胸部X线诊断手册

第一节气管支气管疾病

一、支气管肺囊肿

先天性支气管囊肿与肺芽始基发育障碍有关．根据发育障碍出现的早晚和部位，而决定囊肿为单发或多发．囊肿可位于纵隔或肺内，囊壁薄而均匀，内层为上皮层，有支气管壁结构，但无尘埃沉着，可与后天性囊肿区别。囊内可为澄清液或血液．

临床常见症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，感染时可发烧咯脓痰．囊肿小者可无症状．【Ｘ线】

平片：

1、含液囊肿

（1）位于肺内或纵隔内．呈圆形、卵圆形、或分叶状；

（2）边缘光滑锐利，周围肺组织清晰；

（3）密度均匀一致，出血者可钙化，有时囊壁可呈弧形钙化，

（4）呼吸气相囊肿大小形态可改变；

（5）邻近胸膜无改变．

2.含气囊肿和液气囊肿

（1）囊壁内外缘光滑，壁薄而均匀一致；

（2）囊内常存在液平；

（3）囊内有时有线样间隔，此时囊肿外形常呈分叶状；

（4）透视或呼吸气摄片，囊肿大小形态可改变；

（5）周围肺组织无卫星病灶；

（6）感染后囊壁增厚，可与急性肺脓肿相似，但抗炎治疗后可恢复囊肿原貌；反复感染者，囊壁纤维化，其表现与慢性肺脓肿不易区别；

（7）若引流支气管半阻塞，可形成张力性囊肿，囊肿极度增大，囊壁变薄，甚至可形成纵隔疝；：

3.．多发性肺囊肿

（1）可位于一叶、一侧或双侧肺，以一侧者多见；

（2）可为多数薄壁环形透光区，如为无数大小不等的薄壁环形透光区相互重叠，占据整侧肺，状为蜂窝者，称为蜂窝肺或囊性肺；

（3）一般为气囊肿，但少数囊内可有较小的液平面；

（4）囊壁薄，边缘锐利，感染后囊壁可增厚而模糊；

（5）常有胸膜增厚。

支气管造影：

1、造影剂一般不能进入囊腔；

2.囊周支气管可稀少，肿大者，囊周支气管受压移位；

3．有时可伴有先天性支气管扩张。

[鉴别诊断]

1、结核球与含液囊肿鉴别

（1）常有钙化；

（2）大多数周围有卫星病灶；

（3）部分可见引流的支气管；

（4）局部胸膜常有增厚。

2.结核空洞与含气囊肿鉴别

（1）空洞壁多较囊肿壁厚；

（2）绝大多数空洞内无液体；

（3）周围有卫星病灶或（和）远处有播散病灶；

（4）常见引流支气管；

（5）局部可有胸膜增厚；

（6）抗痨治疗可缩小。

3．肺大泡

（1）壁薄如发丝，而且常不易见其全貌；

（2）局部肺组织或全肺常有肺气肿；

（3）腔内常无液平；

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二、慢性支气管炎

支气管粘膜粘液腺增生和分泌物增加，支气管痉挛；管壁变厚，管腔变窄；末梢支气管可有扩张，小支气管、小血管变细、扭曲，最后可导致肺气肿和肺大泡形成．

临床症状为慢性咳嗽及咯痰，常有气急．

【Ｘ线】

透视：

１、横隔位置低平，运动受限；

2.呼吸气时肺野透亮度改变较小，甚至无明显改变；

3.其他改变与平片所见相同，但不及平片清晰．

平片：

1.肺部表现可基本正常；

2.肺纹普遍增多、增粗、紊乱和扭曲，部分肺纹呈双轨状，亦可是密实甚至远端膨大的杵状；

3.在肺纹增粗的基础上，可见粗细不匀的小条状或点状致密影，亦可见纤细的网状阴影，有时可见小囊状透光影；

4.常见胸膜增厚与粘连，以肋膈角处多见；

5．肺气肿为诊断慢性支气管炎的必备条件，其表现见肺气肿一节．

上述透视和平片改变并非支气管炎的特征性表现，因此有人不主张作慢性支气管炎的Ｘ线诊断．

支气管造影：

１.支气管痉挛，表现为支气管管腔普遍变细或粗细不匀及扭曲变形，远端不易充盈，呈枯枝状；

2.支气管管壁有许多扩张的粘液腺，大小1~3mm，憩室状突起，常见于肺段以上大支气管下缘；

3.由于分泌物多，造影剂常呈间断充盈，

4.末梢分支可见柱状或囊状扩张．

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三、支气管哮喘

主要为支气管痉挛所致的可复性气道狭窄；晚期可导致器质性气道狭窄；分泌物增多，有时引起粘液嵌塞和肺不张．

临床主要表现为发作性咳嗽和呼吸困难．

[X线]

１.早期表现正常；

2.肺气肿为哮喘的主要Ｘ线表现。早期可恢复，晚期可并发肺动脉高压和肺心病；

3．肺不张为粘液嵌塞所致，变化甚快．

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四、支气管扩张

先天发有异常；支气管感染导致管壁破坏；各种原因所致的支气管狭窄和阻塞，使支气管内压增高；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚均可牵引支气管使之扩张．

临床上以慢性咳嗽、咯大量脓痰和反复咯血为主要症状，感染时可发热，少数病人仅有咯血．【Ｘ线】

平片：

１.肺部可无异常发现；

2.肺纹增多，粗乱，双轨阴影与慢性支气管炎相似，如见管径明显增粗的双轨影或杵状阴影，对诊断有很大帮助；

3．多发薄壁囊状透光影，其内可见液平面，诊断可明确；

4.肺叶体积缩小，其内可见柱状、囊状透光影，并互相靠拢，诊断也可明确；

5.继发感染时，可见斑点状或片状模糊阴影；

6.邻近可有肺气肿及胸膜增厚；

7.病变好发于两下肺。

支气管造影：

1.柱状扩张，见于较大分支，呈柱或杵状扩大，管径大于同级正常支气管一倍以上；

2.囊状扩张，见于较小分支，呈葡萄或蜂窝状；

3.混合性扩张，柱状、囊状扩张同时存在；

4.局限性梭形扩张，支气管局部扩张，其远、近端可正常，

6．常伴有慢性支气管炎的造影表现．

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五、肺气肿

1.按发病原因、病变性质和范围，肺气肿可分为

（1）弥漫性肺气肿：主要为慢性支气管炎和哮喘引起．

（2）局限阻塞性肺气肿：主要见于支气管异物，早期支气管肺癌及炎症．

（3）代偿性肺气肿：为某一部分肺组织因手术切除或肺不张和纤维化，邻近肺组织为代偿其体积和功能而膨胀扩张．

（4）肺大泡：是因小支气管活瓣性阻塞，肺泡高度膨胀、破裂互相合井而成．

（5）间质性肺气肿：由支气管或肺泡破裂，气体进入肺间质组织所致．

2.肺气肿的基本病理变化是终末细支气管至外围肺泡腔过度充气，体积异常扩张，肺泡壁破裂．间质性肺气肿则是气体进人间组织．

3．慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张和肺气肿通称慢胜阻塞性肺病（COLD）．

肺气肿的主要症状是呼吸困难。此外，不同原因引起的肺气肿，各有不同的临床症状。

【Ｘ线】

１.弥漫阻塞性肺气肿

（1）横膈运动受限，横隔低位、变平，可显露出锯齿状附着点；

（2）肺透亮度增高，不均，深呼吸时变化不显著或无变化；

（3）肺血管纹稀疏，纤细，变直；

（4）胸骨后间隙增大，

（5）心影变窄小，心尖离开隔肌；

（6）肺大泡；

（7）肋骨变平，肋间隙增宽，助隔角增大．

2．局限阻塞性肺气肿

（1）肺野内有局限性透亮度增高区，该透亮区内肺纹稀少．以呼吸时明显；

（2）透亮区周围肺组织密度相对较高，肺纹可受压靠拢、密集，

（3）有否周围结构移位，决定于肺气肿的范围、程度和部位．

3．代偿性肺气肿

（1）一侧代偿性肺气肿：可见该侧肺透亮度增高，横膈低平，肋间隙增宽，纵隔向对侧移位。有时膨胀的肺组织可疝入对侧．

（2）局限性代偿性肺气肿。表现为局部肺野透亮度增高，肺纹减少，邻近叶间裂推移等现象．（3）有肺叶切除史或见肺部相应病变．

4．肺大泡

（1）为薄壁环形透光区，壁薄如发丝，常只能见其部分囊壁，甚至有时不易见其囊壁，只见局限性透亮区，其中无结构；

（2）巨大肺大泡可压迫周围肺组织，使囊壁增厚；

（3）在大的大泡周围常可见较小的大泡；

（4）大泡内一般无液平；

（5）病理学所谓胸膜下囊、肿大泡，肺气囊Ｘ线不易鉴别．

5．间质性肺气肿

（1）肺野透亮度一般增高或无明显改变，

（2）纵隔气肿、皮下气肿或心包积气．

六、呼吸道异物

（－）气管异物

吸入异物后立即发生剧烈咳嗽、喘鸣，甚至窒息．

【Ｘ线】

1．直接征象：金属类或骨质类异物可直接见于气管的透光气柱内，以异物最大径居于矢状位为其特点，即侧位片能见其最大宽度，正位片能见其侧位投影，此点与食管异物相反，可资鉴别．

2.间接征象：气管异物以呼气阻塞最为显著。因此

（1）呼吸气时肺野透亮度改变不明显；

（2）深呼气时两肺体积不缩小，如横隔不上升或升高很少，心影不增大甚至缩小；

（3）异物小时可无异常发现．

（二）空气管异物

异物进入支气管，可引起机械性阻塞、机械及化学刺激．过敏、损伤和继发支气管及肺组织感染，从而引起支气管的活瓣性或完全性阻塞造成一系列病理变化．

异物吸入后突然呛咳，继而可有咳嗽、咯痰、发热等症状．

【Ｘ线】

1．直接征象：不透光异物可直接显影．

2．间接征象ｔ

支气管部分阻塞时：

（1）纵隔向病侧摆动：支气管内活动性异物，吸气时异物向下移位，阻塞支气管，气体不能进入或进入较少。纵隔向病侧移位．呼气时，气流推动异物上移。气体呼出、纵隔恢复中位．（2）纵隔向健侧摆动：部分支气管内非活动性异物，吸气时支气管扩张，气体进入；呼气时，气体不能呼出，纵隔向健侧摆动．

（3）肺气肿：常与纵隔摆动同时存在．肺气肿较轻者，只能在呼气相显示．

（4）阻塞性肺炎甚至肺脓肿．

（5）多发异物，可在一侧肺或肺叶引起肺气肿。而在另一部位引起肺不张或肺炎等变化．支气管完全阻塞可引起一侧全肺、肺叶或肺段的不张．

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七、肺不张

（－）一般肺不张

支气管腔或管壁病变和支气管之外的压迫，均可使支气管阻塞，而不同原因的支气管阻塞是形成肺不张的主要原因．肺组织本身大量纤维化病变致使肺叶收缩，体积变小，称纤维收缩；而胸腔积气、积液压迫肺组织，使体积变小，称为肺萎陷．

肺不张的症状视引起不张的原因、不张的范围和不张形成的缓急程度而不同，如异物引起者有突然的呛咳，肺癌引起者有慢性刺激性咳嗽和痰中带血；慢性炎症引起者可有一般的慢性呼吸道症状．急性发生的较大范围肺不张可有呼吸困难、紫绀等症状．

缓慢发生和范围较小者可无明显症状．1

【Ｘ线】

1.直接征象

（1）叶间裂移位，移向病变肺叶，

（2）病变肺叶缩小且密度增高；

（3）有时可见病变肺叶内肺纹靠拢．

2.间接征象

（1）肺门移位，移向病变肺叶，

（2）病侧膈肌抬高；

（3）纵隔结构向病侧移位，

（4）邻近肺叶代偿性气肿

（5）病侧肋间隙变窄；

（6）膈疝，常见于一侧肺不张．

其中以叶间裂移位，肺门移位和肺纹靠拢最具有诊断价值．

（二）圆形肺不张

多认为与胸腔积液、胸膜炎和气胸有关．积液吸收后，肺组织受周围增厚胸膜之固定而不能复张，因而常呈圆形，故称圆肺不张．

临床上可有各种呼吸道症状，但无特征。也可无症状．

【Ｘ线】

Ｉ．常为一个约2.5~5cm的圆形或类圆形的软组织肿块，

2．常位于肺的周边部，靠近胸膜，尤其多见于下叶基底段；

3.肿块边缘常可部分光整，部分模糊；

4．肿块密度一般均匀．但其中可有致密索条或有支气管充气相；

5．几乎均伴有胸膜改变，如肋隔角变钝，胸膜增厚．而以肿块附近胸膜增厚最明显，肿块与胸膜相交呈锐角；““‘－－

6．肺叶体积缩小，叶间裂、肺门常随之移位；

7．常见肺纹聚拢成束并向肿块弯曲进人肿块，使肿块该部分模糊不清。此即所谓“彗星征”，

具有较大的诊断价值．

三、盘状肺不张

形成的机理尚不完全明了，一股继发于某些影响呼吸功能的病变，如胸腹部的炎症，故认为是局部通气障碍的反映，但不代表某一种特异的疾病．一般是肺段以下的不张．

【Ｘ线】

1．发生于隔上1～3ｃｍ的下肺野；

2．表现为约2～6ｃｍ长的条状或盘状致密影；可一条或几条，单侧或双侧；

3．远端常伸到胸膜面，并常和胸膜面垂直，

4．不穿过叶间裂；

5．可在短期内消失，也可能持久不变．

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八、气管、支气管裂伤

最多见于前胸壁的闭合性损伤，常伴有胸骨和第1～3肋的肋骨骨折．气管、支气管部分或完全断裂．

临床症状为呼吸困难、咳嗽、咯血和紫绀

【Ｘ线】

1、气胸和纵隔气肿．如有张力性气胸和纵隔气肿而无胸腔积液，应首先想到气管、支气管裂伤；

2.气管、支气管周围有平行的透亮气体阴影；

3.如管腔完全断裂并移位，可见支气管气柱成角变形。

4.可有肺不张。

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第二节肺血管疾病

一、肺隔离症

是肺的一种先天性发育畸形．系指体循环动脉分支供应一部分发育不全、无呼吸功能而与正常肺组织相隔离的肺组织．肺叶内型肺隔离症与同叶正常肺组织为共同的脏层胸膜所包围。大体标本上常为单发或多发的囊肿，囊内为黄色或咖啡色粘稠的胶状液；肺叶外型者有独自的脏层胸膜，常为实体状，此型少见．

临床上常无症状，感染时可有发热、咳嗽、咯脓痰等呼吸道症状．

【Ｘ线】

肺叶内型与肺叶外型隔离症在Ｘ线片上不易区别，故一并讨论．

平片与体层片：

１．绝大多数病变位于下叶后基底段，紧贴膈面，其长轴与该段支气管走行方向一致；2．实体型表现为实质性肿块，边缘光滑；感染时边缘模糊。或因纤维化而形成向外牵拉的尖角；

3．囊肿型表现为单发或多发囊肿，可有液平面；与先天性支气管囊肿甚至囊状支气管扩张不易区别。

4．呼吸时病变大小形态可改变

5．常可见粗大的血管阴影或条索状物。从肿块或囊肿向后下方伸引；

6．感染时病变增大，治疗后缩小，但不消失。

支气管造影：

1．下叶支气管常部分发育不全；

2．病变周围支气管常呈弓形移位；

3．造影剂极少进入囊腔．

血管造影：

1．确定本病的诊断主要依靠选择性胸或腹主动脉造影。显示病变的供应血管来自胸或腹主动脉的异常分支，并能清楚显示这些分支起源的部位、数目和大小．

2．肺叶内型回流到肺静脉，肺叶外型回流到体静脉系统，这是两型在Ｘ线上的唯一可靠区别。【返回】

二、肺动静脉瘘

主要为先天性，少数为肺创伤所致．

临床上主要表现为气促、紫绀、杵状指（趾）、红细胞增多、皮肤粘膜可有出血点、斑或紫癜也可无症状，局部可听到收缩期或双期杂音．

【Ｘ线】

平片与体层片：，

１．结节状或肿块状阴影，边缘光滑锐利，但常凹凸不平或呈分叶状，

2.病变密度均匀，少有钙化；

3．常可见一支或数支粗大扭曲的血管阴影，从肿块引向肺门，此点最具有诊断价值；

4．透视可见肿块有搏动，以停止呼吸时最清楚，有时可见肿块密度随搏动而改变；

5．呼吸气相或瓦氏、苗氏试验可显示肿块大小、形态的改变；

6．弥漫型者表现为病变区肺血管纹增粗、扭曲，呈散在的逗点状；

7.若为肋间动脉与肺静脉交通，则可见肋骨下缘切迹．

血管造影：

1．肺动脉造影能显示造影剂进入结节或肿块阴影内，显示为密度不均的不整形肿块．并能清楚显示输入和输出血管；

2．若为体循环与肺循环交通，则应作主动脉造影，可显示供应的主动脉分支与输出的肺静脉同时显影．

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三、肺循环高压

（－）肺动脉高压

动脉收缩压超过3.99Kpa，平均压超过2.66Kpa为肺动脉高压。高流量性肺动脉高压主要见于左向右分流的先天性心脏病。除心脏畸形外，主要病理变化为各级肺动脉分支的扩张。血管阻塞性肺动脉高压主要有肺动脉血栓、栓塞和动脉炎。原发性肺动脉高压则主要为肌型小动脉内膜增厚和粥样硬化。

[X线]

1．肺动脉段明显凸出，肺动脉大分支扩张，

2.肺门搏动增强；

3.肺动脉外围分支变细，稀疏；

4．右心室增大．

（二）肺静脉高压

肺毛细血管-肺静压超过1.33KPa为肺静脉高压，亦称肺淤血。除心脏病变，如二尖瓣狭窄，左心衰竭外，主要变化为静脉扩张。

【Ｘ线】

1、肺纹增祖、模糊，肺野透亮度减低、肺门增大、模糊、搏动减弱；

2．少量胸腔积液，

3．心脏增大，主要为左心房、左心室增大．

【返回】

四、肺水肿

（－）间质性肺水肿

肺静脉高压进一步发展，肺毛细血管内血浆较大量地外渗到肺间质组织中称为肺水肿。见于引起肺静脉高压的任何情况，主要为左心衰竭．毛细血管血浆主要渗出到血管、支气管周围组织及小叶间隔内．

临床症状主要有气急，端坐呼现、咳嗽、痰中带血，轻者可无症状，常无明显体征．

[X线]

1、可见肺静脉高压表现，肺门及肺野血管纹边缘进一步模糊．

2．上、下肺血流倒置，即上肺血管纹增粗，下肺血管纹变细．

3．间隔线出现：Ｂ线主要出现于肋隔角区，长2～3ｃｍ，宽1～2ｍｍ，互相平行，常垂直于胸膜面，Ａ线一般长5～6ｃｍ，宽1mm左右，从肺野外围引向肺门．

4．中下肺野出现网状阴影，即C线．

5．少量胸腔积液，常为双侧．

6．心脏增大．

（二）肺泡性肺水肿

毛细血管内血浆渗入肺泡，引起肺组织实变，体积可增大．病因很多，除心脏病外，常见原

因有尿毒症、过敏、输液过量等．

临床症状为气急、端坐呼吸、咳嗽及大量泡沫痰，可听到水泡样罗青．

【Ｘ线】

1．两肺广泛分布的斑片状阴影或两肺播散性粟粒状阴影，常能融合成大片，密度较淡，边缘模糊，称弥漫型肺水肿；

2.一侧或双侧肺门区的大片状模糊阴影，呈蝶翼状，肺尖、肺底及肺外带一般清晰；称中央型肺水肿；

3．一侧肺或局部的实变阴影，称局限性肺水肿，

4．实变阴影中可见支气管充气征，

5、病变阴影变化迅速。

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五、肺栓塞和肺梗死

栓子最常来源于体循环深静脉的血栓性静脉炎和右心的附壁血栓；肺梗死一般发生在肺内已有血液淤滞的基础上，因血管壁坏死，血浆渗出而引起肺组织坏死，范围最常为一个肺段．肺动脉大分支的栓塞和梗死有急剧呼吸困难、紫绀、胸痛、心动过速和休克等症状，小动脉栓塞可无症状．

【Ｘ线】

１．肺栓塞

平片和体层片：

（1）局部肺纹减少或缺如。肺透明度增高；

（2）普遍性肺纹减少。肺透明度增高，为广泛性小血管栓塞所致。

（3）一侧肺门区某一支大肺动脉增粗，其远端突然变细或缺如；

（4）可有急性肺源性心脏病表现，如右心扩大．奇静脉和上腔静脉扩张．

肺动脉造影：

（1）肺动脉或大分支完全阻塞，直截断状，杯口状或向外隆起；

（2）管腔充盈缺损，常呈分叶状或蚯蚓状；

（3）局部动脉淤积，即静脉显影期、肺动脉仍持续显影；

（4）肺动脉粗大，缩短，外围分支稀少．

2．肺梗死

（1）肺便死典型表现为锥形或半圆形实变，底指向胸膜面，但少见；

（2）少数病例可呈片状模糊影，似炎症，

（3）患侧少量积液；

（4）可有空洞形成；

（5）可有心影扩大现象．

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第三节肺损伤和手术后改变

一、肺挫伤和爆震伤

暴力撞击或挤压胸部，冲击力可通过胸壁传导至肺，而引起肺组织挫伤，常伴有但也可不伴有胸壁损伤，一般为一侧．爆炸的高压气浪也可通过胸壁或气道而引起肺组织的震伤，多无胸壁损伤。常为双侧．可有血管破裂出血或血肿形成，陈旧血肿可囊肿化；血管亦可无明显破裂，但多数小血管和毛细血管通透性增高，血浆向肺间质和肺泡内渗出．

临床上主要症状有胸痛、气急和咯血．

【Ｘ线】

1．肺纹增粗，且边缘模糊；

2．广泛的斑点状或小片状模糊阴影；

3．大片状边缘模糊阴影；

4．血肿形成时可表现为边缘清楚的圆形病变，

5．除血肿外，病变一般吸收较快；

6．48小时后病变继续增大者，可能并发感染，

7．有肺不张者，可能伴有支气管断裂伤．

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二、肺撕裂伤

胸部严重的闭合性创伤可导致肺组织撕裂，气体进入，形成假性囊肿．若充满血液则为肺血肿．若伴有胸膜撕裂，则可有血气胸．

临床上主要为胸痛及咯血．

【Ｘ线】

1．肺囊肿形成，表现为薄壁的环形透光区。其中可有或无液平面；

2．肺血肿，表现为边缘光滑的圆形密度增高影；

3．囊肿、血肿均可单发或多发，二者可单独或同时存在；

4．囊肿消失较快，一般为半月到两个月，血肿消失较慢，常需数月才能缩小或消失，并可留有疤痕．

【返回】

三、刺激性气体引起的肺损伤

吸入任何有害的刺激性气体如强酸蒸气、氯气、光气等，均可导致呼吸道的损伤，致支气管粘膜肿胀、充血、坏死，血管通透性增高，引起肺水肿．

吸入不同的刺激性气体临床症状可有差异，其共同的基本症状为呛咳、气急、胸闷、胸痛，较重者有紫绀等症状．

【Ｘ线】

1．基本Ｘ线表现为肺水肿征象，

2．肺门影增大模糊，肺纹普遍增多增粗、模糊，肺野透亮度普遍减低；

3．广泛的粟粒状、斑点状、小片状或絮状模糊阴影，多为双侧，但也可一侧，甚至可局限在某一肺野；

4．两肺门区大范围对称性浸润性病变，呈蝶翼状；病变密度较低，均匀；

5．变化迅速，大多数在2～3天全部吸收

6、如继发感染，有时不易与肺炎相区别，但病变多位于下肺内带，密度较高，吸收较肺水肿缓慢．

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四、肺放射性损伤

肺的放射性损伤基本上为胸部恶性肿瘤放射治疗后的并发症．

主要病理改变是物理刺激引起的非化脓性炎症，早期为急性反应期，以渗出病变为主，晚期主要为纤维化。

主要症状有干咳，低热，抗菌素治疗无效．晚期常有气促等呼吸功能不全症状，与明显的Ｘ线表现比较。一般症状较轻．

【Ｘ线】

1、急性反应期

（1）病变发生于放射治疗之后，

（2）病变范围与放射野一致而不与肺叶、肺段一致，但在多个肺野或多平面照射后，病变范围可不与照射野一致；

（９）病变区肺纹增粗、模糊，呈间质性肺炎状，或呈斑片状似支气管肺炎，也可呈较均匀的实变，但其中可见网状阴影；

（4）病变不因抗菌素治疗而吸收，但停止照射或激素治疗后，病情可稳定或逐渐吸收。

2.纤维化期

（１）病变可由急性反应期转变而来，但亦可一开始即是慢性纤维化过程；

（2）开始呈网状或纤维索条状，

（3）以后可融合呈大块的致密病变，大小可能与疗野一致，边缘有尖刺状突起；

（4）后期病变范围缩小，边缘可变税利：

（5）邻近结构向病变区移位，而邻近肺叶可发生肺气肿．

【鉴别诊断〕。

肿瘤恶化：停止放射治疗后，肿瘤可能继续恶化扩大，其特点为进行往增大，呈明显肿块状；放射性损伤范围与照射野一致，较均匀。无肿块，一般在4～6个月后病变趋向稳定或缩小，而不呈进行性增大。

【返回】

五、胸部手术后改变和并发症

诊断术后并发症。必须详细了解术前情况和手术方式，并成熟悉各种手术后应有的变化．现仅简介常见手术后的一般表现和常见并发症．

（一）术后过变·

１、胸壁手术

（１）手术后胸壁渗液、水肿或出血使局部软组织增厚，导致其重叠部位的肺野密度均匀增高，分布与肺叶肺段无关，肺纹清晰可见；

（2）水肿或渗液吸收后，若软组织缺损过多如乳腺切除可使局部肺野透亮度增高；

（3）胸廓骨骼的切除，可见局部骨质缺损和骨痴形成及胸廓陷塌．

2．胸腔手术胸腔手术的共同表现：

（1）术侧第五或第六肋骨常大段切除，一个月后开始有新骨生成；

（2）术后数天内常可见上胸部或颈部皮下气肿，有时可造成纵隔气肿；

（3）术侧胸腔积气，积液或液气胸；。

（4）所有切开胸膜进胸腔的手术，萎陷的肺组织在术后引流良好的情况下均会迅速扩张，必须密切注意扩张的肺界到达的位置；

（5）术侧数天内胸腔下部有一引流管，或胸腔上下各置一引流管．

全肺切除术：

（１）术后即期胸片，气管居中，术侧胸腔空虚，只有少量液体，约3天到一周内，下半胸或大部胸腔有积液，而皮下气肿渐吸收，对侧肺正常或稍充血；

（2）术后数天内，纵隔居中或逐渐移向术侧．若纵隔移向对侧，提示术侧液体增加大于空气吸收的速度或对侧有肺不张．若纵隔迅速向对侧移位，术侧胸腔密度明显增高，提示术侧胸腔出血或有支气管胸膜瘘形成气胸的可能；

（3）术后几周至几月，液体可全部充塞术侧胸膜腔，表现为均匀一致的增高阴影；

（4）胸腔充满液体后，可逐渐机化而收缩，纵隔逐渐向术侧移位，对侧肺可发生代偿性肺气肿。甚至形成纵隔疝．

肺叶或肺段切除术：

（1）肺叶切除后，同侧其余肺叶应迅速扩张，常在几天内充满胸腔，此时夹住或拔去引流管气体不应再增加；

（2）术后数天，若引流适当，胸腔内仅有少量气胸成液气胸．气体及液体常以肺叶切除部位较多，常需正侧位胸片才能清楚显示；

（3）术后纵隔多轻度向术侧移位，横隔轻度升高，若纵隔显著向术侧移位，横膈明显抬高，则提示术侧余肺有肺不张发生。

（4）引流管附近常有胸膜反应，拔去引流管。可见局部积气、积液或液气胸，但常能自行吸收；

（5）手术创伤完全愈合后，由于肺叶重新排列，叶间裂将改变位置。余肺代偿膨胀，因而术侧较对侧透光度高。肺纹分散．常留下一定的胸膜增厚，但也可不留明显胸膜反应痕迹．肋间隙常轻度变窄；

（6）若余肺有粘连，可影响其充分扩张而留下残腔，如残腔较大，常需手术再处理；

（7）肺段切除表现基本与肺叶切除相同．但术后漏气较常见，局部出血也较多见．而邻近结构移位不明显．

食管手术：

（1）食管胃吻合术，如吻合口在主动脉弓以上，则在胸腔内近左侧纵隔处见胃泡影或气液面．并常见一侧胃壁，不可误认为气胸或液气胸；若吻合口在隔上不远处，则可见心后有气液面或密度增高影．

（2）术后常有胸腔渗液发生，吸收后可留下轻度胸膜增厚．

心脏手术：

（1）所有心脏手术后早期都有少量纵隔积气或积液，使纵隔影增宽；

（2）经一侧胸腔或横行切口进入两侧胸腔者。术后可有少量胸水和气胸．劈开胸骨手术者，也可能伤及胸膜而致气胸；

（3）切开心包者，术后可有心包积气、积液而使心影增大；

（4）间隔缺损修补术、来闭动脉导管结扎等手术后，可见肺充血改善，以室缺修补后最明显；

（5）若纵隔明显增宽，心影明显增大而血压不稳，提示纵隔或心包积血可能，

（6）有双侧胸水，心影增大或出现肺淤血者，提示术后心衰可能．

（二）术后并发症

1．肺不张

（1）多为粘稠痰液阻塞支气管引起，

（2）不张的肺叶密度增高，其他肺叶代偿性肺气肿，

（3）术侧余肺不张常伴有纵隔明显向术侧移位和横膈抬高．同时合并积液者术侧密度均匀增高，而纵隔移位不明显；

（4）全肺切除而对侧肺不张者，纵隔移向非术侧。

2．支气管胸膜疾

（1）术后初期支气管胸膜瘘可因缝合不当所致，少见，延迟的支气管胸膜瘘多由支气管残端感染或肿瘤复发引起；

（2）虽有正确的引流，仍有持续或进行性气胸或突然发生气胸；

（3）进行性纵隔气肿或皮下气肿；

（4）胸腔持续较多量积液，纵隔向对侧移位；

（5）支气管碘水造影，造影剂可进人胸膜腔或残腔．将美蓝注入胸腔可从支气管咳出．3．胸腔出血

（1）主要为胸壁或纵隔渗血，亦可为较大血管出血；

（2）主要表现为胸水增长快；

（3）平卧的病人，血液可沉积于脊柱旁沟，凝集成血块，立位或坐位照片可见后胸壁有块状阴影突出．

4．脓胸

（1）胸腔感染常在术后一周内发生，但亦可延迟发生，有持续高热等感染症状；

（2）术侧胸腔很快充满液体，纵隔移向对侧；

（3）若持续出现气液面。提示支气管胸膜瘘或产气菌感染可能。

5．食管吻合口瘘

（1）术后胸腔积液增加，抽液后又重新积液或有浓气胸；

（2）口服造影剂可见造影剂经吻合口进人胸腔积液中，食管内造影剂排空后，积液中造影剂依然存在．

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第四节肺细菌感染

一、肺炎

实质性肺炎为肺泡内充满炎性渗出液和炎性细胞，将肺泡内的空气排出而取而代之；间质性肺炎为肺间质内的炎性水肿或渗出物挤压肺泡和小支气管使其中气体减少．进行Ｘ线检查时，由于肺内气体减少而透光度减低，由于渗出液的存在而密度增高。

肺炎的Ｘ线表现一般分为大叶肺炎、支气管肺炎和肺的急性炎变，是指病变的分布范围而言．前者按肺叶或肺段分布；次之接肺小叶分布，后者的分布是在肺叶的范围内不受肺段或小叶的限制．

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二、肺炎球菌肺炎

系肺炎链球菌或肺炎双球菌引起的急性实质性肺炎，由于有时病变呈大叶分布，习惯上称之为大叶性肺炎．由于本病扩散的特点是带细菌的渗出液通过肺泡孔从肺泡到肺泡，腺泡到腺泡．故实际上相当多的病例并不呈大叶或肺段分布。

病程与分期：

（1）充血期：肺泡间隔毛细血管充血，肺泡中有少量渗出液但仍含有空气，约12～24小时后转入实变期。

（2）实变期：包括红色肝祥变期，肺泡内充满纤维素性渗出液及大量红细胞和灰色肝样变期，肺泡内充满渗出液及大量白细胞；

（3）消散期：肺泡内渗出液开始吸收，重新充气．

临床上多见于青壮年，起病突然，典型症状为高热、寒战、咳嗽、胸痛，少数人咳铁锈色痰．病变区语颤增强，叩诊浊音，血中白细胞增多．

【Ｘ线】

1．充血期。

（１）肺野无异常所见，

（2）病区肺纹增多，增粗，肺野透亮度轻度下降，

（3）病侧横膈可略升高，运动受限；

2．实变期（包括红与灰色肝样变期）

（1）实变范围多与大叶或肺段一致；

（2）实变区密度均匀一致增高，肺纹消失，但可见支气管充气征，

（3）病变区体积与正常肺基本一致，无明显增大或缩小；

（4）由于炎症起始于肺的边缘处，故突变区的远侧总是靠近胸膜或叶间裂，仍亦有例外；（5）如治疗适当，病变在1～2周内吸收消散．

3．消散期

（1）病灶部分吸收时可表现为不规则的斑片状阴影，有时可与肺结核相混。但一般在几天内全部吸收消散；

（2）病变吸收常不留痕迹，但也可遗留少许纤维索条阴影．

【鉴别诊断】

1．大叶性干酪肺炎

（1）病人情况一般较衰竭，痰结核菌阳性，

（2）实变区密度不均匀，常可见蜂窝样空洞，

（ｓ）病变肺叶体积一般有缩小，

（4）其它肺野有播散病灶。

（5）短期复查病变不吸收．

2.肺不张

（1）临床无急性感染症状：

（2）肺叶体积明显缩小，但均匀。

（3）邻近组织结构向病变区移位．

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三、化脓性链球菌肺炎

急性支气管肺炎常由化脓性链球菌引起；基本病理变化是呈肺段分布的小叶炎性实变，肺泡内充以血性水肿液．

主要症状为发热、咳嗽、咯脓痰，严重者有呼吸困难和紫绀．好发于小儿、老人和其他抵抗力低的人，如小儿麻疹后．

【Ｘ线】

1．病变一般沿支气管分布，以两下肺心影后，脊柱旁最多，但并不局限于某一肺段；

2．病变形态以小叶实变为主，表现为小片状或斑点状阴影，但可融合成大片状：

3．病灶中心密度较高，边缘较低，分界模糊，

4．若有支气管粘液阻塞，则可发生多发小叶肺不张，

5．若发生于婴幼儿，病变可很小，呈浅而小的斑点或粟粒状阴影，或仅见局限性肺气肿。【返回】

四、葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎的致病菌主要为溶血性金黄色葡萄球菌．病理特点为化脓倾向和肺气囊形成，病变广泛，变化迅速，常在支气管细支气管周围肺组织发生化脓性坏死，形成多发性脓肿。小支气管内常充满脓性分泌物，引起活瓣性阻塞，导致肺大泡、肺气囊或局限性肺气肿．可并发浓胸、脓气胸．

支气管源性感染者，临床主要表现为急性呼吸道感染症状，如高烧、咳嗽、胸痛、咯脓痰等，但比一般肺炎症状严重．血源感染者，症状更为严重。为在脓毒血症的基础上出现肺部感染症状．

【Ｘ线】

1．支气管源性葡萄球菌肺炎

（1）病变一般呈双侧广泛分布，但以下叶为多，多数按肺段分布，呈支气管肺炎状，部分病例尤其是儿童，可迅速发展呈大叶或肺段实变；

（2）大多数病例在病程中出现肺气囊，其中多数在起病后1～2天发生，壁薄，臌胀成圆形，少数可有浅液面，1～2周或数月后自行消失．少数病例肺气囊可为唯一表现，称肺气囊型，肺气囊形成为本病的重要特点；

（3）可伴发肺脓肿，其壁较厚，内壁不规则，内有液平面；

（4）实变病灶中一般不能见到支气管充气征；

（5）病变发展极为迅速，可在数小时或1～2天之内由少数病灶发展到全肺；

（6）可在早期并发脓胸或脓气胸。

2．血源性葡萄球菌肺炎

（1）病变呈两侧广泛分布，尤以肺外带为多，

（2）病变可呈斑点扶，片状和圆形结书状，

（3）常可见肺气囊和肺脓肿，

（4）可并发脓胸和脓气胸．

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五、肺脓肿

肺脓肿主要是球菌和厌氧菌等引起的肺实质化脓性炎症、坏死和液化．可分为急性吸入性、慢性和血源性肺脓肿．

（－）急性肺脓肿

常为一个肺段或亚肺段的急性炎症坏死，开始为实体性，但迅速液化并与支气有沟通，排出脓液形成Ｘ线可见的空洞．早期有高热，寒战、咳嗽、胸痛，白细胞增高等急性炎症症状．脓腔与支气管沟通后，咯出大量脓臭痰，随后体温下降，症状减轻。

【Ｘ线】

1．早期表现为大片炎性实变阴影，边缘模糊，密度均匀增高，

在加深曝光或体层片上有时可见一个或数个小的密度减低区。

2．排脓以后，主要表现为一个厚壁空洞，空洞外缘有较广泛的炎性浸润而模糊不清，空洞内缘毛糙不整，呈虫蚀状。但也可光整，洞内常有宽大的液平面；

3．病变常靠近肺边缘，相邻的胸膜增厚或伴有胸腔积液；

4．有时病变可穿过叶间裂，蔓延到邻近肺叶；

5．若引流不畅可形成张力空洞，洞形变圆，臌胀，洞壁变薄；

6．空洞周围及其他肺野一般没有播散病灶；

7．一般看不到引流支气管；

８．抗菌治疗后，空洞周围炎症可迅速吸收，空洞缩小以至消失，也可残留少量纤维病灶．【鉴别诊断】

1．肺结核空洞

（1）无明显急性炎症症状；

（2）多数空洞壁较薄，内外缘较清楚；

（3）空洞内一般无液体，或仅有浅小的液平面；

（4）空洞周围多有小结节或斑点状卫星病灶，其他肺野可有播散病灶；

（6）空洞与肺门之间常可见轨道样引流支气管．

（6）短期治疗观察无变化；

2．癌性空洞合并感染

（1）肺癌空洞合并感染后，空洞内可有积液，洞周可有炎性浸润，临床有急性感染症状，故易误为肺脓肿；

（2）常可见部分边缘比较清楚，并显示出分叶、毛刺等癌肿征象；

（3）空洞壁厚薄不均，洞内缘凹凸不平，有结节状凸出；

（4）体层摄影有时可见支气管呈漏斗状或鼠尾样狭窄；

（5）肺门及纵隔有时可见肿大的淋巴结；

（6）短期抗炎治疗后，炎症消退可显示出癌性空洞原貌．

（二）慢性肺脓肿

慢性肺脓肿多由急性肺脓肿治疗不当转化而来，空洞壁及周围肺组织大量纤维化．由于纤维组织牵拉，支气管扭曲，扩张，引流不畅，脓液向邻近肺组织蔓延，形成许多窦道和新的脓腔．空洞因牵拉而变成不规则，并常与多支支气管相连．现因急性肺脓肿多得到有效治疗，

慢性肺脓肿已不多见。

患者呈慢性中毒及消耗表现，有慢性咳嗽、咯脓痰和咯血症状，并可反复急性发作．

［Ｘ线］

１．空洞形态多不规则，因而部分空洞壁可显示不清，但有的空洞可呈现则的圆形；多发空洞者，有的规则，有的不规则；

2.空洞可呈多房或有分隔，有时呈蜂窝状；

3，空洞壁多较薄，内外缘多清楚，急性炎症发作时，可因炎性浸润而模糊；

4．空洞周围肺组织常有纤维条索影，大量纤维化者可成致密的片块状，此时肺叶体积收缩变小，有播散者，可出现斑片状模糊阴影；

5病变可直接穿过叶间裂跨叶蔓延，

6．空洞内可有或无液平；

7．邻近胸膜常有明显的胸膜增厚；

８、支气管造影或体层摄影可显示病变多叶蔓延，多腔相连、多支引流及支气管扩张表现．【鉴别诊断】

1．肺结核空洞

（1）除少数纤维空洞外，一般结核空洞形态规则；

（2）空洞分房分隔罕见：

（3）卫星或（和）播散病灶虽可为浸润病变，但其中常可见边缘清楚的小结节状病灶，或仅为纤维增殖病灶，

（4）常可见引流支气管，

（5）病变不直接穿过叶间裂向邻叶蔓延．

（三）血源性肺脓肿

血源性肺脓肿是脓毒败血症的肺部表现．细菌栓子引起肺小动脉栓塞，导致腐败性梗死、化脓而成为肺脓肿．

主要症状为高热、寒战、皮疹等败血症表现，及咳嗽、胸痛、咯脓痰。

【Ｘ线】

１．两肺多发圆形病灶，边缘较清楚，其中可液化形成空洞；

2．两肺广泛边缘模糊的片状阴影；

3．少数病例表现为粟粒阴影，

4．病变中常出现肺气囊和脓肿空洞；

5．病变变化快，或一部分病灶吸收，另一部分又出现新的病灶；

6．可并发脓胸。脓气胸．

【返回】

六、绿脓杆菌肺炎

主要病理变化为肺实质肺泡壁坏死和多发小脓肿形成，血行感染者则主要为多发性坏死性血管炎和肺梗死，并伴有特征性皮肤坏疽性深脓庖形成。

好发于有慢性疾病如心力衰竭、糖尿病、肾病的病人，尤其见于经多种抗菌素、激素治疗和气管切开者等住院病人．起病急，有高热、寒战、呼吸困难、咳嗽和咯大量黄色或绿色脓痰．体温曲线反常，早上高，下午低，几乎都伴有心动过缓．

【Ｘ线】

好发于两侧下叶，Ｘ线形态可大致分为以下三种类型：

１．两肺广泛性肺实质实变．开始为两肺斑点状均匀模糊阴影，虽经强有力抗菌素治疗。病变仍迅速发展为两肺大部分的均匀实变；

2．肺实质斑片状实变伴空洞形成；

3．两肺弥漫分布的斑点和结节状阴影（血源性），实变区内可见无数微小透光区．

虽然在病理上常可见少量血性或脓性胸水，但Ｘ线上很少见到胸腔积液的表现．

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七、嗜血性流感杆菌肺炎

本病由嗜血性流感杆菌所致，基本病理变化为支气管细支气管肺炎，最好发于2个月到3岁的婴幼儿，成人发病率有升高趋势．常见于有慢性呼吸道疾病、酒中毒、糖尿病或有某些免疫缺陷的病人．起病急。有高热、呼吸困难、紫绀等症状．白血球计数正常或中度升高．最

后诊断依赖于痰、血和胸水培养出病原菌．

【Ｘ线】

1．病变多位于下肺；

2．肺纹增粗、模糊；

3．病变形态以小叶实变为主，呈斑片状模糊阴影，多呈肺段分布；

4．常并发脓胸．

【返回】

八、百日咳肺炎

百日咳是百日咳嗜血杆菌引起的急性呼吸道感染，常合并其他细菌与病毒感染。病理特点以支气管粘膜与间质性炎症为主，但可同时有小叶性肺实质炎症以及肺气肿、肺不张和支气管扩张等变化．

百日咳肺炎一般发生在百日咳的痉挛期，除典型的陈发性痉挛性咳嗽以外，伴有发热，呼吸困站等急性肺炎的症状．

【Ｘ线】

１．肺纹增粗、模糊，肺门阴影增大，

2．弥漫性肺气肿；

3．肺不张，常见于右肺中叶；

4.心缘模糊征，肺内带可见淡薄的密度增高彩，将心缘遮盖，致心影轮廓线不清楚，其原因尚不完全清楚。

5、肺实质实变阴影，常为广泛的斑片状模糊阴影，呈小叶分布，以肺门区及下肺多见；有时也可为粟粒状阴影。

【返回】

九、肺炎杆菌肺炎

能引起肺炎的杆菌甚多，除上述绿脓杆菌、百日咳嗜血杆菌，流感杆菌外，尚有大肠杆菌、沙门氏杆菌、免土拉热杆菌、鼠疫杆菌等，今以肺炎杆菌（即Friedlander杆菌）为代表。病理变化与肺炎球菌肺炎相似，但肺实质充满大量带菌的水肿液和渗出液，常伴有肺组织坏死，并易累及胸膜形成脓胸．

本病好发于老年男性，尤以酗酒者、糖尿病人及其他体弱者多见，发病突然，常有虚脱或休克．主要症状有高热、胸痛．呼吸困难、紫绀、咯黄绿色脓痰，有时痰带血．病变区有实变体征，白细胞计数升高．

【Ｘ线】

１．本病常表现为大叶或小叶肺实质实变，其中可见支气管充气征。

2．病变肺叶体积膨大，致叶间裂膨出；

3．倾向于形成脓肿和空洞；

4．常有胸腔积液或脓胸形成；

5．较易过渡到慢性期，有纤维化和空洞持续存在，此时与肺结核表现相似，但能持续培养出肺炎杆菌而查不到结核杆菌．

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第五节肺结核

肺结核是由结核杆菌引起的常见呼吸道慢性传染病，其病理变化。临床及Ｘ线表现均十分复杂，Ｘ线检查主要依靠透视，平片或体层摄影．机体初次接触结核杆菌，产生一系列变态反应，如除肺部病灶外的淋巴管炎和淋巴结炎．再次接触结核菌时虽无此现象，但肺部发生多种性质的病理变化，如渗出、增殖、干酪、空洞、纤维性变和钙化等。3ｍｍ甚至5ｍｍ以下较淡薄的渗出性病变，在Ｘ线片上常不能清楚地显示．急性粟粒型肺结核透视不能发现，病灶稀少或细小及片质不良者，有时在照片上也不能清楚显示，而且至少在临床症状出现一周后，才能在X线片上显示。部分支气管内膜结核病例，胸部Ｘ线片可无异常发现．较小的肺门淋巴结结核亦常常不易识别．少数肺结核的Ｘ线表现缺乏特征性，不易与其他肺部炎症甚至肿瘤相区别．因此，仅凭一次Ｘ线检查不要随便肯定或肯定肺结核的诊断，也不要轻易肯定肺结核是否有活动性，对于没有把握肯定诊断的病例，应建议随访观察．

一、初染肺结核（见小儿科）

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二、血行播散性肺结核

（－）急性血行播散性肺结核

本病为大量结核杆菌在极短时间内一次进入血液循环所致，亦称为粟粒型肺结核，是全身粟粒型结核的肺部表现．初染和再染均可发生，以初染多见．病变为两肺弥漫分布无数针尖至粟米大的结节病灶，可以为渗出性、增殖性或干酪性病变．

临床起病急剧，症状严重，持续高烧、寒战、咳嗽、呼吸困难、紫绀甚至昏迷．

［Ｘ线］

１．透视不能发现粟粒病变，症状发生后平均三周左右病变才能在胸片上显示．因此，怀疑本病而Ｘ线检查阴性者，需在上述时间内重复检查．

2．病灶分布弥漫均匀，即从肺尖到肺底，从肺内带到外带．单位体积内的病灶数目大致相同．3．病灶大小一般为1～2mm，也可很小或更大一些，但同一病例病灶大小比较一致．

4．病灶密度均匀．或中心密度稍高。无钙化。各病灶密度基本一致．因分布、大小、密度都较均匀，故有称‘三均匀”者．

5、病灶边缘可清楚，也可较模糊，一般无融合．

6．常可见肺门或纵隔淋巴结肿大，或有原发综合征的残存征象；

7．经积极抗痨治疗2～3个月后，病灶可有明显吸收或全部吸收，亦有遗留粟粒样钙化者．【鉴别诊断】

1、血行播散性转移性肿瘤

（1）全身任何器官的恶性肿瘤均可由血行转移到肺部，表现为多数大小不一的结节，但也有表现为弥漫性粟粒样变化者；

（2）病灶的分布以下肺多，上肺少，一般肺尖无病灶分布：

（3）病灶一般较粟粒结核为大，大小常不一致；

（4）多发生于老年人，临床无急性炎性症状；

（5）病灶只会增多。不会减少．

2.肺血吸虫病

（1）病灶分布不均匀，以中下肺内中带较多，肺尖常无病灶分布；

（2）病饮一般也较粟粒性结核为大；

（3）病灶一般密度较低，边缘模糊．

（二）亚急性和慢性血行播散性肺结核

较少量的结核杆菌在一段较长时间内多次侵入血流所致，以再染多见．

临床表现以结核菌的多少，播散的速度，病人抵抗力的不同而差异甚大．亚急性者常有持续性午后低热、盗汗、咳嗽、咯血等症状，慢性者可有轻度中毒症状和呼吸道症状，也可无明显症状．

【Ｘ线】

１．病灶分布不均匀，主要分布于上中肺或上肺，少数病例可局限于一侧肺，肺尖病灶最密集，越往下病灶越少。

2．病灶大小不一致，小如粟粒，大至绿豆或更大。可融合成片；

3．病灶边缘可模糊．也可清楚；

4．病灶密度可高低不一，表示病灶新老不一致；较新的病灶密度较低，较老的病灶可呈增殖纤维化或钙化表现，

5．有时病灶可融合并产生干酪坏死，形成空洞并产生支气管播散；

6．肺门或纵隔可见肿大淋巴结．

【鉴别诊断】

1、结核性支气管播散

（１）肺内有干酪性结核或（和）空洞或（和）支气管内膜结核存在；

（2）病灶分布不均匀，多呈肺段分布，以空洞附近及下野最多，肺尖很少累及；

（3）病变较大，密度较高，以小叶干酪实变为主，边缘模糊，呈支气管肺炎状．

2.II期矽肺

（1）病灶以中肺野最多，肺尖一般无病灶分布；

（2）病灶大小多为2～3ｍｍ，大小较一致，边缘较清楚

（3）肺纹增多增粗，并可见网状纹理；

（4）可伴有肺气肿；

（5）两肺门增大，密度增浓，结构不清楚；

（6）有矽尘接触史，无中毒症状，但可有呼吸功能不全症状．

【返回】

三、再染肺结核

再染肺结核主要见于成人，为原发病灶复发或外源性再感染，包括的范围很广，如渗出性、增殖性、干酪性和空洞性肺结核等、其基本病理特点是多种性质的病变同时存在，但常以某一种病变为主．多种病变同时存在时称浸润性肺结核．

（一）渗出性肺结核

单纯渗出性病变为肺实质充以炎性渗液，是肺结核最初变化，临床不多见，常见者为渗出性病灶中心有干酪坏死．

轻者可无明显临床症状。重者可有咳嗽、咯血及低热。盗汗等轻度结核中毒症状．

【Ｘ线】

１．病变好发于上叶尖后段，下叶背段，尤以锁骨下区多见，单发或多发；

2．多为大小不一的片状阴影，边缘模糊；

3．病灶中常可见密度更深的点状或索条状阴影，较大的病灶中心可有小透光区；

4．若能早期治疗，可在2～3个月内有明显吸收．

（二）增殖性肺结核

增殖性病变主要为结核性肉芽组织，典型表现为腺泡结节，由多个结核结节堆集而成，周围可有或无病灶周围炎。

临床上基本与渗出性肺结核相似，但症状更轻微．

【Ｘ线】

１．病变最多见于上肺，特别是肺尖和锁骨下区；

2多为3～5ｍｍ大的梅花瓣形或圆形小结节病灶；

3．病变密度较高，分界清楚，无融合趋势；

4．结节病灶之间常有索条状阴影存在；

5．经较长时间观察可无明显变化．

（三）干酪性肺结核

干酪坏死是结核病特有的病理变化，大量结核菌进入或（和）机体抵抗力降低时，发展成为大叶性干酪肺炎，整个大叶或肺段呈急性结核性渗出和干酪坏死，其中有大小不等的无壁空洞。干酪物质经支气管播散引起小叶性干酪肺炎．形成多数小叶发生渗出和干酪坏死。肺组织的大块干酪坏死而无明显纤维包膜，形成不规则的团块性干酪坏死．干酪病灶被纤维组织包围或为空洞阻塞脓凝时，其直径小2ｃｍ者，为纤维干酪病灶，大于2cm者则称结核球。干酪性肺炎的临床症状极为严重，有高热、盗汗、虚脱等严重的结核中毒症状和咳嗽、咯脓痰并咯出干酪祥物质，痰内可查到大量结核杆菌．团块样干酪坏死和纤维干酪病灶可无明显临床症状．

【Ｘ线】

１、大叶性干酪肺炎

（1）整个肺叶或肺段实变；

（2）早期密度可均匀，但很快坏死溶解形成多数不规则的虫蚀样空洞；

（3）肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小；

（4）其他肺野可有支气管播散病灶；

（5）短期复查无明显变化．

2．小叶性干酪肺炎

（1）肺内常有大叶性干酪肺炎和（或）一个或几个空洞存在；

（2）病灶沿支气管呈肺段分布，呈支气管肺炎状．但并不局限于某一个肺段，可广泛分布于一侧或两侧，以下肺多见；

（4）病灶中常有大小不一的不规则空洞；

（5）病变发展迅速，但吸收较慢。

3．团块样干酪结核

（1）为大小不一的团块状实变，可位于任何部位，以上叶尖后段及下叶背段多见；

（2）肿块形态成不规则的圆形或卵圆形；

（3）肿块边缘清楚。但不光整，呈较粗的锯齿状或鼠咬状；

（4）肿块密度不均匀，其中有不规则的透光区；也可有钙化；

（5）周围肺组织或其他肺野常有播散病灶。

（6）短期观察天变化．

【鉴别诊断】

１．大叶性肺炎球菌肺炎（见肺炎球菌肺炎）．

2．机化性肺炎

（1）病变形态极不规则；

（2）肿块边缘常有多数粗大的长毛刺向肺野伸展，并常可见部分边缘模糊不清；

（3）周围肺野没有播散病灶；

（4）所在肺叶常因纤维化而收缩，

（5）附近胸膜常有明显的增厚．

（四）结核球

被纤维组织包围的结核性干酪病变直径大干2ｃｍ者称为结核球。结核球最常见为大片渗出干酪性炎症，或多个干酪渗出性小病灶融合，而被纤维组织包围或结核空洞阻塞脓凝而成；亦可为结核性肉芽组织部分干酪坏死被包围而成。其内主要为干酪物质，亦可为结核性肉芽组织；常有钙化．及液化溶解区，包膜常完整，但亦可不完整．

结核球常无明显临床症状．

【Ｘ线】

１．好发于上叶尖后段和下叶背段；亦可发生于任何肺段；

2．以单发多见，但也可多发，呈圆形或卵圆形；

3．边缘光清整齐；

4．常可见斑点、砂粒状钙化，如有环形、弧形；成层状或米花糖样钙化，有重要诊断意义．其中也可有大小不一的透光区，但部分结核球密度可均匀一致；

5．周围常有斑点或结节状卫星病灶；

6．可见到引流支气管；

7．可长期稳定不变，亦可能溶解排空而形成空洞．

[鉴别诊断]

1．周围型肺癌

（1）无一定好发部位；

（2）一般为单发，多发极为罕见；

（3）圆形或卵圆形，一般呈分叶状：

（4）边缘清楚而不光整，常可见短细的毛刷状或毛糙表现：

（5）较小的肺癌密度不均匀，可见细小的空泡征，较大者一般均匀一致，钙化罕见；（6）周围无卫星病灶，但远侧有时可有小的肺不张和肺炎，

（7）附近胸膜正常或有胸膜凹陷征；

（８）继续观察病变可逐渐扩大．

2．炎性假瘤

（1）无一定好发部位；

（2）边缘更为光滑锐利；

（3）密度均匀一致，无钙化与空洞；

（4）周围无卫星病灶．

（五）空洞性结核

结核空洞为干酪坏死液化排空而成，空洞壁主要由三层病理结构组成，内层为干酪物质，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维组织．各种类型的空洞其三层结构多少不一．无壁或虫蚀样空洞主要见于急性干酪性肺炎，空洞壁主要由干酪物质构成．薄壁空洞的洞壁厚度小于3ｍｍ，主要由纤维和肉芽组织构成，。干酪物质较少。如以纤维组织为主，则为纤维薄壁空洞．干酪厚壁空洞的洞壁主要由干酪物质构成，纤维和肉芽组织较少．纤维厚壁空洞的洞壁在3ｍｍ以上，主要为纤维组织构成。张力空洞主要由引流支气管活瓣性阻塞所致，空洞壁以纤维和肉芽组织为主，净化空洞则由支气管粘膜上皮长入空洞内而构成洞壁的内层，外层为纤维

组织．

结核空洞的主要症状为反复咯血和痰结核菌阳性，有急性支气管播散时可有急性中毒症状和呼吸道症状，净化空洞无症状，疾结核菌阴性。

【Ｘ线】

1．好发于上叶尖后段和下叶背段，但也可见于两肺的任何部位；

2．空洞内一般无液平，或仅有少量液体；

3．空洞周围有卫星病灶；

4．常可见引流支气管；

5．短期观察可无明显变化；

6．不同类型空洞的Ｘ线形态特点：见表1－１．

【鉴别诊断】

1．肺癌空洞

（1）无一定好发部位；

（2）一般为厚壁空洞且厚薄不一致，少数可为薄壁空洞；

（3）空洞外缘可有肺癌的特点，如分叶，毛刺现象等；

（4）空洞内缘凹凸不平，有结书状阴影向腔内凸出；

（5）周围无卫星病灶，其他肺野无播散病灶；

（6）邻近胸膜正常或有胸膜凹陷现象．

2．急性肺脓肿空洞

（1）空洞壁厚且较均匀；

（2）空洞外缘模糊，有较广泛的炎性浸润；

（3）空洞内缘毛糙不整或光整；

（4）空洞内常有宽厚的液平面；

（5）周围无卫星病灶；

（6）抗炎治疗后，可在短期内吸收缩小．

3．慢性肺脓肿空洞

（1）空洞常呈多房或有分隔；

（2）空洞形态不整，有时部分边缘显示不清；

（3）空洞常为薄壁，但部分可因炎性浸润而模糊，

（4）病变可跨过叶间裂；

（5）周围一般无卫星病灶．

4．含气或液气囊肿

（1）空洞形态很规则，一般为圆形；

（2）空洞壁甚薄，厚薄一致；

（3）空洞内外缘光整；

（4）感染时空洞内常有液体；

（5）洞周无卫星病灶，远处无播散病灶．

5．肺大泡（见肺囊肿）。

（六）慢性纤维空洞型肺结核

慢性纤维空洞型肺结核是各型肺结核经久不愈，反复恶化的结果．其病变为一个或数个纤维厚壁空洞及周围肺组织大量纤维增生，同时有支气管扩张、胸膜增厚、支气管播散、肺气肿等继发改变．

主要症状为慢性咳嗽、咳痰、咯血和呼吸功能不全，痰结核菌阳性．

【Ｘ线】

1．病变主要发生于一侧或两侧上肺；

2．每侧有一个或数个纤维厚壁空洞；

3．空洞周围有明显的纤维增生，致使肺组织显著收缩，

4．邻近胸膜显著增厚并常与空洞壁外缘相连；

5．一侧肺或两肺有新老不一的播散病灶；

6．可见肺门提高，肺纹呈垂柳状，肋间变窄，纵隔移位等肺收缩改变；

7．体层片及支气管造影片均可发现支气管扩张，

８．常见肺气肿、肺心病的表现．

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四、特殊类型的肺结核

（－）肺底结核

肺底结核系指发生于一侧或两侧下叶基底段的肺结核．但亦有不少学者认为系指包括下叶背段的整个下叶结核．病变与发生于上肺的结核基本相同，但空洞和支气管内膜结核的发生率远较上肺结核为高。

大多数病例起病急剧，有畏寒、发热、盗汗等急性中毒症状，同时有咳嗽、咯痰、咯血等症状，故常易误诊为急性肺炎．痰结核菌多阳性．

【Ｘ线】

１．病变发生于一侧或两侧下肺叶，以肺内带后部为多；

2．基本形态为沿支气管分布的小叶实变，边缘多模糊，可融合成云絮状或大片浸润状；3．片状阴影间常可见小结节性增殖病灶和纤维灶；

4．大多数病例有空洞存在，空洞发生于下叶背段最多，由于常与肺门纵隔及实变病灶重叠，故应仔细寻找；

5．由于支气管内膜结核发生率高，故不少空洞呈张力性改变；

6．有时其他肺叶有播散病灶；

7．可有肺不张和胸腔积液存在．

仔细寻找空洞和纤维增殖性灶及小纤维干酪性病灶为Ｘ线诊断本病的要点。

（二）支气管内膜结核

本病常为肺结核的并发症，但亦可单独存在。其病理变化为支气管粘膜充血、水肿、肉芽组织增生和溃疡形成、疤痕增生、支气管狭窄和扩张．

主要症状有顽固性刺激性咳嗽、声嘶、气急、哮喘、咳粘痰或咯血，也有低热等中毒症状．痰结核菌大多阳性．

【Ｘ线】

平片诊断本病有一定困难，有下列表现者需怀疑本病的存在，应进一步查痰或纤维支气管镜证实：

１．肺部无明显病变而痰结核菌阳性，

2．一侧肺或两肺突然出现较广泛的支气管播散病灶；

3．突然出现肺不张、局限性肺气肿，或突然消失；

4．张力性空洞及空洞内有液平面；

5．空洞突然出现或突然消失，空洞消失或缩小后又突然出现或扩大；

6、反复出现支气管播散

（三）成人初染肺结核

儿童时期未感染过结核，到成年后感染并发病者为成人初染或原发肺结核。可分为原发征群和支气管淋巴结核二型。其病理变化与儿童初染肺结核基本相同。

患者多见于因参军，招工或上学初次进城的偏僻山村青年．临床表现与儿童原发肺结核基本相似．

【Ｘ线】

1．基本Ｘ经表现与儿童初染肺结核相同；

2．极少因支气管受压引起肺不张和阻塞性肺炎；

3．肺内支气管及血行播散病灶很少见；

4．与儿童比较，原发病灶和淋巴管炎看到的机会较多，肺门淋巴结核肿大程度较轻；

5．合并胸腔积液者多．

【鉴别诊断】

1．结节病

（1）典型表现为两侧肺门淋巴结对称性增大伴右上气管旁淋巴结增大，少数可双侧纵隔淋巴结增大，单侧肺门淋巴结增大极少见．而原发结核则多为单侧肺门或伴有单侧纵隔淋巴结增大，双侧少见；

（2）肺部病变多为广泛性；而结核的原发病灶多为单发或较局限；

（3）极少见支气管受压而引起肺不张；