吞咽障碍患者特征性表现与录像吞咽造影对应关系研究

吞咽障碍患者特征性表现与吞咽X线荧光透视检查对应关系研究

郭钢花，李哲，关晨霞，苏慈宁，乐琳，李颖

【摘要】目的探讨吞咽障碍患者特征性临床表现与吞咽X线荧光透视检查（videofluoroscopic swallowing study, VFSS）观察所见的对应规律。为给患者更加便捷、快速的训练方法提供依据。方法首先随机选我院2007年6月到2008年5月40例住院吞咽障碍患者为吞咽指导训练组，进行吞咽功能临床评价及VFSS评价，根据VFSS评价结果制定相对应治疗方案指导吞咽训练，每周VFSS 1次，治疗一个月。评价过程中观察VFSS表现对应的临床吞咽障碍特征性表现与规律特征。总结吞咽障碍患者特征性表现与VFSS观察所见的对应关系规律及相适应的治疗方案。另随机选我院2008年6月—2009年5月80例住院吞咽障碍患者随机分为常规吞咽训练组，特征吞咽训练组，每组40人，同时与吞咽指导训练组（前面VFSS指导下进行吞咽训练的40例患者）相比较。特征吞咽训练组根据吞咽指导训练组总结的临床吞咽障碍表现规律特征选用治疗方案。三组均接受常规药物治疗和肢体运动功能训练，除吞咽指导训练组采用VFSS评价外，三组患者均采用饮水试验分级、吞咽障碍分级对患者治疗前后的吞咽情况评定。结果三组患者治疗前的饮水试验分级、吞咽障碍分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，三组吞咽障碍均有明显好转，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05），其中特征吞咽训练组与常规吞咽训练组比较差异有统计学意义（P<0.05），吞咽指导训练组和特征吞咽训练组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论: VFSS指导吞咽训练可以定位口、咽、食管吞咽功能障碍制定有针对性治疗方案。吞咽障碍患者特征性表现与VFSS有着一定的对应规律，根据临床特征性表现对应规律进行吞咽训练既可以减少x光射线对病人的影响又可取得优于常规吞咽训组和近似吞咽指导训练组的疗效。

【关键词】: 吞咽障碍，吞咽X线荧光透视检查

To study the corresponding relations between the clinic marks of deglutition disorders and that of videofluoroscopic swallowing study

GUO Gang-hua,LI Zhe,GUAN Chen-xia,SU Ci-ning,YUE Lin,LI Ying. Department of Rehabilitation,The fifth affiliated hospital of Zhengzhou University , Zhengzhou,450052,China

Corresponding auther: GUO Gang-hua,Email:ggh_jr @https://www.360docs.net/doc/461920882.html,

【Abstract】Objective To explore the corresponding relations between the clinic marks of deglutition disorders and that of videofluoroscopic swallowing study(VFSS). Thus we may create a more convenient and volant training ways based on the corrrespongding relations. Methods First,forty patients with deglutition disorders selected as intructing training group accepted swallowing function observation and VFSS every week,and swallowing training according to VFSS. Meanwhile,the corresponding relations between the clinic marks of Deglutition Disorders and that of videofluoroscopic swallowing study(VFSS) were summarized. then,eighty patients were assigned to mark swallowing training group and routine swallowing

作者单位：450052 郑州，郑州大学第五附属医院康复中心

通讯作者：郭钢花，Email:ggh_jr@https://www.360docs.net/doc/461920882.html,

本课题受河南省科技攻关计划项目资助，项目编号：072102310043

training group and routine swallowing training group.Thus ,there were three groups we could compare their training effects。mark swallowing training group accepted swallowing training according to the corresponding ralations while routine swallowing training group accepting ice stimulation ，oro-facial muscles function training，posture and food characteristics adjustment and other routine swallowing training methods and low frequency electric stimulation by VitaStim. The three groups all accepted routine drug treatments and limbs motor functional training. The grades of water drinking test and deglutition disorders and VFSS were adopted to assess the patients，swallowing function before and after rehabilitation.Results The grades of water drinking test and deglutition disorders of the three groups had no diffferece before rehabilitation （P>0.05）,while the grades of the three groups were improved significantly after training（P<0.05）,In addition, intructing swallowing training group and mark swallowing training group have better grades than routine swallowing training group, while intructing swallowing training group had no more effect than the mark swallowing training group （P>0.05）.Conclution The corresponding relations exist between clinic mark and VFSS,swallowing trainings according to both VFSS and that according to clinic mark swallowing training can alleviate disphagia of post-stroke patients,what,s more,the two ways have no difference in rehabilitation effects.

【key words】: deglutition disorders , VFSS

吞咽障碍是脑卒中常见而严重的合并症，常可导致脱水、营养不良、反复吸入性肺炎，使死亡率显著增加[1],在发生误吸患者中，40－70％是安静误吸，无呛咳症状[2],临床检查难以发现吞咽X线荧光透视检查是目前被公认的理想方法和诊断金标准[3]，能够准确评估吞咽障碍患者吞咽过程各时相的功能情况，找出问题所在，为吞咽障碍患者制定针对性的康复训练及治疗方法，但并不是所有吞咽障碍病人都适合或有条件进行吞咽X线荧光透视检查，因此，我们研究、探索录像观察到的吞咽的客观过程与临床的特征性表现的对应规律，根据对应规律指导吞咽训练，使吞咽评估更加简单，训练更加准确、有效，又避免X线检查的负面影响，。现报道如下：

资料与方法

一、临床资料

自2006年10月－2009年5月入住郑州大学第五附属医院康复中心的患者，经临床评估有吞咽障碍患者726例，其中40例完成吞咽X线荧光透视检查及训练指导。本试验三组病人入选标准：（1）符合1995年全国脑血管病第四次修订的诊断标准[4],并经CT或MRI检查确诊；（2）生命指征稳定，无吞咽器官器质性病变；（3）神志清，能理解和执行简单指令，简易智力测试量表（Abbreviated Mental Test Scale, AMI）[5]评分大于7分；（4）存在不同程度吞咽障碍，有进食困难、呛咳等。（5）病程大于30天。

二、录像吞咽指导及临床对应关系研究

首先设我院2006年10月—2008年10月80例住院吞咽障碍患者为吞咽指导训练组，40例患者均进行1 ml液态，10 ml液态，10 ml半固，1 /4块包钡蛋糕食(10 cm3 )四种食物质地的吞咽测试。结果见表1、2：

表2 与VFSS评价结果对应的吞咽训练方法

三、吞咽障碍患者特征性表现与VFSS对应关系、治疗方法总结见表3：

吞咽障碍临床特征性表现资料收集，采用改良摄食吞咽障碍评价表评价，内容包括1.吞咽有关器官的功能情况：唇、舌、软腭的肌力与功能，咽反射、吞咽反射、吞咽动作等；2.对进食过程进行评价，包括躯干及头部的位置、食物性质、帮助方式、一口量、食物放入位置、吞咽模式、吞咽时间、吞咽动作发生情况、喉活动度、口、会厌残留量、呛咳、呛咳发生时间、咳出的痰是否带有吞咽食物、吞咽后声音变化、咽部残留感、吞咽后食物返流、吞咽后双肺呼吸音变化、主被动咳嗽反射等。

表3 ：VFSS与临床特征性表现的对应规律和治疗方法选择：

四、吞咽障碍对应规律疗效研究

一）一般资料：将我院2008年10月—2009年5月80例住院吞咽障碍患者随机分为特征吞咽训练组与常规吞咽训练组，每组40例。并将特征吞咽训练组、常规吞咽训练组与吞咽指导训练组一般资料相比较：三组患者入选时性别、年龄、脑卒中类型、开始治疗时间、吞咽障碍表现等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）,具有可比性，见表4。所有患者均完成试验，无脱落。

表4：三组患者一般资料比较

组别例数性别年龄（岁）脑卒中类型（例）开始治疗

时间（天）

男女梗死出血

特征吞咽训练组40 27 13 57.2±12.4 34 6 37.2±6.9 吞咽指导训练组40 29 11 58.3±11.5 32 8 38.4±6.5 常规吞咽训练组40 25 15 59.1±13.2 30 10 39.1±7.1

二）治疗方法：吞咽指导训练组根据VFSS评价结果指导吞咽训练见表2：特征吞咽训练组训练根据上述规律指导吞咽功能训练见表3；常规吞咽训练组方法：采用冰刺激、口颜面舌肌功能训练、体位及食物性状代偿及美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激。治疗时间28天。

三）疗效评价标准：

1.吞咽功能临床评价：

（1）饮水试验，采用洼田俊夫试验分级标准[7],其评定结果划分为Ⅰ～Ⅴ级。（2）吞咽障碍分级，采用藤岛一郎摄食－吞咽障碍等级评分标准[7],将吞咽障碍分为Ⅰ级（重度障碍）、Ⅱ级（中度障碍）、Ⅲ级（轻度障碍）及Ⅳ级（正常）。

2.VFSS评价：录像吞咽训练组患者采用录像吞咽造影检查法技术（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）,将38％泛影葡胺溶液（流质）及38％泛影葡胺溶液＋增稠剂调成两种性质食物（流质和糊状）各约20ml，在X线透视下，分别观察患者正位及侧位饮水进食时口腔、会厌谷和梨状隐窝有无滞留、残留、返流、口、咽通过时间、有无误吸以及环咽肌开放情况等。分别于入院第1天、第一、二、三、四周后行录像吞咽造影，观察吞咽功能情况，根据造影变化调整治疗方案。

3.临床疗效评定标准：显效――吞咽障碍症状基本消失，饮水试验Ⅰ～Ⅱ级，吞咽障碍分级Ⅲ～Ⅳ级，吞咽造影显示进食流质及糊状食物时均无明显误吸，营养状况良好且无并发症；有效――吞咽障碍症状明显改善，饮水试验Ⅲ级，吞咽障碍分级Ⅱ级，吞咽造影显示进食糊状食物无误吸，营养状况良好；无效――吞咽障碍改善不明显或无变化，饮水试验Ⅳ级或以上，吞咽障碍分Ⅰ级，吞咽造影显示进食流质及糊状食物均有误吸现象。

五、统计学分析

采用SPSS11.0版软件包进行统计学分析。计数资料用X2检验,等级资料用Ridit和秩

x ）表示，采用组内配对t检验和3组间方和检验方法进行统计学处理；计量资料用（s

差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

三组患者治疗前的饮水试验分级、吞咽障碍分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，三组吞咽障碍均有明显好转，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05），其中特征吞咽训练组与常规吞咽训练组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05），吞咽指导训练组和特征吞咽训练组比较差异无统计学意义（P>0.05）。特征吞咽训练组治疗后有效率与吞咽指导

训练组治疗后有效率比较无显著性差异(P＞0.05)，与常规吞咽训练组治疗后有效率比较有显著性差异(P＜0.05)。

表5：三组患者治疗前后饮水试验分级比较（例）

组别例数饮水试验分级

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级特征吞咽训练组40

治疗前0 1 3 8 28

治疗后17 16 2 1 4

吞咽指导训练组40

治疗前0 0 4 6 30

治疗后19 16 2 1 2

常规吞咽训练组40

治疗前0 1 2 8 29

治疗后11 9 6 5 9 注：经统计学分析，发现饮水试验分级治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后特征吞咽训练组与吞咽指导训练组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;治疗后特征吞咽训练组和吞咽指导训练组与常规吞咽训练组比较有显著差异（P<0.05）。

表6：三组患者治疗前后吞咽障碍分级比较（例）

组别例数吞咽障碍分级

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

特征吞咽训练组40

治疗前30 7 1 1

治疗后 4 3 18 15

吞咽指导训练组40

治疗前32 8 0 0

治疗后 2 6 13 19

常规吞咽训练组40

治疗前31 6 0 1

治疗前9 8 13 11 注：经统计学分析，发现三组吞咽障碍分级治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后特征吞咽训练组与吞咽指导训练组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;治疗后特征吞咽训练组和吞咽指导训练组与常规吞咽训练组比较有显著差异（P<0.05）。

表7：吞咽指导训练组患者治疗前后VFSS评价指标比较

组别例数碘剂口通

过时（S）碘剂咽通

过时（S）

口咽

滞留

误吸肺感染鼻饲

吞咽指导训练组40

治疗前12.53±2.23 5.45±2.2333 37 18 40

治疗后 3.21±1.39 1.83±0.757 2 2 2 注: 吞咽指导训练组治疗前后碘剂口、咽通过时间较疗前缩短,经统计学处理有显著性差异(P<0.05)；

表8：三组治疗后有效率比较

组别例数显效有效无效

特征吞咽训练组40 31 5 4

吞咽指导训练组40 36 2 2

常规吞咽训练组40 17 8 15

注: 特征吞咽训练组治疗后有效率90%，吞咽指导训练组治疗后有效率95%，常规吞咽训练组62.5%。特征吞咽训练组与吞咽指导训练组有效率比较,经统计学处理无显著性差异(P＞0.05)。特征吞咽训练组、吞咽指导训练组与常规吞咽训练组治疗后有效率比较有显著性差异(P＜0.05)。

讨论

神经源性吞咽障碍是颅脑外伤、脑血管疾病患者的常见并发症,病变使喉部肌肉闭合减弱,舌部、咽部肌肉麻痹,咽蠕动减弱（8）,病人不能饮水、进食,严重影响其生活质量,导致脱水,体重下降,甚至由于误吸造成吸入性肺炎,气道阻塞危及生命（9）.

VFSS作为吞咽障碍的评估手段被大家广泛应用. 为了提高吞咽训练的疗效和针对性，我们对患者每周进行VFSS，以便及时根据患者吞咽功能的变化，总结录像观察到的吞咽客观过程与临床特征性表现的对应规律，并随时调整吞咽训练方案，提高吞咽训练的针对性。

结果表明，在VFSS的指导下，吞咽训练的疗效明显提高。从饮水试验分级、吞咽障碍分级及碘剂口、咽通过时间，治疗的有效率等各个侧面评定，患者吞咽功能明显改善。

我们通过探索录像观察到的吞咽客观过程与临床特征性表现的对应规律，总结出根据VFSS对应的临床特征性表现为临床提供可供选择的相适应的吞咽训练方法。

我们同样从饮水试验分级、吞咽障碍分级、治疗的有效率等各个侧面评定，表明在此规律的指导下，吞咽功能的改善与VFSS吞咽指导组相比，差异无统计学意义（P>0.05），但明显优于常规吞咽训练组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明此规律有着较高的应用价值。

当然，此规律对吞咽功能的判断很难像吞咽X线荧光透视检查那样准确无误，针对性强，但就对吞咽训练的指导效果而言，还是收到了良好的效果。为不适合、不能耐受吞咽X 线荧光透视检查或不具备吞咽X线荧光透视检查条件的患者提供了较为可靠的的指导依据。

为了对吞咽功能的评定更加准确，而又避免X线的照射，我们正探索此对应规律和血样饱和度、食管上端压力测定相互配合，以求对吞咽功能更准确的评估，对吞咽障碍更精确的指导。

参考文献

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