2-①护理不良事件上报制度及流程

护理不良事件上报制度

为促进护理人员全员参与质量管理，及时发现护理问题，控制环节质量，鼓励非惩罚性上报不良事件，对已发生的不良事件及时进行总结分析，达到改善工作流程，完善工作制度，加强人员培训，改进护理用具和病房环境，汲取经验教训，杜绝类似事件再次发生的目的。

一、不良事件的概念及分类

不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。

（一）医疗安全（不良）事件按事件严重程度分为四个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）：患者非预期的死亡，或非疾

病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活

动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给

病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现，错误在发生之前便被发现并得到纠正，患者最终避免了错误的医疗护理服务。

（二）SAC严重程度评估

事件严重程度评估矩阵图

严重程度评估矩阵图是根据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现的风险矩阵。结合两者分析，对应的分数为该事件的严重程度评估。分数越低，提示事件严重程度越高。

二、护理不良事件的防范、报告和处理

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德规范。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

3.凡发生不良事件要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

4.发生不良事件后，正常上班时间应立即口头报告值班医生、护理组长和护士长、科主任，及时评估事件的影响，积极采取措施将损害减至最低，并班班交接，观察患者病情变化。夜班发生不良事件应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，积极采取措施，视事件严重程度同时或第二天上报科主任、护士长，必要时科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管职能部门。

5.24小时内填写《护理不良事件报告单》，本人填写发生不良事件的经过、分析原因、后果。

6.发生不良事件的有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等均应妥善保管，

不得擅自涂改、销毁。

7.护士长应负责组织对本病区发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及人员培训等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见，填写《护理不良事件报告单》。护士长将讨论意见交科护士长，科护士长对科室意见提出建设性意见，并于1周内将报告单送护理部。必要时进行根本原因分析（RCA），制定改进措施，进行效果追踪。

8.鼓励无惩罚性的不良事件上报，对发生不良事件不按规定报告，有意隐瞒，事后经发现，需按情节严重给予相应处理。

三、需要进行根本原因分析（RCA）的不良事件判断标准

1.起因为系统问题的事件。利用不良事件决策树，发现并判断系统问题。

2.排除犯罪行为、酒精、药物成瘾等不安全行为。

3.后果严重的异常事件（如病人死亡、严重伤害等）或警讯事件。

4.风险评估为1级（严重风险）或2级（高度风险）（SAC=1或2）的事件。

5.风险评估为3级（中度风险）或4级（轻度风险）（SAC=3或4），但发生频率较高的事件，每月相同意外事件发生达2次以上者。

6.其他医院政策规定的不良事件。

不良事件决策树：根据流程图，公平一致地检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，包括四个方面：

1.刻意伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成；

2.能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害；

3.外部检视：是否违反安全规范或标准而造成错误；

4.情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误。

护理部

2016年8月修定护理不良事件报告流程