2016年第二季度不良事件统计分析
2016年第二季度不良事件统计分析
（一）统计
2016年第二季度全院上报的不良事件共351例，其中4月份106例、5月份150例、6月份95例。
1.按类别统计，如下图：
2.按科室统计，如下图：
2016年第二季度科室上报数量统计
（二）分析
本季度根据柏拉图进行数据分析，基础护理（包括导管操作、静滴、针刺伤等）、药物事件、方法/技术错误事件占比为83.23%，构成本季度不良事件发生的主要因素，其中方法/技术措施事件和公共设施事件每月呈明显上升趋势，从月占比2%增加到6%，从3例增加到6例。
本季度针对药物事件发生主要是由于脑蛋白、抗生素等部分药品产生的过敏反应；基础护理事件主要涉及行穿刺针、拔穿针事件和患者自行拔管或导管滑落等事件，这主要是由于医护人员安全意识不够和患者的依从性差；治疗错误事件主要是因为医护人员未认真查对、遗忘治疗等；公共设施事件主要涉及天花板、瓷砖等公共设施脱落、损坏导致的不良事件。
（三）建议
1.各临床、医技科室加强医护人员安全意识培养，提高医护人员业务素质，严格执行和落实各项核心制度，认真掌握各种用药及输血输液的适应症。
2.进一步加大培训力度，提高医护人员的沟通和评估技能，同时制作各种警示标志，加强目视管理，做好患者和陪护人员的宣教。
3.各病区应加强病区安全日常检查，发现公共设施问题，及时与相关科室联系解决，确保病区的安全。
4.各科室应根据不良事件级别和发生频率进行认真分析总结，不断完善各项制度规章，从而降低医疗风险。如基础护理事件应结合重点时段和高频地点等因素制定相应改进措施，并持续追踪评价。
第二季度安全生产专题会会议纪要
第二季度安全生产专题会会议纪要 时间：××××年××月××日 参加人员：各部、室管理人员和各车间班长 会议主持人：××× 会议内容： 一、各部门对第三季度安全工作情况的汇报： (一)同志对第三季度安全工作情况进行了总结，对安全操作规程(1-5章)进行了介绍，同时对下一步安全培训的内容进行了汇报。 (二)同志对第三季度安全生产情况、安全制度落实情况、设备保养、作业票证制度使用以及劳保护品的穿戴情况等进行了汇报。
(三)同志对第三季度的安全生产工作情况进行了总结：一是通过各车间组织的安全例会学习，提高了职工的安全意识;二是落实了公司对安全生产管理的有关措施;三是加强安全巡检力度，对查出的安全隐患及时整改;四是严格监督劳保护品的穿戴和使用，以确保员工的自身安全和身体健康。 二、同志对三季度的安全生产工作中存在的问题进行了说明： 至目前为止未发生上报公司的人身伤害、工艺、设备事故，这是全体员工共同努力的结果，这也是今年以来在安全生产上加大投入、采取有效措施的直接体现。但是也应该看到在安全生产上还有不足之处，管理和作业、现场还有不少隐患：一是管理、操作两环节上意识还不强，措施不到位;二是现场还存在一定的安全隐患，应制定防范措施并进行整改;三是在实际操作环节中，还是出现了车间级人身、工艺、设备事故。所以，在安全生产上，绝不允许掉以轻心，
绝不允许沾沾自喜。 三、同志对下一步的几项安全卫生工作重点进行了安排： 要贯彻落实九月份经理办公会提出的提高安全生产意识，提高自我保护意识，提高自觉穿戴劳动防护用品的意识，全面完成××××年安全工作目标。 (一)认真组织落实下半年的安全培训计划，通过这次培训的实施，能够从事故案例中吸取教训，能够从思想上对职工的安全意识起到警示作用。同时，按市安监部门的要求做好培训的记录、档案资料的整理归档工作。(由生产管理部、办公室负责) (二)九月份组织一次专业安全检查。这次安全检查，主要是从各个方面查找事故隐患。从人员组织分组、检查前的准备、检查过程的重点、隐患的落实整改等各个方面形成一个完整的流程。要求办公室会同生产管理部起草一份通知，涵盖上述内容，以文件的形式下发。时间：本周下发文件，下周组织检查。
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
2018护理不良事件分析报告
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加
原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
2018年第二季度安全生产总结
2018年第二季度安全生产总结 2018年第二季度，我司安全生产工作在第一季度基础上，继续坚持安全生产是首要的工作重要日程工作，贯彻执行有关安全生产的法律法规和上级单位有关文件精神，进一步完善安全生产管理制度，加大对各个领域安全隐患排查力度，开展了各种形式的宣传活动，有效提高了全体员工的安全意识和企业的管理水平，实现了全公司第二季度安全生产零事故目标。现将情况汇报如下： 一、第二季度安全生产工作 对库区安全设备、消防设施、值班保卫等方面的工作进行了全面和详细检查。检查仓库民爆物品流向、帐卡、堆放、库区火灾安全隐患。对灭火器是否配备齐全、灭火器是否在有效期内、民爆物品堆放是否整齐、卫生是否清洁等问题进行了详细检查。对检查中发现的隐患及时处理，彻底消除可能导致安全事故发生的因素。由于公司对笫二季度安全生产工作高度重视，认真部署，确保了在雷雨天气的情况下无任何安全事故的发生，保证了公司生产安全。 二、安全生产月相关工作 5月31日在公司民爆仓库召开“安全生产月”活动动员大会，对员工全面宣贯“安全生产月”活动的主题精神，强化“生命至上，安
全发展”的理念，结合公司的实际布置“安全生产月”活动实施方案，开展各项宣传教育活动，张挂宣传横额、标语、墙报，宣传普及安全生产知识。积极开展应急救援演练。公司按“安全生产月”活动方案和公司2018年安全生产工作计划，制订应急救援演练方案，并精心组织实施在6月21日下午，进行了库区围墙外山火扑救模拟演练和库房民爆物品紧急转移及防盗抢事件紧急处置演练。 三、安全检查情况 对民爆仓库进行一次全面的自查自纠安全检查。由公司安全生产小组对仓库的安防设施、设备，进行全面检查，重点对消防、防雷、监控设施进行了细致检查，分别对防雷设施证照、设备进行现场检查，设备良好，证照有效。消防设施灭火器摆放规范，性能合格，消防水泵运转正常；视频监控图像清晰，入侵报警灵敏有效；检查记录清楚，安全隐患整改及时；对仓库民爆物品流向登记进行了核查，“购买证”、“运输证”制度落实，“双人双锁”的“五双”制度措施落实，收发货的双人登记签名符合规范要求，为公司生产安全运作打下了坚实的基础。 四、第三季度安全生产工作准备 1、加大安全宣传教育力度，以提高员工安全生产意识为目标，抓住重点，突出工作现场安全事故预防、避险、应急处置和自助求救等安全常识培训。
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析
2０16医疗安全不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件就是发现医疗过程中存在得安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学发展与保护患者利益得重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告,无责呈报机制,通过医疗安全不良事件制度得培训学习，减少或者杜绝隐瞒不良事件得发生。 一、医疗安全不良事件按科室统计: 半年来医疗安全不良事件合计上报47例,全部由临床科室上报,报告数量最多得科室就是外三科８例,其次为内三科6例,内二科５例，妇产科５例。这与科室主任,护士长管理，科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报得科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示: 二、20１6年1至6月份医疗安全不良事件分组：
Ⅰ级不良事件(警讯事件):1例 Ⅱ级不良事件(不良后果事件)：5例 Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件):18例 Ⅳ级不良事件(临界错误事件)：２3例 如图所示： 三、医疗安全不良事件分类分析: 针扎事件9例:均为发生不良后果,7例就是护士操作针头刺伤,2例就是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。 患者不满事件2例：未发生不良后果。1例就是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生言语及肢体冲突,科主任护士长赶到,妥善处理。１例就是病人向护士要大小便盒,沟通不当,引起言语冲突。 跌倒坠床事件9例:2例就是病人翻身从床上跌下来，6例就是病人在病区跌倒,轻微皮肤擦伤。1例就是不良后果事件,病人如厕,无家属
陪护跌伤后腹痛,脾脏破裂出血,并行手术。应该引起重视。 烫烧伤事件2例:未发生不良后果。1例就是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进行处理,患者无异议。1例就是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红,经给予百多帮软膏外涂患处。 意外事件1例：属警告事件１例,一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症,糖尿病，脑栓塞，呼吸困难,饱受疾病折磨,清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。 管路事件8例：7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，及时发现处理。1例就是血透病人部分静脉针脱出血管外,出现患者不适,胸闷,出汗。立即给予输氧补充生理盐水,血浆,患者无异议。 药物事件2例:不良后果事件。1例就是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐,全身寒战,给予肾上腺素,抗过敏处理，患孩无不适。１例就是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。医疗处置事件14例:１3例分别就是核对制度执行不到位,静脉输液巡视不够所致。1例就是不良后果事件,就是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾,护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏,病人出现呼吸困难,面色青紫,血压测不到,科室立即组织抢救，患者生命体征平稳。与患者沟通,患者无异议。 其她非上列原因导致得医疗(安全)不良后果得事件：无。 四、医疗安全不良事件按月份统计: 一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五
2016年护理不良事件总结及分析
2016年护理不良事件总结分析 一、护理不良事件上报和发生情况： （一）2016年度科室主动上报护理不良事件共28例，其中药物事件12例、院内新发压疮7例(申报难免压疮发生4例，非难免压疮发生3例)、跌倒3例、坠床1例、非预期拔管事件1例，采血时间错误1例、锐器伤1例、其他2例。 如表1所示： （二）各科室主动上报不良事件上报例数对比情况 2016年共有10个科室主动上报护理不良事件，其中五官科7例、骨二科6例、内科5例、外科3例、手术室2例、肿瘤科、妇产科、骨一科、针灸科、供应室各1例，急诊科、血透室、介入科均无上报。 如表2所示：
二、原因分析： 2、压疮事件原因分析如图： 2016年压疮事件原因分析鱼骨图
（二）其余不良事件发生的原因分析： 1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果，因此未解决根本流程，导致同类事件时有发生，严格控制同类事件发生，更未引起所有护理人员的高度重视，跟踪其执行流程，及时阻止执行的环节错误，避免同类事件的发生； 2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强； 3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够； 4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识； 三、不良事件管理存在问题： 1、护士长及护理人员大局意识不够，未真正意识到护理安全事关全院护理工作质量，面子思想严重，存在隐瞒上报不良事件，导致同样事件不同科室发生。 2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加护士执行工作时压力，存在易发生不良事件的安全环节； 3、虽一直推行护理不良事件免责上报，但因责任心不强者给予了一定经济处罚，导致护理人员害怕扣钱隐瞒不报，未真正让所有护理人员都积极参与到护理安全管理来，尽量杜绝或控制不良事件的发生。 4、护理不良事件上报不及时，未遵照不良事件要求及时上报，同时报表上在填写发生不良事件经过不具体不详细，如药物错误未具体到药名，错发药物与患者本身疾病诊断所存在后果等； 5、护理不良事件的改进措施无体现无追踪记录，对其原因分析过于简单，无真正根本原因分析，改进措施无效果或者改进措施不适宜；
第二季度安全生产工作总结
第二季度安全生产工作总结 第二季度安全生产工作总结 二季度以来以来，局领导高度重视安全生产工作，将安全工作放在首位来抓。及时发布第二季度安全生产风险预警，召开安全生产季度例会，分析总结阶段性工作，部署下达工作任务，明确企业主体责任、行业管理部门监管责任，分管领导分管责任，保证了二季度各项工作的完成。特别是在开展安全生产百日专项整治行动和春季安全大检查过程中，先后召开五次会议进行强调部署，加强本系统安全安排专人具体负责督促道班整改。 2、加大对客运场站道路客运企业进行了排查整治。截止目前，共出动执法人员2700余人次,查扣非法营运车辆97台,暂扣证件180件，保障了合法经营者的利益，维护了运输市场正常经营秩序。20**年汽车站投资4万元在候车大厅安装了只出不进的反恐防恐门，有效地控制了三品进站的渠道，保证了旅客乘降安全，进一步加大了防恐反恐监管力度。 3、对在建工程进行不定期安全检查。4月29日同大连市交通局共同检查了新开岭隧道和荷花山隧道安全情况，现场对隧道洞口易发生泥石流和易出现山石滑坡的问题责令公路段负责人安排人员进行治理。4月30日交通局综合运输科对鹤大线小沟至林家山改建工程和大吴线二级路改建工程两个标段项目的便道设置情况和安保设施及施工现场进行严格检查，并对施工封道安全管理提出了具体要求。明确指出施工单位严格按照规范要求进行告知，设置好警示标识。对大山咀
桥施工现场检查时当场责令施工人员宿营区要远离河道低洼处，避免雨季泄洪造成人员伤亡。 三、防汛工作，准备到位 按照我市防汛工作统一部署，为确保汛期我市重点路段、桥涵、施工现场、经营场所的交通运输安全，我局专门成立了防汛工作领导小组，修订了应急预案。召开防汛工作部署会议，传达上级有关防汛工作的指示精神，布置防汛工作任务，做到早动员、早部署、早准备，进一步强化防灾减灾意识，提高应急救援能力。积极组织防汛工作的人员培训、防汛方案的试拉试演工作，确保防汛工作落到实处。 四、宣传培训，落实到位。安全月活动，我们按照上级要求及时组织局属单位，召开会议，传达部署上级通知精神，并下发了通知，明确了任务和活动要求。目前，安全月咨询日已完成。为努力营造活动良好氛围，全局开展了形势多样的宣传教育活动。一是利用文件、会议、简报、标语等形式广泛宣传活动主题。二是认真宣传学习了新《安全生产法》、《省安全生产条例》、《省安全生产责任规定》、《安全隐患排查治理暂行规定》等安全生产法律法规，进一步提高了工作人员的安全素质 【第二季度安全生产工作总结二】 水利局第二季度安全生产工作在大家的共同努力下较好地完成了各项任务，未发生安全生产事故，现将所做工作小结如下： 一、在安全防汛方面： 1、各有关单位根据3月份汛前检查发现的问题和隐患，及时进行了整改和排除，部分单位在4-5月期间，又进行了检查并处理，确保
2016年 考试 妇产科医疗安全不良事件试卷及答案
XXX人民医院妇科 医疗（安全）不良事件考试试卷 A卷 考试时间：45分钟共计100分 姓名：分数： 一、选择题 1、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为（）个等级。 A.3 B.5 C.6 D.7 2、由于不经意或及时的介入行为使原本可能导致的不良事件并未发生的事件是（）。 A.无伤害不良事件 B.轻度伤害不良事件 C.潜在不良事件 D.中度伤害不良事件 3、除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理的不良事件是（） A. 轻度伤害不良事件 B.中度伤害不良事件 C.重度伤害不良事件 D.极重度伤害不良事件 4、如属( )（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。 A. 重度不良事件 B.轻度不良事件 C.极重度不良事件 D.潜在不良事件 5、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件为（）。 A.潜在不良事件 B.非不良事件 C.不作为不良事件 D.轻度不良事件
6、各部门将所有材料（），不同部门留存。 A．一式三份 B.一式两份 C.一式一份 D. 一式四份 7、质控办（）召集各归口部门，讨论安全不良事件发生情况和防范措施落实情况。 A.每月 B.每季度 C.每半年 D.每年 8、发生医疗不良事件后，（）应采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 A. 当事人 B. 科室负责人 C. 主管部门 D. 当事人、科室负责人、主管部门 二、判断题 1、各科室必须建立医疗风险登记表，制定转入负责，对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。（） 2、一般医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之日起20日内，上报有关信息。（） 3、医疗机构应当设立或指定部门负责医疗质量安全事件信息报告工作，为医疗质量安全事件信息报告工作提供必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。（） 4、重大医疗质量安全事件: 造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; 造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（） 5、各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得报、漏报、谎报、缓报。（） 6、医疗质量安全事件包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。（）
第二季度安全生产工作及安全生产工作情况汇报
第二季度安全生产工作及 “安全生产月”活动开展情况汇报 局安全保卫科： 进入第二季度以来，我公司以“安全生产责任落实年”活动为主线，以各级各部门关于开展安全生产工作的一系列会议、文件精神为指导，不断强化责任落实，大力提高从业人员安全防范意识，突出隐患整改，有力的保证了道路运输的安全稳定。 第二季度主要工作: 1、按照上级工作部署，第二季度，我们认真组织开展了危险货物运输安全隐患排查活动，重点对罐式危险货物运输车辆的罐检报告进行了审查。对罐检报告到期逾审或罐检报告不合格的一律不予通过年审。对危险品运输车辆技术状况进行了摸底排查，共检查车辆168车次，存在问题2处，整改2处。 2、加强了车辆的年审管理，形成了比较完备的工作流程，从从业资格证件审查、责任书签订、行车日志发放填写审查、车载GPS终端安装使用到车辆保险等每个工作流程都有具体人把关，都有人签字负责。开展了车辆年审、二级维护提醒服务，提前告知驾驶员按时参加年审和二维，与去年同期相比逾期年审、二维车辆明显减少。
3、车辆GPS监控值班抓得实，公司设有24小时监控值班制度，并严格抓工作落实，定期检查值班日志及监控记录管理情况。根据监控情况，仅5月份值班人员就发出电话通知32起，其中发出恶劣天气告知4起，纠正疲劳驾驶18起，纠正超速行驶10起。并对两起违章通报车辆实施了处罚。 4、顺利通过了市局组织的危险品运输企业质量信誉考核工作。考核工作主要从运输安全、经营行为、服务质量等方面进行，经过大家的共同努力，质量信誉考核工作受到市局运管处领导的充分肯定。 安全生产月活动开展情况： 为积极做好“安全生产月”活动期间的各项工作，保障活动的顺利进行，公司及时召开办公会研究制订了详细的“安全生产月”活动实施方案。按照方案计划，目前“安全生产月”活动进入第一阶段，即宣传发动阶段。我们通过悬挂横幅、张贴条幅、宣传标语，办宣传板报等方式大力营造良好地活动氛围，为活动的开展奠定了基础。 第三季度安全工作计划： 一、针对汛期工作特点，积极制订汛期安全工作方案，提前做好各项安全检查，做到提前预防、提前准备，确保汛期工作的安全；
年度不良事件报告总结
消化内科2016年护理不良事件 成因分析年度总结 一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例：无伤害事件6例；轻度事件5例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 跌倒 1 9％输液反应 1 9％ 管路事件 1 9％ 药物事件8 73％ 合计11 100％图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严
重影响了医疗护理安全。 二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，
第二季度安全生产工作计划
第二季度安全生产工作计划 为了强化和管理好我所的安全生产工作，确保收费工作正常、有序、稳定地进行，结合本所实际, 在第二季度我所将重点抓好和落实工作任务 一、加强日常管理，落实安全责任。 所安全管理小组作为安全工作的职能部门，要充分发挥安全领导小组的作用，建全安全管理方面的规章制度，做好安全工作的长效管理、日常管理和基础管理工作，强化安全生产责任制的落实。 继续加强收费场所的治安安全保卫工作，不断抓好人员、财物的安全管理工作。根据“谁主管，谁负责”的管理原则，认真落实安全工作责任制。对所部的重点要害部位以及发电机、车辆等设施设备的运行，安全人员要每星期进行一次检查，发现问题认真分析，及时消除安全隐患，坚决落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全工作方针。 以所部稽查人员为主，对收费现场进行不定时的安全巡查，对重点区域、部位的设施和设备进行检查;要求监控人员在年底之前分别对系统运行状况进行一次全面仔细地检查与分析，彻底排除一切故障隐患，确保系统运行安全可靠，信息传递准确及时。经常检查红绿灯、车道标志、护栏、示警桩、灭火设施等是否正常、有效，发现问题及时整改。
及时解缴通行费，确保收费现场票证和现金安全，特别是收费员的票款安全和下班后的乘车安全，夜间上班安全等。同时，随时注意过往行人动态，增强防范意识，做好必要的防范工作，有效应对各类突发事情。坚持多宣传，勤检查，重落实的工作方法，积极寻找安全工作的薄弱环节，切实做到防患于未然，以保证有一个安全、畅通、快捷和宽松的收费环境和行车环境。 切实抓好夜间巡逻工作。为确保收费区域的安全，保安人员要每隔一个小时安全巡逻一次，并在当班班长处进行签到，在巡逻过程中要特别仔细检查重点、要害部位和安全盲区，及时消除安全隐患，真正做到预防为主，安全第一。 二、抓好安全生产教育，增强安全生产意识。 积极利用召开的各种会议认真学习安全生产知识，传达上级部门有关安全工作文件精神，对安全工作做好年前总结，指出存在的问题，落实安全工作措施。 认真组织开展安全生产活动，进一步强化职工的安全意识和安全工作的责任感，适时开展消防安全宣传活动，加强职工用电安全教育与管理，对食堂、厨房等重点部位的经常性检查，防止触电、火灾等不安全事故发生。 继续组织收费人员进行安全知识和安全防范意识的培训工作，以进一步加强职工自我保护意识的培养。加强驾驶人员的管理和教育，做到车辆勤检查、勤保养，严格执行车辆派遣制度，坚决防止和杜绝一切不安全事故的发生。
2016年医疗不良事件讲解
医疗安全不良事件记录本 科室：脑病科 年份：2016年
目录 一、医疗安全不良事件小组成员 二、医疗安全不良事件管理小组职责 三、医疗安全不良事件报告制度 四、医疗安全不良事件报告流程 五、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 六、医疗安全不良事件各种表格 七、医疗安全不良事件总结分析
医疗安全不良事件小组成员 组长：马翔 副组长：赵文波邢翠丽 成员：李苗苗朱晓会李长青常振梅
脑病科医疗不良事件管理小组工作职责为了患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部），特成立不良事件管理小组。脑病科不良事件管理小组履行以下主要职责： 一、负责制定本科室不良事件管理工作计划，控制目标及本科不良事件体系。 二、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训、建立科室突发、群发不良事件的应急处理机制。 三、组织本科室不良事件的评估、做出分析评价，明确不良事件性质、相关责任人等，提出整改意见及措施。 四、开展全员安全与风险教育，努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识，规范义务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全制度。 五、配合医院对本科室不良事件的调查，并执行处理规定。 六、密切关注院内不良事件的相关信息，负责制定本科室预防或控制不良事件的相关制度并监督实施，同时向有关部门汇报。 七、定期召开工作会议，及时分析、总结本科室的不良事件情况，发现安全与风险管理上存在的问题、隐患，及时加以纠正。
医疗安全（不良）主动事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。 二、适用范围 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下 一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成
2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比
5、事件发生时间分析： 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢
固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。
2017年第二季度安全生产目标完成情况自查报告
青田县温溪镇横溪流域治理工程汛桥-洲头段防洪堤加固工程2017年第二季度 安 全 生 产 目 标 完 成 情 况 自 查 报 告 丽水弘盛工程建设有限公司 青田县温溪镇横溪流域治理工程汛桥-洲头段防洪堤加固工程 2017年6月30日
安全生产目标完成情况自查报告 为了切实做好青田县温溪镇横溪流域治理工程汛桥-洲头段防洪堤加固工程的安全生产工作，项目部认真贯彻了“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，高度重视安全生产工作，落实责任加强检查，有力地推动了安全生产工作的深入开展。2016年第二季度无一起安全生产事故发生，顺利完成了安全生产目标，现将安全生产目标完成情况自查报告如下： 一、安全生产目标完成情况 实现“五无”目标（即无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故）、轻伤事故频率≤24‰，隐患治理率100%、文明施工和安全达标，较好地完成安全生产目标各项指标。 二、主要工作举措和成效 1.落实安全生产责任制，签订各级安全生产责任书，包括业主与施工单位、施工单位与项目部、项目部与班组、班组与工人。建立项目部各级、各部门和各类人员安全生产考核制度，并对考核进行书面记录。公司安全管理部门对公司一级部门、人员和项目经理安全责任制每季度考核一次，项目部每季度对项目部其他管理人员和各班组长安全生产责任制考核一次。施工现场各工种安全技术操作规程齐全，装订成册。项目部设专职安全员一名，各施工班组设兼职安全员共两名。设备管理人员一名，专门负责设备安全生产，现场管理员一名，项目部授予质安科安全生产四权，即违章制止权、严重违规制止权、严重隐患停工权、经济处罚权、安全生产一票否决权，实施商讨对策、控制危险点、消除事故源、做好超前防范工作，坚持“先防护后施工，无防护不施工”的原则，做到防患于未然，确保了安全生产。 2.工程开工前，项目部便组织人员学习本工程的设计图纸及相关文件，根据工程的特点、施工工艺和施工方法由项目技术负责人编写了施工组织设计，并报公司技术负责人及总监审查批准，签名加盖公章后实施。对工程专业性较强的项目如临时施工用电、土方开挖等，根据工程实际又单独编写了较全面、具体、针
第二季度安全生产专题会议纪要
第二季度安全生产专题会议纪要 强化安全生产第一意识，落实安全生产主体责任，加强安全生产基础能力建设，坚决遏制重特大安全生产事故发生。下文是第二季度安全生产专题会议纪要，欢迎阅读! 第二季度安全生产专题会议纪要一 日前，贵州省烟草商业系统安全生产工作会议召开，认真总结20xx年安全工作，分析当前安全形势，部署20xx年工作任务。 会议指出，20xx年，全省烟草商业系统严格执行国家安全生产法律法规，坚持"安全第一、预防为主、综合治理"方针，切实履行安全生产责任，加强和改进安全生产工作，全面实现了"六零一降"安全生产目标，全年没有发生安全责任事故，成绩来之不易，令人鼓舞。 会议强调，20xx年是完成"十三五"各项工作目标任务的关键之年，也是党的胜利召开的大事之年，做好、做实安全生产工作意义重大。要进一步健全落实安全生产责任制，切实织密织紧安全生产责任网。要从严履责，坚持事故预防。要全面加强齐抓共管职能，压实责任，激发安全生产新动力。要切实把监管责任做严，真正体现安全生产管理人人有责的良好氛围。要进一步完善安全设施建设，强化运行管理和维护保养。要大力开展企业安全文化进企业、进班组、进岗位活动，加快企业安全文化落地。要持续开展企业安全标准化创建与"回头看"工作，推动企业安全管理、操作行为、设备设施、作业环境标准化。要进一步完善应急救援预案，强化应急救援保障能力。要全面加强隐患排查治理，确保安全生产工作取得新成效。要创新安全管理新模式，全面加强消防、道路交通、建设施工、特种设备、危险化学品等重点领域安全管理。要加强队伍建设，增强安全生产管理力量。 第二季度安全生产专题会议纪要二 4月6日下午,市水务局组织召开全市水利安全生产工作会议。会议总结分析和安排部署全市水利安全生产工作，签订20xx年度安全生产目标与任务责任书。局党组书记、局长敬永杰主持会议并作重要讲话。局班子成员、各县市区水务局局长、直属各单位和机关各科处室主要负责人、市武引局、市唐家山堰塞
2016年医疗安全(不良)事件总结分析
2016年医疗安全（不良)事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量，具体情况如下： 1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例，其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多，均为9例，占全年15%，2月和6月医疗安全（不良）事件最少，占全年3%。详细内容如下图所示： 2.将各科室上报情况进行了汇总分析，其中妇产科全年上报例数最多，共28例，占全年总数的46.7%，其次是手术室，共12例占全年总数的20%，位于第三的是内科和外科，均为5例，占全年总是的8.3%，其他科室上报情况如图所示：
3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况，发现了很多问题，针对问题相关科室都提出了合理化建议，并积极进行处理： (1)医疗安全不良事件类别较多，但是部分科室存在不良事件均为同一类型，说明医疗安全不良事件发生后，科室未能引起足够的重视，未及时进行整改，重蹈覆辙，使原本可以避免的不良事件再次发生，医院将加大处罚力度，加强培训，让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。 (2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬，语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理，改善科室人员服务态度，不断提高医疗服务质量。 (3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件，应加强对科室人员教育培训，并定期进行督查，增强科室人员责任心，急患者所急，想患者所想。 (4)应该加强全院医务人员业务学习，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件，给患者造成无法挽回的损失,这是对患者负责也是对我们医务人员自身保护，只有不断提升自我，才不会被社会
第二季度安全工作总结范文
第二季度安全工作总结范文 我镇按照县委、县政府的部署和县安监局的要求，始终把安全 生产工作摆在各项工作的首位来抓，不断提高对安全生产重要性的认识，加大对安全生产工作的监管力度，积极开展安全生产大检查和安全生产专项整治活动，采取了切实有效的措施，为我镇的社会稳定和经济稳步发展提供了一个良好的安全生产环境，二季度安全工作总结。 一、强化组织领导 我们对安全生产领导小组进行了充实和调整，由镇长王刚任组长，副镇长宋德玉任副组长，成员由纪检、司法、综治、民政、派出所等职能部门组成，成立了安全办公室，配备了专职人员，落实了办公经费，健全了规章制度，建立了安全生产网络体系，做到有人抓、有人管、有人查、有人办，实实在在的把安全生产工作抓到底，使安全生产中存在的薄弱环节及时发现并消除。 二、完善工作机制 镇安全生产领导小组坚持每月召开成员会议，分析安排安全生 产中出现的问题，研究布置安全生产工作任务。坚持每周一次的学习例会，宣传贯彻《安全生产法》、《省安全条例》及省市县安全生产工作会议和有关文件精神，让，提高安全生产干部素质队伍建设。制定了安全生产管理制度，一是安全生产岗位责任制度，从镇长到村主任，逐级明确了安全生产岗位职责；二是安全生产七项工作制度，即：安全生产行政责任追究制度、安全生产例会制度、安全生产教育制度、安全生产检查制度、安全生产事故报告和调查处理制度；三是安全生
产考核制度，实行安全生产百分考核，并印发到各村、各学校、各企业，工作总结《二季度安全工作总结》。 三、强化舆论宣传 我们把安全宣传工作放在首位，通过广播、板报、标语、印发宣传资料等多种形式，在群众中广泛开展安全生产宣传教育，全面提高广大人民群众的安全意识。在全镇形成“人人讲安全、事事讲安全、时时讲安全”的氛围。 四、狠抓工作落实 与各村、学校、企事业单位签订了《安全生产目标责任书》。坚持每月组织一次安全生产大检查，对存在安全隐患的及时指出，并限期整改，确保了安全生产责任制的落实。我们共开展3次安全生产大检查。一是道路交通和渡口安全大检查；二是消防安全和食品安全大检查；三是液化气站点、成品油供应点安全大检查；四是开展轮窑厂和企业安全生产大检查。 我们联合有关部门严厉打击、非法销售储存行为，防范事故发生。同时配合相关部门抓好节日期间的水上和道路交通安全工作，进一步深化重点地区、重点行业的安全监管，确保节日期间的稳定态势。 二是组织开展“五一”劳动节期间的全区安全生产消防安全综合大检查活动，确保节日期间的安全。 三是扎实抓好夏季高温季节和雨季汛期期间的安全生产工作。
医疗安全不良事件半年工作总结分析
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益的重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，通过医疗安全不良事件制度的培训学习，减少或者杜绝隐瞒不良事件的发生。 一、医疗安全不良事件按科室统计： 半年来医疗安全不良事件合计上报47例，全部由临床科室上报，报告数量最多的科室是外三科8例，其次为内三科6例，内二科5例，妇产科5例。这与科室主任，护士长管理，科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报的科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示：
二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组： Ⅰ级不良事件（警讯事件）：1例 Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：5例 Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：18例 Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：23例 如图所示： 三、医疗安全不良事件分类分析： 针扎事件9例：均为发生不良后果，7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。 患者不满事件2例：未发生不良后果。1例是病人静脉穿刺处疼痛要求护
士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生言语及肢体冲突，科主任护士长赶到，妥善处理。1例是病人向护士要大小便盒，沟通不当，引起言语冲突。 跌倒坠床事件9例：2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。1例是不良后果事件，病人如厕，无家属陪护跌伤后腹痛，脾脏破裂出血，并行手术。应该引起重视。 烫烧伤事件2例：未发生不良后果。1例是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进行处理，患者无异议。1例是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红，经给予百多帮软膏外涂患处。 意外事件1例：属警告事件1例，一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症，糖尿病，脑栓塞，呼吸困难，饱受疾病折磨，清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。 管路事件8例：7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，及时发现处理。1例是血透病人部分静脉针脱出血管外，出现患者不适，胸闷，出汗。立即给予输氧补充生理盐水，血浆，患者无异议。 药物事件2例：不良后果事件。1例是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐，全身寒战，给予肾上腺素，抗过敏处理，患孩无不适。1例是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。 医疗处置事件14例：13例分别是核对制度执行不到位，静脉输液巡视不