脑卒中综合防治工作方案

为进一步加强我区脑卒中防治工作，实现重大慢性病过早死亡率降低10%的目标，根据国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于印发脑卒中综合防治工作方案的通知》（国卫办疾控发〔2016〕49号）精神，结合我区实际，制定本方案。

一、工作目标

坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合防控策略和措施，开展脑卒中高危人群筛查和干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。

二、工作内容

（一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康XX建设的重点内容，逐步完善防治政策。依托自治区防治重大疾病工作厅际联席会议制度，建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，加强幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加强群众性体育活动的科

学指导，发挥运动在预防脑卒中的重要作用。建设健康的生产生活环境，强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中的作用。

（二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制脑卒中防控知识和信息，建立脑卒中健康教育媒体资源库，确保信息的科学性和实用性，依托主要媒体提高信息传播的权威性和广泛性，借力新媒体提高信息传播可及性和群众参与度，提升健康教育效果。各地在开展全民健康生活方式行动、慢性病综合防控示范区建设等工作中将脑卒中健康教育作为重点内容，鼓励社会组织和脑卒中防治机构共同行动，推动建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，教育引导人民群众树立正确健康观，促进群众形成健康的行为和生活方式。

（三）推动关口前移，做好高血压等慢性病管理。在有条件的地区，乡镇卫生院和社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健等咨询服务。全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，高血

压患者及时纳入基本公共卫生服务。推进家庭医生签约服务，优先覆盖高血压等慢性病患者，将公共卫生、基本医疗和约定的健康管理服务相结合，由家庭医生团队提供综合、连续、动态的服务。培育社区健康指导员和志愿者，指导高血压等慢性病患者开展自我健康管理。到2020年，18岁以上居民高血压知晓率达到60%，治疗率达到55%，治疗控制率达到40%。

（四）坚持项目引领，加大高危人群筛查与干预力度。继续实施脑卒中高危人群筛查和干预项目，采取多种方式调动各地项目工作积极性，对高危人群和患者实施有效健康干预，提高脑卒中知晓率、治疗率和控制率。各地卫健行政部门根据项目工作方案，在疾控部门设立项目办公室，明确符合条件的医疗卫生机构作为脑卒中筛查和干预项目承担单位，脑卒中筛查与防治基地医院承担所在辖区技术指导工作。

项目地区基层医疗卫生机构开展社区组织发动工作，对筛查点40岁以上居民进行脑卒中危险因素调查和初筛，对筛查出的高危人群由项目医院进行进一步检查，确诊为患者的及时进行规范化诊疗，高危人群由基层医疗卫生机构在项目医院的指导下制定干预方案，定期随访。完善项目信息交换工作平台，健全自治区、市、县数据共享机制，筛查干预数据由项目承担单位收集后，经项目医院和市级项目办共同

审核后报出，自治区项目办汇总整理及时上报脑卒中防治工程委员会和中国疾控中心，共同对数据进行整理分析，为评价项目效果、制订防控政策提供依据。有条件的地区全面推广项目成功经验和适宜技术，积极推进在医院就诊的高危人群和其他疾病患者中开展脑卒中机会性筛查。

（五）提升诊疗能力，推进多学科融合卒中中心建设。各地卫健行政部门根据医疗机构设置规划和医疗资源布局，优化卒中诊疗资源配置，组织二级以上医院开展多学科融合的卒中中心建设。到2020年，自治区和80%以上设区市、60%以上县（市、区）建设至少1家符合要求的卒中中心。自治区卫健行政部门指定一家技术实力强的卒中中心，作为区域内脑卒中诊疗、康复技术指导和质量控制中心，加强区域内卒中防治和康复管理。到2020年，卒中中心相关医务人员均应当接受脑卒中防治等技术培训。

（六）强化康复服务，提升脑卒中患者生活质量。推动卒中康复工作，实施早期介入、分阶段康复的全程管理，最大限度恢复患者自理能力，促进回归社会。在脑卒中患者急性期早期介入康复治疗，待患者进入慢性康复期，及时转入基层医疗卫生机构接受规范化康复治疗，对出院患者进行康复指导。加强基层医疗卫生机构康复能力建设，制定符合基层医疗卫生机构康复要求的规范、路径和指南，加强基层康

-脑卒中中医保健实施方案

脑卒中中医健康管理实施方案第一部分脑卒中中医健康管理服务要求一、从事脑卒中中医健康管理工作的人员应为接受过脑卒中中医保健专业技术培训的中医类别医师或临床类别医师。二、按照社区有关脑卒中管理规范对患者进行健康管理。在脑卒中慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于 1 次，有中医内容的随访不少于 1 次。三、加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的脑卒中患者愿意接受服务。四、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。第二部分脑卒中中医健康管理程序根据实际情况，结合脑卒中病患者健康管理的时间要求，每年至少4次中医健康指导和 4次有中医内容的随访，主要内容为：一、运用中医四诊合参等方法对脑卒中患者进行证候辨识；二、对脑卒中患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的脑卒中患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。第三部分脑卒中日常中医保健方法脑卒中日常的养生保健从心理调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等多方面进行。应遵循顺其自然，顺应四时，强调天人合一的原则。一、心理调摄关键在于培养乐观情绪，保持神志安定。可以通过欣赏音乐、习字作画等方法进行心理调摄，寓情于物，达到身心愉悦的目的。二、饮食调养中医认为“脾胃为后天之本”尤为重视固护脾胃，通过饮食调，摄保持脾胃健康，做到饮食多样化，食宜清淡、食要定时、限量。

三、起居调摄做到起居规律，睡眠充足。中医提倡顺应一年四季气候消长的规律和特点来调节肌体，及时增减衣物，合理安排劳寝时间，使人体与自然变化相应，以保持肌体内外环境的协调统一，居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、温度、湿度适宜、生活起居方便为好。注意劳逸结合，保持良好的卫生习惯，临睡前宜用热水泡脚。四、运动保健适量的体育锻炼可以畅通气血，强健脾胃，增强体质，延缓衰老，并可调节情志，对消除孤独、忧郁多疑、烦躁易怒等情绪有积极作用。运动锻炼要遵循因人制宜、适时适量、循序渐进、持之以恒的原则，运动中应注意防止受凉感冒，避免运动损伤，防止运动过度。适合的运动项目有太极拳、气功、慢跑、散步、游泳等，也可选择中医“叩齿”“导引”“咽津”等养生方法。，，第四部分脑卒中中医基本体质的保健方法根据脑卒中患者大多与痰湿、淤血、气郁、根据脑卒中患者大多与痰湿、淤血、气郁、阴虚阳亢的体质有密切关系，日常可采取相应切关系，日常可采取相应体质的保健方法。一、痰湿质㈠饮食保健对于痰湿体质的老年人饮食应以清淡为原则，多吃具有健脾、化痰、祛湿功用的食物如薏米、菌类、紫菜、竹笋、冬瓜、萝卜、金橘、芥末等食物。少吃肥肉、甜及油腻的食物。推荐食疗方：薏米冬瓜汤—薏米 30 克，冬瓜 150 克。制作：山药、冬瓜，置锅中慢火煲 30 分钟，调味后即可饮用。本汤具有健脾，益气，利湿的功效。㈡穴位保健选穴：足三里、丰隆、水道定位：丰隆穴位于外踝尖上 8 寸，胫骨前嵴外 2 横指；水道穴位于在下腹部，脐中下 3 寸，距前正中线 2 寸。操作方法：用大拇指或中指按压丰隆穴、水道穴，丰隆穴两侧穴位同时操作。每次按压操作 5-10 分钟。每日 2 次，10 天 1 个疗程。㈢经络保健将并拢的食指、中指、无名指按压中脘、气海、关元、天枢各 30 秒至 1 分钟（中脘：前正中线上，脐上４寸，或脐与胸剑

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中中心申报认证管理办法(试行)

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中中心申报认证管理办法（试行）目录第一章总则第二章管理机构第三章申报条件和认证流程第四章评价标准第五章管理第六章附则第一章总则第一条为推动建立多学科联合的卒中诊疗管理模式，提高卒中诊疗规范化水平，国家卫生计生委印发了《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》（国卫办医函〔2016〕1235号）和《脑卒中综合防治工作方案》（国卫办疾控发〔2016〕49号）等文件，指导全国卒中防治工作和卒中中心建设工作开展。文件明确提出了计划到2020年，在60%以上县（市）、80%以上市（地、州）、100%省（区、市）建设至少1家符合要求的卒中中心，为国民提供高质量的卒中防治服务的建设目标。为落实文件要求，加大对各地医院卒中中心建设、评估和管理工作的技术支持和指导，制定本办法。

第二条本办法中所指的卒中中心分两级四层。两级指高级卒中中心和卒中防治中心两级，其中高级分为示范高级卒中中心和高级卒中中心（含建设）两层，卒中防治中心分为示范卒中防治中心和卒中防治中心两层。第二章管理机构第三条国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室是我国卒中中心的建设管理机构。下设中国卒中中心管理指导委员会，负责制订全国卒中中心建设规划、卒中中心认证考核及质量控制标准等管理办法，开展现场考评、检查等工作。第四条中国卒中中心管理指导委员会由国家卫生计生委脑防委办公室、各省级卫生计生委脑卒中防治工作委员会及部分高级卒中中心等单位的相关领导及专家组成。第五条示范高级卒中中心、高级卒中中心和示范卒中防治中心的申报认证和管理由国家卫生计生委脑防委办公室联合省级脑卒中防治工作委员会共同开展。卒中防治中心的申报认证和管理由省级脑卒中防治工作委员会组织开展。第三章申报条件和认证流程第六条申报条件：高级卒中中心原则上应为三级医院。卒中防治中心原则上应为二级或以上医院。

医院卒中中心建设与管理方案指导原则

医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）为进一步规范和提高卒中诊疗水平，保证医疗质量与患者安全，制定《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》（以下简称《指导原则》），有关医院可以参照《指导原则》进行建设与管理。一、二级医院卒中中心（一）基本条件。 1.二级综合医院或相关专科医院。 2.设置神经内科、神经外科、急诊医学科等与卒中诊疗相关的诊疗科目。 3.从事卒中相关诊疗工作的人员取得执业医师资格及其他医疗卫生技术资格。 4.具备满足重症卒中患者救治标准的重症监护病房。 5.具有卒中早期康复治疗的康复医学科诊疗科目。（二）组织管理。 1.成立以医院主管业务领导为主任，以相关职能部门、临床、医技和信息部门科室负责人为成员的卒中诊疗管理领导小组，下设办公室，明确部门职责及工作制度。 2.成立以神经内科、神经外科医师、护士为主体，卒中诊疗相关专业医务人员为依托的救治小组。

3.建立健全保证卒中救治质量和安全的相关管理制度、各级各类人员岗位职责。 4.依据卒中有关疾病诊疗指南、技术操作规范及临床路径制定各类卒中病种的救治技术规范，建立绿色通道，建立并落实定期考核制度及工作流程的持续改进措施，加强继续教育及科研工作。 5.由专人负责，加强卒中患者的随访、健康宣教，加强相关诊疗信息的登记、统计与分析。（三）建设要求。 1.医院布局合理，开辟卒中急救绿色通道、卒中宣传专栏和明显提示标识，配备满足卒中患者救治需求的设备、设施。 2. 急诊应成立包括急诊医师、神经科医师和介入、检验及影像科医师等在内的卒中急救小组，做到24小时/7天在岗。有条件的单位应设立脑血管病专病急诊室。 3.卒中救治小组由具备资质的神经内科或神经外科医师负责（副主任医师及以上），小组成员由经过相关培训的神经内科、神经外科、介入科、影像科、康复科医师，及掌握颈动脉彩超、TCD、 TCCD（TCCS）、经胸超声心动图、经食管超声心动图等检查的超声科医师，以及经过专业培训的护理团队等组成。 4.卒中救治团队专业人员反应快速，业务熟练，能够为

脑卒中大会

2014’中国脑卒中大会暨第四届全国心脑血管病论坛隆重召开 2014年5月16日至18日，由国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会与中华预防医学会共同主办的2014’中国脑卒中大会暨第四届全国心脑血管病论坛在北京·国家会议中心隆重召开。大会开幕式17日上午举行。全国人大教科文卫委员会副主任、国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会副主任王陇德院士，国家卫生计生委副主任徐科，解放军总后卫生部副部长李清杰，国家卫生计生委疾控局局长于竞进、财务司司长李斌，国家卫生计生委疾控局专员常继乐，国家卫生计生委医政医管局副局长管仲军等领导，中国老年保健医学研究会副会长傅征、中华预防医学会副会长蔡纪明、中国科学院工程院两院院士陈可冀，中国工程院院士赵继宗、黄如训教授、赵雅度教授、霍勇教授、崔丽英教授、王拥军教授等出席开幕式。开幕式由国家卫生计生委疾控局局长于竞进主持。会议向为我国脑卒中防治事业作出卓越贡献的陈可冀、黄如训、赵雅度三位教授颁发了“国家卫生计生委脑卒中防治工作卓越成就奖”。全国人大副委员长陈竺院士委托王陇德院士对我国脑卒中工作提出几点要求。他要求全国各级卫生行政管理部门和医疗机构从完善脑卒中筛查与干预工作、推进心脑血管疾病联合防控、建立心脑血管病综合防控示范区等方面继续作出努力。王陇德院士在讲话中，全面回顾了过去一年来我国脑卒中防治工程取得的工作成绩，并就下一步工作进行了部署。徐科副主任、李清杰副部长分别就加强脑部中防治战略规划，做好健康宣教，强化基地医院建设，提高治疗技术，优化筛查与随访方案，全面提升我国慢病防治水平做出指示。凌锋教授、王拥军教授、崔丽英教授、谢鹏教授分别主持了大会主题论坛，美国神经介入放射协会主席Tudor G.Jovin教授、英国卒中医师协会前任主席Martin James教授、亚太动脉粥样硬化与血管疾病学会秘书长Brian Tomlinson 教授及北京协和医院崔丽英教授、北京大学第一医院霍勇教授、天津环湖医院院长王金环教授、解放军总医院二炮总医院副院长姜卫剑教授等分别做了主题论坛讲座。 18日上午，召开了脑卒中基地医院发展论坛。王陇德院士对2013年全国基地医院工作进行了回顾。相关专家分享了国际、国内脑卒中防治成功做法。上海虹口区卫生计生委、上海长海医院、白银市第一医院、北京中医药大学东方医院、济宁市第一人民医院、首都医科大学宣武医院的主要领导分别作了经验介绍。会议举行了国家远程卒中中心启动仪式，并表彰了全国脑卒中筛查与防治示范基地医院、模范院长。另外，16日至18日大会分别在10个分会场举办了23场临床学术论坛，300余位国内外一流的脑卒中防治相关专业领域的专家、学者、教授，分别围绕血管超声、脑血管影像与介入、脑动脉粥样硬化、脑卒中急诊血管内治疗、蛛网膜下腔出血、检验、高血压与卒中、缺血性卒中热点、脑卒中新药/新方法、脑血管

康复训练的诊断标准和流程

康复训练的诊断标准与流程一、医疗康复规范 (一)功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。评价项目如下： 1、躯体功能评价 Brunnstrom评价、Fugl-Meyer评价（FMA）、肌痉挛评价、关节活动度（ROM）评价、感觉评价、平衡功能评价、协调评价、肢体形态评价、上肢功能评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、肌力评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。 2、精神心理评价存在相关问题者进行认知功能评价（可先用认知筛查、成套认知评价表、知觉障碍筛查表进行评价，然后针对具体情况进行定向、记忆、注意、思维、失认症专项评价）、人格评价、情绪评价，存在行为障碍者进行专门行为障碍评价。 3、言语、吞咽功能评价首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可疑存在失语症或构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，部分患者需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。 4、社会心理及生活质量评价 5、康复效果的评定疗效的结果判定是指末次评估与初次评估分值之差，标准如下：显效：分值差≥8；有效：分值差在1～7分之间；无效：分值差为0。 (二)康复治疗规范康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。

1、物理治疗（1）运动治疗：早期主要进行床上良肢位摆放、翻身训练、呼吸训练、关节活动度训练（被动活动、牵伸等）、坐位平衡训练、转移训练、血管舒缩训练等。恢复期继续进行关节主、被动运动、牵伸训练、呼吸训练、体位变换训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位间的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。后期在继续加强前期治疗的基础上，根据患者运动控制能力、肌力、平衡功能等情况，循序渐进进行减重步行、辅助步行、独立步行及步态训练等。（2）物理因子治疗：选用电子生物反馈疗法、偏正光照射、中药熏药治疗、超声波治疗、超短波短波治疗、中频脉冲电治疗等。 2、作业治疗（1）认知训练：对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病例早期可进行多种感觉刺激和提供丰富的环境以提高认知功能，有条件的单位可使用电脑辅助认知训练。（2）知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和（或）失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色、图形、图象辨认、空间结构、位置关系训练等等，提供必要的辅助训练标识或器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。（3）日常生活活动（ADL）训练：早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。（4）上肢功能训练：通过有选择的作业活动来提高运动控制能力、维持和改善上肢关节活动度（ROM）、降低肌张力、减轻疼痛、提高手灵活性和实用功能。（5）功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。

脑卒中社区管理 ABC

脑卒中社区管理ABC 2007年10月10日如何诊治和管理脑卒中患者脑卒中是目前全球第二大致死原因，也是引起人类残疾最主要的原因。社区的防控是脑卒中防治中非常重要的一环。几年之前，世界卫生组织发起了一个很大的社区活动——“阶梯工程”，目的是通过社区登记的方式，减少包括脑卒中在内的所有心脑血管疾病对人类的危害。在脑卒中的防控中，由于二级预防做得不好，复发病例比比皆是。中国是全世界脑卒中复发率最高的国家之一，比较2006 年中国的CAS 研究和加拿大国家数据库登记研究结果，中国和加拿大在急性脑卒中患者危险因素方面大致是一样的。但是在中国急诊室的所有脑卒中患者中，有41.9%是既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史，也就是复发病例，而同期加拿大的复发病例是20%，中国的复发病例比加拿大的复发病例多了一倍还要多，说明我们的二级预防做得不好。二级预防做得不好，大医院要承担主要责任，但很多是社区医生的责任。患者出院之后应进行二级防控，但目前没有人去关注它。为了更好地理解社区医生承担的责任，首先应了解整个脑卒中医疗环节(见下图)。

从图中可以看出： 1.脑卒中整个防控体系的医疗环节首先来自于社区，社区要筛选出脑卒中的高危人群，高危人群筛查出后才能做一级预防，也就是说，脑卒中防控的第一步由社区医生承担。 2.社区医生筛选出危险因素之后开始进行脑卒中一级预防，当一级预防失败之后，需要社区医生在现场识别脑卒中，同时现场的处理和快速转运，由社区医生承担主要角色。 3.如果这时患者病情重，社区医生会很快帮助急救中心转运到大医院，进入大医院的绿色通道，进入脑卒中中心进行急性治疗。 4.在急诊室紧急治疗之后会进入脑卒中单元，也就是住院进行管理。 5.患者病情平稳，回到门诊或者是进入社区进行二级预防。由以上可知，社区医生在整个环节中，承担了最起始和最后二级预防的环节。脑卒中生存链的七个D 脑卒中的急性期治疗是提高脑卒中患者存活率的必要条件。而脑卒中的急性期治疗涉及脑卒中的现场识别、呼叫急救系统、患者转运及到达有治疗脑卒中的中心医院后的临床检查、决策及用药等。在这一连续的过程中，社区医生在前期阶段有不可替代的作用。社区医生处理得当，将为后续治疗创造一个良好条件。反之，将严重影响到大医院后的抢救和治疗效果。现场识别是社区医生在脑卒中急性期承担的第一项任务，社区医生应了解脑卒中常见症状。识别之后，呼叫120，急救中心到达现场进行简单识别和处理后，和社区医生一起把病人转移到大医院。社区医生的主要任务是快速识别和转运，现场不要停留太长时间，大多数脑卒中病人在社区医院是不可能完成急性期治疗的。早期的时间是关键，社区医生的主要任务不是治疗，而是识别和转运(见下图)。

脑卒中实施方案

脑卒中实施方案四平市中心医院“脑卒中筛查与防治”实施方案为了贯彻和落实卫生部关于在全国开展脑卒中高危人群筛查和防治的工作会议精神，按照卫生部脑卒中筛查与防治工程的工作要求，为了更好的做好基地医院的规范化建设，积极推进脑卒中筛查与防治工作的开展，降低脑卒中的发病率和死亡率，结合我院的实际情况，特制定以下实施方案。一.组织机构 1.医院成立“脑卒中筛查与防治”领导小组组长：唐立峰副组长：徐岩.刘海峰.许兆辉.刘锦平.崔玉玲张亚珍.郭晓平职责：负责领导脑卒中筛查与防治基地医院的规范化建设；负责研究审核各项规章和工作计划的制定；负责脑卒中筛查与防治经费支持及人员调配等全面领导工作。 2.下设“脑卒中筛查与防治”办公室主任：张成（兼）副主任：巩越丽.贾海燕.杨益民.宋慧敏.野向阳.崔运昌.张丽丽.许恨修.温戈.梁纪峰.李晓玲.赵亮秘书：陈雷.李东红职责：具体负责对各项工作计划的安排和落实；协调沟通各相关科室之间的工作配合.流程完善；制组织和实施学术交流.人员培训及科室宣教，制定三年发展规划.制定年度工作计划，与当地社区.乡镇.及周边地区建立服务协作网，建立区域脑卒中筛查与防治体系，领导小组布置的其他临时性工作任务。

3.成立“脑卒中筛查与防治”专业组主任：常志田成员：郭立斌.张晓英.赵均峰.王建中.胡伟山.朱瑞生. 孙丽.赵静岩.高潜.白莉.陈春.刘雨涵.李振家.毛锐.顾殿发.赵向东.牛力.杜杰.高凤兰.陈昕职责：负责脑卒中筛查与防治相关专业机构的协调；制定和协调脑卒中筛查与防治基地的学术交流.人员培训及科普宣教的实施方案.资料印刷.各工作组档案建立和管理以及网络建设。布置完成病人信息资料录入和建档等工作，并做好相关资料的收录与整理，填写脑卒中筛查基本信息表（CRF 表），确保相关信息的真实性.完整性，并按要求报卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室。二.工作目标：通过开展脑卒中筛查与防治工作，建立医院多学科专业联合的脑卒中筛查与防治体系，努力降低脑卒中的发病率和病死率，建立健全规范的脑卒中筛查与防治网络体系，保障人民群众生命健康。三.实施阶段脑卒中筛查与防治工作的实施共分三个阶段：第一个阶段：xx年6月-xx年6月 1.确定脑卒中筛查与防治的科室设置及相应的诊疗条件和设施，以脑病中心为主，神经内科牵头，包括神经外科.神经介入科.心内科.急诊科.血管外科.康复科.内分泌科.老年病科.影像科.超声科.检验科.介入科.功能科.体检中心.社区医院等参与。 2.各专业应建立脑卒中筛查与防治工作实施小组及临床专业队伍，指定专人完成高危人群筛查及做好相关资料的整理和统

脑卒中综合防治方案

脑卒中综合防治工作方案脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（年）》，年中国居民心脑血管疾病死亡率为万，是第一位死因，其中脑卒中死亡率为万。为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中确定的重大慢性病过早死亡率降低的目标，依据《“健康中国”规划纲要》，制定本方案。一、工作目标坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综

合防控策略和措施，开展脑卒中高危人群筛查和干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到年，脑卒中发病率增长速度降到以下，心脑血管疾病死亡率下降。二、工作内容（一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容，逐步完善防治政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度，建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，加强幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加强群众性体育活动的科学指导，发挥运动在预防脑卒中的重要作用。建设健康的生产生活环境，强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病预防、风险

评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中的作用。（二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制脑卒中防控知识和信息，建立全国脑卒中健康教育媒体资源库，确保信息的科学性和实用性，依托主要媒体提高信息传播的权威性和广泛性，借力新媒体提高信息传播可及性和群众参与度，提升健康教育效果。各地在开展全民健康生活方式行动、慢性病综合防控示范区建设等工作中将脑卒中健康教育作为重点内容，鼓励社会组织和脑卒中防治机构共同行动，推动建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，教育引导人民群众树立正确健康观，促进群众形成健康的行为和生活方式。（三）推动关口前移，做好高血压等慢性病管理。在有条件的地区，乡镇卫生院和社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳

脑卒中患者社区管理全项目总结

、脑卒中全年管理分析 2012年，我中心在市政府和市卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2012年版）》认真贯彻落实《天津市2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全中心职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我中心基本公共卫生服务项目工作总结汇报（一）、我中心管理脑组织根据《2011年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在市政府和市卫生局统一部署下，我中心于今年2月份开展了2011年建立居民健康档案工作。一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向市政府、市卫生局和镇政府等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我中心专门成立了由院长任组长、副院长任副组长、各科主任医师为成员的居民健康档案工作领导小组，加强整个镇居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我镇居民主动参与建档意识，我中心大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我中心建档工作小组顺利完成居民建档工作。四、加强人员培训，强化服务意识。为确保我镇居民健康档案保质保量完成，我中心对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。截止2011年11月底，我中心共分为十五个责任区，居民建立家庭健康档案纸质档案33974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。（二）、老年人健康管理工作根据《宁波市2011年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心开展了老年人健康管理服务项目。一、结合建立居民健康档案对我镇60岁及以上老年人进行登记管理，并对

中国脑卒中康复治疗指南

中国脑卒中康复治疗指南十一五课题组全国脑防办张通赵军前言卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。跟西方国家相比，我们的康复水平还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面。脑卒中康复指南为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效的发挥康复疗效。改变目前我国脑卒中康复的无序状态，对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高治疗水平提供重要的科学依据，对发展我国脑卒中康复事业。说明：推荐强度：Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）；Ⅱ级基于B级证据和专家共识；Ⅲ级基于C级证据和专家共识；Ⅳ级基于D级证据和专家共识。治疗措施的证据水平：A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；B级至少1个较高质量随机对照试验或设计良好的队列研究或病例对照研究；C级未随机分组但设计良好的对照试验；D级无同期对照的系列病例分析和专家意见。诊断措施的证据水平：A级多个或一个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B级至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；C级回顾性、非盲法评价的对照研究；D级无对照的系列病例分析和专家意见。一、脑卒中康复的管理（一）脑卒中的康复体系 1、三级康复网（Ⅰ级推荐，A级证据） 2、急性期康复（Ⅰ级推荐，D级证据）卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据） 3、专门康复机构的康复 ①医院康复科康复（Ⅰ级推荐，A级证据） ②专门的康复医院或中心（Ⅰ级推荐，D级证据 4、社区康复社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用低等优点，发展社区康复是十分必要的。（Ⅰ级证据，A级推荐）（二）脑卒中康复的流程 1、脑卒中急性期的康复流程 ①建议在发病/入院24小时内应用(NIHSS)评价卒中的缺损情况。（Ⅰ级推荐，A级证据） ②建议入院后立即启动脑卒中2级预防，并预防并发症。（Ⅰ级推荐，A级证据）为保障获得最好的效果，患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，其治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复 2 评定和检查 ①建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况。（II级推荐，B

省级脑卒中综合防治工作方案

省级脑卒中综合防治工作方案脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万，是第一位死因，其中脑卒中死亡率为140.3/10万。为贯彻落实全国、全区卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中确定的重大慢性病过早死亡率降低10%的目标，根据《“健康中国2030”规划纲要》，结合全区工作实际，制定本方案。一、工作目标坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、蒙中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合防控策略和措施，开展脑卒中高危人群筛查和干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。二、工作内容（一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康XX建设的重点内容，逐步完善防治政策。建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，

加强幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加强群众性体育活动的科学指导，发挥运动在预防脑卒中的重要作用。建设健康的生产生活环境，强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务。积极发挥蒙中医药在脑卒中防治中的作用。（二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识。各级卫健行政部门组织权威专家编制脑卒中防控知识和信息，建立全区脑卒中健康教育媒体资源库，确保信息的科学性和实用性，依托主要媒体提高信息传播的权威性和广泛性，借力新媒体提高信息传播可及性和群众参与度，提升健康教育效果。各地在开展全民健康生活方式行动、慢性病综合防控示范区建设等工作中将脑卒中健康教育作为重点内容，鼓励社会组织和脑卒中防治机构共同行动，推动建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，教育引导人民群众树立正确健康观，促进群众形成健康的行为和生活方式。（三）推动关口前移，做好高血压等慢性病管理。在有条件的地区，乡镇卫生院和社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风

脑卒中管理方案

晏中院社区中西医结合脑卒中防治管理方案一、病因病机中医认为脑卒中的发生生，多在内伤积损的基础上复因，主要因素有以下方面： 1、年老体衰：肝肾阴虚，肝阳偏亢，或思虑烦劳过度，气血亏损，真气耗散，致使阴亏于下，肝阳鸦张，阴虚风动，气血上逆，突发本病。 2、饮食不节：嗜酒甘肥，以致脾胃受损，运化失司，聚湿生痰，痰湿郁久化热，流窜阻滞经络。 3、情志所伤：五志过极心火爆盛或素体阴虚，水不涵木，复因情志所伤，肝阳暴动，引动心火，风火相煽，气血止逆，心神昏冒，遂至卒倒，不省人事。 4、气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，肌肉筋失于濡养；或痰湿素盛，闭阻经络，而至本病。 5、劳逸失度：生活无规律，气血．阴阳失调，气血上逆，经络失养，气血疲阻而至本病。二、诊断要点 1、出血性脑卒中：临床表现为起病急骤，常见症状为突然昏倒，神志不情伴呕吐、头痛、鼻声呼吸、两便失禁、口舌歪斜、肢体偏瘫。 2、缺血性脑卒中：临床表现为起病较缓慢，多在睡后发现肢体活动不利、口舌歪斜、言语不清，肢体偏瘫需经几个小时至1－2天才形成，一般无神志昏迷。神经系统检查、腰椎穿刺脑脊液检查及脑CT, MRI扫描可帮助明确诊断。三、预防和行为干预脑卒中的预防可分为三级预防措施。一级预防措施是：强化社区卫生宣传教育，提高群众的健康意识和保健知识，采取有益于健康的生活习惯，包括合理的膳食，作息有规律等。

二级预防措施是：控制体重、控制钠盐摄入，忌烟、不酗酒，并参加力所能力的体育锻炼。三级预防措施是：对高血压患者进行积极治疗，要控制血压并保持稳定在理想水平，对糖尿病患者要选择降糖药物，控制血．糖在正常范围，对高脂血．症者要降低胆固醇及动物脂肪的摄入，对出现中风先兆者应加强重点预防，进行中西医结合预防治疗。对已发生脑卒中者进行中西医结合治疗，急性期过后，给与中医康复治疗。四、主要症状卒然昏倒，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，语言不利。五、治疗原则中经络，以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑：闭证治疗熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热，脱证急宜救阴回阳固脱，对内闭外脱之证则醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗证期当扶正祛邪，标本兼顾。六、中医辨证内治中医将脑卒中分为中经络和中脏腑两大类。中经络一般五神改变，病情较轻：中脏腑者神志不情，则病情较重。 1、中经络： (1)肝阳暴亢型：平素头晕头痛，耳吗目眩突发，半身不遂，舌强语春，口舌歪斜，面红目赤，心烦咽干，便秘尿黄。舌红或降，舌苔黄，脉弦。治则：平肝法潜阳，活血通络代表方：天麻钩藤饮加减。 (2)风痰阻络型：半身不遂，舌强语誊，口舌歪斜，肢体麻木或手足拘挛，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻。脉弦滑。治则：熄风化痰，通经活络代表方：半夏日白术天麻汤加减。 (3）痰热腑实型：半身不遂，舌强语春，口舌歪斜，粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热，

国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发脑卒中综

国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发脑卒中综合防治工作方案的通知【法规类别】卫生综合规定【发文字号】国卫办疾控发[2016]49号【发布部门】国家卫生和计划生育委员会国家中医药管理局【发布日期】2016.12.02 【实施日期】2016.12.02 【时效性】现行有效【效力级别】XE0303 国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发脑卒中综合防治工作方案的通知（国卫办疾控发〔2016〕49号）各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》，进一步加强脑卒中综合防治工作，降低脑卒中危害，保障人民群众健康权益。国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了《脑卒中综合防治工作方案》（可从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请各地认真组织实施，切实落实各项工作内容和有关要求，加强督查考核，保证方案目标如期实现。国家卫生计生委办公厅

国家中医药管理局办公室 2016年12月2日脑卒中综合防治工作方案脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万，是第一位死因，其中脑卒中死亡率为140.3/10万。为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中确定的重大慢性病过早死亡率降低10%的目标，依据《“健康中国2030”规划纲要》，制定本方案。一、工作目标坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合防控策略和措施，开展脑卒中高危人群筛查和干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。二、工作内容（一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容，逐步完善防治政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度，建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，加强幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全

山西省脑卒中防治实施方案(2015521)

山西省脑卒中防治工程实施方案（2015—2020年）为贯彻落实国家卫生计生委2015年中国脑卒中大会精神，推进我省脑卒中与H型高血压综合防治深入开展，实施《中国脑卒中防治系列指导规范》，根据《卫生部办公厅关于印发〈脑卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法（试行）〉的通知》（卫办疾控函〔2012〕275号）和《山西省脑卒中高危人群筛查和干预试点项目实施方案》要求，在脑卒中高危人群筛查和干预试点项目工作的基础上，结合我省实际，实施“山西省脑卒中防治工程”。具体实施方案如下：一、脑卒中疾病现状脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中即脑梗死；出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高、社会资源消耗高等特点，是危害人类最严重的疾病之一，严重影响人类健康和制约社会经济的发展。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位死亡原因。世界卫生组织的“心血管病人群监测（MONICA）”研究表明，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升。2010年中国心血管病报告显示，我国脑卒中患病人数近1200万人，脑卒中死亡率城市

126/10万人口、农村153/10万。2011年国际《循环》杂志报道，我国脑卒中死亡风险负担以及卒中疾病“伤残调整健康生命年（DALY）”负担均超过缺血性心脏病，分别居全球第二与第三位。我国脑卒中防治形势严峻，根据世界银行的数据推算，到2030 年，中国将有3177万脑卒中病人，而脑血管病是肢体残疾的首位原因。据有关研究数据表明，我省25-74岁人群急性脑卒中发病率XXX/10万、死亡率XX/10万、病死率达到XX.X%；进入新世纪，我省已经率先进入老龄化社会，山西城区人群急性脑卒中发病率XXX.XX/10万、农村人群XXX.XX/10万，呈明显上升趋势，患病1年以上的死亡率也逐年上升。脑卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为重大的公共卫生问题。二、防治目标（一）总目标: 根据国家脑卒中防治委和2015年中国脑卒中大会要求，全省脑卒中及H型高血压筛查防治工程的总目标为： 1、落实脑卒中防治规范。在全省11个市开展《中国脑卒中防治系列指导规范》培训工作，力争到2016年全省《中国脑卒中防治系列指导规范》（9个指导规范）培训率达到90%以上。并通过培训把规范纳入基地医院医务人员培训、基地医院建设及考核标准，通过媒体、网络等形式广泛宣传规范，让规范真正落实到基层，落实到临床。 2、开展脑卒中筛查防治。在全省11个市开展脑卒中及

脑卒中分级诊疗指南(2015年版)

安徽省脑卒中分级诊疗指南（2015版）一、我国脑卒中的现状（包括我国及本省）脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7％。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡/残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡/残疾率33.4％～44.6％。每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 “早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。世界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一级、二级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死

亡率。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，仅有63.6％的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药，大大增加了复发风险。急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急症，一旦发病都具有急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。超急性期血管再通治疗方法包括静脉溶栓、动脉溶栓以及机械取栓治疗，上述治疗具有严格的时间窗限制，静脉溶栓的时间不能超过4.5小时，动脉再通手术的时间不能超过6小时（后循环及部分特殊患者可适当延长时间窗），这样才能降低脑部损伤，减低致残程度。因此，脑卒中的诊疗过程必须争分夺秒，争取最佳治疗“时间窗”。目前现状是我国只有不到2%的患者接受了有效的血管再通治疗，与发达国家差距巨大，而我省相比于其他先进省份也存在较大差距，最主要原因是院前延误。原因有如下几个方面：1、人民群众对脑卒中知识相对缺乏、就诊意识不高，院外时间拖延较长，错过有效治疗时间窗。针对此应加强脑卒中

区脑卒中精准康复实施方案

***区肢体、言语残疾人社区精准康复服务工作实施办法(讨论稿) 为贯彻落实《***省残疾人精准康复服务行动实施方案的通知》精神，推进残疾人康复工作规范化建设，进一步满足残疾人基本康复服务需求，加强纳入精准康复服务体系的社区卫生服务机构的专业化服务水平，精准全面的开展***区社区肢体、言语残疾人和脑卒中、偏瘫病人的社区康复工作，根据《中国脑卒中早期康复治疗指南》，特制订此办法。一、指导思想通过精准康复服务工作的规范实施，探索实践***区社区康复工作的运行模式，保证科学专业的康复训练全程服务于肢体、言语残疾患者恢复早期、恢复中晚期以及后遗症期。将康复中心诊治技术优势和社区卫生服务机构紧密融合，优化资源配置，实现双向转诊，提高肢体、言语残疾人的整体康复诊疗水平。二、成立****区残疾人精准康复服务专家技术指导组组长：，副组长：成员：

负责全区残疾人精准康复定点机构技术指导、业务考核和社区（村）康复服务机构的业务培训工作。二、精准康复管理模式根据我区医疗和康复的实际配置情况，我区肢体、言语残疾人精准康复工作采取“康复中心病房、社区卫生站点、家庭上门”三站式精准康复管理模式，即对有住院需求的患者、收治病房进行康复治疗和功能训练；也可以自行或由他人陪同在门诊或在社区服务站点进行集中康复评估和康复治疗；对行动不便患者提供上门服务。此模式既可以满足脑卒中患者不同恢复时期的需求，最大程度促进患者康复，又能实现社区卫生服务机构与二、三级康复专业机构双向转诊服务，使患者的急性期专科治疗与社区康复无缝对接，专业康复机构的康复治疗技术服务延伸到社区，最大程度的发挥我区专业康复机构和社区卫生服务机构的技术水平，保证精准康复工作科学、规范和专业化发展。三、精准康复对象的筛查和选择（一）、社区卫生站点医务人员通过慢病防治门诊、社区健康教育、定期电话随访和组建脑卒中俱乐部的形式，开展对高血压病人和脑卒中高危人群的康复防治健康教育工作，及时发现脑卒中和肢体、言语残疾患者，及时向市残疾人康复