关于近期几起安全事故情况的通报fan

三峡安〔2011〕146号

关于近期几起安全事故情况的通报

集团公司各部门、各单位：

今年1至4月份，集团公司共发生7起安全事故，死亡5人、重伤2人、轻伤1人，与去年同期相比集团公司事故起数和造成的死亡人数有所上升。这些事故造成了生命、财产重大损失，同时也反映出事故单位在安全管理、安全教育、安全技术培训和事故应急管理等方面存在不足，安全责任制没有层层落实，安全管理出现缺位等问题。为认真吸取事故教训，总结事故规律，采取切实措施，遏制安全事故发生，现将集团公司今年7起安全事故进行通报。

一、事故经过和原因分析

（一）溪洛渡“3·9”交通事故

1．事故基本情况

2011年3月9日上午9时30分许，葛洲坝集团溪洛渡施工局驾驶员张某驾驶一辆轻型货车，搭乘葛洲坝集团溪洛渡施工局临时合同工周某从溪洛渡水电站大戏厂向豆沙溪方向行驶，行至17号路靠近黄桷堡营地的下坡路段时，由于路面湿滑，未保持安全行车速度，导致车辆失控，车辆左前部与道路右侧路灯杆发生碰撞，车辆发生顺时针旋转，又与对面驶来的水电十四局溪洛渡项目部一辆自卸车中部发生挂擦，挂擦后轻型货车撞在道路左侧防护墩上。轻型货车在旋转时将乘坐人周某甩出，落于自卸车前后轮之间，被自卸车后轮碾压，当场死亡。

2．事故原因分析

（1）直接原因

①事发当天下小雨，路面湿滑，由于溪洛渡水电站施工区路面为水泥路面，长时间车辆碾压后路面与车轮轮胎的附着力减小；葛洲坝集团溪洛渡施工局轻型货车驾驶员张某安全意识淡薄，车辆行驶在不良气象条件和危险路段时未保持安全行车速度。

②副驾驶座位上的乘者周某（死者）自我保护意识不强，行车中未系安全带。

（2）间接原因

①葛洲坝集团溪洛渡施工局小车队对驾驶员安全意识和操作技能的教育培训力度不够。小车队每周对驾驶员进行了安全教育培训，培训内容主要是传达上级文件，但是车辆交通安全专业知识和操作技能方面的内容欠缺，以致驾驶员

在不良气象条件和危险路段情况下违章超速行驶。

②葛洲坝集团溪洛渡施工局车辆交通管理职能部门（综合管理部）、设备管理职能部门（机电物资部）和车辆使用部门（混凝土项目管理一部）管理力度不够。车辆交通管理职能部门（综合管理部）不定期对车辆交通安全情况进行了抽查，未进行定期检查，也无定期上路检查记录；设备管理职能部门（机电物资部）未对车辆性能进行定期检查。

③葛洲坝集团溪洛渡施工局安全监督管理部门监督管理不到位，未对车辆交通管理职能部门和设备管理职能部门的履职履责情况进行监督检查；监理单位对所监理施工承包单位的车辆交通安全管理情况的监督管理不到位，未对施工承包单位车辆交通安全管理制度是否健全、驾驶员的安全教育培训、车辆安全检查等是否按要求开展进行定期的专项监督检查。

（二）溪洛渡“3·13”交通事故

1．事故基本情况

2011年3月13日下午13时30分左右，水电八局溪洛渡中心场砂石项目部协作单位湖北黄鑫建设工程有限公司驾驶员易某驾驶一辆自卸车从黄桷堡向中心场砂石加工系统方向行驶，行驶至黄桷堡拌和系统并行桥桥头附近时车辆爆胎后车身侧翻滑行，撞在武警交通岗亭上，车辆严重受损，车上两名人员（驾驶员易某，副驾驶乘坐人员车主吕某）死亡，岗亭内一名执勤武警战士受重伤。本次出车系车主吕某雇佣易某前的驾驶技术测试。

（1）直接原因

①驾驶员易某为首次上车测试，对路况不熟悉，应急处置经验不足，车辆爆胎后，操作不当，致使车辆发生侧翻。

②驾驶员违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条和四十八条的相关规定，超速行驶，车辆严重超载，致使载重车辆侧翻后滑行，撞毁防护墩和武警执勤岗亭。

（2）间接原因

①水电八局溪洛渡中心场砂石项目部协作单位湖北黄鑫建设工程有限公司车辆交通安全管理工作不到位，驾驶员的安全教育培训不到位、未按要求开展车辆检查和上路巡查工作。

②水电八局溪洛渡中心场砂石项目部对协作单位湖北黄鑫建设工程有限公司车辆交通安全监管不力，存在以包代管现象。对相关职能部门的履职履责情况和基层单位车辆交通安全管理情况未进行有效监管；对协作单位进场驾驶员未进行入场教育，也未办理上岗证；对协作单位车辆性能状况未进行监督检查；对协作单位车辆调度管理不严，无车辆运行和检查记录。

③监理单位对所监理施工承包单位的车辆交通安全管理情况的监督管理不到位，未对施工承包单位车辆交通安全管理制度是否健全、驾驶员的安全教育培训、车辆安全检查等是否按要求开展进行定期的专项监督检查。

（三）三峡“3·21”淹溺事故

2011年3月21日13时，徐州二建17名施工人员在三峡坝区右岸西陵大道对三号箱涵进行清淤。因无箱涵图纸，找不到箱涵入口，施工人员采用水枪冲击出口砂土，并采取接力转运出涵洞的方式进行清理。15时10分左右，箱涵内涌出一股污水，将作业人员庄某冲倒在箱涵内淹溺，经抢救无效死亡。

2．事故原因

（1）直接原因

庄某年龄较大（58岁），有高血压及心脏病史，身体素质差、自救能力差。

（2）间接原因

①徐州二建对箱涵清淤项目的危险源辨识和风险评估不充分，未辨识出箱涵存有积水的危险源，对箱涵的走向、高程高差等情况掌握不全面，施工方案不完善，安全措施不到位。

②徐州二建对箱涵清淤项目制订了意外事故应急处理对策，但未组织演练。

（四）三峡“3·29”坠落事故

1．事故基本情况

3月29日15时，中建七局建筑装饰安装工程有限公司三峡项目部包括当事人王某共3名作业人员，在吊篮上对临船改建冲沙闸坝段中间墩墙下游正立面进行涂刷作业，由于吊篮上涂料用尽，当事人王某就近去取右侧墩墙底部斜坡上

提前放置的涂料时，把安全带从安全锁上解下翻越吊篮时，坠落至消力池水中，淹溺死亡。

2．事故原因

（1）直接原因

事故当事人王某就近去取右侧墩墙底部斜坡上提前放置的涂料时，违章翻越吊篮并把安全带从安全锁上解下，坠落滑入消力池导致淹溺死亡。

（2）间接原因

中建七局三峡项目部对现场作业人员安全教育培训和现场监管存在严重缺失，作业人员安全意识淡漠，作业现场监管不到位，未能及时制止当事人的危险违章行为。

（五）三峡“4.10”火灾事故

1．事故基本情况

2011年4月10日上午10时，水电四局三峡▽120施工栈桥拆除工程项目部,在三峡▽120施工栈桥桥面进行火焰切割作业时，氧割产生的高温金属残渣包块落入右岸▽82平台安Ⅲ坝段中央空调系统防护棚顶内引燃竹跳板造成火灾。现场初期由电厂工作人员和保卫人员使用灭火器扑救；10：23分，三峡消防特勤大队3台消防车及21名官兵到达现场，消防车对现场明火进行扑救；10：45分，内部明火被完全扑灭。火灾事故造成右岸电站1#中央空调主机四台冷水机组过火，直接经济损失正在评估之中。

2．事故原因

（1）直接原因

▽120栈桥拆除工程气割操作人员在切割栈桥护栏时，气割产生的高温金属残渣包块落入1#中央空调防护棚顶棚内引燃竹跳板, 动火作业监护措施不到位，起火点的位置处于视觉盲区，现场监护人员责任心不强，排查力度不够，没有及时发现着火点，待发现后已形成明火，并借助风势向四周快速蔓延,导致火灾事故发生。

（2）间接原因

①空调系统防护棚设计方案存在缺陷。原方案主要考虑防止高空坠物打击设备，而采用竹跳板进行防护，对火灾隐患防护措施考虑不充分，只在顶棚竹跳板上面加设了一层薄铁皮。具体安装作业时，铁皮之间局部存在缝隙，且立面部位未使用铁皮，给气割作业产生的高温残渣与竹跳板接触留下了安全隐患。

②右岸厂房▽82平台安Ⅲ坝段中央空调防护棚起火点位于顶棚上方，离地面高度有10m，且现场内部脚手架及空调机组管道纵横密布，灭火人员很难接近起火点，有效的消防手段（只有灭火器，没有专门设置消防用水）准备不充分，现场安保、施工人员用灭火器等消防设施扑救困难。

③动火审批不严格，没有全面考虑施工现场及周围环境。

（六）三峡“4.11”触电事故

1．事故基本情况

4月11日上午09时30分，葛洲坝机电建设有限公司三峡地下电站机电安装项目部包括当事人民技工高某共4名电

气二次班组作业人员（1名带班职工，3名民技工），经运行值班人员审查工作票后许可进入地下电站升压站副楼▽163m层10KV配电室，在相关部位进行网线穿线施工（10KV 配电室内有8G和9G两个供电点，其中8G带电运行，其36面盘柜中有20#、19#及自用电开关柜等开关柜带电运行，其中仅20#开关柜挂有“设备带电，禁止触碰”警示牌；9G供电点的36面盘柜处于断电状态），带班职工对3名民技工分配了工作任务（含8G的20#在内一共14面开关柜属于计划工作范围），当事人高某得到工作指令后进行工作，无人监护其现场工作，9点30分左右，高某走到20#与21#盘柜之间，误开20#柜门(自锁失灵)，进入盘内穿线，头部碰触到20#柜开关下端电源出线，开关下端B相与C相短路后跳闸。当事人高某头后部头发部分被烧焦，右额头与右肩部被电弧击伤。

2．事故原因分析：

（1）直接原因

20#盘柜的柜门开关机械闭锁装置失灵，事故当事人进入柜门被打开的20#盘柜后，盘柜依然带电，是本次事故的直接原因。事后普查发现包括带电运行的20#、19#等盘柜在内，共有14面盘柜柜门开关机械闭锁装置不可靠。

（2）间接原因

①葛局机电安装项目部10KV盘柜运行管理人员未进行及时有效的检查及维护，未发现带电盘柜的柜门开关机械闭锁装置不可靠。

②带班职工监护不到位、现场管理制度不严谨。

③工作票填写不规范（工作内容不清晰、安全措施不具体等）。

④三工及危险预知活动不深入，员工安全教育不到位。

（七）溪洛渡“4.18”交通事故

2011年4月18日6时许，水电八局溪洛渡大坝施工局所属外协队伍湖南津市队伍劳务工颜某在右岸高程610m平台进行清扫工作时，被一辆佩尔意尼9#侧卸车碾伤，事故造成颜某右腿部骨折。

二、事故查处情况

事故发生后，有关单位（部门）按照集团公司相关规定组织成立了事故内部调查组，事故内部调查组分析了事故原因并提出了事故处理建议和整改措施，相关单位（部门）根据事故处理建议按照相关规定对有关责任单位和人员进行了处罚，对合同施工监理单位提出了事故查处要求。

（一）溪洛渡“3·9”交通事故查处情况

1．溪洛渡工程建设部地下厂房项目部安全监督管理不到位，对此起事故负有管理责任，对地下厂房项目部在全工地进行通报批评。根据《溪洛渡水电站2011年安全生产目标管理责任书》的规定予以地下厂房项目部安全责任人4800元罚款，其中安全第一责任人60%、相关责任人员40%。

2．溪洛渡水电站安全总监办公室和溪洛渡工程建设部坝区管理部对此起事故负有监管不到位的责任，对溪洛渡水电站安全总监办公室和溪洛渡工程建设部坝区管理部在全

工地进行通报批评。

3．三峡发展溪洛渡监理部对葛洲坝集团溪洛渡施工局监督管理不到位，对此起事故负有监督管理责任，对三峡发展溪洛渡监理部在全工地进行通报批评；对三峡发展溪洛渡监理部总监、分管生产的副总监、分管安全的副总监在全工地进行通报批评，根据《溪洛渡水电站2011年安全生产目标管理责任书》的规定予以三峡发展溪洛渡监理部安全责任人8000元罚款，其中安全第一责任人60%、相关责任人员40%。

4．葛洲坝集团溪洛渡施工局对此起事故负有管理责任，对葛洲坝集团溪洛渡施工局在溪洛渡全工地进行通报批评，对葛洲坝集团溪洛渡施工局安全第一责任人在全工地进行通报批评，根据《溪洛渡水电站2011年安全生产目标管理责任书》的规定予以葛洲坝集团溪洛渡施工局安全责任人16000元罚款，其中安全第一责任人60%、相关责任人员40%。

5．三峡发展溪洛渡监理部根据责任进行了内部处罚：总监罚款4800元，分管安全副总监罚款1600元，分管生产的副总监罚款800元，地厂项目部总监、副总监分别罚款200元，运行项目部总监、副站长分别罚款200元。

（二）溪洛渡“3·13”交通事故查处情况

1．溪洛渡工程建设部地下厂房项目部安全监督管理不到位，对此起事故负有管理责任，对地下厂房项目部在全工地进行通报批评。根据《溪洛渡水电站2011年安全生产目

标管理责任书》的规定予以安全责任人9600元罚款，其中安全第一责任人60%、相关责任人员40%。

2．溪洛渡水电站安全总监办公室和溪洛渡工程建设部坝区管理部对此起事故负有监管不到位的责任，对溪洛渡水电站安全总监办公室和溪洛渡工程建设部坝区管理部在全工地进行通报批评。

3．三峡发展溪洛渡监理部对水电八局溪洛渡中心场砂石项目部监督管理不到位，对此起事故负有监督管理责任，对三峡发展溪洛渡监理部在全工地进行通报批评；对三峡发展溪洛渡监理部总监、分管生产的副总监、分管安全的副总监在全工地进行通报批评。根据《溪洛渡水电站2011年安全生产目标管理责任书》的规定予以安全责任人16000元罚款，其中安全第一责任人60%、相关责任人员40%。

4．水电八局溪洛渡中心场砂石项目部对协作单位湖北黄鑫建设工程有限公司车辆交通安全监管不力，存在以包代管现象，对此起事故负有重要管理责任，对水电八局溪洛渡中心场砂石项目部在全工地进行通报批评；对水电八局溪洛渡中心场砂石项目部安全第一责任人、分管生产和机电领导、分管安全领导在全工地进行通报批评，根据《溪洛渡水电站2011年安全生产目标管理责任书》的规定予以安全责任人8000元罚款，其中安全第一责任人60%、相关责任人员40%。

5．湖北黄鑫建设工程有限公司车辆交通安全管理工作不到位，驾驶员的安全教育培训、车辆的检查等工作未按要

求开展，对此起事故负有直接管理责任，视其整改情况，水电八局溪洛渡中心场砂石项目部解除与湖北黄鑫建设工程有限公司的合同关系。

6．水电八局溪洛渡中心场砂石项目部根据项目部的规定对相关责任人进行了经济处罚，对项目经理罚款800元，对分管生产、机电、安全的项目副经理罚款500元，对生产部、安全部负责人罚款500元。

7．三峡发展溪洛渡监理部根据责任进行了内部处罚：总监罚款9600元，分管安全副总监罚款3200元，分管生产的副总监罚款1600元，地厂项目部总监、副总监分别罚款400元，运行项目部总监、副站长分别罚款400元。

（三）三峡“3·21”淹溺事故查处情况

1．实业公司对九州绿化分公司相关责任人进行了处罚：对九州绿化分公司安全生产第一责任人和分管安全副经理扣发当月绩效工资，对该项目经理扣发三个月绩效工资，对九州绿化分公司质量安全助理、工程管理部副主任扣发三个月绩效工资，对负责该工程项目的技术负责人、现场负责人扣发三个月绩效工资，对现场监管员扣发当月绩效工资。

2．实业公司年终按照《经济责任制》和《安全责任书》的相关条款对九州绿化分公司进行考核。

3．监理单位宜昌市三峡经济技术咨询服务公司对事故责任人进行了处罚：对本项目总监、安全监理工程师、项目监理负责人扣除上半年质量安全奖，并在咨询公司内部通报批评。

（四）三峡“3·29”坠落事故查处情况

1．枢纽管理局依据安全文明生产考核实施细则对事故责任单位进行考核。

2．清退对事故负有直接责任的陕西扶风协作队。

3．事故单位河南中建七局建筑装饰公司对其三峡项目部管理人员进行了经济处罚：对作业班组罚款50000元，对项目经理罚款1000元，对项目分管安全负责人罚款800元，对项目安全员罚款500元。

（五）三峡“4.10”火灾事故查处情况

1．枢纽管理局依据安全文明生产考核实施细则，对事故责任单位的季度绩效考核计为“零分”。

2．事故责任单位中国水利水电第四工程局有限公司三峡▽120栈桥拆除项目部进行了内部处理：

（1）对负主要责任的外协单位宜昌大运建筑实业公司罚款10000元。对大运公司负责人罚款1500元，清退现场作业监护人员大运公司胡某。

（2）对水电四局项目部经理罚款1500元，项目副经理罚款1500元，项目总工程师罚款800元。

（3）对工程管理办主任罚款500元，对前方调度员罚款300元，对前方安全员罚款200元。

3．事故造成的直接经济损失正在由保险公司、电厂及空调系统生产厂家进行评估，过火设备及维修通道已经清理。

（六）三峡“4.11”触电事故查处情况

1．机电工程局三峡机电安装项目部依据事故内部调查组的处理建议，按照《三峡地下电站机电设备安装与调试工程安全文明生产管理年度考核实施细则》中的处罚规定对事故施工单位处以5000元罚款。

2．事故发生单位葛洲坝集团机电建设有限公司三峡地下电站机电安装项目部按照《项目部安全生产奖惩办法》相关规定对事故责任人进行了内部处理：

（1）项目部安全生产第一责任人对此事故负管理责任，对项目经理罚款3000元；项目部分管安全经理和分管安全总工对此事故负管理责任，分别罚款2000元。

（2）项目部技术质量部与施工安全管理部在电气作业安全技术规程执行和管理制度落实方面监管不到位，负管理责任，对技术部长及安全部长分别罚款1500元。

（3）对电气二次班负责人罚款1200元；对电气二次班带班责任人罚款800元；对运行值班员罚款600元。

三、整改措施与要求

针对上述事故暴露出的主要问题，各单位（部门）要紧紧围绕“人、设备、制度、环境”四要素建设，进一步加大安全生产监管力度，采取针对性纠正预防措施，强化落实整改措施。

（一）进一步加强对工程建设参建单位的安全监管和指导。对参建各单位落实安全生产责任制、安全生产投入、安全教育培训、班组安全建设、领导干部现场带班和隐患排查治理等进行重点督查，指导督促参建单位严格履行安全生产

主体责任，着力提高事故防范能力。

（二）强化安全教育培训工作。各单位要严格按照国家和集团公司相关规定要求组织实施安全教育培训，严把农民工和新员工三级安全教育培训关，严禁未经安全教育培训考试合格的人员上岗作业。

（三）深入开展隐患排查治理工作。各单位要严格执行安全检查与隐患整改的相关制度，对发现的隐患提出明确的整改要求、措施、时限、验证责任单位，及时进行整改，消除隐患；要定期对隐患排查情况进行统计分析，查找管理上的薄弱环节，分析安全生产工作的重点、难点，采取防范措施，有效控制事故风险。

（四）切实加强车辆交通安全管理。各单位要加大对所管辖车辆的安全管理力度，严格执行车辆安全管理三项制度，完善施工运输车辆准入制度，实行施工区驾驶员操作技能考核许可制度，建立坝区公安交警执法处罚与参建单位行政处罚相结合的违法违规处罚机制，要对超速、超载、带病运行车辆等进行重点整治，严加查处违规违章行为，并定期开展车辆安全管理专项检查，强化落实纠正整改措施，有效预防交通安全事故。

（五）切实加强消防安全管理工作。各单位（部门）要定期组织对本单位所辖范围内的施工现场、易燃易爆物品仓库、生活区公寓、酒店宾馆等重点部位的消防安全检查，及时排查消除火灾隐患；尤其对特殊部位动火作业的安全措施要实行更加严格的审批程序，把每一个环节的防火措施考虑

周全，跟踪检查督促作业层有效落实防火现场监护措施，严防火灾事故发生，确保作业人员、设备设施和周边环境安全。

（六）加大对零建零星施工项目的安全监管力度。各工程建设管理单位（部门）要对零建零星施工项目合同单位执行集团公司安全管理“双十规定”进行重点监督检查，督促相关单位严格高危作业专项安全技术方案审批程序，组织全体作业人员安全技术交底，强化作业班组班前会和预知危险活动，实行作业过程旁站监理和安全监护，及时发现纠正违规违章作业行为，将安全预控防范措施落实到位。

（七）严格执行事故报告制度。各单位（部门）应按照集团公司相关规定，事故发生后要坚持1小时快报、4小时内书面报告制度，按要求及时成立“内部事故调查组”，按照“四不放过”的原则深刻分析和调查事故原因，制定并落实防范整改措施，严肃查处事故责任单位和责任人；对生产过程中发生的险情和未遂事故要按事故进行调查处理；对于瞒报、谎报、迟报、漏报事故的行为，要按照集团公司相关管理规定从严查处。

（八）严肃事故的调查处理。对于上述七起事故，事故相关单位（部门）应严格执行“四不放过”的原则进行事故调查处理，对本单位责任部门、责任人及对施工监理单位没有查处到位的，以及施工监理单位内部对责任部门、责任人没有查处到位的，要按照内部事故调查组的处理建议和各单位的有关规定严格查处到位；对内部事故调查组提出的整改意见要严格督促有关单位落实到位。于5月15日前将事故处

理落实情况和整改措施落实情况报送集团公司质量安全部。

七起事故教训非常惨痛,暴露出少数单位对本质安全型企业建设抓的不扎实，对“四要素”理解不深刻，对安全生产重视不够,安全管理不到位,安全生产执行力不强等问题,必须引起我们的高度重视,并采取切实有效措施,认真加以解决。当前，三峡地下电站首台机组投产在即，电力生产即将进入丰水发电季节，溪洛渡、向家坝工程建设处于关键时期，各单位要切实吸取事故教训,对照事故暴露的问题,举一反三,对本单位安全生产工作进行深入剖析,从安全责任意识,安全生产管理体系建设,责任制落实,隐患排查治理,规章制度执行,反习惯性违章等方面着手,认真查找薄弱环节和管理漏洞。集团公司各单位（部门）要深刻领会曹广晶董事长《关于创建本质安全型企业》精神，贯彻落实陈飞总经理《关于本质安全型企业的四要素建设》要求，认真吸取事故教训，紧紧围绕“人、物、制度、环境”四要素建设，强化领导干部的安全生产责任意识,强化员工的事故防范意识和技术技能,认真查找和处理设备设施存在的重大缺陷和安全隐患, 完善安全生产管理体系，加强对协作队伍的管理，加大安全投入，坚决防止各类事故的发生,确保集团公司安全生产的持续稳定和各项安全生产目标的顺利完成。

二○一一年五月五日

主题词：安全事故通报

中国长江三峡集团公司办公厅2011年5月5日印发

共印5份