心衰的院外管理

心力衰竭作为多种心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。流行病学研究显示：在美国，目前有500万心衰患者，且每年新增50万。据估计到2037年，美国心衰患者总数将达到1000万。而其发病率随着年龄增长逐渐升高。Framingham研究显示，心衰患者5年生存率为男性25％，女性35％，生存率中位数分别为1.7年和3.2年。尽管医疗科技有很大发展，心衰的疗效有一定提高，但其预后仍然很差。我国的流行病学统计显示：心衰正成为21世纪我国重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致的死亡人数增加了6倍。我国成年人心衰的患病率为0.9％。据我国50多家医院住院病历调查显示，心衰住院率虽然只占同期心血管病总住院病历的20％，但其死亡率却占40％，NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者，1年存活率仅为50％。2008年慢性心力衰竭规范化治疗推广项目指出，心衰的5年存活率与恶性肿瘤相仿，仅次于恶性肿瘤中预后最差的黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他癌症预后更差。慢性心衰（CHF）恶化是导致心衰住院的最常见原因，占所有心衰住院人数的70％。而纳入29个临床研究的系统评价显示：通过对CHF患者系统管理，病死率、住院率、全因住院率等均下降（25％、26％、19％）。因此，慢性心衰的院外管理与康复至关重要。

一、CHF的院外管理与康复现状目前对于CHF的院外管理与康复普遍存在以下问题：1. 患者方面：对自己的症状、体征及饮食等不重视。2. 医务人员方面：由于工作繁重等原因疏于对门诊和住院的CHF 患者进行健康教育。因此，进一步规范并实施慢性心衰的院外管理与康

复程序显得尤为重要。

二、CHF院外管理体系疾病管理是一种综合性的干预模式，具体包括加强医生、患者及保险公司之间的沟通；通过运用标准化的医疗指南加强对患者本身的教育来预防病情恶化；强调对临床结果和经济效益进行及时和持续的评估，最终通过健康教育和临床治疗减少总医疗经费，减少并发症和病死率，提高患者的生存质量。借鉴此概念，我们可知CHF 的院外管理体系涉及综合医院、社区医院、患者及家属、同病患者及志愿者等各个方面。在协作有效的干预下，做到早诊断、早治疗、双向转诊、持续追踪观察和包括急诊在内的心衰管理体系。

其中综合医院应该做到以下几点：教育首次住院CHF患者及其家属本病的管理知识；患者的出院指导：用药情况、注意事项、检测指标、定期门诊随访等；教育出院患者识别心衰的症状及急性加重表现；建立CHF患者电子档案，并与社区医院联网，对出院后患者网络化管理；设立CHF专病门诊，医生负责指导和培训社区医生，并接诊社区的转诊患者，护士负责患者的健康教育和电话随访。

社区医院应该做到以下几点：建立社区CHF患者的电子档案；根据患者情况主动家访或电话随访，并随时与综合医院专科医生取得联系；采用专题讲座、个体指导和病例介绍等形式，多途径引导和教育患者；让患者调整饮食及生活习惯、坚持每天记尿量称体重；引入心脏康复理念，在社区建立小型心脏康复中心，请专业的康复训练师指导病情稳定的CHF患者适当进行康复活动；组织同病患者群体活动，增进其交流。而CHF患者及其家属的任务为：主动参与疾病的治疗和护理，调整生