克氏综合征诊断与治疗进展
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克氏综合征诊断与治疗进展
李江源
［中图分类号］Ｒ４４２．８［文献标识码］Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０５７．２００９．０３．００６［关键词】克氏综合征
克氏综合征为ＨａｒｒｙＫｌｉｎｅｆｅｈｅｒ于１９４２年首先报
告，后来发现这些患者的染色体核型为４７，ＸＸＹ。２０
世纪７０年代大规模的新生儿细胞遗传学研究确定
４７，ＸＸＹ核型的发病率为１／５００新生儿，在男性群体
中的患病率为１／６００。克氏综合征患者约１０％进行了
产前细胞遗传学检杏，在出生前明确诊断；约２５％的
患者在青春期或成年期诊断，约７５％的患者在他们的
一生中始终没有得到诊断【１Ｊ。在一些特殊人群［如精
神病、行为异常和（或）学习困难］中，４７，ＸＸＹ核型的
发病率比普通人群高４—６倍。
一、致病原因
产生４７，ＸＸＹ核型的原因是配子在减数分裂或合
子在有丝分裂时发生了错误，出现性染色体不分离的
ＸＹ或ＸＸ配子，它们与正常的ｘ或Ｙ配子结合即产
生非整倍体合子。在４７，ＸＸＹ核型患者中，精子第一
次减数分裂性染色体不分离的几率为５３％，卵子不分
离的几率为３４％，卵子在第二次减数分裂不分离占
９％，合子有丝分裂错误占３％。早年的研究已证明，
卵子分裂错误与母亲年龄有关，卵ｆ第一次减数分裂
错误母亲的平均年龄为３２岁，第■次减数分裂错误母
亲的平均年龄为２７岁。当时没有发现精子分裂错误
作者单位：１００８５３北京，解放军总医院内分泌科
?１６１??综述与讲座?
与父亲年龄有关。近年来应用更先进的荧光原位杂交
（ＦＩＳＨ）方法分析精子，发现每１００００个精子中有１—
１０个异常性染色体精子。有人研究１７例克氏综合征
患者的父亲，年龄３３～５４岁，ＸＹ二体型精子的百分率
与父亲年龄直线相关‘２】。
二、临床表现
１．不同发育阶段的表现：婴儿期可能有出生体重
低，头围小，阴茎小和隐睾，发牛隐睾的几率比正常新
生儿高３倍。可有先天性畸形，如指弯曲和尿道下裂。
儿童期呵有语言、阅读和拼写障碍，学习困难，ＩＱ比正
常儿童低１０～２０。青春期后充分显示全部特征，表现
为小睾丸，睾丸长径＜３ｃｍ或容积＜４ｍｌ。身材高，平
均身高约为１８０ｃｍ，四肢长，躯干短，类无睾体型。约
５６％一８８％的患者有男子乳房发育，胡须、腋毛和阴毛
稀少，骨密度减低，染色体核型４７，ＸＸＹｐｌ。
２．精小管变性和性激素水平：克氏综合征患者在
胚胎１８—２２周时已出现精小管变性过程的端倪，生殖
细胞减少，而此时精小管和间质的数量和密度仍保持
正常。正常新生儿头三个月垂体性腺轴系激活，ＬＨ、
ＦＳＨ、睾酮和抑制素Ｂ（ＩＮＨ－Ｂ）水平增高。Ｌａｈｌｏｕ等分
析１８例产前诊断的克氏综合征患者和２１５例正常新
生儿，发现克氏综合征患者ＬＨ、ＦＳＨ、ＩＮＨ—Ｂ和抗缪勒
１１５４?１１５９．
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（收稿日期：２００８－０６－２６）
（本文编辑：李宇奇）
万方数据
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管激素（ＡＭＨ）水平与正常新生儿一致，但在８月龄时睾酬水平显著下降Ｈ】。Ｗｉｋｓｔｒｏｍ等对１４例青春期前夕（１０一１４岁）克氏综合征患者进行睾丸活检，发现寒托利（Ｓｅｒｔｏｌｉ）细胞形态正常，精原绌胞减少，未见到减数分裂相或精母细胞。但是，此玎于的ＬＨ、ＦＳＨ、ＩＮＨ—Ｂ和睾酮水平仍在ｉＥ常范围∞Ｊ。进入青春期后，睾酮水平降低，ＬＨ和ＦＳＨ水平显著身高，ＩＮＨ—Ｂ水平下降，精小管变性加速，牛殖细胞逐渐消失。至Ⅱｒ成年期ＩＮＨ—Ｂ已不能测出，精小管萎缩，只有小而幼稚的塞托利细胞，没有生殖细胞，没有精子，赖迪细胞增生Ｍ１。克氏综合征患者生殖细胞的消失发生在减数分裂开始阶段，生殖母细胞分化为精原细胞无异常¨１。
３．语言和行为障碍：克氏综合征患者的ＩＱ一般低于正常儿童，特别是语言ＩＱ降低更明显，患儿的语言表达、理解、拼写和阅读均有困难，往往导致无法坚持在学校的学习。身体协ｉＩ｛４能力差，精细运动受限。注意力不集中，多动，可有破坏性和强迫性行为，难以与周围的人或同伴交流，容易发生精神心理障碍，如自闭症和精神病旧，９１。患者语言行为障碍的原因与大脑发育不伞有关。Ｉｔｔｉ等¨训研究１８例１８～６３岁克氏综合征病例的神经心理参数和大脑ＭＲＩ图象，并与２０例１８～５７岁正常男子比较，发现患者与语言相关的能力显著低于对照组，非语言性问题的处理速度、操作表现、运动和集中注意力等方面均显著低于正常人。同时，患者脑室增大，大脑半球容积以及额叶、顶叶和颞叶的厌质容积缩小，右侧皮层下结构如海马和小脑半球明最缩小。相关分析显示脑窜容积与非语言性处理速度呈负相关；在右利克氏综合征患者中，左颞叶容积与语言评分和语占处理速度证相关。Ｇｉｅｌｄ等¨川对比４２例克氏综合征患者和年龄匹配的８７例健康男子的ＭＲＩ图象，发现患者除顶叶白质外，大脑容积和各叶容积均显著小于健康男子；侧脑室容积增大；左额叶、颞叶和上运动区显著变薄。
４．临床表现差异与ＣＡＧ重复序列多态性：雄激素受体（ＡＲ）第一外显子ＣＡＧ重复序列的长度存在多态性，体外实验证明，ＣＡＧ长度与受体一配体结合活性负相关，因而影响了靶器官对雄激素的生理反应。Ｚｉｔｚｍａｎｎ等【１２１研究７７例克氏综合征患者ＡＲ的ＣＡＧ长度多态性，发现ＣＡＧ短者ｘ染色体易被灭活，临床表现包括教育程度、生长发育、骨密度和男子乳房发育等相对较好，对睾酮补充治疗的反应亦较好，血清睾酮水平上升较多，对ＬＨ的抑制更明显。ＣＡＧ序列长度多态性至少部分地解释了患者临床表现的差异问题，目前尚没有发现ＣＡＧ长度与身高、ＢＭＩ、头围和睾丸容积等相关。
三、诊断
诊断的关键步骤是染色体核刑分析。产前诊断的病例很少，只有在做大规模产前细胞遗传学筛查时才有可能发现这砦病例。婴儿期如果存在小阴茎、隐睾或尿道下裂，并且引起家长和医生的足够莆视，做了染色体核型分析，则有可能诊断出来。儿童期可能出现语青表达和理解障碍、学习困难和行为异常，如能进行细胞遗传学检查，就有可能明确诊断。青春期后患者出现特征性的临床表现，小睾丸、小阴茎、第二性征发育小良、类无睾体型、男子乳房发育和高促性腺激素性性腺功能减退。患者往往因为牛殖器或第二性征发育不良求医，成年期患者通常因不育求治，只要医生有所警觉，进行染色体核犁检查，即可明确诊断。
四、治疗
１。睾酮补充治疗：在婴儿期，阴茎小可以注射十一酸睾酮（Ｔｕ）或庚酸睾酮（ＴＥ）２５ｍｇ，每月１次，共３—４次，通常可以刺激阴攀牛长，并达到或接近同龄正常人水平。１２岁如无青春期发育或第二性征发育不良，可开始睾酮补允治疗。ＴＵ或ＴＥ５０～１００ｍｇ，每２周肌肉注射１次，并根据ｍ清睾酮水平上升以及ＬＨ和ＦＳＨ下降的程度进行剂量调整。睾酮补充治疗在一定程度上可以改善第二性征、类无睾体型、行为异常和工作表现，降低骨质疏松、自身免疫性疾病和乳腺癌的风险ｕ３｜。也可以使用其他类型睾酮制剂，有人用皮下植入睾酮，每次８００ｍｇ，维持６个月，连续治疗３年（中位数），可使骨密度达到健康人水平¨引。
２．不育的辅助牛殖治疗：无精子和不育是克氏综合征患者的重要特征之一，以前认为本病患者是完全无精子的，后来睾丸活检的组织学研究发现可以存在灶性的精子发生，即在精小管普遍变性的基础上，存在个别或少数发育相对正常的精小管。ＩＮＨ—Ｂ和ＦＳＨ以及它们的比值足预测正常男子生育力的指标，却不适用于本病患者，证明是否存在精子的唯一方法足睾丸活检组织学检查。近年来，应用睾丸精子提取（ＴＥＳＥ）联合单精子卵浆内注射（ＩＣＳＩ）辅助牛殖技术，已使本病患者作为自己孩子遗传学意义上的父亲成为现实。在做ＴＥＳＥ之前，要先做一次睾丸活检，由有经验的病理学家观察是否存在成熟的精子发生区域，如果患者血清睾酮水平低于１５．６ｎｍｏｌ／Ｌ或睾酮雌二醇比值（Ｔ／Ｅ：）＜１００，应先给予睾酮补充治疗２—３个月，也可用绒促性素（ｈＣＧ）１５００Ｉｕ，每周注射２次，并根据ｆｆ｝Ｌ清睾酮反应调整剂量，最大剂鼍为２５００ＩＵ，每周注射３次，疗程２～３个月。然后停药６个月，再做
万方数据
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ＴＥＳＥ。ＴＥＳＥ方法是沿睾丸赤道水平切开，用放大１５
～２０倍显微镜检查精小管形态，选择大的精小管取
材，在放大２００倍的相差显微镜下检查，如果找到完整
的精子，精子提取即获成功。然后选择形态完整『ｎｉ有
运动力的精子进行ＩＣＳＩ。Ｓｃｈｉｆｆ等¨纠给４２例克氏综
合征患者进行了５４次ＴＥＳＥ手术，３９例次发现精子，
３６例次为活动精子，精子收获率７２％。做了２９例次
（６９％）ＩＣＳＩ，１８例次妊娠，生育了２１个孩子，１１个男
孩，ｌＯ个女孩，出生后的外周ｆｆＩＬ染色体核型分析未发
现异常。这一辅助生殖技术虽然给克氏综合征患者带
来福音，但是，产生性染色体异常子代的风险始终存
在，应严格进行术前的遗传学咨询和产前遗传学诊断。
３．语言和行为治疗：对于有语言和行为障碍的患
者，在儿童期即应给予专『Ｊ的辅导和训练，以改善他们
的学习和社会适应能力。
五、合并症和预后
丹麦学者根据本国始于１９６０年的细胞遗传学检查
资料和居民登记资料，分析目前仍健在的克氏综合征患
者７８１例，并与出生年月匹配的健康男子３８０３例进行比
较，发现克氏综合征患者罹患乳腺癌、纵隔肿瘤、贫血、甲
状腺功能减退、糖尿病、肥胖、精神病、神经衰弱、个性或心
理障碍、脑瘫、癫痫、骨质疏松、骨折、骨关节炎、系统性红
斑狼疮、缺血性心脏病和血栓栓塞性等疾病增多¨６。。克
氏综合征患者的各种原闪死亡率增高４０％（ＨＲｌ．４０，９５％
ＣＩ１．１３～１．７４，Ｐ＝０．００２）。中位死亡年龄为７１．４岁，健
康男子为７３．５岁，两者比较，统计学差异没彳ｒ显蒋性…１。
英同统计克氏综合征患者３５１８例，其中４７，ＸＸＹ核型
３００２例，变异型３２０例，普通疾病和痛症标化死亡率分别
列在表ｌ和表２。可以看出，普通疾病的标化死亡率
表ｌ英国克氏综合征患者普通疾病的标化死亡率
表２英国克氏综合征患者的癌症标化死亡率?１６３?
以股骨颈骨折和肠道栓塞最高，而缺血性心脏病则非
常少；癌症标化死亡率以乳腺癌最高，而前列腺癌几乎
为零；罹患普通疾病和癌症的这种趋势可能与长期雄
激素水平降低的影响有关…，１９１。
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ｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｍｅｎｗｉｔｈＫｌｉｎｅｆｅｌｔｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ．ＪＮａｉｌＣａｎｃ－
ｅｒＩｎｓｔ．２０Ｄ５．９７：１２０４一１２１０．
（收稿１３期：２００８．１２—１９）
（本文编辑：李宇奇）
万方数据
肾病综合征中医药治疗进展
肾病综合征中医药治疗进展 发表时间：2014-03-12T15:27:22.500Z 来源：《医药前沿》2013年第36期供稿作者：王晓青 [导读] 历代中医家将发汗、利尿、泻下逐水归纳为治疗水肿的三条基本原则。 王晓青 （桐乡市第二人民医院 314511） 【摘要】中医药对于肾病综合征的治疗具有较为独特的优势，本文就近年来对肾病综合症中医药的治疗研究进行综述，总结了中医治疗肾病综合症的各种治法方药。 【关键词】肾病综合症中医药治疗进展 【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0166-02 肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是泌尿系统疾病中一组由多种原因导致大量蛋白尿（>3.5g/d），低蛋白血症（<30g/L），全身明显水肿，并可能合并高脂血症的临床综合症。目前西医对于NS的治疗方案主要以对症及免疫抑制治疗为主，虽然能在一定程度上控制病情，延缓疾病发展，但却无法彻底治愈疾病。另外NS患者需长期服用免疫抑制剂进行维持治疗，而由该类药物引起的各种副作用将降低患者的生活质量，不利于患者的康复。相对西医而言，中医治疗NS具有疗效可靠、副作用小及不易反复等优势。现就近年来中医中药治疗NS的研究进展进行综述。 1 病因病机 在中医学学术理论体系中并没有NS这一病名，但是一些中医学著作根据NS会出现全身浮肿及易于疲劳的临床特征，将其归为“水肿”、“虚劳”的范畴。早在《灵枢?水胀》篇中就已经有过对该病临床症候的描述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”隋朝时期的中医医学巨著《诸病源候论》中也对NS的病因病机进行过论述：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。”这些著作在一定程度对NS的病因病机进行了讨论，奠定了中医治疗该病的理论基础。目前中医内科学将NS的病因病机总结为风邪侵袭、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节、禀赋不足及久病劳倦等几个方面，此外《素问针解》和《血症论》两部中医学著作中都认为淤血对水肿的形成及变化发展都起着重要作用，是NS的另一个主要病理因素。 2 治疗进展 历代中医家将发汗、利尿、泻下逐水归纳为治疗水肿的三条基本原则[1]，近来众多中医学者都以这条原则为基础，结合自身经验和患者的临床特征，对经方进行改良及创新，辨证施治，并取得了较为满意的临床疗效。 2.1 经方加减及自拟方 李建明等[2]用小柴胡汤（柴胡12g，党参l5g，半夏9g，炙甘草3g，生姜9g，大枣3，枚石苇l5g，益母草30g，鱼腥草30g，金钱草30g，半吱莲24g，土茯莓15）治疗NS患者34例，如患者蛋白尿定量高且持续不减者，则重用黄芪，再加芡实；如阳虚明显者，则加附子，肉桂；如腰痛甚者，则加川断，狗脊；如胃胀纳差者，则加枳壳、砂仁。总有效率达88.24%。 张颖[3]用补阳还五汤（黄芪60g，赤芍15g，当归尾15g，地龙10g，川芎12g，桃仁12g，红花12g。）治疗NS患者25例，水肿明显加猪苓12g，茯苓12g，生姜皮10g，桂枝15g，防己15g；胃寒肢冷，面色鱿白等阳虚之征明显加制附子12g，补骨脂12g；伴胸，腹水者加桑皮10g，大腹皮10g，椒目10g，葶苈10g，五心烦热，烦渴欲饮等阴虚之征明显加知母12g，黄柏12g；伴血尿者，加小蓟15g，藕节15g，白及粉15g。治疗期间，停用其它可能影响观察结果的药物（如雷公藤多苷片）。总有效率为80%。 刘玲[4]用防己茯苓汤（防己9g，黄芪9g，桂枝9g，茯苓18g，甘草6g）联合激素治疗NS患者20例，在激素诱导阶段，外源性皮质激素导致的阴虚时，加入阿胶、生地黄等；在激素撤减一半以上时，出现阳虚症状则加入附子、补骨脂，或换桂枝为肉桂；小便少者重用茯苓并加入薏苡仁、葶苈子、车前子。总有效率85%。 陈瑞敏等[5]自拟调肾汤（牛蒡子6g，赤芍、白茅根各30g，益母草20g，白术15g，蝉衣12g）治疗NS患者，尿蛋白较多加黄芪、党参、薏苡仁、芡实；血尿合丹皮、蒲黄炭；脓尿加地丁、败酱草、虎杖、土茯苓；水肿甚合五皮饮、五苓散；温阳用菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等燥性不甚之品；肾病日久而致肾阴不足，则加六味地黄丸。该方在临床治疗NS的过程中取得了较为满意的疗效。 2.2 辨证施治 邸生文[6]将8例NS患者分为急性期和恢复期，急性期又分为实证和虚证，实者以峻下逐水消除水肿，辅以清热解毒法治疗，药用黑白丑、茅根、茯苓、海金沙每日一剂，虚者则扶正利水，药用五苓汤加黄芪、五味子、枸杞子、海金沙、天花粉等。水肿消退后，以益肾健脾渗湿为主，用六味地黄丸加减。恢复期应用金匮肾气丸、刺五加、黄芪片。总有效率87.5%。 徐艳秋等[7]总结中医治疗不同阶段NS的四种方法：滋阴降火减毒法（女贞子、早莲草、知母、生地黄、何首乌、黄精、白芍、太子参、枸杞子、龟板、鳖甲等）；温补肾阳法（仙灵脾、菟丝子、巴戟天、杜仲、补骨脂）；调气理血法（黄芪、党参、太子参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、木香、陈皮、厚朴、麦芽）；化瘀泻浊法（牡丹皮、丹参、泽兰、赤芍、红花）。并认为四种治法在配合激素治疗时，可以起到提高激素疗效，及减轻激素副作用的功效。 刘向萍[8]总结了在激素应用的不同阶段，配合滋阴降火法（生地、龟板、知母、玄参、黄柏、泽泻、茯苓、旱莲草、女贞子、枸杞、麦冬）；温肾化气，去浊分清法（萆薢，益智仁、乌药、石菖蒲、金樱子、芡实、桑螵蛸、仙灵脾）；活血化瘀法（桃仁、红花、生地、当归、白芍、川芎、丹参、益母草、泽兰叶）；清热解毒利湿法（瞿麦、篇蓄、石苇、益母草、金钱草、金银花、蒲公英、黄柏、知母）；温肾壮阳，填补精髓法（附子、肉桂、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、仙灵脾、锁阳、鹿角胶、龟板、紫河车、猪羊牛骨髓）等五种中医治法可明显减轻激素的副作用，并在停用激素阶段采用补肾固土法（黄芪、党参、白术、熟地、当归、茯苓、补骨脂、仙茅、仙灵脾、山芋）可有效防止病情复发。 2.3 对难治性NS及合并症的治疗 李大佑等[9]将难治性NS的中医治疗分分水肿期和非水肿期两个阶段进行辩证，水肿期分为5型进行辩证施治：脾肾阳虚，水湿泛滥型（真武汤或实脾饮合五皮饮加减）；脾肾气虚，水湿滞留型（参苓白术散合防己黄芪汤加减）；阴虚湿热型（知柏地黄丸合猪苓汤加减）；瘀水交阻型（当归、川芎、赤芍，桃仁、红花，益母草）；风邪外袭型（外感风寒者，用越婢汤合五苓散加减；外感风热者，用银
克氏综合征诊断与治疗进展
！造庄凼塾盘壶垫塑生兰旦筮堑鲞筮三翅』ｇ丛垫！！望丛型：丛坐ｈ至业：！竺！：堑：盟Ｑ：兰 克氏综合征诊断与治疗进展 李江源 ［中图分类号］Ｒ４４２．８［文献标识码］Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０５７．２００９．０３．００６［关键词】克氏综合征 克氏综合征为ＨａｒｒｙＫｌｉｎｅｆｅｈｅｒ于１９４２年首先报 告，后来发现这些患者的染色体核型为４７，ＸＸＹ。２０ 世纪７０年代大规模的新生儿细胞遗传学研究确定 ４７，ＸＸＹ核型的发病率为１／５００新生儿，在男性群体 中的患病率为１／６００。克氏综合征患者约１０％进行了 产前细胞遗传学检杏，在出生前明确诊断；约２５％的 患者在青春期或成年期诊断，约７５％的患者在他们的 一生中始终没有得到诊断【１Ｊ。在一些特殊人群［如精 神病、行为异常和（或）学习困难］中，４７，ＸＸＹ核型的 发病率比普通人群高４—６倍。 一、致病原因 产生４７，ＸＸＹ核型的原因是配子在减数分裂或合 子在有丝分裂时发生了错误，出现性染色体不分离的 ＸＹ或ＸＸ配子，它们与正常的ｘ或Ｙ配子结合即产 生非整倍体合子。在４７，ＸＸＹ核型患者中，精子第一 次减数分裂性染色体不分离的几率为５３％，卵子不分 离的几率为３４％，卵子在第二次减数分裂不分离占 ９％，合子有丝分裂错误占３％。早年的研究已证明， 卵子分裂错误与母亲年龄有关，卵ｆ第一次减数分裂 错误母亲的平均年龄为３２岁，第■次减数分裂错误母 亲的平均年龄为２７岁。当时没有发现精子分裂错误 作者单位：１００８５３北京，解放军总医院内分泌科 ?１６１??综述与讲座? 与父亲年龄有关。近年来应用更先进的荧光原位杂交 （ＦＩＳＨ）方法分析精子，发现每１００００个精子中有１— １０个异常性染色体精子。有人研究１７例克氏综合征 患者的父亲，年龄３３～５４岁，ＸＹ二体型精子的百分率 与父亲年龄直线相关‘２】。 二、临床表现 １．不同发育阶段的表现：婴儿期可能有出生体重 低，头围小，阴茎小和隐睾，发牛隐睾的几率比正常新 生儿高３倍。可有先天性畸形，如指弯曲和尿道下裂。 儿童期呵有语言、阅读和拼写障碍，学习困难，ＩＱ比正 常儿童低１０～２０。青春期后充分显示全部特征，表现 为小睾丸，睾丸长径＜３ｃｍ或容积＜４ｍｌ。身材高，平 均身高约为１８０ｃｍ，四肢长，躯干短，类无睾体型。约 ５６％一８８％的患者有男子乳房发育，胡须、腋毛和阴毛 稀少，骨密度减低，染色体核型４７，ＸＸＹｐｌ。 ２．精小管变性和性激素水平：克氏综合征患者在 胚胎１８—２２周时已出现精小管变性过程的端倪，生殖 细胞减少，而此时精小管和间质的数量和密度仍保持 正常。正常新生儿头三个月垂体性腺轴系激活，ＬＨ、 ＦＳＨ、睾酮和抑制素Ｂ（ＩＮＨ－Ｂ）水平增高。Ｌａｈｌｏｕ等分 析１８例产前诊断的克氏综合征患者和２１５例正常新 生儿，发现克氏综合征患者ＬＨ、ＦＳＨ、ＩＮＨ—Ｂ和抗缪勒 １１５４?１１５９． ［２２］ＦｏｒｍａｎＪＰ，Ｂｉｓｃｈｏｆｆ－ＦｅｒｒａｒｉＨＡ，ＷｉｌｌｅｔｔＷＣ，ｅｔａ１．ＶｉｔａｍｉｎＤｉｎｔａｋｅ ａｎｄｒｉｓｋｏｆｉｎｃｉｄｅｎｔｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍｔｈｒｅｅｌａｒｇｅ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｉｅｓ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２００５。４Ｊ６：６７８缶８２． ［２３］ＰｆｅｉｆｅｒＭ，ＢｅｇｅｒｏｗＢ，ＭｉｎｎｅＨＷ，ｅｔａｌ，Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆ８ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍｖｉｔａｍｉｎ Ｄ（３）ａｎｄｃａｌｃｉｕｍｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｎｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅｌｅｖｅｌｓｉｎｅｌｄｅｒｌｙｗｏｍｅｎ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００ｌ，８６： １６３３一１６３７． ［２４］ＡｒｕｎａｂｈＳ，ＰｏｌｌａｃｋＳ，ＹｅｈＪ，ｅｔａ１．Ｂｏｄｙｆａｔｃｏｎｔｅｎｔａｎｄ２５一ｈｙｄｒｏｘｙｖｉｔａ— ｍｉｎＤｌｅｖｅｌｓｉｎｈｅａｌｔｈｙｗｏｍｅｎ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００３，８８： １５７．１６１． ［２５］ＰａｒｉｋｈＳＪ，ＥｄｅｌｍａｎＭ，ＵｗａｉｆｏＧＩ，ｅｔａ１．１１ｌｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｏｂｅｓｉ－ ｔｙ ａｎｄ８ｅｌ＇ｕｍ１，２５一ｄｉｈｙｄｒｅｘｙｖｉｔａｍｉｎＤｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｉｎｈｅａｌｔｈｙａ－ ｄｕｌｔｓ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ．２００１４．８９：ｌ１９６．１１９９．［２６］ＳｔｅｉｎＭＳ，－］ｉｅｋｃｒＬ，ＳｅｈｅｒｅｒＳＣ，ｅｔａ１．ＲｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓｗｉｔｈⅢｍ ｐｓｒａ－ ｔｈｙｒｏｉｄｈｏｒｍｏｎｅｉｎｏｌｄｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌｉｚｅｄ８ｎｂｉｅｃｔｇ．ＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ （Ｏｘｆ），２００１，５４：５８３－５９２． ［２７］ＢｏｒｇｅｓＡＣ，ＦｅｔｅｓＴ，ＶｉｍｍａＬＭ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｃｈｏｌｅｃａｌｃｉｆｅｍｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｎｔｈｅｒｅｌａｘａｎｔｒｅｓＰＯｒｉｓｅ８ｏｆｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｒａｔａｒｔｅｒｉｅｓｔｏ ａｅｅｔｙｌｃｈｏｌｉｎｅ。Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．１９９９。３４：８９７－９０１． ［２８］ＷｏｒｓｔｍａｎＪ，ＭａｔｓｕｏｋａＬＹ，ＣｈｅｎＴＣ，ｅｔａ１．Ｄｅｃｒｅａｓｅｄｂｉｏａｖａｉｌａｂｉｌｉｔｙｏｆ ｖｉｔａｎｆｉｎＤｉｎｏｂｅｓｉｔｙ．ＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎ，２０００， ７２：６９０．６９３． ［２９］ＪｏｈｎｗＧ，ＮｏｏｎａｎＫ，ＭａｎｎａｎＮ，ｅｔａ１．ＨｙｐｏｖｉｔａｍｉｎｏｓｉｓＤｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈｒｅｄｕｃｔｉｏｎｓｉｎ８ｅＦＵ／ＩＩａｐｏｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎＡ．Ｉｂｕｔｎｏｔｗｉｔｈｆａｓｔｉｎｇｌｉｐｉｄａ ｉｎＢｒｉｔｉｓｈＢａｎｇｌａｄｅｓｈｉｓ．ＡｍＪＣｌｉｎＮｕｔｒ，２００５，８２：５１７－５２２． （收稿日期：２００８－０６－２６） （本文编辑：李宇奇） 万方数据
难治性肾病综合征的治疗进展
难治性肾病综合征的治疗进展 发表时间：2012-08-10T15:51:27.983Z 来源：《中国健康月刊》2012年6期供稿作者：李晓红 [导读] MMF 诱导剂量为1～2 g/日，维持治疗3 个月后减量至0.5 g/日。 李晓红（清华大学医院 100083） 【摘要】难治性肾病综合征是肾病综合征中的一种特殊而常见的类型，其备以下任何情况之一：激素抵抗、激素依赖者或不能耐受激素副作用者，在治疗上较为棘手。近些年，一些学者在对其治疗上总结出一些非常规治疗的成功治疗经验，检索近年来的文献资料，介绍其治疗进展。 【关键词】难治性肾病综合征；治疗进展 难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome ,RNS)是指足量激素治疗>12 周病情仍未缓解或激素依赖、或先有疗效而后又复发的肾病综合征(nephrotic syndrome ,NS)，该病症经久不愈可诱发严重感染、急性肾功能衰竭、血栓栓塞综合征等严重的并发症，最终发展成为终末期肾病，给患者带来巨大的身心负担和经济负担，甚至危及生命。RNS有两方面的涵义，一方面是部分合并明显血尿和(或)高血压和(或)贫血及肾功能减退的非典型NS患者，他们对激素抵抗，病理上多为重症IgA 肾病(IgAN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)和膜增生性肾炎(MPGN)等；另一方面是部分本来对激素敏感的NS患者，病理上多为微小病变(MCD)、IgM 肾病(IgMN) 和轻度IgAN 等，但由于合并感染、高凝血症和血栓栓塞形成或由于种种原因导致常规激素治疗无效。先将近年来难治性肾病综合征的治疗进展综述如下： 1 激素冲击疗法 糖皮质激素是治疗NS 的重要药物之一，它能抑制巨噬细胞和其他抗原呈递细胞的功能、溶解敏感动物淋巴细胞并对多种前列腺素、白三烯、白细胞介素、肿瘤坏死因子、粒2巨噬细胞集落刺激因子等多种致炎因子产生强烈抑制，降低补体;抑制组胺及黏附分的子生成[1]。而上述因素在RNS病程进展中扮演着重要角色。然而，糖皮质激素的常规用药方法对RNS效果并不理想，吴丹琦[2]用甲基强的松龙冲击疗法治疗RNS，将甲基强的松龙1. 0g加入5 %葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1 次连用3d，第4 d 常规口服强的松，进入传统治疗方案，结果显示治疗组能明显降低24h 尿蛋白，提升血浆蛋白的水平。Hari 等[3]亦有实验证实，甲基强的松龙冲击疗法能明显降低RNS 患者尿蛋白，提高血白蛋白浓度，使患者临床症状得到改善。之所以冲击疗法能使RNS 显效，可能是由于大剂量甲基强的松龙能强力抑制免疫及抗炎的结果，或者是由于免疫活性细胞的激素受体对大剂量甲基强的松龙的超常量的反应。 2 细胞毒药物 2.1 环磷酰胺冲击疗法 环磷酰胺能使细胞的DNA 双链断裂，并且能与RNA 及蛋白质结合，影响其合成，它还可以抑制B 细胞及T 细胞功能，是一种常用的细胞毒类免疫抑制剂。大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受，使动物对各种特异抗原在相当长的时间内不发生反应[4]，而这可能是环磷酰胺冲击疗法显效的理论基础。Gulati 等[5]月1 次静脉环磷酰胺冲击治疗激素抵抗患者，收到良好疗效，能使尿蛋白明显降低，血浆总蛋白及白蛋白有不同程度提高,血肌酐水平下降，对RNS 患者不失为一种安全、有效、经济的治疗方法。汤伟光[6]探索环磷酰胺冲击疗法的具体方案方面做了相关临床试验，其结果显示，对激素抵抗型RNS 宜采用每2 周冲击1 次,而对激素依赖复发型RNS 则采用每月冲击一次效果较为理想。最近，Buyukcelik 等[7]临床试验证实，在其他免疫抑制剂及激素治疗无效的情况下，用静脉环磷酰胺冲击治疗，可取得明显效果，值得在临床上推广。 2.2 霉酚酸酯(MMF) MMF药理作用与硫唑嘌呤相似，但具有高度的选择性，因而对骨髓抑制及肝细胞损伤等不良反应少。近年来，已有许多临床试验运用该药治疗特殊类型的狼疮性肾炎及系统性血管炎取得明显疗效。然而，MMF 费用昂贵，仍有并发严重感染的危险，它用于治疗难治性NS 有待于进一步对照、前瞻性研究。MMF 诱导剂量为1～2 g/日，维持治疗3 个月后减量至0.5 g/日。 2.3 雷公藤 雷公藤具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用，但无激素的不良反应。国内已有大量的临床资料证实，单独使用雷公藤多苷治疗微小病变，使MS长期缓解。近来亦有报道使用双倍剂量雷公藤治疗重症IgA 肾病、激素依赖、激素拮抗等难治性NS取得良好效果。儿童雷公藤治疗剂量为1 mg/(kg?日)，维持>3 个月，成人为1～2 mg/(kg?日)，维持治疗4～8 周，以后改为1 mg/(kg?日)，维持治疗12～24 个月。在双倍剂量使用雷公藤治疗期间，应注意肝功能和白细胞监测。 3 三线特异性降蛋白尿药物 3.1 环孢素A 疗法 NS 是以免疫功能异常和凝血机制障碍为主的疾病，治疗时以调节免疫状态为主。环孢素A 是一种选择性较强的免疫抑制剂，它能选择性抑制Th 细胞，影响Th 细胞增殖，抑制T细胞生长因子产生和释放，使B 淋巴细胞抑制，并且抑制T细胞核因子κB 活化，从而抑制肾小球系膜细胞增殖。同时，环孢素A 能抑制淋巴因子白细胞介素1 的产生和排出，并且抑制白细胞介素2 受体的表达。还有资料报道，环孢素A 能促进足突重建，从而减少NS 时的大量蛋白尿。Hayashi 等[8]曾报道单用环孢素A 成功治疗激素禁忌证患者，取得较好疗效。但Mahmoud 等[9] 经回顾调查指出，虽然环孢素A 不失一种有效药物，但是停药后易反跳，且可能出现肾功能损害及高血压等不良反应，在临床上需密切观察使用。 3.2 普乐可复(FK506) FK506是一种治疗作用与环孢霉素相似，但毒副作用小于环孢霉素的新型免疫抑制剂。到20世纪90 年代中后期，FK506 已在难治性NS 患者中运用。同样该药费用昂贵，因而难以作为治疗NS 的首选药物。成人起始治疗剂量为0.1 mg/(kg?日)，血药浓度保持在5～82 ng/ml，诱导缓解疗程为12 周。如患者NS 缓解，尿白蛋白转阴性，FK506 可减至0.08 mg/(kg?日)，再持续治疗1周，6个月后减至0.05 mg/(kg?日)维持治疗。 4 来氟米特[10] 来氟米特是异口恶唑的化合物，是一种新型相对低毒的免疫调节剂，主要作用于细胞分裂早期(G1期)，口服吸收后在肠壁和肝脏内通
克氏综合征认识新进展
67 克氏综合征（Klinefelter Syndrome ）的主要核型是47，XXY ，发病率约为150/10万，是男性中最常见的性染色体异常疾病。克氏征自1942年被首次报道以来，随着对其认识的不断深入，其伴随的一系列临床特征陆续被认知和描述，涉及遗传学、流行病学、儿科学、内分泌学、心血管病学、精神病学、泌尿科学等学科。 一、遗传学 克氏征表型的遗传学机制主要存在额外的性染色体。这种遗传异常也见于家养和野生动物[1]。有研究报道其遗传表型可能与存在于X 染色体上未被灭活的额外基因有关。在这些基因中，唯一被阐明影响克氏征表型的是位于拟常染色体（pseudoautosomal ）p1区的矮生高同源框基因（SHOX ）。SHOX 能促进患者骨骼生长[2]。SHOX 的转录目标是脑利钠肽和成纤维细胞生长因子受体[3, 4]，这将有助于我们对克氏征临床表型的理解。雄激素受体中CGA 基因的重复数量也与克氏征表型有关[5]，如影响患者身高、血细胞比容等。然而来源于父母的额外X 染色体是否会影响克氏征表型值得进一步研究，因为在X 染色体中有超过10%的基因在睾丸中表达[6]。 二、流行病学（一）患病率 最初，克氏征被认为“极为罕见”。直到在新生儿中大规模的染色体分析后，“真的”患病率才确定。克氏征的患病率在增长，而且在不同的人群中患病率也可能存在差异[7]。丹麦学者通过产前诊断发现新生男婴的患病率为152/10万[8]；格鲁吉亚在36124例新生婴儿干燥血清DNA 的筛查中患病率为158/10万[9]；澳大利亚最近报道的患病率为223/10万[10]；亚洲来自韩国Jo 等一项回顾性研究显示患病率为22/9387[11]，而我国尚未见相关报道。 （二）诊断率 克氏征的诊断严重滞后。丹麦通过调查发现只有约25%患者被诊断，而这些病例中又仅有10%的患者是在青春期前确诊[8]。来自英国的同类研究也报道了相似的诊断率，大约为每年100/525[12]。国内则未 克氏综合征认识新进展 向 杨 综述 白志明 审校 中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科（海口 570100） 见相关报道。 （三）死亡率及社会经济学 Bojesen 等的研究表明随着一系列并发症包括糖尿病、肺部疾病、精神疾病、脑血管疾病等的出现，患者的死亡率增加，平均预期寿命将减少1.5年至2年[13, 14]。英国的一项研究显示在克氏征患者中乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤和肺癌的风险和死亡率明显增加[12]。而丹麦的研究显示乳腺癌的患病风险并没有增加，但是纵隔肿瘤的风险明显增加。克氏征患者有低学历，低收入，低结婚率、早退休，高辞退率和后代少等特点，死亡率明显增高[14]。克氏征患者的一般犯罪行为和犯罪率高于普通人群，即使在调整一些社会经济因素之后，强奸罪和纵火罪仍有明显增加，但是交通罪和毒品相关犯罪却明显减少[15]。 三、垂体-性腺轴 （一）血浆睾酮缺乏与不育 以往认为克氏征患者不能生育，但有报道显示利用睾丸精子提取后胞浆内单精子注射使患者生育。1998年Palermo 等首次报道了克氏征病人行卵胞浆内单精子注射获得正常核型的后代，随后国内也有相关报道[16]。研究发现大多数非嵌合型患者精子的恢复率为66%，这些人中的45%具备生育能力。如果通过人绒毛促性腺激素或者芳香化酶抑制剂治疗，增加睾酮的利用度会效果更好[17]。但不育和性腺机能低下的病理生理机制仍不清楚。随着年龄增长，精子可能会减少或消失[18]，但通过现代技术获得早期有功能的精子是否可行仍有争议。 （二）体内激素变化 “微青春期”发生在婴儿出生后的前3个月，这时正常婴儿体内会出现一次睾酮的高峰，然而克氏征患儿的高峰减弱，但也有不同观点[19]。 典型的克氏征患者病理学和胚胎学特点是输精管的玻璃样变性，生精细胞和睾丸间质细胞的畸形。输精管的玻璃样变可发生在青春期中期[20]。通过超声检查发现在青春期中期双侧睾丸体积增长到大约6ml ，随后减低，到成人期小于6ml [21]。青春期开始，FSH 、LH 和睾酮的水平是正常的，随后FSH 、LH 水 ·综 述·
肾病综合征患者的临床治疗进展
肾病综合征患者的临床治疗进展 摘要】目的讨论肾病综合征的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论应以卧床休息为主，适度床上及床旁活动，以防肢体血管 血栓形成。当病情缓解后可逐步增加活动。①进低盐饮食，每日摄取食盐2～3g，禁用腌制食品。②长期大量尿蛋白丢失应及时予以补充。蛋白质摄入量为1.0g／(kg·d)加24h尿蛋白丢失量，并给予足够的热量[30～35kcal／(kg·d)]。肾功能不全时，蛋白质摄入应限制在0.6g／(kg·d)，并补充必需氨基酸及酮酸。③低脂饮食，多食富含可溶性纤维食品。 【关键词】肾病综合征治疗 肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是指因多种肾病理损害所致的严重蛋白 尿及其相应的一组临床表现。本病的最基本的特征是大量蛋白尿，尿蛋白>3.5g／d。常伴有低自蛋白血症、水肿、高脂血症。本病是由多种病因所引起的一组综 合征，其发病机制、临床表现和防治各有其特点。我院自2009年1月～2012年 1月收治肾病综合征患者14例，经过治疗患者基本痊愈，现将临床表现及治疗方 法阐述如下。 1 临床资料 1.1一般资料本组患者14例，其中男性8例，女性6例，年龄45～76岁， 平均年龄60岁。 1.2临床表现 1.2.1蛋白尿为大量蛋白尿，24h尿蛋白定量>3.5g，主要成分为人血白蛋白，亦可包括其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关。 1.2.2低蛋白血症血浆白蛋白<30g／L，为肾病综合征必备的第二个特征。此外，α2及β球蛋白增加，IgA水平下降；凝血因子I及V、Ⅶ、Ⅷ、X因子增加， 抗凝血酶Ⅲ水平下降；金属离子转运蛋白、激素转运蛋白、活性维生素；D3结合蛋白水平下降。上述血浆蛋白成分的改变可导致机体对感染反应力低下、血栓形 成倾向及一系列代谢紊乱。 1.2.3高脂血症血浆白蛋白下降引起血浆胆固醇、三酰甘油、磷脂、低密度 脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增加。 1.2.4水肿本病钠水潴留主要存在于血管外，即组织间液增加。当组织间液 容量增长超过5kg，即出现临床可观察的凹陷性水肿。水肿的程度一般与低蛋白 血症相一致，严重时引起胸腔积液、腹水、心包积液、颈部皮下水肿及纵隔积液，以致呼吸困难。 1.3辅助检查 1.3.1尿液检查尿蛋白+++～++++，24h尿蛋白定量>3.5g，尿蛋白主要成分为 白蛋白，亦可包括其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关；部分病人可有镜 下血尿。 1.3.2血液检查血浆白蛋白<30g／L，其他改变有：α2及β球蛋白增加，IgA 水平下降；凝血因子I及V、Ⅶ、Ⅷ、X因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平下降；血浆胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增加。肾功能多正常，也 可有不同程度的减退。 1.3.3B超检查双肾大小、形态、结构多正常。 1.3.4肾活检病理原发性肾病综合征的肾脏病理改变有多种，以微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及局灶节段性肾小球硬化
克氏综合征的症状
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 克氏综合征的症状 导语：克氏综合征是一种先天性疾病，对于患者的伤害是比较大的，是患者的染色体异常所引发的一种疾病，那么克氏综合征的症状有哪些呢？患有克氏综 克氏综合征是一种先天性疾病，对于患者的伤害是比较大的，是患者的染色体异常所引发的一种疾病，那么克氏综合征的症状有哪些呢？患有克氏综合征的患者出生时是没有什么异常的，但是进入青春期后，睾丸发育缓慢，阴颈发育比正常人要小，我们来了解下吧。 本病患者的睾丸小而硬，组织学检查可见睾丸曲细精管纤维化和透明样变，管腔闭塞，无精子发生，间质细胞增生或聚集成团，且功能低下，睾酮生成减慢，血睾酮浓度低，对外源性促性腺激素（hMG）刺激反应低，而患者的血浆及尿中黄体生成素及促卵泡激素升高，黄体生成素分泌多，将刺激睾丸间质细胞，使雌二醇增高，雌二醇/睾酮比值上升，从而使病人的乳房发育呈女性型乳房。 病人在出生时和儿童期与正常人没有什么差别，只是到了青春期，才显露出一些病态，外观是男性，但睾丸小，阴茎可有一定程度的发育，但也较正常人小。第二性征也有不同程度的发育，有的有少许阴毛及胡须或无，喉结小或无，发音尖或女性声音。身材较高大（同其兄长高），骨骼较细，四肢相对较长，测量身体下部从耻骨到足底得出较长于身体上部的距离。皮肤较白，因皮下脂肪丰富，故皮肤好如女性，臀部较为宽大也宛如女性，大约一半的患者乳腺呈“女性化”特征，部分病人有男性乳房增生。如结婚，有的无性交能力，有的性功能差，多数患者阴茎能勃起，也可射精，但精液中无精子或精子量极少，因故称无精症，占97%大多数患者不能生育。 化验检查卵泡刺激素明显增高，黄体生成素偏高或增高，睾酮偏低。预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
克氏综合征
先天性曲细精管发育不全综合征 克氏综合症一般指先天性曲细精管发育不全综合征. 先天性曲细精管发育不全综合征又称为克兰费尔特综合征（Klinefelter综合症）是一种较常见的一种性染色体畸变的遗传病。 Klinefelter氏综合症：它有许多名称，如曲细精管发育不全症、硬化性曲精小管退行性病变症、先天性睾丸发育不全症、原发性小睾丸症等。 本病特点为患者有类无睾身材、男性乳房发育、小睾丸、无精子及尿中促性腺激素增高等。本病患者性染色体为47，XXY，即比正常男性多了1条X染色体，因此本病又称为47，XXY综合征。 病因 先天性曲细精管发育不全综合征的病因是由于父母的生殖细胞在减数分裂形成精子和卵子的过程中，性染色体发生不分离现象所致。卵细胞在成熟分裂过程中，性染色体不分离，形成含有两个X的卵子，这种卵子若与Y精子相结合即形成47，XXY受精卵。如果生精细胞在成熟过程中第1次成熟分裂XY不分离，则形成XY精子，这种精子与X卵相结合也可形成47，XXY的受精卵。 临床表现 先天性曲细精管发育不全综合征患者在儿童期无异常，常于青春期或成年期时方出现异常。患者体型较高，下肢细长，皮肤细嫩，声音尖细，无胡须，体毛少等。约半数患者两侧乳房肥大。外生殖器常呈正常男性样，但阴茎较正常男性短小，两侧睾丸显著缩小，多小于3厘米，质地坚硬，性功能较差，精液中无精子，患者常因不育或性功能低下求治。智力发育正常或略低。 检查
1.血清睾酮测定 部分病例降低。由于患者性激素结合球蛋白（SHBG）升高，因此总血浆睾酮可在正常范围，不能切实反映其雄激素水平，具有生物活性的游离睾酮下降。 2.血清促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）测定 FSH水平均增高，与正常人无重叠。血清LH水平，47，XXY型患者大部分增高；46，XY/47，XXY型患者少部分增高；48，XXXY型、49，XXXYY型及49，XXXXY型患者中绝大多数增高。 3.血清雌二醇（estrodiol，E2）测定 多数病例增高，有男性乳房发育的患者增高较为明显。 4.血清雄激素结合蛋白（ABP）测定 多数有不同程度的增高。 5.人绒毛膜促性腺激素（hCG）试验 血清T对HCG刺激的反应降低或正常。多数为不同程度的降低。 6.促性腺激素释放激素（GnRH）试验 血清LH及FSH对GnRH刺激的反应往往呈过强反应。 7.口腔黏膜涂片性染色质检查 口腔黏膜刮片检查，凡具有2条或2条以上X染色体者染色质（Barr小体）为阳性。 8.精液检查 多数病例为无精子或少精子，但少数46，XY/47，XXY型患者精液检查可基本正常。 9.染色体核型分析检查 一般取外周血淋巴细胞进行染色体核型分型。
疟疾诊断标准及处理原则【GB_
【GB 15989—1995】 疟疾诊断标准及处理原则 根据《中华人民共和国传染病防治法》及《中华人民共和国传染病防治法实施办法》制订本标准。 1主题内容与适用范围 本标准规定了疟疾的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级各类防疫和医疗卫生机构对疟疾的诊断和处理。 2诊断原则 根据疟区住宿史，发病时有定期发冷、发热、出汗等临床症状，脾肿大等体征，以及病原学检查、血清免疫学检查等结果，予以诊断。 3诊断标准 3.1曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿，或有输血史。 3.2间歇性定时发作，每天、隔天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症状(详见附录C)。 3.3用抗疟药作假定性治疗，3天内症状得到控制者。 3.4间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验抗体阳性(详见附录B)。 3.5血涂片查见疟原虫。其种类有间日疟原虫、恶性疟原虫，三日疟原虫和卵形疟原虫(详见附录A)。 疑似病例：具备3.1与3.2。 临床诊断：疑似病例加3.3或3.4。 确诊病例：疑似病例加3.5。按查见的疟原虫种类，分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。 4处理 4.1治疗 4.1.1间日疟、三日疟和卵形疟治疗 成人量氯喹1.2～1.5g 3日分服(第1日0.6g，第2、3日各0.3或0.45g)，加伯氨喹90～180mg 4～8日分服(每日22.5mg)。 4.1.2恶性疟治疗 4.1.2.1对氯喹未产生抗性地区恶性疟治疗成人量氯喹1.2～1.5g 3日分服(第1日0.6g，第2、3日各0.3或0.45g)，加伯氨喹67.5mg 3日分服(每日22.5mg)。 4.1.2.2对氯喹产生抗性地区恶性疟治疗任选以下方案之一：哌喹1.5g3日分服，加伯氨喹45或67.5mg 2日或3日分服；咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g 2日分服，加伯氨喹45或67.5mg 2日或3日分服；咯萘啶0.8～1.0g加磺胺多辛1.0～1.5g加乙胺嘧啶50～75mg，均2日分服；青蒿琥酯钠600mg 5日分服(第1日100mg×2次，第2～5日每日50mg×2次)，加伯氨喹67.5mg 3日分服(以上均为成人量)。 4.1.3疑似病例假定性治疗 成人量氯喹0.6g顿服，在氯喹抗性地区用哌喹0.6g顿服。确诊后按4.1.1或4.1.2治疗。 4.1.4间日疟抗复发治疗 流行季节前，对1或2年内有疟史者，成人用乙胺嘧啶100mg 2日分服，加伯氨喹90mg 4日分服。 4.1.5重症病例治疗(洋见附录C)
妊娠期肾病综合征治疗现状及进展
妊娠期肾病综合征治疗现状及进展 发表时间：2014-05-19T16:23:18.890Z 来源：《医药前沿》2014年第6期供稿作者：王丹 [导读] 妊娠期肾病综合征( nephrotic syndromeof pregnancy, NSP)是妊娠高血压疾病的特殊类型 王丹 （中南大学湘雅三医院妇产科湖南长沙 410013） 【摘要】妊娠期肾病综合征(NSP)是妊娠高血压疾病的一种特殊类型，对母儿均造成不良影响，一旦确诊，应充分考虑尽量采用对母婴都有利的方法综合治疗，必要时终止妊娠。本文以NSP临床特点和治疗现状及进展做一综述。 【关键词】妊娠期肾病综合征治疗 【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）06-0119-02 妊娠期肾病综合征( nephrotic syndromeof pregnancy, NSP)是妊娠高血压疾病的特殊类型，临床除具有妊娠高血压疾病特征外，还具有典型的“三高一低”（即大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症）表现[1]。该病严重威胁母婴健康，是产科严重并发症之一，天津市中心医院报道本病孕产妇的死亡率为2.5％，围生儿的病死率为42.23％[2]。因此提高对本病的认识，早诊断、早治疗，对降低孕产妇及围产儿死亡率均十分重要。 1 发病机制 NSP在妊娠高血压疾病基础上发生，其发病机制尚未完全清楚。多数学者认为[3]，NSP时母体产生滋养细胞抗体，由于胎盘和肾脏具有相同的抗原，滋养细胞抗体与肾脏抗原交叉反应生成免疫复合物的在肾小球沉积，从而引起肾小球毛细血管管壁通透性增加，基膜增厚和滤过膜损伤，致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回收吸量时，形成大量蛋白尿。加上妊娠高血压疾病本身的肝脏受损，肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔进入组织间隙，造成水肿，血液浓缩，严重者出现胸腹腔积液。 2 临床表现、并发症及对母儿的影响 典型临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。蛋白尿特点是发病早，蛋白尿量大。严重低蛋白血症可致组织水肿，严重者胸腹腔积液、腹水等。腹水量多少与胎儿预后密切相关，一旦出现腹水，病情在妊娠终止前往往是不可逆的，大量腹水产生往往提示母儿预后不良，应尽早终止妊娠[4]。另外，所有患者均有不同程度水肿，一般从下肢开始，逐渐发展为全身性水肿。发病越早，提示疾病越严重，水肿程度则越重。高脂血症常与低蛋白血症并存。 并发症：NSP患者易发生感染，常见感染部位为呼吸道、泌尿道，与低蛋白血症、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关；由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症，再加上妊娠期孕妇本身血液处于高凝状态，造成血液粘稠度明显增加，容易发生血栓、栓塞并发症，并使胎盘血管粥样硬化，易致孕妇胎盘早剥等；NSP患者有发生稀释性低钠血症的倾向，少数NSP患者可因有效血容量不足、高血压等因素诱发急性肾功能衰竭，表现为少尿甚至无尿[5]。 对母儿的影响不仅肾病综合征本身的影响和感染、血栓、栓塞、肾功能损伤等并发症对孕产妇有潜在危险,更重要的是易出现子痫、高血压脑病、胎盘早剥、产后出血等严重并发症。由于有效血容量减少,加上全身小动脉痉挛（妊娠高血压疾病的病理基础），可引起子宫胎盘血液灌注不良,胎儿出现宫内发育迟缓、宫内窘迫甚至死胎,增加低出生体重儿、早产儿的发生率[6]。同时新生儿期的各种并发症、围生儿死亡率均有不同程度增加。 3 诊断 NSP的诊断除具有妊娠高血压疾病的特点外，还应符合肾病综合征诊断标准：①尿蛋白大于3.5 g/d；②白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高，其中①②为诊断所必需[7]。 4 治疗 对NSP处理上应结合产科的特点，充分考虑尽量采用对母婴都有利的方法。一旦确诊NSP，应在妊娠高血压疾病常规镇静、解痉、降压等的同时治疗肾病综合征，还应根据病情、治疗效果及胎儿宫内情况综合判断，适时终止妊娠。 4．1一般治疗凡有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。给予低盐(<3g/d)、优质蛋白饮食，保证充分热量的摄入。 4.2对症治疗——利尿消肿岳玲[8]等在临床中用白蛋白支持疗法既纠正了低蛋白血症，还可提高血浆胶体渗透压，将组织间液吸收至血液循环，减轻水肿，对NSP型的水肿有明显利尿作用。利尿剂与白蛋白配合使用可有效减轻组织水肿，但不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，影响子宫胎盘血液灌注，甚至诱发血栓、栓塞并发症。 4.3主要治疗——抑制免疫与炎症反应糖皮质激素可能是通过抑制免疫反应，抑制炎症反应、稳定细胞膜，减少渗出等综合作用而发挥其利尿、消除蛋白尿的疗效，特别是妊娠晚期可促胎肺成熟，强的松龙不经过肝脏代谢，可直接进入血液循环发挥作用，且水钠潴留的副作用小，对胎儿无影响[9]，成为NSP期待治疗中的首选药物。金丰梅[10]在临床上发现，对NSP患者应用强的松不仅可改善患者肾脏功能、延长孕周，而且可有效降低新生儿严重并发症的发生。但需注意其副作用：妊娠前3个月使用可能引起畸胎等,后期大量应用可抑制胎儿下丘脑-垂体,引起肾上腺皮质萎缩,致出生后产生肾上腺皮质功能不全。 4.4防治并发症——免疫球蛋白不仅可抑制免疫反应，减少肾小球滤过膜的损伤，有助于肾小球的修复，还能增强患者自身免疫力，有助于预防感染等并发症的发生。 近年来，肝素、阿司匹林、丹参、低分子肝素（LMWH）等药物被陆续用于治疗妊娠相关的病理性高凝状态，基于LMWH不通过胎盘，对胎儿无不良影响，属FDA认证的B类药，且半衰期长，生物利用度高，每天只需用药1-2次，用药过程中无需严密监测凝血功能、肝素诱导的血小板减少性紫癜少见等优点[11]，LMWH结合解痉、降压等治疗能降低子痫前期患者尿蛋白，改善脐动脉血流，增加新生儿体质量，提高新生儿Apgar评分，并未发现产后出血量增加。LMWH在临床上大有取代经典抗凝药物肝素的趋势[12]。 4.5适时终止妊娠本病是妊娠期特发性疾病。妊娠不终止疾病不缓解，应在孕妇及胎儿不出现危险的原则下尽量延长妊娠，以争取胎儿更好的成熟度。终止妊娠时机可参考：(1)发病孕周<24周或妊娠达34周，胎儿成熟度提示胎儿成熟；(2)明显的FGR，且治疗效果不明显； (3)大量腹水；(4)脐血流监测提示脐动脉舒张期血流消失；(5) 孕妇有严重并发症或合并症，如子痫、胎盘早剥、HELLP综合征、心功能衰
(仅供参考)克氏综合征的临床认知
克氏综合征（KS）是男性最常见的性染色体疾病。随着我国二胎政策的开放，高龄产妇日趋增多，产前诊断水平的进步，对合并KS胎儿的检出率增加。因此，如何为该类父母做出临床咨询及评估具有重要意义。本文旨在对 KS遗传学背景、临床表型、克氏患儿预后等方面做一综述，为妊娠克氏胎儿的父母提供全面的临床咨询。 1KS流行病学情况 KS是男性最常见的性染色体疾病，发病率约为1/500～1/800［1?6］。1942年，由KLINEFELTER首次报道了该类患者。KS临床表型多变，该疾病在人群中的诊断率低，出生前约10%的患者通过羊水穿刺确诊，约26%的患者在儿童期、青春期或者成人期确诊，而余下2/3的患者被漏诊［7］。 2KS遗传学背景 KS发病是以性染色体不分离而致患者多一条X染色体为遗传学背景，1959年首次发现KS患者染色体核型为47，XXY［8］，该X染色体可来源于父方或母方［1］，该核型（47XXY）在KS患者中所占比例达80%~90%，性染色体非整倍体核型（如48，XXXY或48，XXYY）、X染色体结构异常（如47，iXq，Y）及镶嵌型（如47，XXY/46，XY）在KS患者中所占比例为10%?20%［8］。 3KS产前筛查 KS被确诊的三个主要时期是出生前、儿童期和青春期，不同时期患者均需行染色体核型分析（karyotyping）确诊［7］。早孕期胎儿颈项透明层厚度增加、孕妇血清中游离β?HCG及妊娠相关血浆蛋白A（PAPP?A）水平升高以及中孕期孕妇血清α?甲胎蛋白（AFP）、HCG及游离雌三醇（uE3）等水平升高并非诊断KS的特异指标，KS的产前诊断需要行羊水穿刺进行胎儿染色体检查；是否对所有胎儿进行KS染色体筛查存在伦理争议，如美国、瑞士、以色列及加拿大的文献报道指出产前筛查出克氏胎儿孕妇的妊娠终止率>70%［7］。 4合并KS胎儿的妊娠结局 妊娠合并KS胎儿是否导致不良围生结局尚无明确报 道。SARAH等回顾性分析了合并KS胎儿的妊娠并发症、新生儿出生后28d内及1年内婴儿病死情况。研究发现，同非KS的单胎妊娠相比，合并KS胎儿妊娠病例早产率（23.1%vs9.9%，P=0.0004）、剖宫产率（50.0%vs30.2%，P=0.004）及呼吸窘迫综合征发病率（9.6%vs1.2%，P< 0.0001）均高于对照组；且克氏患儿组中小于孕龄儿所占比例显著增多，包括小于第十百分位数、第五百分位数及第三百分位数［（OR：5.86；95%CI：2.99~11.46）；OR：6.03，95%CI：2.52~14.43）；OR：8.28，95%CI：3.22~21.25），P≤0.001］，而子痫前期、妊娠期糖尿病的发生率在两组中无明显差异。KS患儿的新生儿期病死率为对照组的9.5倍（1.9%vs0.2%，P<0.0001）、婴儿期病死率为对照组50倍（5.8%vs0.1%，P<0.0001）［9］，均显著高于对照组。 5KS患者临床表现 KS患者临床表型多样，主要有生殖功能低下，外貌异常（身材高大、骨骼细长、乳房发育及臀部宽大等女化特征），认知心理障碍（智力低下、抑郁、焦虑、精分、自闭症、孤独症等）及代谢综合征（高血糖、高血脂）等［1，3?5，7，10］。5.1性腺功能低下KS是男性原发性性腺功能减退（pri?maryhypogonadism）最常见的病因，发病率约为1/1000，90%的患者为非梗阻性无精子症（non?obstructive azoosper?mia，NOA），10%的患者为严重少弱精子症（severe oligoas?thenozoospermia，OAT）［2，11］，临床上仅能在8%的克氏患者精液中发现精子［11］。患者表现为阴茎短小，睾丸小且质地较硬［1］。 在健康新生儿，垂体?性腺轴处于激活状态，新生儿体内有青春期水平甚至成人水平的卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），使睾酮及抑制素B（inhibin B）维持一定水平至生后6个月，这个时期称为“小芳华期”（the mini?pu?berty），而在克氏患儿中，“小芳华期”仅为出生后1个月，且睾酮水平明显低于正常同龄儿；儿童期的克氏患儿与正常同龄儿相比，除了精原细胞数量减少外，睾酮、FSH、LH、E2、AMH等激素水平无明显差异；睾丸的主要组织学变化发生在青春期，如曲细精管纤维化和透明样变，管腔闭塞，无/少精子发生，支持细胞变性、间质细胞增生等［1，2，11］。5.2KS与认知心理近年对KS患者的认知及心理方面研究较多。KS患者临床表型多样，但其在认知方面仍存在一些特征性表现：智力水平处于平均及以下，与适应、规划及反应抑制等相关的执行能力较差，患者的语言表达能力最易受到严重影响，包括早期的语言发展迟滞、音标及语法学习困难及拼写阅读能力低下等。与同等教育水平的对照组相比，KS患者的视觉及操作能力未受明显影响［3］。一项丹麦的研究表明与一般人群相比，克氏患者因精神障碍入院治疗的几率是一般人群的6.5倍，病因包括抑 克氏综合征的临床认知张欢综述余海燕陈杰审校 doi：10.3969/j.issn.1006?5725.2017.09.044 基金项目：四川省科技厅应用基础研究（编号：2014JY0258）；成都市科技局项目（编号：2014?HM01?00039?SF） 作者单位：610041成都市，四川大学华西第二医院妇产科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 通信作者：余海燕E?mail：fanjy422@https://www.360docs.net/doc/4216822697.html,