心脏瓣膜置换术体外循环管理_王振雷
重症心脏瓣膜病的外科综合治疗
重症心脏瓣膜病的外科综合治疗 目的为提高重症瓣膜病患者外科综合治疗的成功率，降低术后并发症，总结及探讨其围手术期处理的特点。方法回顾性总结分析我院2007年1月～2013年12月行外科手术治疗的102例重症瓣膜病患者资料，总结分析手术期情况。结果52例术中、术后出现并发症，术后住院期间死5例，死亡率为4.9%，其余患者顺利，心功能术后恢复至Ⅰ～Ⅱ级85例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。结论经过充分和完善的术前准备、心功能调整和围手术期加强营养支持，正确地选择合适的手术时机，加强术中细节处理，能有效提高重症心脏瓣膜病的手术疗效。 标签：心脏瓣膜病；外科治疗 目前我国的心脏瓣膜病主要以风湿性心脏病为主，由于对疾病认识和重视不足，就诊时心脏的病理生理和心脏结构改变已发展到相当严重的阶段，常常已经出现心脏病恶液质，以及由此引发的多脏器功能不全以及全身代谢障碍和紊乱。即使采取了积极和合理的围手术期治疗和处理，但术后并发症及围手术期死亡率仍很高。临床上将其称之为重症心脏瓣膜病。国内外文献报道其手术死亡率高并且远期疗效较差[1-4]。我院从2007年1月～2013年12月为102例重症瓣膜病患者进行了手术治疗，手术效果疗效较好，现就总结分析如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组男45例，女57例，36～72岁，身高146～175 cm，体质量32～85 kg，病程10～46年。其中单纯二尖瓣病变47例，单纯主动脉瓣病变21例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变34例，其中伴有中、重度三尖瓣关闭不全和肺动脉高压67例，二尖瓣闭式扩张术后13例，合并左房血栓59例，感染性心内膜炎10例，合并心源性恶液质者65例，冠心病12例，其他心脏畸形5例，糖尿病16例，术前有脑血管意外病变9例，半侧肢体瘫痪6例。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级78例，Ⅳ24例。胸片检查心胸比率>0.8者63例。心电图示有房颤心律82例。B超提示肝淤血、伴有腹水25例。肝肾功能不全者45例，高胆红素者31例，血小板减少及凝血机制障碍16例，贫血26例。术前心脏彩超提示左室射血分数（EF）值0.35～0.66，其中左室舒张末径（LVEDD）>70mm 者65例，左室收缩末内径（LVESD）>55mm者62例，左房内径（LAESD ）>55mm 56例。 1.2方法术前静脉应用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、硝普钠等血管活性药物和营养心肌药物使用，合并心脏恶液质者应用胃肠内外营养，积极纠正贫血和低蛋白血症。加强利尿、补钾，待水肿基本消退，心、肝、肾功能有一定改善后行手术治疗。手术均为全身麻醉，常规采用胸部正中切口，中低温体外循环（25℃～30℃），中度血液稀释（Hct20%～25%），主动脉根部灌注冷血停搏液，心包腔置冰水或冰泥降低心脏局部温度；每30min左右重复灌半量。二尖瓣病变者经右房-房间隔探查，有主动脉瓣病变者经冠状动脉开口直接灌注，需要同期冠状动脉旁路移植术，同时结合冠状静脉窦逆行灌注，二
人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗规范
人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗规范 人工心脏瓣膜置换术后，由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成。如发生血栓脱落，则会造成各脏器血管栓塞，引起相应并发症。严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。（一般而言，生物瓣需6个月左右的短期抗凝，而机械瓣则须终生抗凝。）如何正确掌握抗凝治疗是减少换瓣术后并发症，提高病人生活质量的一个重要环节。 一、抗凝药物的选择 当前瓣膜置换术后使用的抗凝药物主要有四类：（1）香豆素类药（华法林）；（2）抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等）；（3）肝素/低分子肝素。（4）凝血酶抑制剂（西米拉坦）。研究表明，人工心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者，其栓塞率为4%病人年；采用抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%病人年；而采用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。因此，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林（Warfarin）。西米拉坦（Ximelagatran）作为华发林可能的替代药物目前还尚需长期临床试验的观察以确定其疗效。 二、华法林的药理作用 华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。服用华法林后，虽然上述四种凝血因子的合成受阻，但体内原存的凝血因子的代谢需要一定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。 华法林水溶性好，口服后迅速由胃肠道吸收，其生物利用度>95%，健康人于90min后血浆药物浓度即可达到最高峰，其半衰期为36~42h。在服用过程中，血浆中97%以上的药物与血浆蛋白结合，并且很快聚集于肝脏，通过不同代谢方式形成R-华法林(R-W)和S-华法林(S-W)两种同分异构体。在体内，发挥药理作用的是华法林的游离型，它被肝微粒体酶水解为具有微抗凝作用的代谢产物后由肾脏排出体外。 三、华法林的给药方法 华法林给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为术后1~2天引流量明显减少或拔除引流管后口服华发林抗凝，开始每天用小剂量(2.5~3mg)，2~3天后根据检验结果调整用药量，一般7~14天后可达到稳定抗凝效果。饱和量给药法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人，为术后1~2天开始静脉使用肝素(0.5mg/kg，Q4~6h)和口服华法林共同抗凝，华法林每天5~10mg，连续应用3天，当4 ~5天后PT/INR达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。由于术后早期患者体内凝血因子仅及正常的4
体外循环心脏手术围手术期的心理护理分析
体外循环心脏手术围手术期的心理护理分析 发表时间：2018-12-03T14:54:02.483Z 来源：《航空军医》2018年20期作者：许智利[导读] 所谓体外循环，主要指的是使用一定方式，把静脉血液的患者及体外.利用人工肺开展氧合。 （湖南省人民医院心胸外科湖南长沙 410005）摘要：目的分析体外循环心脏手术者围术期内开展心理护理的效果。方法选择2016年5月-2018年5月我院收治的100例接受体外循环手术者为研究对象，将其分为2组，每组50例。对照组使用常规心理干预，观察组使用针对性心理干预，分析结果。结果和对照组相比，观察组干预后的焦虑、抑郁分数明显更高，P＜0.05.对照组共计4例出现并发症，发生率为8.00%，观察组共计1例出现并发症，发生 率为2.00%。P＜0.05。结论对于接受体外循环心脏手术患者，在为手术期内开展针对性心理护理，能够取得满意成效。此法能够全面降低，患者焦虑、抑郁等不良心理，提升手术成功率，此法值得进一步在临床中推广使用。关键词：体外循环；心脏手术；围术期；针对性心理干预 所谓体外循环，主要指的是使用一定方式，把静脉血液的患者及体外.利用人工肺开展氧合，继而排出机体中的二氧化碳。使用人工心，将氧合血泵入到动脉之中。利用这种方式，进而代替心脏与肺脏功能血液循环。和以往相比，我国医学技术呈现出了稳步发展的趋势。当代体外循环技术，已经逐渐趋于成熟，继而在临床中被广泛使用。临床中，需要用到体外循环的手术类型一般为大血管直视手术、器官移植手术、心脏手术等等。因为体外循环手术为一类难度较高的方式。所以说，使用行之有效的方式做好患者的围术期心理护理，有着相当重要的现实意义。有文献指出，对于接受体外循环心脏手术者开展，针对性心理护理干预，能够取得满意效果。为了证实该理论的真实性，结合实际情况，本文选择2016年5月至2018年5月我院收治的100例接受体外循环心脏手术患者为研究对象，并对部分患者在围手术期内开展了针对性心理护理，得出心得，现将具体结果汇报如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选择2016年5月-2018年5月我院收治的100例接受体外循环手术者为研究对象。依照对照组以及观察组，每组50例。对照组男 28例，女 22例，年龄区间为26.35-74.55岁，平均年龄为（58.51±1.17）岁。观察组男 19例，女 21例，年龄区间为27.58-75.96岁，平均年龄为（59.63±1.28）岁。病患均接受体外循环心脏手术治疗，且不存在手术禁忌以及精神疾病。两组受试者的基线资料无明显差异，有均衡性（P＞0.05）. 1.2方法 对照组患者接受常规心理干预，观察组患者接受针对性心理护理干预，详细为：（1）术前心理干预。在开展手术治疗前，医护人员应当和患者开展详细交流。积极了解其内心真实想法以及是否存在术前心理障碍。和对于自身疾病认知情况，完全评估患者心理准备详情。帮助病患了解手术所达到的效果，并且树立起战胜疾病的信心。加强对于医护人员的信任度，护士应当全面和患者介绍入住ICU后可能遇到的问题和必要性。具体方式为：第一、医护人员应当向患者主动介绍和ICU，相关的规章制度、常规护理方法。讲述各类设备使用原则以及目的。反复带领病患，参观还是有内部环境。介绍ICU设备以及入住ICU患者术后现状。全面强化患者入住ICU后和术后开展监护措施。并且能够全面了解。ICU的噪声、通宵照明、昼夜节律受混乱、切口疼痛以及各类插管作用，会对机体造成一定刺激，进而影响自身休息。患者应当面对家属无法陪伴在身边的现状，告知患者，当带有各类插管时不可说话。医护人员应当使用非语言方式与患者进行交流，以减少其内心忧虑和不安度。第二、强化无法沟通。与患者建立起良好的护患关系，在开展各类护理操作过程中，应当赢得患者的信任和配合。使用正确的移情法和护理技巧，降低患者内心忧虑感。 （2）术后护理干预。 在患者清醒后，医护人员应当全面满足其内心真实需求，帮助患者缓解紧张心情。及时告知病患术后所处环境、地点、时间等等。观察患者心理状态情况。如果患者发生失眠以及高度警觉现象，应当全面强化心理护理。如有必要，应当开展镇静治疗。积极观察患者，各类感觉运动和交流能力变化情况。不要单纯注意监护设备上的信息而忽略病患的心理变化。医护人员应当主动和患者交流，使用通俗易懂的语言为患者讲述手术后常规变化和转归情况。在病情允许的条件下，患者家属可短时间探视，目的在于缓解病患内心孤独抑郁感。告知患者家属，应多于给予其支持和鼓励，不要谈论家中的琐事、难事、愁事等等。以免患者产生不良心理。 1.3观察指标 （1）本实验使用HAMA以及HAMD量表，分析受试者干预后焦虑、抑郁评分情况。分数越高，证实受试者焦虑、抑郁情况越为严重。（2）分析两组受试者并发症发生详情。 1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件对研究中得到数据进行统计学分析。两组计量结果比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P <0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1两组受试者干预后焦虑、抑郁评分情况详细见表1.
人工瓣膜置换治疗重症心脏瓣膜病疗效及安全性分析
人工瓣膜置换治疗重症心脏瓣膜病疗效及安全性分析 发表时间：2015-07-10T09:19:22.110Z 来源：《世界复合医学》2015年第6期供稿作者：孟蓝翔[导读] 重症心脏瓣膜病是因为病患的心脏瓣膜受损，令其出现多种生理性功能影响，病情严重的时候，会导致病患死亡。孟蓝翔河南省商丘市第一人民医院心胸外科河南商丘【摘要】目的：探究人工瓣膜置换治疗重症心脏瓣膜病疗效及安全性。方法：选取2013 年1 月---2014 年1 月来我院就诊的重症心脏瓣膜病变病患98 例为研究对象，将其随机平均分成两组，治疗组在传统手术治疗基础上进行房颤双极射频消融术，对照组仅使用传统治疗，一段时间之后，对比两组病患的对两组病患的手术期间相关情况，术后1 年内右心房经线变化情况进行比较。结果：两组病患在术后 引流总量、术后即刻都行心率恢复情况、术中血尿蛋白时间上有统计学意义存在，且P＜0.05.从两组病患的术后1 年内右心房经线变化情况来看，治疗组和对照组相比较，相关结果有差异性存在，（p＜0.05.）。结论：对重症心脏瓣膜疾病病患使用房颤双极射频消融术，能够在根本上将病患的心功能加以改善，可以提升相关治疗效果，安全性高，值得在临床治疗中推广应用。 【关键词】人工瓣膜置换术；房颤双极射频消融术；临床疗效；安全【中图分类号】R965.3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-126-01 重症心脏瓣膜病是因为病患的心脏瓣膜受损，令其出现多种生理性功能影响，病情严重的时候，会导致病患死亡。该病在术前并不能够在根本上进行纠正，且外科手术史治疗该病的有效方式。最近几年，我国在心外科手术技术上得到了一定的进展，使用房颤双极射频消融技术，能够取得满意疗效，结合实际情况，我院选取2013 年1 月---2014 年1 月来我院就诊的重症心脏瓣膜病变病患98 例为研究对象，并对部分病患使用了房颤双极射频消融技术取得满意疗效，现报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料选取2013 年1 月---2014 年1 月来我院就诊的重症心脏瓣膜病变病患98 例为研究对象，其中男病患41 人，女病患57 人，病患年龄最大者7 2.6 岁，最小者38.7 岁，平均年龄为（64.8±5.9）岁，病程最长者2 3.8 年，最短者5.6 年，平均病程为（15.4±5.8）年。从临床表现来看，主动脉瓣病变者49 例，二尖瓣病变者38 例，二尖瓣主动脉合并病变者11 例。对病患进行NYHA 分级可见：心功能3 级病患52 人，心功能4 级病患有46 人。现将所有病患随机平均分成治疗组和对照组，两组病患的一般医学参数无明显统计学意义存在具有可比性。（P＜0.05）。 1.2 治疗方法治疗组：对病患进行全身麻醉，并对其进行体外循环，取其胸部正切口。对于左心房的血栓清除和瓣膜手术使用常规的手术方式进行，在对病患进行转机处理之前，对其进行AF 的颠电复率进行全面检测，在保证病患的窦房结功能正常的前提之下，依照最新的Atricure钳式双极射频消融系统，依照相关手术路线，对其进行房颤双极频射笑容技术进行相关处理，每次进行2—6 次，直到仪器的指示灯亮起位置，同时还要保证病患的心率情况。 对照组：对照组病患仅仅进行瓣膜置换术，并不进行消融治疗。 1.3 观察指标对两组病患的手术期间相关情况，术后1 年内右心房经线变化情况进行比较分析。 1.4 统计学原理本实验利用SPSS17.0 专业统计学软件，对数据中涉及到的计量资料，使用T 值检验的方式进行计算，数据中的计数资料，使用卡方检验的方式进行计算，当P＜0.05 时，说明相关数据有统计学意义存在。 2.结果 2.1 两组病患手术期间相关情况比较详情见表1 表1 两组病患手术期间相关情况比较 小组类别病例数术中血尿蛋白（n）停博时长（min）术后引流总量（ml）总输血量（ml）术后即刻都行心率恢复情况（n）治疗组 49 40 70.5±15.8 485±210 1420±325 42 对照组 49 4 65.5±13.5 357±188 1302±233 10 两组病患的手术期间比较情况中我们能够看出，两组病患在术后引流总量、术后即刻都行心率恢复情况、术中血尿蛋白时间上有统计学意义存在，且P＜0.05.2.2 两组病患的术后1 年内右心房经线变化情况详情见表2 表22 两组病患的术后1 年内右心房经线变化情况（mm）小组类别手术前手术后3 个月手术后6 个月手术后12 个月治疗组 65.85±8.83 48.15±6.57 50.79±9.81 52.68±11.47 对照组 64.52±9.72 53.28±8.49 56.84±10.74 60.28±13.58 通过比较可见，和对照组相比较，相关结果有差异性存在，（p＜0.05.）3.讨论重症心脏瓣膜病有着发病率高的特征，有医学资料表明对病患进行性瓣膜置换术对于病患消除房颤转化为窦性心律的几率仅仅有8.5%，值得说明的是，房颤在加强心衰与栓塞发生的作用同时，也能够在根本上加重病患三尖瓣反流情况，心房的颤动过程既可以是持续性的，同时也可以是阵发性的[1]。其相关心电图特征也是P 波消除，与形成形状各异的F 波，其中在v1 导联的情况中最为明显。本实验利用双极射频消融技术，在根本上治疗病患的房颤现象，取得了较为满意的效果[2]。 在进行手术过程中，我们能够发现，治疗组病患在手术中出现蛋白尿的情况有40 例，术后的引流量为（485±210）ml，远远高于对照组的相关数据，另外值得一提的是，对照组在体外循环和动脉阻断时间上明显低于实验组，但慈宁宫相关术后随访的结果中能够看出，并没有发现实验组在进行完手术之后出现并发症现象，对于方式的传导阻滞与冠状动脉血管血栓也无明显的影响出现，这在根本上说明了使用双极射频消融技术的安全性极佳，在进行手术之后，对病患进行心电图监测，在此同时对病患使用胺碘酮类药物[3]，相关研究表明，持续性房颤能够在根本上令病患的心房出现重建现象，令房颤的现象得以持续。但如果有极个别的病患在进行治疗的过程中出现了心率过低的现象，则建议其停止使用药物进行治疗。 两组病患的手术期间比较情况中我们能够看出，两组病患在术后引流总量、术后即刻都行心率恢复情况、术中血尿蛋白时间上有统计学意义存在，且P＜0.05.从两组病患的术后1 年内右心房经线变化情况来看，治疗组和对照组相比较，相关结果有差异性存在，（p＜0.05.）综上所述，对重症心脏瓣膜疾病病患使用房颤双极射频消融术，能够在根本上将病患的心功能加以改善，可以提升相关治疗效果，安全性高，值得在临床治疗中推广应用。
《心脏瓣膜置换手术》 知情同意书
《心脏瓣膜置换手术》知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断及主要病情介绍】_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【治疗方案及预期效果介绍】 根据您的病情，目前主要有如下治疗方法和手术方式： □药物治疗：写明药物__________________________________________________________。 □有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。 □其他：______________________________________________________________________。 【手术名称】___________________________________________________________。 【使用的特殊、贵重药品说明】（详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”）【手术目的】___________________________________________________________________。 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及应对措施】 □1、麻醉意外； □2、体外循环风险：气栓，水电解质酸碱平衡失调；血液破坏，长时间转机导致重要脏器损伤； □3、心脏破裂、大出血，严重导致休克，死亡； □4、术中损伤邻近组织结构，如胸膜、邻近大血管等，导致气胸，血胸，出血，胸腔积液，神经损伤等； □5、根据术中具体情况决定行瓣膜修复或置换手术； □6、瓣膜修复手术效果不理想，术中改为瓣膜置换手术； □7、术中损伤心脏传导束，导致房室传导阻滞，需用临时起搏器或安置永久起搏器； □8、体外循环后心脏不复跳，或不能脱离体外循环机； □9、术中鱼精蛋白等药物过敏，导致低血压或过敏性休克等； □10、术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常，无法纠正导致死亡； □11、术后出血导致低血压、心包填塞，需紧急再次开胸探查等情况，不再另行通知家属； □12、术后发生心肌梗塞、低心排、心衰等意外，必要时需应用IABP或ECMO等辅助治疗； □13、术后多脏器衰竭：呼吸功能，肾功能，肝功能等，以及应激性溃疡导致消化道大出血等；
心脏手术体外循环灌注护士的配合体会
心脏手术体外循环灌注护士的配合体会 【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外， 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生 可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体 外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例，其中男性51 例，女性84 例，年龄3 岁～ 6 2 岁，平均33.7 岁。病例种类包括：ASD 修补术11 例（其中ASD 修补+PS 矫治2 例），VS D 修补术27 例（其中 V S D 修补+ P D A 结扎2 例），瓣膜手术87 例（其中MVR62 例，AVR7 例，DVR18 例），左 房黏液瘤2 例，瓦氏窦瘤破裂修补3 例，法乐四联症1 例，其它复杂心脏畸形4 例。转流时 间28 ～ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环 方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑 选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时 间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气 过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、 主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸 引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、 转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T，是对肝素抗凝 和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可 转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。 如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一 般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg 左右，尽可能地维持血压平稳， 避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢 率降低，氧耗减少，流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量 及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根 据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意 水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主 动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏 停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停 跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意 管道通畅，防止气栓发生。
心脏瓣膜置换术患者出院后的生活指导
心脏瓣膜置换术患者出院后的生活指导 人工机械心脏瓣膜置换术患者出院后若能有效地做好自我管理，对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要意义。 一、生活护理 1. 伤口护理 如果伤口已愈合，可以开始洗澡，在医生没有允许之前不要在浴缸、游泳池中直接浸泡伤口。不要使用过热的水，那会感到头晕，并且要避免直接用水喷洒在伤口上。不要摩擦伤口，清洁伤口时要使用中性肥皂，动作轻柔，然后用干毛巾轻轻沾干伤口。这也是检查伤口变化的一个较好的时间，如有红肿、渗出情况，及时和医生取得联系。 2. 活动 有规律的运动是保持健康生活的一个重要部分。手术后3个月根据身体情况适当室内、室外活动，量力而行，以不引起心慌、气短为度；术后3～6个月，根据心功能、体力及工作性质，进行半天工作；术后6个月以后可以考虑全天工作。体力劳动须循序渐进，避免剧烈活动，心功能较差者遵医嘱行事，不可勉强。 3. 饮食 摄入低胆固醇、低脂肪、高纤维的食物最理想。在动物类食物中胆固醇含量较高（如肉、鸡蛋和奶制品），在牛肉和猪肉中胆固醇含量最高，鸡和鱼类胆固醇含量较少，但这些食物最好是烘、烤、煮、蒸，不要油炸，以防脂肪含量增加。 富含VitK的食物对抗凝药物有拮抗作用，可使凝血酶原时间缩短，影响华法林抗凝作用，如菠菜、番茄、花菜、鲜碗豆、猪肝、瘦肉、水果等。故不宜长期单调食用某种含VitK 多的绿色青菜，避免暴饮暴食或过分节食，严禁吸烟酗酒。 4. 性生活和婚育
如果已经能爬二层楼梯，就同样可以恢复性生活，但有一些事项必须注意：如果感到疲劳或紧张，就等自己感觉舒服一点再进行性生活；如果体位让你有胸部不适感，那么尝试一下别的体位；如果在性生活之前感到心神不定，那需要放松一下自己，多抚摸和拥抱对方。女性患者婚后应避孕，方法可服用避孕药或应用避孕工具，不宜使用避孕环，以免引起慢性炎症形成病灶。女性患者术后1～2年心功能良好要求生育者，在整个怀孕过程必须与医生保持密切联系，并接受孕期保健和生活上的指导。 二、心理调节 机械瓣膜置换术后，患者在安静状态下能闻及心脏瓣膜的开关机械声音，早期不适应，甚至影响睡眠。应保持乐观平静的良好心态，学会自我调节、自我控制、自我护理，遇事勿激动、少发怒，保证充足的睡眠，必要时口服镇静催眠药。 三、服用抗凝药的注意事项 行人工机械瓣膜置换的患者需终身服用抗凝药物，抗凝不足时有发生机械瓣膜血栓形成造成动脉栓塞的危险，抗凝过量又有出血的危险，所以抗凝是关系到生命安全的大事，一定要掌握好。目前，我国用于抗凝治疗的口服药物主要以香豆素类药（华法林为主）。（1）在服药期间必须仔细观察有无出血征象，如有黑便、血尿、较大范围不明原因的淤肿、呕吐出咖啡样物、出鼻血或牙龈出血、女性患者月经过多等现象，应及时就诊，复查INR，在医生指导下减少抗凝药用量。在日常生活中注意避免外伤和其他引起出血的因素，如剃须引起皮肤切口出血等。 （2）有许多药物会干扰华法林的抗凝作用。有的药物与华法林有拮抗作用，使凝血酶原的时间缩短，如VitK、巴比妥类、雌激素、口服避孕药等，应指导患者在日常生活中加以重视，保证安全。有的药物与华法林有协同作用，使凝血酶原时间延长，如解热镇痛药、氯
心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理
一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理 （一）循环系统的监测与处理 术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。 1.动脉血压的监测和管理 血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。测量血压的方法： （1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。 （2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。 （1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。 （2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予氯化钙300mg～500mg静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。 2.心率和心律的监测和管理
体外循环下心脏麻醉步骤
一、麻醉诱导 1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。） 2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。 3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。 5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。 6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。 7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。。 8.气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因。 具体方案: 咪达唑仑0.15-0.2mg/kg 安定0.08-0.1mg/kg 羟丁酸钠30-50mg/kg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg 异丙酚0.5～1.5mg/kg 阿曲库铵0.3-0.6mg/kg 维库溴铵0.07-0.15mg/kg 儿童不合作→氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作→咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注 芬太尼20μg/kg（5-15）；心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。 二、体外循环前的麻醉管理 1,机械通气: PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量↑可增大。 成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20-30 <15kg 10 小儿 RR 14-16 >15kg 12-15 2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。
心脏手术流程
1.消除一切感染病灶。 2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。 6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK），以保护心肌。 8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 [麻醉] 静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。[建立动脉和静脉通道] 桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用
3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏[图1-1～3]。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。 ⑸左心引流插管：可选用下列二者之一： 左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。 左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。 检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗原则之欧阳家百创编
1.机械瓣置换术后需终生抗凝，生物瓣置换术后需抗凝6月；抗凝治疗一般使用口服的华法林。 欧阳家百（2021.03.07） 2.目前常见的华法林分为进口和国产剂型，进口剂型每片剂量为 3mg，国产机型通常每片2.5 mg。 3.抗凝治疗期间，需定期复查凝血酶原时间，检查结果会给出国际标准化比值（INR），根据国际标准化比值调整华法林剂量。 抗凝目标值（国际标准化比值）： 机械二尖瓣 1.8～2.2 机械主动脉瓣 1.6～2.0 机械三尖瓣 2.5～3.0 生物瓣 1.5 华法林完全起效需2～3天，当天检查的凝血酶原时间反映的是2～3天前口服华法林的疗效。华法林钠服用后7－14天左右能达到稳定的血药浓度。INR 低于目标值时需要加大华法林剂量，反之，INR高于目标值时需要减少华法林剂量。具体调整方法请咨询
医生。如您调整剂量或换用剂型，请注意复查凝血酶原时间直至INR稳定于目标值范围内。 4.服用华法林期间，不要大量进食富含维生素K的食物或药物，富含维生素K的食物的包括韭菜、胡萝卜、菠菜、西红柿、动物肝脏；富含维生素K的药物包括复合维生素、部分补血药物（应用需向医生咨询）。 5.生活中避免磕碰等损伤，如发现鼻出血、刷牙出血、磕碰后皮肤大面积青紫，应及时到当地医院就诊，及时复查凝血功能，以免药物过量。并告知医生自己因瓣膜置换服用华法林钠，以免耽误病情。如需要进行其他手术，也要告知医生自己因心脏瓣膜置换手术在服用华法林钠。 6.若您需要服用其它药物，请详细阅读药物说明书，了解对华法林有无影响 第六节人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗 人工心脏瓣膜置换术后，病人均应接受抗凝治疗，以防血栓形成。机械瓣膜需终身抗凝，生物瓣膜需抗凝3～6个月．通常在术后36～48h拔除纵隔引流管后开始口服抗凝剂，同时每日测定病人的凝血酶原时间，调节药量，使凝血酶原时间达正常对照值的2～2.5倍(即延长1～1．5倍)．一般应用香豆素类药物：华法令(苄丙酮香豆素)、新抗凝以及新双香豆素(双香豆素乙酯)(方24-6-1～3)．抗凝期间注意不要同抗血小板聚集作用的药物(如阿司匹林，
人工心脏瓣膜的现状与发展
人工心脏瓣膜的现状与发展 2009-11-26 16:29:21 来源: 新材料产业网 自1960年Harken[1]和Starr[2]第一次成功将人工瓣膜植入人体心脏以来，人工瓣膜在几十年内经历了几代的发展，出现了多种材料与实施方法，为人造瓣膜治疗瓣膜性心脏病提供了越来越有效、安全以及方便的器械及技术支持。 最先应用于临床的是机械瓣膜，采用金属和热解碳材料制得，历经几十年的发展，现在以两个叶片全部采用纯热解碳材料为发展趋势。生物瓣的出现略晚于机械瓣，1965年Binet等首次将猪主动脉瓣直接植入人体，1968年Carpentier等改进了生物瓣的工艺，为生物瓣的商业化奠定了基础。由于机械瓣和生物瓣都存在着一定的缺点，因此，以解决这2种瓣膜缺点为目的设计出了理论上最完美的瓣膜，即组织工程心脏瓣膜，但是此种瓣膜目前也存在着一些技术上的问题，还没有应用于临床。 以上介绍的传统型瓣膜都需要行开胸以及心包切开术才能植入瓣膜，随着介入医学的发展，介入瓣膜技术出现了，2000年Bonhoeffer等报道了瓣膜支架成功进行肺动脉瓣膜置换术的临床应用，从此经导管瓣膜置换技术走进临床，一种新的瓣膜植入技术即将逐渐成熟起来。 一、机械瓣膜 人工机械瓣膜自从诞生之日起，经历了3代产品。 第一代人工机械瓣膜：笼球瓣和笼碟瓣。这一代瓣膜是由金属笼架和硅橡胶球型瓣阀组成[3]，属周围血流型，跨瓣压差大，血流动力学性能较差，血栓栓塞率较高，目前基本已被弃用。 第二代人工机械瓣膜：侧倾碟瓣。碟片具有各向同性热解碳涂层、瓣架由金属整体加工而成、瓣柱无焊接[8]，属于半中心血流型，跨瓣压差较小，血栓栓塞较低，血流动力学明显优于第一代机械瓣，目前应用较少。 第三代人工机械瓣膜：双叶瓣。双叶瓣有2个叶片，瓣叶打开合理，开口面积大，为中心血流型，是目前应用最广泛的机械瓣。由于不同公司的设计不同，双叶瓣在材料选择和结构设计上稍微有所差别，有的是金属瓣环配合热解碳瓣叶、有的是瓣环瓣叶全为热解碳涂层、有的是瓣环瓣叶为全热解碳、有的是瓣叶为含钨热解碳。 热解碳是截至目前公认最好的制作机械瓣膜的材料，是利用流化床沉积炉高温热解碳源气体、产生游离的C原子、C原子再通过共价结合的方式沉积在石墨基体上制备而成，其硬度和强度很高、耐磨性好、生物相容性好、质量轻、加工性能好，因此很适合做机械瓣膜[4-5]。所以，目前市场上主要产品的瓣架和瓣叶完全采用热解碳材料来制备，其中，以热解碳涂层最为广泛。纯热解碳产品把涂层做的很厚，最后再去掉基体，理论上防止了涂层脱落的可能，但是热解碳涂层太厚就很难保证性能，对工艺的要求也
心脏瓣膜置换手术
心脏瓣膜置换手术相关问题 心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性；血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命问题至今未获得满意解决，多数患者面临二次手术；机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛，但机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能，给患者的工作、生活带来诸多不变。故出院后患者是否能做好自我管理，对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要的意义。 术后注意事项 专家表示，对心脏瓣膜病病人而言，做"换瓣"手术可有效改善心脏功能，提高生活质量。不过，手术只是治疗的第一步，病人在术后还需严格遵循6大注意事项，以便巩固手术效果，避免各种并发症的发生。 1 术后3月内充分休息 一般情况下，"换瓣"手术后1周，病人即可出院。回家以后，病人一般需休养3~6个月。术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段，病人在此期间应充分休息，避免感冒。生活要有规律，不宜过度疲劳和过度兴奋。可适当活动（如散步、做少许家务等），但若在活动中有心慌、气短等不适，应立即休息，并适当减少活动量。 一般来说，病人在术后2周即可洗淋浴，洗澡时应注意避免受凉，也不要搓擦伤口，洗澡后应用消毒药水清洁伤口。若发现切口有渗液、红肿等异常症状，应立即去医院就诊。由于胸骨的愈合时间一般为3个月左右，故病人在术后早期应避免扩胸运动，也不要提重物或抱小孩。另外，病人在术后3个月内不要开车。 2 术后3~6个月逐渐恢复常态 若恢复顺利、无并发症发生，病人可于术后3个月起，循序渐进地增加活动量（以"无心慌、气短"为度），直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态。康复过程中，病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态，不要急躁，也不要过分担忧。同时，也不要因一时兴起或急于求成，猛然增加活动量或工作负荷，以免造成心功能损害。 3 饮食清淡，戒烟戒酒 出院后，病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养，以促进伤口愈合。当然，"加强营养"并不代表天天吃山珍海味或狂吃补品，而是要多吃有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。"换瓣"病人一般无特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、猪肝等）富含维生素K，可能会干扰抗凝治疗，故应避免大量食用。另外，为避免加重心脏负担，病人不要吃太咸的食物，绝对不能酗酒和吸烟。心功能较差的病人还应限制饮水量，不要进食大量稀饭和汤类。 4 遵医嘱服药，不擅自停药 由于大多数"换瓣"病人都存在一定程度的心功能损害，而手术对其脆弱的心脏而言，无疑是一次沉重"打击"。为保护和改善心功能，病人在术后不能骤然停药，应严格按照医嘱服药。同时，病人还应密切留意自己的尿量变化，观察是否有水肿或四肢沉重感，还要监测自己的脉搏，若脉搏小于每分钟60次，应暂停服用地高辛。一般地说，病人在术后需服药3个月，以后可根据复查情况在医生指导下逐渐减少药量。停药前，病人一定要去医院复查，绝不能擅自停药。