，及时配齐缺失的护士人数。护士转岗从事党、政、工、群、医保、后勤保障等部门工作，不属于护理岗位设置范畴，不得占用医院护士编制。
三、护理人力资源调配方案（定稿）
为保证各科护理工作的顺利开展，为病人提供安全优质的护理服务，依照层级管理的原则对护理人
员进行调配，调配方案如下：
1、当科室出现病人数量猛增或护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由
病区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。
2、病区护士长不能协调解决人力资源时，由科护士长协调解决。
3、科护士长不能协调解决问题时，向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁
忙科室进行支援。
4、如遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救、特殊病例的护理等突发事件时将启动《紧急状态下护理
人力资源调配预案》医护【2009】？号
附：紧急状态下护理人力资源调配预案
医护【2009】？号
各护理单元：
为了保证病人安全，确保在紧急状态下迅速调配护理人员，特制定在紧急情况下护理人员资源调配预案。
I ?建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、各科护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。
2 、全院各护理单元选拔技能较强、经验较丰富的骨干护士作为护理储备人员，护理部建立紧急特殊状态下储备护理人力资源库。
3 、当突然发生造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件及特殊情况下影响正常工作时，启动紧急隋殊状态下护理人力资源调配。
4 、护理部接到报告后，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。
4?各病区因护理人员短缺或危重病人增多等工作量增加特殊情况下影响正常工作时，首先由护士长在本病区协调解决，以保证护理工作正常运转。
5 ，病区不能协调解决且影响正常工作，存在安全隐患时，护士长向科护士长提出申请，科护士长现场调研，情况属实报告护理部，护理部协同科护士长实施护士人力资源弹性调配。
6 ?应急储备护士、各科护士长24小时保持通讯畅通，不得离开本市，特殊情况离开本市，必须严格履行请假手续。
7?应急储备护士接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳人护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。
8?特殊情况需更换储备护士，护士长必须报告护理部
9?护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识。
10 ?护理部定期组织应急储备护士进行应急模拟演练，提高实践技能及应急反应能力。
II ?紧急/ 特殊状态下报告程序及规定
(1) 正常工作日：护士一护士长、科主任一大科护士长一护理部主任一分管院长
(2) 节假日或夜间：护士一护士长、科主任一总值班+护理部主任一分管院长
( 3)对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。 (4)应急储备护士一旦接到任务要求在规定的时间内，到达指定地点。
12 、具体调配方案，依据专科危重病例数、病情、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员，并保证提供优质的专科护理质量。
四、护理人员资质管理制度（定稿）
一、护士执业准入资格
1、招聘新护士的条件必须具备全日制统招护理或助产专业专科以上学历，通过应聘考试择优录用。被
录用人员试用期为半年，试用期满后医院将根据考核情况，对考评合格人员，给予办理转正手续。
2、新进岗护士需经过护理部组织的岗前培训并考核合格后进入临床。
3、未注册护士需在带教老师的指导下完成治疗性的操作，不得书写护理记录及交班纪录。
参加护士执业资格考试合格后办理护士注册手续，方可独立参加临床护理工作。
4、凡在本院工作的注册护士，每5 年办理延续注册一次，凡中断注册3 年以上者，必须参
加临床实践三个月，并向注册机关提交相关证明，方可办理再次注册，获得执业资格。调入护士应履行执业变更注册手续后，方可在本院从事护理工作，做到依法执业。
二、夜班护士准入资格
1、必须为注册护士。非注册护士不得独立从事夜班工作。
2、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急、危、重症患者抢救配合工作的能力；具有病情观
察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。
3、具有良好的慎独精神。
4、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作，在上级护士指导下参加夜班轮转 1 个月以
上，通过科室的夜班能力考核，合格后方可独立从事夜班护士的工作，并享受夜班护士的有关待遇。
5、新毕业护士及毕业后多年未取得注册证书的护士，需在上级护士指导下轮值夜班，主要责任由带教
的上级护士承担。
6、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。
三、专科护士准入资格
1、具备完成本岗位职责的能力。
2、具备主管护师以上专业技术职称或护理专业本科以上学历，在相应专科从事护理技术工
作5 年以上的注册护士。
3、接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政主管部门
认可的专科护士资格证书。
4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与
抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。
5、有丰富的临床护理工作经验，能解决本专科复杂疑难护理问题，有指导本专业护士有效开展基础护
理、专科护理的能力。
6、有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。
7、熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。
8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。
四、护理管理人员准入资格
1、护理部主任：具有本科以上学历，高级职称。
2、科护士长：具有专科以上学历，主管护师以上职称。
3、护士长：具有专科及以上学历，护师及以上职称。
4、护理示教室老师：具备主管护师以上职称，本科以上学历。
5、医院感染管理科护士：具备主管护师及以上职称，接受医院感染管理岗位资格培训。
五、特殊岗位准入资格
1、I CU护士：具备执业护士资格，2年及以上临床工作经历，受过专业训练、掌握重症医学的基本理
论、基本技能和基本操作技术的护理人员；不得使用护工从事基础护理及生活护理。
2、血液净化中心：具备执业护士资格及2 年及以上临床工作经历，接受过专业培训的护理
人员。
3、内镜诊疗中心、介入导管中心、手术室体外循环、消毒供应中心消毒员等特殊科室护理人员需经岗
位培训合格后取得相应执业资格方可执业。
六、不同层级护理人员准入资格（见护理人员分级管理制度中任职资格）
三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求 南方医院周春兰主任 一、医院层面 （一）全院宣传动员，营造深厚氛围 （二）成立“三甲复审”专项办公室 （三）项目统筹与推进 1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。 2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带 条款下为要素：指ABC评审要点 3.制定迎评计划，统筹评审工作 （1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。 （3）执行：培训、机关执行、临床执行。 （4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行....... （6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工 第一章：坚持医院公益性 第二章：、第四章（部分）：医院服务 第三章、第五章：护理管理、患者安全 第四章及第六章（部分）：医院质量
第六章（部分）：医院管理 第六章（8、9节）：后勤管理 （五）推进计划 1.编制评审任务清单及追踪要素。 2.规章制度废改立。 3.编印《应知应会手册》。 4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 5.临床科室工作推进。 （1）建立科室质控管理文件 （2）重点病历审查并记录 A.危重、疑难、死亡病例 B.发生了赔付的医疗纠纷病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 E.非计划再次手术病例 F.人工材料植入、置换病例 G.临床路径、单病种质控范畴 6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。 7.组织培训。 重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。 8.组织专项内审工作。
医院制度手册汇编
******中医院 医 院 规 章 制 度 2013年12月10日 前言
为了保证医院工作的正常运行,提高工作效率和医疗质量,使治理上台阶,服务上档次,增进医院的社会效益,必须建立和健全医院的各项规章制度,使医院各部门、各科室、各级各类工作人员在工作中有章可循,循章必严,违章必究。要求宽敞医护人员认真学习,务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。 规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前人人平等,任何人在工作中不得超越和违反。
目录 一、岗位职责.................................... - 7 -(一)、行政治理人员岗位职责. (7) 院长职责...................................... - 7 -业务副院长职责................................ - 7 -行政副院长职责................................ - 7 -综合办公室主任职责............................ - 8 -医疗部主任职责................................ - 9 -护士长职责.................................... - 9 -后勤部主任职责............................... - 10 -药械科科长职责............................... - 10 -(二)、医疗技术人员岗位职责 (11) 副主任医师职责............................... - 11 -主治医师职责................................. - 11 -住院医师职责................................. - 12 -
三甲评审护理应知应会内容(定稿8-19)
护理应知应会内容 1.患者安全十大目标有哪些 （1）严格执行查对制度，准确识别患者身份 （2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （5）做好特殊药物的管理，提高用药安全 （6）建立临床“危急值”报告制度 （7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （8）防范与减少患者压疮发生 （9）主动报告、妥善处理医疗安全（不良）事件 （10）鼓励患者参与医疗安全 2.哪些患者要做跌倒或坠床风险评估 答：对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒或坠床高危因素的患者，启用《住院患者跌倒危险评估及护理单》。 3.跌倒或坠床的高危因素有哪些 答：（1）65岁以上 （2）步态不稳、平衡功能受损 （3）认知障碍 （4）排尿异常
（5）视听触觉障碍 （6）药物影响 （7）心理问题（焦虑、抑郁、情绪不佳等） 4.跌倒评估的多长时间复评一次在什么情况下要重新评估 答：《住院患者跌倒危险评估及护理单》首次评估后高危患者每7天复评一次，无高危因素者可不复评；患者发生病情变化、用药变化或发生跌倒事件时，应立即重新评估并记录。 5.预防跌倒、坠床的措施有哪些 答： （1）指导患者熟悉病房环境 （2）移开潜在危险的障碍物 （3）呼叫器易于患者使用并做好指导 （4）指导患者将常用物品放于易取处 （5）指导患者选择合适的鞋及衣裤 （6）指导病人避免突然改变姿势，动作宜慢，无眩晕或不适时才起步 （7）建议家属或护工陪护，指导患者离床活动时应有人陪伴或不要离床活动 （8）指导患者使用合适的助行器具 （9）协助做好个人卫生，指导患者在床上大小便 （10）上床栏 （11）必要时对患者使用合适的身体约束（上肢．下肢．躯干） （12）维持病房环境安全：避免地面过湿、保持行人道通畅、厕所布置合理等 （13）危患者的床头挂“防跌倒”或“防坠床”标识 6.发生患者跌倒、坠床时如何处理
医院管理制度汇编(2016版)
民营医院管理制度汇编（2016版） 第一章行政管理部门工作职责 与各级人员岗位职责 第一节院级领导岗位职责 一、总经理岗位职责 1、在医院董事会和董事长领导下，全面负责医院管理工作。主管医院运营部（含：经营部、企划部、市场部）工作，与执行院长、业务院长共同管理医院院务部（含：院办公室、人力资源部、总务部）、业务部（含：医务部、护理部）工作。 2、主持制定医院营销战略，确定经营方针、策略；负责审核医院中长期发展规划、年度计划；主持年度考核、总结、表彰；并定期向董事会报告工作。 3、主持制定医院经费收支预算和年度决算，审查各类经费收入和支出，监督各部门合理使用经费。按时向董事会报告医院财务收支状况，分析经营形势，提出改进措施。 4、与执行院长共同组织领导医院员工的招聘、续聘、解聘工作，制定员工薪酬、福利、社保管理办法，切实保障员工合法权益，充分调动全院员工的积极性。 5、领导医院形象工程建设和公共关系工作，努力培育良好的医院文化，建立融洽的内外关系，提高医院的知名度和美誉度。 6、定期组织医院工作的监督、检查，参加行政查房和现场办公，不断完善各项管理工作，提高医疗管理和经营管理水平。 7、完成医院董事会交办的其它工作。 二、执行院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，全面负责医院的行政管理、人力资源管理和后勤保障工作，协助总经理做好医院的经营和经济管理工作。
2、组织医院建设发展规划和各项工作计划的制定、实施、检查和总结，定期向总经理及董事会报告工作。 3、领导医院实行科学管理，统筹安排各项工作，定期分析医疗工作数量、质量情况，及时发现问题并提出改进措施。 4、负责全院行政管理、后勤保障、质量认证和公共关系工作，确保工作规范有序，防止各类事故发生。 5、协助总经理组织医院的员工招聘、续聘、解聘工作。对员工的综合素质、能力及工作态度进行考核，并提出使用意见。 6、审查有关业务支出计划和支出项目，经总经理批准后执行。 7、组织指导全体员工参加继续医学教育和各种培训，刻苦学习、与时俱进、开拓进取，积极开展“学习型医院”活动。 8、教育全体员工牢固树立全心全意为病人服务的思想，不断改进服务态度、服务质量和医疗作风。加强职业道德建设，杜绝不正之风。 9、完成医院董事会和总经理交办的其它工作。 三、业务院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，分管医院的医疗、预防、教学、科研和医政管理工作。 2、根据董事会和总经理的要求，组织制定并落实医院医疗工作年度计划和阶段安排，组织年度、月度医疗质量检查和总结，及时提出改进措施。 3、负责医院重点专科的确定和全面建设，参与医务人员的选聘、引进，组织对医务人员的考察、考核，对人员任用调配提出意见。 4、定期深入科室检查医疗质量，领导每月医疗查房；组织科室间协作，指导科室主要业务活动；组织重大手术、急危重症、疑难病例的会诊、抢救和急救演练，以及院前医疗救护工作。 5、协助总经理审查药品、器械采购计划，检查药品器械的供应管理工作。定期监督、检查主要医疗设备的使用、保管和维修情况。 6、负责组织全院开展新业务、新技术、新项目和临床科研工作。 7、负责组织开展医、护、技人员的“三基”、“三严”训练、各专业人才梯队建设和技
2020年三甲评审护理心得体会(共2篇)
三甲评审护理心得体会（共2篇） 三甲评审护理 有了一些收获以后，有这样的时机，要好好记录下来，这么做能够提升我们的书面表达能力。那么心得体会到底应该怎么写呢？以下是帮大家的三甲评审护理心得体会，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。 从三月份开始就着手准备三甲材料，开始时特别茫然。只是限于完善现有工作，经过去外面参观，护理部逐渐引导改进，工作逐步进入正轨。虽然过程中付出很多，甚至于付出的多的都数不过来，但是在过程中的苦与乐是终生受益的一笔财富。查过后，对于准备过程认真进行了思考，很多不足需要引以为鉴及改进： 一、没能够认真通读《中医护理工作指南》，所以在开始甚至于后来都没真正领会其内涵。 昨天对照评审细则，翻看一下《指南》，原来所有三甲评审所需要材料全部是《指南》的延伸，如果开始时认真参读，至少会少走很多弯路，由此也想到如果更高层的领导如果开始更详尽的阅读，也许不会到评审来临的前一两天还在忙于改材料吧。
二、每做一项工作，完成一件事，都要有详尽的记录，都要有证据，都要有理有据，然后有总结，有。 平时凡事也都在做，认为做过了，完成了就可以了，大家都没有总结记录意识。根据经验及教训，平时准备登记本，指派专人负责记录，然后利用晨会或者业余时间进行讨论，汇总，进行认真，然后再提出改进措施，这样才有利于护理质量的.真正改进和进步。 三、安全质量要警钟长鸣不断 护理工作繁琐而又责任重大，不忽视每件小事，日常中注重了专科质量而忽视了安全质量。事实证明没有安全质量的保驾护航，专科护理建设建设再好也只是“危楼高百尺”，所以工作中科内要有安全指控小组，定期活动，及时发现护理安全隐患，防范于未然。工作中要严格遵守各项规章。 四、文字材料功夫下在平时 平时工作中要养成良好的习惯，建立科室文字材料登记档案，分类放置，标记明显、明确，及时按时间添补、完善。并能做到定期，随时分类。保证用到时一目了然，而不是用到时向无头苍蝇一样满世界乱找乱撞。
三甲评审护理应知应会
护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？ （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严”？ 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意”？ 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？ 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。
医院规章制度汇编(封面)
第二人民医院 规章制度汇编
年编制 前言 为保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取公立医院的经验，结合本院实际情况，制订了一系列规章制度，汇编成册，要求广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。 规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。 这套规章制度，整理编写时间仓促，难免涉及的范围和条款不全面。望在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，各相关科室及时提出意见，及时修订或增补，使之日臻完善。
医院职业道德规范 、献身事业，忠于职守。 、一视同仁，平等待患。 、热情真挚，极端负责。 、钻研技术，精益求精。 、不谋私利，廉洁奉公。 、举止端庄，文明礼貌。 、慎言守密，严谨求实。 、谦虚求实，团结协作。
医务人员医德规范 一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。 四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。 七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
三甲医院护理管理制度汇编
病房安全制度 1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。 3.加强对陪护和探视人员的管理。 4.贵重物品不要放在病房内，做好贵重物品保管的宣教工作。 5.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。 6.加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫部门。 7.空病房要及时上锁。 8.按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。 9.消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区内消防器材的正确使用方法。 10.病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。 治疗室工作制度 1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒一次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7.干缸无菌持物钳，每4 小时更换。 8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 9.使用后的完整无药液的玻璃瓶，装入黑色垃圾袋内，送入规定处处理，损伤的玻璃类应放入锐器盒内存放，并按损伤性废物处理。 10.无菌物品应注明灭菌日期、按日期先后顺序摆放，须在有效期内使用。 11.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记签名。 12.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用。 13.定期对全部药品和一次性用物进行有效期的清理，保证治疗室无过期药品。 抢救车管理制度 1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品。 2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定的基数，定位放置，专人管理，班班清点、检查有记录。 3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车内药品、物品应在距失效日期前一个月更换。 4、抢救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，所有药品有效期标示；抢救物品按
迎接三甲复审心得体会
迎接三甲复审心得体会 迎接三甲复审心得体会1 一、端正态度、积极准备 有志者事竟成，态度决定一切。没有什么事情做不好，关键是态度问题，事情还没开始之时，如果你就认为它不可能成功，那它当然也不会成功，或者在做事情的时候不认真，那么事情也不会有好的结果。一个人有什么样的心态，就会有什么样的追求和目标。具有积极、乐观心态的人，其人生目标必然高远；有了高远的目标，必然会为之努力，有努力必有回报。 在三甲复审工作开始之时，全院职工对于能否顺利通过评审有些担心。院领导为提高全院职工的信心，召开动员大会，呼吁大家端正态度，积极应对。提高大家的信心，共同努力，直面挑战。因此，大家的工作态度十分稳定，信心十足地应对准备工作，为顺利通过评审工作打下坚实基础。 在神内一区，从规范“铺床叠被”开始，抓护士的基本功训练；从提高“一针见血”率着手，提高护士的护理操作技能；从严格“三查七对”做起，防范护理事故隐患。在全体护理人员的努力下，找出自身工作中的不足，勇于面对，克服困难，为复审工作做出自己应有贡献。 二、凝聚力量、劲往一处使 “千人同心，则得千人之力；万人异心，则无一人之用”。意思是只有大家劲往一处使，朝着一个目标，才能成功。凝
聚力量贯穿于本次评审工作的始末，使我深刻感悟到团结的魅力。年初以来，科室全体人员共同参与，齐心协力，为一个共同目标，加班加点，全力奋进。在科主任的带领下，按照评审要求，召开会议，制定计划，按照各个岗位，逐一对照职责，针对工作中的困难，凝聚全科之力共同克服。通过这次评审，科室人员在工作中的默契度进一步得到提高。 三、在细节上精益求精 细节决定成败，细节来自于制度、细节来自于用心、细节来自于创新、细节来自于习惯。工作的改进和创新正是源自对这些细节管理的深化，只有这样，才能真正做到工作执行过程的自我提高。细节就是习惯，同样，优秀也是一种习惯！在细节上精益求精，才能真正达到良好的效果。小事不可小看，细节彰显魅力。 在评审中，从一个简单的文件夹、资料封面、乃至文件的字体样式、大小着手，科室全体人员均放大这些小细节，高度重视，积极准备，从点滴做起，用心对待每个细节，向着最终的目标努力。将细节溶于工作，将细节溶于习惯，将细节溶于未来！ 通过努力，我院通过了“三甲复审”，复审工作所带来的益处也渐渐显露，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家心也更齐了。
医院各项规章制度汇编
3-3-1 后勤保障治理制度 3-3-1-1 总务科工作制度 3-3-1-2 电工工作制度 3-3-1-3 维修工作制度 3-3-1-4 配电房工作制度 3-3-1-5 物资采购制度 3-3-1-6 物资验收入库制度 3-3-1-7 物资发放和领用制度 3-3-1-8 物资保管制度 3-3-1-9 物资盘点制度 3-3-1-10 固定资产治理制度 3-3-1-11 中央空调工作制度 3-3-1-12 中心供氧工作制度 3-3-1-13 医用氧气安全治理制度 3-3-1-14 医用瓶装氧气安全治理制度3-3-1-15 洗衣房工作制度 3-3-1-16 社区服务中心制度 3-3-1-17 木工工作制度 3-3-1-18 电梯工作安全制度 3-3-1-19 电梯机房工作制度 3-3-1-20 集体宿舍治理制度 3-3-1-21 医院废旧物资治理制度 3-3-1-22 污水处理工作制度 3-3-1-23 污水处理治理制度 3-3-1-24 医疗废弃物治理制度 3-3-1-25 医疗废弃物中转站治理制度3-3-1-26 食堂治理制度
3-3-1-27 食堂卫生治理制度 3-3-1-28 食堂食品试尝留样治理制度3-3-1-29 食堂原料采购索证登记制度3-3-1-30 食堂采购验收制度 3-3-1-31 缝纫组工作制度 3-3-1-32 后勤档案治理制度
总务科工作制度 1、树立为医疗服务的思想，做到急病人所急,想临床所需，以确保医疗任务的完成。 2、负责做好全院的物资供应，设备和房屋的维修，抓好各项目基建项目，搞好院容整洁、交通、电话、职工及进修人员的膳食和生活等工作。 3、负责组织班组人员下科室服务，并及时听取意见和需求情况，坚持巡回制度，发觉问题及时处理，指定改进措施。 4、负责制定本科年度工作打算，基建项目及要紧维修项目的预算、结算工作。 5、组织全科人员及时传达上级文件及院周会精神，坚持各项政治学习制度，严格遵守医院各项规章制度。 6、把突出一个干字，解决一个拖字，狠抓一个急字，注重一个责字，贯穿后勤工作过程。 7、努力完成院领导临时交给的各项任务。
医院制度汇编
烟台龙矿中心医院制度汇编 第一篇病人服务篇 第一章临床管理 LC—001：门诊工作制度 LC—002：门诊管理制度 LC—003：门诊预检分诊制度 LC—004：专家、专科门诊工作制度 LC—005：急诊工作制度 LC—006：抢救室工作制度 LC—007：急诊留观制度 LC—008：急诊绿色通道管理制度 LC—009：院前急救与急诊科交接制度 LC—010：入院制度 LC—011：患者病情评估制度 LC—012：首诊医师负责制 LC—013：三级医师负责制 LC—014：查房制度 LC—015：医嘱制度 LC—016：处方制度 LC—017：会诊制度 LC—018：病例讨论制度 LC—019：医生值班、交接班制度 LC—020：查对制度 LC—021：转科制度 LC—022：转院制度 LC—023：患者出院、随访及复诊预约制度 LC—024：围手术期管理制度 LC—025：手术分级管理办法 LC—026：手术部位识别标示制度 LC—027：手术安全核查制度 LC—028：手术风险评估制度 LC—029：急症手术管理制度 LC—030：介入诊疗技术临床应用管理制度 LC—031：人工关节技术临床应用管理制度 LC—032：医疗技术临床应用管理制度 LC—033：医疗新技术准入及临床应用管理制度 LC—034：高风险诊疗操作的资格许可授权制度 LC—035：医疗技术风险管理制度 LC—036：危重患者抢救制度 LC—037：危重患者协调管理制度 LC—038：科室人员紧急替代制度 LC—039：重大手术报告审批制度 LC—040：非计划再次手术管理制度及报告制度 LC—041：临床输血管理制度 LC—042：安全输血操作规程 LC—043：陪检制度 LC—044：临床检验标本采集、储存、运送制度 LC—045：临床“危急值”报告管理制度 LC—046：医疗安全（不良）事件报告制度 LC—047：重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 LC—048：关于缩短患者平均住院日的管理规定 LC—049：单病种质量管理制度 LC—050：临床路径管理工作制度
医院管理规章制度汇编
行政类规章制度 职工职业道德行为守则 一、医护人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，为医 清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高业务技术水平。 3、忠于职守，尽职尽责，一丝不苟，观察仔细，诊断准确，治 疗及时，用药合理，护理精心，尊重病员人格，不分亲疏， 维护病员合法权益。 4、遵守各项规章制度，严格技术操作规程，防止差错事故的发 生，保守病员秘密。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情，接受意见虚心，言谈举止 文明适度，沉着耐心，尊重同行，团结协作，文明行医。 二、医技人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，为医 清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高本专业技术水平。 3、忠于职守，尊重科学，实事求是，观察仔细、认真，态度严 谨，报告及时、准确。 4、爱护仪器，熟悉性能，精心维护，严格执行操作规程和各项 规章制度，确保医疗安全。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情主动，言谈有度，尊重同行， 团结协作，文明服务。 三、药剂人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，执行药品管理法规，遵纪守法， 不以药谋私。 2、热爱本职，努力钻研药学专业知识，掌握业务技术技能。 3、忠于职守，严格检查，保证购进药品的质量。 4、热情为病人服务，配方准确，解释耐心，细心查对，严防差 错事故的发生。 5、团结协作，服务临床，及时组织供应病人需用药品。
四、后勤人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，廉洁 奉公，不徇私情，不以权谋私。 2、爱后勤工作，忠于职守，严格操作规程，优质安全为病人服 务、为医疗工作服务、为职工生活服务，坚持“三下”（下 送、下收、下修）。 3、当家理财，科学管理，严格纪律，精打细算，勤俭节约，爱 护公物；防止浪费，保证供给。 4、严守财经纪律及各项规章制度，会计帐目、凭证、报表和统 计数据真实、准确、完整，搞好监督、审计，保守秘密。 5、举止端庄，仪表整洁，热情主动，团结协作，文明服务。 五、护理人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，廉洁 奉公，不徇私情，不以权谋私。 2、热爱本职，坚定不移地执行和宣传党的路线、方针、政策。 坚持四项基本原则，坚持改革，保证社会主义办医方向。 3、牢固树立“以病人为中心，优质服务，树医疗行业新风”的 思想。深入科室、病区调查研究，听取意见，改进工作，反 对官僚主义。 4、坚持原则，团结协作，好学多思，勇于改革，当好参谋，提 供信息。 5、忠于职守，办事认真，提高效率，讲求实效，待人诚恳，热 情接待，作风正派，办事公道，一视同仁，关心员工生活， 保守秘密。 工作人员文明服务公约 一、工作时间穿着工作服，服装整洁、举止端庄、佩带服务牌。 二、对人热情和蔼，语言文明，普及礼貌用语，不说服务忌语。 三、保持医院肃静，做到三轻（即说话轻、走路轻、动作轻）。工作 区内不高声喧哗，不穿响底鞋。 四、坚守工作岗位，搞好优质服务。做到“四心”（即对病人有爱心、 诊治要细心、护理要精心、解答问题要耐心），任何事情工作人员都尽心尽力地做好，不推给病人或陪伴。
三甲医院护理管理制度汇编
病房安全制度 1. 物品固定放置，便于清点，确保患者行动安全。 2. 病房内严禁吸烟和饮酒，严禁使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。 3. 加强对陪护和探视人员管理。 4. 珍贵物品不要放在病房内，做好珍贵物品保管宣传教育工作。 5. 病房晚九点应立即清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。 6. 加强巡视，如发觉可疑人员，立即通知保卫部门。 7. 空病房要立即上锁。 8. 按要求通畅防火通道，不堆、堵杂物。 9. 消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区内消防器材正确使用方法。 10. 病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。 诊疗室工作制度 1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，天天消毒一次。每七天根本扫除一次。除工作人员外，其它人员不许在室内逗留。 2. 器械物品放在固定位置，立即请领，上报损耗，严格交接手续。 3. 多种内、外用药品分类放置，标签显著，字迹清楚。 4. 毒、麻、限剧及珍贵药应加锁保管，严格交接班。 5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药品单独存放，超正常剂量使用有严格步骤规范管理。 6. 严格实施无菌技术操作，进入诊疗室必需穿工作服、戴工作帽及口罩。 7. 干缸无菌持物钳，每4小时更换。 8. 已用过一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回诊疗室。 9.使用后完整无药液玻璃瓶，装入黑色垃圾袋内，送入要求四处理，损伤玻璃类应放入锐器盒内存放，并按损伤性废物处理。 10. 无菌物品应注明灭菌日期、按日期前后次序摆放，须在使用期内使用。 11. 定时进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记署名。 12. 打开后无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期和时分，仅限于当班时间内使用。 13.定时对全部药品和一次性用物进行使用期清理，确保诊疗室无过期药品。 抢救车管理制度 1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够立即获取抢救药品和物品。 2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定基数，定位放置，专员管理，班班清点、检验有统计。 3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车内药品、物品应在距失效日期前30天更换。
医院信息中心规章制度汇编
目录 一、信息中心部门职 责 (1) 二、信息中心岗位职 责……............................................ (2) 三、信息中心业务工作规程与流 程 (5) 四、信息保密制 度……............................................ (11) 五、医院信息安全制 度……............................................ (14) 六、医院信息系统故障处理应急预 案 (19) 七、机房治理制 度……………………................................ (28)
信息中心部门职责 (1)职能： 在院长、分管院长的领导下，负责全院计算机网络及信息治理工作。 (2)请示与上报：院长、分管副院长
(3)隶属部门：无 (4)任务与职责： 1、信息中心在院长、分管院长的领导下开展工作。 2、负责医院信息化建设、治理工作。 3、制定医院信息化建设战略规划，年度工作打算并组织实施。 4、建立健全信息治理的各项规章制度。 5、组织软件论证与开发，软件应用、维护和技术培训。 6、负责信息设备、耗材及网络硬件的预算、采购、配备和维护工作。 7、利用互联网的优势，做好医院对外宣传工作，负责医院网站的建设及治理。
信息中心岗位职责 一、信息中心主任岗位职责 （一）在院长领导下，负责医院信息中心的日常工作。 （二）制定本科室的工作打算并认真实施，做好年度工作总结。（三）负责组织全院计算机等信息设备、耗材、网络的预算、采购和治理。 （四）负责组织全院各类应用系统的治理。 （五）负责组织与外部有关部门的计算机联网和信息交换（六）领导所属人员的政治学习，组织好业务学习。 （七）制定信息化培训打算，组织有关部门开展培训。 （八）负责组织全院网络和综合数据的安全治理。 （九）遵守医院各项保密制度。 （十）完成院领导临时交办的其它任务。 二、综合治理岗位职责 （一）参与制定信息化工作规划与年度打算 （二）参与制定信息化工作治理制度及考核方法 （三）参与制定信息化技术培训打算，并组织实施。
医院“三甲”评审对护理人员总体工作要求
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 “三甲”评审对护理人员总体工作要求 编制科室：知丁 日期：年月日
“三甲”评审对护理人员总体工作要求 1.坚守工作岗位，展现精神风貌 （1）严格考勤制度，注重着装仪表； （2）注意言谈举止，主动进行交流。 2.迎接专家访谈，学习相关知识 （1）掌握应知应会手册内容，本人岗位职责； （2）熟悉护理人员绩效考核方法，严格执行各项工作流程、相关制度尤其是核心制度。 3.提高业务水平，执行护理规范 （1）掌握护理常规，护理文书书写规范，各项护理技术操作规程； （2）查对制度落实到位，手卫生依从性好，各项交接流程落实好。 4.掌握应急预案，积极参加演练 各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替代、人员紧急替代制度、消防安全管理等）并定期进行演练。 5.强化质量控制，确保患者安全 （1）熟练掌握不良事件上报制度及流程； （2）熟练掌握危急值报告制度与处置流程； （3）掌握患者病情及观察护理要点与措施；
（4）各项护理措施根据护理级别与患者病情落实到位（体位、记出入量、翻身、拍背、鼻饲等）； （5）掌握危重患者抢救流程。 （6）严格执行护理质量和患者安全各项评估制度 （7）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。 （8）正确掌握六步洗手法。 （9）正确掌握并严格执行“三查八对一观察” 三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 一观察：观察用药后的反应。 （10）掌握“危急值”的概念、“报告记录原则及报告时限。 （11）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。 （12）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。 （11）熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安全十大目标内容及要求。 6.提升服务理念，注重告知宣教 按照规范要求并及时履行入院宣教，药物的主要不良反
2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编
2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编 目录 第一部分行政、后勤管理 (一)各委员会制度 1、医院质址与安全管理委员会制度 2、各委员会管理制度 3、医疗质量与安全管理委员制度 4、药事管理与药物治疗学委员会制度 5、感染管理委员会制度 6、病案管理委员会制度 7、护理质金管理与安全管理委员会制度 8、医学伦理委员会制度 9、放射防护管理委员会制度 10、临床用血管理委员会制度 11、医学装备管理委员会制度 12、消防安全委员会制度 (二)医院办公室 1、会务管理制度 2、会议室使用管理规定 3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度 4、院办公会(多部门联席会)会议制度 5、院周会会议制度 6、院领导联系科室制度 7、院领导定期研究医疗质量工作制度 8、职能科室协调机制管理办法 9、医院制度制定和修订的规定 10、“三重一大”制度
11、院科二级负责制度 12、科主任负责制度 13、院长接待日制度 14、院长行政查房制度 15、院领导医疗业务查房制度 16、请示报告制度 17、劳动作息制度 18、医院应急管理制度 19、总值班制度 20、总值班工作细则 21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度 22、社会监督制度 23、工休座谈会制度 24、新闻发言人制度 25、信息报告与发布管理制度 26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式 27、信息报告制度 28、网络信息发布管理办法 29、车辆管理制度 30、保密工作规定 31、接待工作管理规定 32、接待工作管理规范 33、公文管理规定 34、大事记记载规定 35、对外捐赠管理制度 36、医院办公室工作制度 37、文书处理及催办制度 38、文件交换工作制度
三甲评审护理心得体会
三甲评审护理心得体会 三甲评审护理心得体会 有了一些收获以后，有这样的时机，要好好记录下来，这么做能够提升我们的书面表达能力。那么心得体会到底应该怎么写呢？以下是我们帮大家整理的三甲评审护理心得体会，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。 从三月份开始就着手准备三甲材料，开始时特别茫然。只是限于完善现有工作，经过去外面参观，护理部逐渐引导改进，工作逐步进入正轨。虽然过程中付出很多，甚至于付出的多的都数不过来，但是在过程中的苦与乐是终生受益的一笔财富。查过后，对于准备过程认真进行了思考，很多不足需要引以为鉴及改进： 一、没能够认真通读《中医护理工作指南》，所以在开始甚至于后来都没真正领会其内涵。 昨天对照评审细则，翻看一下《指南》，原来所有三甲评审所需要材料全部是《指南》的延伸，如果开始时认真参读，至少会少走很多弯路，由此也想到如果更高层的领导如果开始更详尽的阅读，也许不会到评审来临的前一两天还在忙于改材料吧。 二、每做一项工作，完成一件事，都要有详尽的记录，都要有证据，都要有理有据，然后有总结，有评价。 平时凡事也都在做，认为做过了，完成了就可以了，大家都
没有总结记录意识。根据经验及教训，平时准备登记本，指派专人负责记录，然后利用晨会或者业余时间进行讨论，汇总，进行认真评价，然后再提出改进措施，这样才有利于护理质量的.真正改进和进步。 三、安全质量要警钟长鸣不断 护理工作繁琐而又责任重大，不忽视每件小事，日常中注重了专科质量而忽视了安全质量。事实证明没有安全质量的保驾护航，专科护理建设建设再好也只是“危楼高百尺”，所以工作中科内要有安全指控小组，定期活动，及时发现护理安全隐患，防范于未然。工作中要严格遵守各项规章制度。 四、文字材料整理功夫下在平时 平时工作中要养成良好的习惯，建立科室文字材料登记档案，分类放置，标记明显、明确，及时按时间添补、完善。并能做到定期整理，随时分类。保证用到时一目了然，而不是用到时向无头苍蝇一样满世界乱找乱撞。 五、人性化管理。知人善任，充分发挥护理人员的潜能，调动每一名护理人员的工作积极性。 “金无足赤，人无完人”,“尺有所长，寸有所短”。充分发挥每一名护理人员的特长，既树典型又遍地开花。说具体某人如何好，只是相对于这一方面比别人突出，比别人优秀。每个人
三甲评审护理应知应会内容定文稿.docx
护理应知应会内容1.患者安全十大目标有哪些？ （1）严格执行查对制度，准确识别患者身份 （2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （5）做好特殊药物的管理，提高用药安全 （6）建立临床“危急值”报告制度 （7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （8）防范与减少患者压疮发生 （9）主动报告、妥善处理医疗安全（不良）事件 （10）鼓励患者参与医疗安全 2.哪些患者要做跌倒或坠床风险评估 答：对于 65 岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒或坠床 高危因素的患者，启用《住院患者跌倒危险评估及护理单》。 3.跌倒或坠床的高危因素有哪些？ 答：（ 1） 65 岁以上 （ 2）步态不稳、平衡功能受 损（ 3）认知障碍 （ 4）排尿异常
（5）视听触觉障碍 （6）药物影响 （7）心理问题（焦虑、抑郁、情绪不佳等） 4.跌倒评估的多长时间复评一次？在什么情况下要重新评估？ 答：《住院患者跌倒危险评估及护理单》首次评估后高危患者每7 天复评一次，无高危因素者可不复评；患者发生病情变化、用药变化或发生跌倒事件时，应立即重新评估并记录。 5.预防跌倒、坠床的措施有哪些？ 答： （1）指导患者熟悉病房环境 （ 2）移开潜在危险的障碍物 （3）呼叫器易于患者使用并做好指导 （4）指导患者将常用物品放于易取处 （ 5）指导患者选择合适的鞋及衣裤 （ 6）指导病人避免突然改变姿势，动作宜慢，无眩晕或不适时才起步 （ 7）建议家属或护工陪护，指导患者离床活动时应有人陪伴或不要离床活动 （8）指导患者使用合适的助行器具 （9）协助做好个人卫生，指导患者在床上大小便 （10）上床栏 （11）必要时对患者使用合适的身体约束（上肢．下肢．躯干） （12）维持病房环境安全：避免地面过湿、保持行人道通畅、厕所布置合理等 （13）危患者的床头挂“防跌倒”或“防坠床”标识 6.发生患者跌倒、坠床时如何处理？
三甲复审资料清单 2(护理部分)
三甲复审相关护理资料目录 一、人力资源管理 1.科室护理人员档案表 2.护理人员资料复印件 3.护理人员分层使用方案 4.科室历年床护比档案 5.科室的护理人员紧急调配制度 二、护士交班报告 三、护士排班资料 1.护理人员弹性排班制度 2.排班表； 3.护士包干病人的记录 四、患者评估记录（2个） 1.一般评估记录单； 2.自理能力评估记录单； 3.住院患者护理计划单 五、患者健康教育 1.患者健康教育记录单； 2.各专科疾病健康教育内容及流程 六、护理安全管理 1.防跌倒/防坠床制度
2.跌倒/坠床登记 3.风险评估单 4.危急值登记本 5.患者转科交接登记 七、应急预案流程 1.包括不良事件； 2.公共事件； 3.重点环节； 4.突发事件应急预案流程 5.患者安全 八、护理不良事件 1.护理不良事件制度 2.护理不良事件上报表 3.不良事件讨论登记本 九、质量持续改进（3个） 1.评分表 2.质控手册 3.护理部督查护理质量反馈 4.夜查房反馈表 5.医院《医疗质量管理通讯手册》 6.单病种流程 7.护理临床路径质量控制标准
十、护理相关文件 1.卫生部、卫生厅、医院下发护理相关文件； 2.其他相关文件 十一、护理规章制度 1.护理工作制度 2.护理核心制度 3.护理管理制度 4.岗位说明书； 5.岗位职责； 6.APN排班岗位职责 十二、护理教育培训 1.专科培训资料； 2.法律法规培训资料； 3.院感培训； 4.护理人员在职继续教育培训制度、计划、考核、进修计划、进修汇报等； 十三、护理教学管理 1.护理教学管理相关制度及教学文件； 2.护理教学资料； 3.护生教学手册； 4.护生学习反馈、思想汇报 十四、疾病护理常规
三甲复审工作总结
20XX年三甲复评审工作总结 20XX年5月，区卫计委组织“三甲”评审组对我院进行了为期两天半的检查。在评审过程中，护理专家对我科的护理工作进行了检查指导，查阅了护理组护理安全管理相关资料，现场查看住院患者各项护理安全措施的落实情况，提问了4位护士、查看了1份压疮归档病历、5份运行病历及护理评估单。从检查前到迎检期间，全科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复评审的各项准备工作，在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作，积极应对专家的检查指导，为医院顺利通过复审尽自己最大的努力，顺利完成三甲医院的复评审工作任务。现将我科三甲复审工作情况总结如下。 一、统一思想，全员动员。认真宣传三甲复审的重要意义，提高各级护理人员对三甲复审的正确认识，要求全体护士重视并认真对待“三甲医院”复评审工作，“三甲医院”复评审是对我们过去工作的总结，检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展。 二、认真落实各项工作，做好医院等级复审准备工作。 我科在护理部主任及大科护长的指导下，根据“三甲医院”复评审标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、根据“三甲医院”复评审标准，护士长组织科室护理人员对评审标准中的相关条款要求进行反复分解通读，深刻领会。 2、认真组织并完善文字工作：对照“三甲医院”复评审工作的要求，对科室相应所负责条款在护理部的培训、指导下，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。 （1）根据《三级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》的要求，结合本专业发展情况，不断修正并完善了神经内科护理常规、护理操作规程、核心制度、护理工作流程等；制定了《神经内科护士工作手册》、《神经内科患者