ESC+2015+肺动脉高压指南推荐：有所为,有所不为

ESC 2015 肺动脉高压指南推荐：有所为，有所不为

来源：医脉通 2015-08-31

作者：医脉通心内科编译

8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了ESC和欧洲呼吸学会（ERS）联合制订的新版“肺动脉高压（PH）诊断和治疗指南”。新指南提出了新的诊断和治疗流程；通过图表对推荐使用的获批新药物进行了介绍，并就何时使用新药物给出了意见；依据最新证据，指南推荐基于患者风险情况进行序贯和初始联合治疗。全文发表于《欧洲心脏杂志》和《欧洲呼吸杂志》。

一、重要更新

1. 诊断治疗新流程

依据最新证据，指南对肺动脉高压临床和血流动力学分型进行了更新；诊断方面，首先进行超声心动图检查，并将肺血管抵抗纳入诊断。通常情况下，肺动脉高压患者确诊后会采取一般治疗措施（如避免过量运动）和支持治疗（如氧疗、利尿剂或抗凝剂），必要时先天性、遗传性或药源性肺动脉高压（PAH）患者可行紧急血管反应性检查，检查结果阳性者需给予大剂量钙通道阻滞剂治疗。

检查结果阴性的低危或中危患者应采用单药治疗或口服药物联合治疗，高危患者应进行联合治疗（包括静注前列环素类似药）。指南强烈推荐单药治疗包括内皮素受体拮抗剂与5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5抑制剂），强烈推荐的联合治疗是安倍生坦+他达拉非。

若患者对上述疗法无反应，则应进行两药或三药联合治疗，具有最佳证据的药物组合包括：马西替坦+西地那非、瑞丝瓜特+波生坦、selexipag+内皮素受体拮抗剂和/或PDE5抑制剂等。但selexipag在美国尚未获批。

若联合治疗均无效，指南推荐考虑进行肺脏移植，这是首次推荐。

2. 其他建议

由于某些已通过审批的PAH疗法可能引发左心疾病或肺部疾病，因此指南不推荐肺动脉高压患者使用，而且指南不推荐肺动脉高压女性怀孕。PAH专家中心应具备多学科诊

疗团队，包括心脏病医生、呼吸科医生、临床护理专家、放射科医生及心理医生等；用于确诊PAH和CTEPH的右心导管检查应在专家中心进行。

图1 PH诊断流程

图2 基于证据的PH治疗流程（只针对Group 1）

图3 CTEPH诊断流程

图4 CTEPH治疗流程

二、该做什么，不该做什么

（To do and not to do messages from the guidelines）

心肺复苏指南更新内容

2015心肺复苏指南更新内容 2015心肺复苏指南核心更改 1、成人基础生命支持流程更改 2015指南基础生命支持(Basic Life Support,BLS)流程由“检查反应→检查呼吸→启动应急反应系统→检查脉搏→CPR”更改为“检查反应→启动应急反应系统→同时检查呼吸和脉搏→CPR”。CPR的顺序仍为“按压(Compression)→气道(Airway)→通气(Breathing)”。但在现实情况中,医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏,然后再启动应急反应系统(或请求支援)。 BLS流程更改的主要目的是鼓励快速高效地进行评估,尽早启动应急反应系统,尽早开始胸外按压。这一流程的更改的用意是尽量减少延迟,鼓励快速、有效、同步的检查和反应,而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。这一更改可使胸外按压较2010指南版本提前5~10秒。另外,在启动应急反应系统这一环节,强调施救者如条件允许,可在不离开患者身边的情况下启动紧急反应,比如通过手机拨打求救电话,拨打电话时应尽量开启免提功能。在进行胸外按压前施救者应当知道是否已经确切地启动了应急反应系统,否则应再次启动应急反应系统。 2、除颤和CPR的优先顺序 2015指南建议对于有目击者的成人心脏骤停,应立即进行CPR,并尽可能早地使用除颤器/AED,并且持续进行CPR至除颤器充电完毕或AED分析节律。这一点与2010指南基本一致,目前没有证据表明在除颤之前先进行~3分钟的CPR和尽早除颤两种方案对结局有影响。 2010指南中提到,对于院外无目击者的心脏骤停,在尝试除颤之前可考虑先进行~3分钟的CPR,而在院内有监护的患者发生室颤,应在3分钟内完成除颤。 3、关于胸外按压速率的更改不论成人BLS还是ACLS,2015指南胸外按压速率更改为100~120次/分,而2010指南为至少100次/分。初步数据表明,过快的按压速率会产生不良影响,主要是按压深度下降。一项大规模注册研究显示,过快的按压速率尤其是超过140次/分时,将导致明显的按压幅度不足。当按压速率在100~119次/分之间时,大约有35%按压深度不达标;在120~139次/分之间时,不达标率上升至50%;当按压速率超过140次/分时,70%按压深度不达标。基于这些数据,2015指南给出了按压速率120次/分这一上限值。 4、关于胸外按压深度的更改

2013高考作文：“有所为”或“有所不为”

2013高考作文“有所为”或“有所不为” 摘自：中国教育在线语文作文作为每年的高考重头戏，高考作文的动向会影响到考生们的复习。下面让我们来看看与明年高考作文相关的素材，还有范文哦。阅读下面的文字,根据要求作文。一个人做事要讲原则,有些事情要努力去做,有些事情不能去做。做与不做,看符合不符合你的处事原则。坚持原则,该做的就毫不犹豫,不该做的坚决不做,“有所为有所不为”就是这句话的真实写照。请以“有所为”或“有所不为”为标题,联系生活体验与认识,写一篇文章,自定文体,不少于800字。有所为千年煮酒,曹操刘备论英雄;夫英雄者,胸怀大志,腹有良谋,有包藏宇宙之机,吞吐大地之志者。而我认为,夫国家者,仁义至上,心怀天下,有关心疾苦之德,彰显国格之者。百年沧桑,百年风雨,中华民族一路走来,有过辉煌,有过荣耀,东方雄狮屹立一方;有过泪,有过错,更锻造铁汉之志,中国更能以成熟和理性判断:何有所不为,何有所为。改革开放吹响号角,社会主义制度优越发展,保三农,促民生,关注弱势群体……中国有所为。十三亿子民在960万平方米的土地上繁衍生息,同时仍有很多不曾被关注的群体,不曾被了解的生命。我国有世界上最庞大的农民工群体,然而他们多数携家带口在城市边缘游离,高昂的生活成本,严格的户籍制度和冷漠的身份歧视,令人心酸的贫富差距让他们的心灵流离失所。于是民生问题成为治国之本,30多年来,我国领导人纷纷下基层深入民众,一项项惠民政策纷至沓来,中国母亲正以他的慈爱孕育亿万子民安居乐业。 2010年英籍毒贩阿克毛·谢赫带起4公斤高纯度海洛因进入中国境内,在华被执行死刑。世界因此看到,理性拒绝,中国有所为。中国正在拒绝一种声音,它多年来一直聒噪在国民耳略,它带着种族歧视带着有色眼镜,却被着人权或民主的外衣。中国拒绝了英国多次的交涉,用独立国格捍卫民族尊严;理性的拒绝,必将让我们的声音得到更多聆听。黯淡了刀光剑影,远去了雷鼓轰鸣,站在新时代的土地上,我们更发现中国的魅力。海地救援,出兵维和,积极支持联合国多边维和远动,中国正以一个负责人的大国形象立于世界,

ESC肺动脉高压管理指南要点解读(完整版)

ESC肺动脉高压管理指南要点解读（完整版） ESC肺动脉高压指南是对ESC/欧洲呼吸病学会（ERS）肺动脉高压治疗指南的再版更新，来自法国的Victor Aboyans教授对新版指南进行了精彩解析。要点一肺动脉高压定义 1. 肺动脉高压定义为，静息状态下经右心导管评估的平均肺动脉压（PAPm）≥25 mmHg。 2. 基于静息状态下的肺动脉压力即可确诊，运动试验不作为诊断依据，只用来评估功能性严重程度。 3. 由于缺乏相关证据，新版指南取消了“运动性肺动脉高压”和“不成比例性肺动脉高压”的诊断。 4. 新版指南对肺动脉高压进行了详细分类，其中，1型肺动脉高压和4型慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）需要特殊治疗。

要点二超声心动图检查超声心动图对肺动脉高压的检测，不应局限于对肺动脉主干收缩压（SPAP）的评估，而应根据三尖瓣反流峰值速度和超声征象（心室、肺动脉、下腔静脉和右心房相关表现）对肺动脉高压可能性进行分层（低、中、高），进而指导进一步诊治。

要点三右心导管检查 1. 推荐对肺动脉高压疑诊患者行右心导管检查，以明确诊断并指导治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。 2. 推荐肺动脉高压患者在专科中心接受右心导管检查，因其技术要求较高，且有可能出现严重并发症（Ⅰ类推荐，B级证据）。 3. 在肺动脉高压患者中，推荐行右心导管检查以评估药物治疗效果（Ⅱa类推荐，C级证据）

要点四多学科联合诊断流程在应用超声心动图对肺动脉高压的诊断可能性进行分级后，应对中度以及有较大可能性诊断为肺动脉高压的患者行进一步评估，明确其有无心肺疾患，从而针对各类情况进入下一诊断环节。如存在肺动脉高压/右室功能异常，或通气/灌注扫描异常，则需就诊具备多学科联合诊治能力的肺动脉高压专科中心，进而判断患者是否为慢性血栓性肺动脉高压，并行右心导管检查。对于高度怀疑肺动脉高压的患者，应进一步行特异性检查以明确病因（结缔组织病、先天性心脏病、药物相关、门肺分流、血吸虫病等），以最终明确诊断。要点五危险分层

男人的一生中,要有所为,有所不为

铭心刻骨地爱一次：男人一生中一定要真真切切地爱一次，要敢于敝开胸怀、直透灵魂地说句“我爱你”，不论是妻子、女友甚或是情人。要知道错过今生的机会，来生不会再有。倾其所有地赌一回：冒险是男人的专利，勇敢是丈夫的气概。抓住机会，用财富、事业、青春、热血甚至于生命赌一回，值！胜者王侯败者寇，人生能有几回搏？不讲理由地与男人打一次架：狮虎斗，一对一。遇到实力相当的男人，找准对方的丑陋，出于雄性的本能迅速出拳，不给对方有喘息的机会，不给自己以任何理由。没有理由就是理由，狭路相逢勇者胜！理由再多也不用打一下女人：女人是水做的，柔情似水不用动手，水性杨花不必动手，河东狮吼不能动手。女人若是一池脏水就远远离开，如是一潭死水就痛骂一顿将其激活。也许不打是无能，可打了就是无知。远远长长地离一次家：年少时背起行囊到离家很远、离天很近的地方去寻找未来。假如有一天回归故里，远行的经历，就似那屋檐下风干的鱼，一定会成为老来下酒的菜。没有回忆的人生是痛苦的人生，没有回忆的晚年至少不能算是幸福的晚年！竭尽全力地帮一回人：同情是无奈的代名词，伸不出手、淌几滴泪无济于事。男人博大的胸怀里跳动的应该是一颗博爱的心，伸出自己的手，尽其所能帮一回他人！心田荒凉不再，善从这里生根，美在这里发芽，爱是一朵永远开不败的花。始志不渝地干一番事业：事业是男人的生命，工作是男人的最爱。不管是轰轰烈烈，还是默默无闻，只要脚踏实地地去努力，“让时光懂得去倒流，叫青春不开溜”！别在乎结果，重要的是过程——我们曾经奋斗过…… 尽心尽职地育一个孩子：孩子是家庭的润滑剂，是太阳、是希望、是未来。天下的父母无一是把孩子当罪犯来培养的，那么不能让孩子成为伟人，就教孩子怎么做人吧。将来孩子成为伟人时，自己会说“瞧，那是我的孩子”；孩子成为凡人时，自己也会说“呵，这是我的孩子”。虔诚地给母亲献一束花：母爱如雨，永远滋润着你的心田；母爱如光，永远照亮着你前行的路。长大的自己，不能像女儿搂着为娘的脖子亲密私语，那就真诚地献一束花给母亲吧，感谢母亲的养育，铁血男儿也有柔情在胸。郑重地给父亲敬一杯酒：父爱如山，能给你遮风挡寒；父爱如鞭，驱赶着你走自己的路。血管里流淌的是父母的血，昂起的头颅是父亲的形，挺起的脊背像父亲的影。将酒斟满，郑重地给父亲敬上一杯：“儿

2015版心肺复苏试题

2015版心肺复苏试题姓名得分一、选择题： 1、现场心肺复苏包括 A、B、C三个步骤，其中A是（） A、人工循环 B、人工呼吸 C、开放气道 2、2015心肺复苏指南中胸外按压的频率为：（） A 至少80-100次/分; B至少100次/分; C至少120次分; D至少60-80次/分 3、2015心肺复苏指南中单或双人复苏时胸外按压与通气的比率为：（）A 30：2；B 15：2；C 30：1；D 15：1 4、对成人进行口对口吹气时，吹气的频率为（） A、10-12次/分钟 B、20-24次/分钟 C、5-6次/分钟D 12-20分钟 5、心肺复苏指南中胸外按压的部位为：（） A 双乳头之间胸骨正中部； B 心尖部； C 胸骨中段； D 胸骨左缘第五间 6、2015成人心肺复苏时胸外按压的深度为：

（） A 至少胸廓前后径的一半； B 至少3cm； C 至少5cm； D 至少6cm 7、在成人心肺复苏中，潮气量大小为：（） A 500-600ml； B 600-700ml； C 400-500ml； D 800-1000ml 8、成人心肺复苏时打开气道的最常用方式为：（） A 仰头举颏法； B 双手推举下颌法； C 托颏法； D 环状软骨压迫法 9、现场救护的“生命链”中第二个环节是（） A、早期心肺复苏 B、早期高级心肺复苏 C、早期心脏电除颤D 、早期高级生命支持 10、现场进行徒手心肺复苏时，伤病员的正确体位是（） A、侧卧位 B、仰卧在比较舒适的软床上 C、仰卧在坚硬的平面xxD 俯卧位 11、现场对成人进行口对口吹气前应将伤病员的气道打开（）为宜 A、60度 B、120度 C、90度 D、75度

肺动脉高压治疗指南

肺动脉高压治疗指南肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg 或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在。肺动脉高压治疗指南为2007年美国呼吸学会（ATS）会议上进行修订完成。肺动脉高压（PAH）属于肺循环疾病中的一个重要类别。肺动脉高压的临床分类标准于2003年威尼斯第三届世界肺动脉高压会议上进行了修订；美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏病协会（ESC）分别于2004年7月和12月制定了肺动脉高压的诊断和治疗指南。2007年6月ACCP专家委员会在《Chest》上更新了肺动脉高压内科治疗指南，对加用原则和联合治疗提出了一些新观念。2007年美国呼吸学会（ATS）会议进一步阐述了肺动脉高压2003年修订后的内容，现对肺动脉高压治疗指南作一解读。肺动脉高压治疗指南可分为一般治疗、药物治疗、介入及手术治疗。肺动脉高压治疗指南:一般治疗活动和旅行适当调整日常活动，可提高生活质量，减少症状。体力活动强度不应过强。避免在餐后、气温过高及过低情况下进行活动。预防感染肺动脉高压易发生肺部感染，肺炎占总死亡原因的7%，因此应及早诊断、积极治疗。推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。避孕、绝经期后激素替代治疗怀孕和分娩会使患者病情恶化。育龄期妇女应采取适宜方法避孕。若怀孕应及时终止妊娠。降低血液黏度肺动脉高压患者长期处于低氧血症，往往出现红细胞增多症，红细胞比积升高。当患者出现头痛、注意力不集中等症状，伴有红细胞比积超过65%时，可考虑放血疗法以降低血液黏度，增加血液向组织释放氧的能力。肺动脉高压治疗指南抗凝治疗肺动脉高压患者容易发生肺动脉原位血栓形成，加重肺动脉高压，需要抗凝治疗。常用口服抗凝剂华法林，一般认为国际化标准比值INR目标值为1.5～2.5。但对于门脉高压相关性肺动脉高压患者，应慎用抗凝药物。氧疗对于各型肺动脉高压患者，低氧均是加重肺循环压力的一个重要因素，一般认为应给予氧疗以使动脉血氧饱和度达到90%以上。抗心衰治疗对于存在右心功能不全的患者，利尿剂尤为适用，但应避免过快，以免引起低血压、电解质紊乱及肾功能不全；存在右心功能不全的患者可以小剂量应用洋地黄类药物，但应注意密切监测血药浓度；多巴胺、多巴酚丁胺能够增强心肌收缩，增加肾血流量，在晚期肺动脉高压患者适当应用有利于改善症状。心理治疗I肺动脉高压患者发病年龄较早，患者常存在不同程度的焦虑和（或）抑郁。医生应为患者提供足够信息，与家属配合治疗，必要时建议患者接受心理医师的治疗。

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2020年)

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。一、流行病学急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相

“有所为而有所不为”的哲学基础

论“有所为而有所不为” 内容摘要：马克思主义是无产阶级思想的科学体系，它的内容涵盖了社会的诸多领域和各个方面，是极其深刻和丰富的。“有所为而有所不为”最早出自【论语·子路】中“得中行而与之，必也狂狷乎。狂者进取，狷者有所不为也。”而这句话则涵盖着深刻的马克思主义哲学基础。关键词：马克思主义哲学、“有所为而有所不为”、矛盾观正文：“有所为而有所不为”这句话正确与否？其又有着怎样深刻的内涵？而这句话的哲学基础又是什么？这些都是值得思考的问题。我们今天就来谈谈“有所为而有所不为”这句话的正确性及其哲学基础。可以从以下几个角度去分析。一方面可以从对这句话的理解上来看待这个问题，另一方面，我们试着从这句话与人们的生活工作关系的角度来理解这个问题。第三，我们就来简单剖析一下这句话背后的哲学基础。一、对“有所为而有所不为”的理解百科上对“有所为而有所不为”这句话标准的解释是这样的：人要审时度势,决定取舍,选择重要的事情去做,而不做或暂时不做某些事情。指人的精力是有限的，只有放弃一些事情不做，才能在别的一些事情上做出成绩。但随着时代的发展，人们渐渐赋予了它一些新的涵义。 1、有所得，就必有所失。要想获得某种超常的发挥，就必须扬弃许多东西。 2、一个人做事要讲原则。有些事情要努力去做，有些事情不能去做。做与不做，看符合不符合你的处事原则。 3、懂得取舍，有时候贪大求全并不好，根据个人的特点和性格来选择适合自己的工作方向和目标也许能更快适应现代社会飞速的变化。二、“有所为而有所不为”与人们生活和工作的关系众所周知，瞎子的耳朵是最灵敏的。因为眼睛不能视物，所以他必须竖起耳朵去听，久而久之，耳朵功能便达到了超常的水平。另外有人说，会计的心算能力最差，1加1也要用计算器算过才放心，而摆地摊的才应该算是速算专家。生活中也一样，当你的某项功能充分发挥时，其他功能就可能退化。有一个男孩考入了一所师范学院，在师范学院里，他喜欢上了唱歌。马上就要毕业了，男孩的心却充满了困惑。唱歌和做一名教师都是他喜欢的，如何选择呢？男孩最后

2015ESC指南：肺动脉高压诊疗(中文版)

2015ESC 指南：肺动脉高压诊疗（中文版）肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥ 25 mmHg。 2015ESC 肺动脉高压诊疗指南的主要亮点为： 1. 该指南的一大亮点是提供了新的治疗流程，并对肺动脉高压的临床症状、血流动力学的分型方面进行了更新。对儿科情况也进行了分类，并将肺血管抵抗纳入肺高血压诊断。 2. 指南基于近期研究证据对序贯和初始联合治疗方案做了推荐，并首次推荐「肺移植治疗」。 3. 指南推荐从超声心动图判定开始诊断流程，继以常见的病因检查。 4. 新指南强调专家中心对肺高压管理的重要性，推荐用于确诊PAH 和CTEPH 的右心室导管检查，应在专家中心完成。关于肺动脉高压右心室导管检查（RHC）的若干意见 1. 建议使用RHC 确诊肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C） 2. 对于肺动脉高压的患者，建议在专业的医疗中心行RHC 治疗，毕竟其有一定的技术要求，而且可能导致严重并发症。（I，B） 3. 建议根据RHC 结果判断肺动脉高压的药物治疗效果。（IIa，C） 4. 对于先天性心脏分流，建议行RHC 检查，以协助确定治疗方案。（I，C） 5. 如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考虑行器官移植治疗的话，建议行RHC 检查。（I，C） 6. 如果肺动脉楔压结果不满意，可以考虑行RHC 检查，以明确左心舒张末期压力。（IIa，C） 7. 对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者，建议行RHC 检查，以辅助鉴别诊断和确定治疗方案。（IIb，C） 8. 建议使用RHC 确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C）关于血管反应试验的相关建议 1. 建议只在专业的医疗中心行血管反应试验。（I，C） 2. 对于药物引起的特发性肺动脉、遗传性肺动脉高压和肺动脉高压，建议行血管反应试验，以明确患者是否可以接受高剂量钙离子通道阻滞剂（CCB）。（I，C） 3. 血管反应试验的阳性反应为：心输出量增加或不变的情况下，平均肺动脉压至少下降10 mmHg，平均绝对值至少为40 mm Hg。（I，C） 4. 建议行血管反应试验时吸入一氧化氮气体。（I，C） 5. 建议行血管反应试验时静脉输注前列环素。（I，C） 6. 行血管反应试验时可以考虑使用腺苷。（IIa，C） 7. 行血管反应试验时可以考虑吸入伊洛前列素。（IIb，C） 8. 不建议在急性血管反应试验中使用口服或静脉输注CCB 类药物。（III，C） 9. 不建议为了检测患者是否可以安全使用高剂量CCB 类药物而对肺动脉高压患者行血管反应试验。（III，C）关于肺动脉高压的诊断策略的若干建议 1. 建议将超声心动图作为一线的无创辅助诊断检查，以排查可疑肺动脉。（I，C） 2. 对于不明肺动脉高压的患者，建议行通气/ 血流灌注或肺灌注扫描，以排查慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压。（I，C） 3. 对可疑慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压患者，建议行肺动脉增强CT 造影检查。（I，C） 4. 建议对肺动脉高压患者常规检测生化、血液、免疫、HIV 和甲状腺功能，以排查特定的疾病。（I，C） 5. 建议行腹部超声筛查肝门静脉高压。（I，C）

肺动脉高压诊治进展：从指南到实践(2020完整版)

肺动脉高压诊治进展：从指南到实践（2020完整版） 1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。但总体预后依然需要进一步提高和改善。下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。 1.肺动脉高压定义的更新：肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足 25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险

显著增加。因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg。尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP>20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。如要定义毛细血管前的肺动脉病变，除mPAP > 20mmHg外，需要肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力≥3wood单位。限定PAWP ≤15mmHg以排除毛细血管后性因素，包含肺血管阻力的指标以尽可能除外无肺动脉病变但可能因肺血流量增多的高动力性肺动脉高压。这样的话，如果肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg，是否毛细血管前后肺动脉高压的定义同时都需要修订，成了专家们讨论的必须话题。最终认为，从本质上说，mPAP>20mmHg并不是定义疾病，这仅表示压力的异常升高。mPAP的轻度升高可以简单地作为强调疾病严重程度的一个标志。

有所不为而后可以有为

有所不为而后可以有为 12文一邓志鹏120104046 每时每刻，我们都站在人生的十字路口上，等待着做出抉择。可以确切的说，不为与有为两者，是我们一直以来无可避免的一对矛盾，也是我们不得不面临的一个选择难题。于我而言，所坚持的是：人有不为也，而后可以有为。著名作家毕淑敏在距离心理学博士学位触手可得之际，于众人诧异的眼光中，毅然选择了放弃。心理学博士，无疑是一个无数人耗费无数光阴，争破了脑袋都渴望能够拥有的学位。如此之大的诱惑面前，她并非没有挣扎过。然而，一番郑重的思虑过后，她给出的答复是不值得。此则其有所不为也。放弃争取博士学位的她，通过开设心理咨询中心的方式，为他人施以援助之手。这一次，她给出的的见解是，这是有价值的事，值得她为之付出。此乃其有所为也。正是因为她希望通过对心理学的了解能够造福更多的人，她才辛苦付出多年埋头于刻苦的学习中，但也恰恰是因为她意识到如果仅仅是为了博士学位这样一个虚名而浪费精力于无谓考试对己毫无意义，她才义无反顾的选择踏上舍弃的道路，另谋蹊径，找到了最能体现其价值的心理咨询这一方式加以施展拳脚。熊掌与鱼翅向来不可兼得，面对人生中一个又一个抉择的到来时，这就需要我们懂得把握取舍，毕竟一个人的精力是有限的，应当有所不为而后有所为。适当的舍弃，不等同于一味的放弃。正如毕淑敏，她看似放弃了拿到心理学博士学位的大好机会，但她却换取了更为宝贵的时间，她看似置证明自己学业成果的一纸文凭不顾，然而她却是身体力行将所学付之于实践中去，她看似的令人惋惜不已的举动，却换来了之后更多的赞叹。为与不为看似是一对截然不同的矛盾，却又带有着丝丝缕缕的联系。地位、职权、财富，这些虚名，于我们而言，生不带来死不带去，无疑是不值得一味执着的，应当不为。而对于我们而言，那些极有兴趣探索和愿意去做的有价值的事情，则是值得坚持下去，应当为之。班超投笔从戎，以满腔热血为国家而征战沙场；鲁迅毫不犹豫地选择了弃医从文，意用笔杆唤醒中国的觉醒；谭盾放弃赚钱的卖艺生活，选择进修音乐素养。他们无疑都最好的诠释了有所不为而后有所为。有所不为而后有所为，是为人秉持的一种理念，是对待处事的一种方式，更是人生所追求的一种境界。

美国肺动脉高压治疗指南

点片状影70例(5017%),双肺纹理紊乱110例(7910%),两肺野透亮度增加62例(4217%)。 213　治疗与转归　经住院治疗后所有患者哮喘症状均得到控制,哮鸣音消失,缺氧明显改善,感染控制,并发症改善,尿蛋白从++转为-,白细胞及中细胞粒转为正常,胸片显示双肺炎症吸收。平均住院时间(14±6)d。 3　讨论支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病[4]。湘西苗族哮喘患者的临床资料显示:遗传因素、过敏原接触、呼吸道疾病、吸烟、气候变化是湘西苗族哮喘人群哮喘发病的主要原因,其中潮湿的住房环境与哮喘的严重程度有关[5]。湘西地处湖南西部,海拔高,气候变化快。卫生条件差,发作时不就诊,延迟就诊或到非正规医院就诊是延误治疗的主要原因, 以致病程长,并发症多。湘西苗族哮喘的另一特点是肺功能差,肺气肿、肺心病发生率较高,这是影响哮喘患者生活质量的一个重要原因[6]。在肺功能差的基础上,如哮喘发作,其症状及活动受限制的程度更重。反复发作的哮喘带来的气道重构可能是进行性肺功能减低的原因。经抗感染、吸氧、解痉平喘、补液、纠酸及控制并发症等治疗后, 大多数患者症状得到了缓解。糖皮质激素在控制症状方面疗效显著,但不能治愈哮喘。免疫疗法特别是特异性免疫治疗是唯一能根治哮喘的方法[7]。在哮喘非规范治疗中,全身运用激素及滥用抗菌药物应引起注意。参考文献 1　Nati onal I nstitute of Health Gl obal Stragegy f or as thm a management and p reventi on. NHLB1/WHO Workshop Report[R].N I H Publicati on;1998:3-10. 2　中华医学会呼吸病学分会哮喘组1中华医学会呼吸学会:支气管哮喘防治指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,1997:20:261. 3　林江涛1关于新修订的《支气管哮喘防治指南》的几点说明[J]1中华结核和呼吸杂志,2003:26(3):01. 4　钟南山1内科学[M]1第6版1北京:人民卫生出版社,2003:64-73. 5　耿开兴,王若兵1支气管哮喘的八大危险因素[J]1中国全科医学,2004,7: 1693. 6　Juni per EF,Guyatt GH,Ep stein RS,et al. Evaluati on of i m pair ment of health related qual2 ity of life in asthma:devel opment of questi on2 naire f or use in clinical trials[J].Thorax, 1992:47:76-83. 7　弥明1支气管哮喘临床药物治疗进展[J] 1河北医药,2004,26:581. (收稿日期:2007-11-15) (本文编辑:康丽涛) ?世界全科医生工作瞭望?美国肺动脉高压治疗指南 David B.Badesch,Steven H.Abman,Gerald Si m onneau,Le wis J.Rubin,Vallerie V.Mc Laughlin 肺动脉高压(P AH)是一种进行性疾病,最终导致右心室功能障碍、衰竭,严重的右心功能不全可致患者死亡。肺动脉高压的发病原因较为复杂且确切机制还没有完全阐明,环境因素、遗传因素以及其他因素都在肺动脉高压的发病过程中产生作用,这些因素导致心血管的结构和功能发生变化。最近几年,肺动脉高压的治疗取得了很大的进展,为此美国胸科医师学会(ACCP)在循证医学取得的成果基础之上,将2004年的指南进行了修订。 1　症状性肺动脉高压的治疗肺动脉高压治疗的研究进展发展较快,医生在治疗这一疾病时要考虑到各方面的因素,包括心肺血流动力学、有无右心衰竭的表现、药物之间的相互作用以及副作用等。对心肺功能分级进行量化是比较困难的,因为患者之间的情况有所不同,每位医生对心肺功能分级的理解也不一样,并且心肺功能分级与其他预示疾病发展程度的指标之间也会出现不一致的情况。但是心肺功能分级与原发性肺动脉高压的治疗效果具有确切的相关性。 2　Ⅱ级肺动脉高压的治疗 Revati o以及静脉或皮下给予Re modulin是批准的治疗Ⅱ级肺动脉高压的药物。ACCP推荐Re modulin为一线治疗药物,因为这种药物效果较好,使用方便。 3　Ⅲ级肺动脉高压的治疗美国F DA批准5种药物治疗Ⅲ级肺动脉高压,这些药物包括bosentan、sildenafil,静脉注射epop r ostenol、il op r ost、皮下或静脉给予trep r ostinil。ACCP推荐较早期的Ⅲ级患者使用bosentan和sildenafil。在使用药物时要考虑临床上是否显效、药物的毒性以及患者的基本状况等因素。较晚的Ⅲ级肺动脉高压患者推荐使用p r ostanoid、il op r ost或皮下给予trep r ostinil1 4　Ⅳ级肺动脉高压的治疗目前所有的治疗手段都可以用来治疗I V级肺动脉高压患者,ACCP推荐严重的I V级患者静脉使用epop r ostenol。还没有可靠的依据说明口服、吸入以及皮下注射药物对I V级肺动脉高压的治疗有效,因此一般不推荐作为一线治疗手段。 5　结语只有在充分了解患者具体情况的基础上,才能对肺动脉高压进行恰当的治疗。在治疗方案的选择方面,费用也是一个需要考虑的问题。医生要注意到患者的基础疾病,以及其他能够影响肺动脉高压的因素。对病情复杂的患者,要进行充分的评价。因肺动脉高压的诊断和治疗比较复杂,因此ACCP推荐患者到专门的医疗机构进行诊治。 (摘自《美国家庭医生》杂志,中国全科医学杂志李井泉编译) ? 5 5 1 ?

肺动脉高压指南

5. 如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考虑行器官移植治疗的话，建议行 RHC 检查。（I，C） 6. 如果肺动脉楔压结果不满意，可以考虑行 RHC 检查，以明确左心舒张末期压力。（IIa，C） 7. 对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者，建议行 RHC 检查，以辅助鉴别诊断和确定治疗方案。（IIb，C） 8. 建议使用 RHC 确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C）关于血管反应试验的相关建议 1. 建议只在专业的医疗中心行血管反应试验。（I，C） 2. 对于药物引起的特发性肺动脉、遗传性肺动脉高压和肺动脉高压，建议行血管反应试验，以明确患者是否可以接受高剂量钙离子通道阻滞剂（CCB）。（I，C） 3. 血管反应试验的阳性反应为：心输出量增加或不变的情况下，平均肺动脉压至少下降 10 mmHg，平均绝对值至少为 40 mm Hg。（I，C） 4. 建议行血管反应试验时吸入一氧化氮气体。（I，C） 5. 建议行血管反应试验时静脉输注前列环素。（I，C） 6. 行血管反应试验时可以考虑使用腺苷。（IIa，C） 7. 行血管反应试验时可以考虑吸入伊洛前列素。（IIb，C） 8. 不建议在急性血管反应试验中使用口服或静脉输注 CCB 类药物。（III，C）

有所为而有所不为

有所为而有所不为 ——从“以学为本”的角度看待“讲” [内容摘要] 随着新课程改革的不断深入，教师的传统地位不断受到冲突，教师的文化素养成与课改要求，也相形见绌。传统的课堂已不再是教师唱主角，学生当配角，应该是一种“互动、合作、探究、生成式”的课堂。笔者认为，今天的课堂，教师应力求做到“有所为而有所不为”，达到“不愤不启，不悱不发”的意境。 [关键词] 以学为本退讲还学以学定教时下，语文教学又陷入另一个误区：绝大数教师谈“讲”色变，凡是在课堂中大讲特讲的教师不是一个好教师，凡是在课堂中以讲为主的课也不是一节好课，如何科学、客观、公正地看待“讲”这一基本教学方式，从唯物辨证法的观点看，对教师“讲”必须采取摈弃的态度，对传统意义上的“讲”即进行坚决地否定和改革，又得承认一定程度的方式的讲也是必要的，从新课改“以学生为本”核心理念中，在课堂中，作为课堂教学中的导演——教师，应该是“有所为而有所不为。” 一、教师要走下传统的圣坛，重新进行角色定位新课程强调，教师是学习的合作者、引导者和参与者，教学过程是师生交流，共同发展的互动过程，合作意味着学生不再是知识的被动接受者，而是有了自主求知、自主发展的特点。如果教师在课堂上还一味地夸夸其

谈，一讲就是几十分钟（甚至还拖堂延长几分钟），那学生还能有多少学习的时间？教师一味克隆教参上的条条框框，照本宣科，学习怎能触及学生心灵呢？教师按自己的意愿去设计问题（甚至于为学生填设陷井）牵引学生，学生又有多少选择的余地？教师在大肆兜售自己所谓的“见解”及“感悟”，还容得下学生的主体感悟吗？用老师的讲代替学生的学（总以为我们的学生不懂），用老师的主观灌输代表学生的主体实践（恐怕我们的学生学不会），这正是时下我们教师面临的新课改，所面临的窘境及困惑。教师要充分调动学生的积极性，在师生的共同参与下，在平等的对话中，完成整个教师过程，当然，这并不意味着教师作用的削弱，而是有所加强，走下圣坛的教师，作为学习的参与者，也可以分享学生创造的快乐。二、“以学为本”退讲还学，把课堂还给学生《语文课程标准》强调学生是学习的主人，教师是学习活动的组织者和引导者，进一步深化了“教学主体”的新理念，而在传统的教学中，往往忽视了作为“人”的主体存在，教师的大量分析取代了学生的主体实践，教师以传授知识为中心，做滔滔不绝的讲解，很少顾及到学生的情绪和感受，也很难顾及到“教学主体”的认识能力和情感体验。作为语文学科，我们的母语学习为例，重在学习者自身的读书、积累、思考、探索、感受、顿悟、写作、实践，又岂非一个“讲”字简单了事。不过，在“以学为本”的理念中，也并非全盘否定教师的讲。大教育家孔子说过：“不愤不启，不悱不发”，当学生处于“心求通而未得”，“口欲言而未达”的状态时，适时点拨和引导这就是教师所讲重心所在。另外，

ESC2015 指南：肺动脉高压诊疗(中文版)

ESC2015 指南：肺动脉高压诊疗（中文版）肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥ 25 mmHg。 2015ESC 肺动脉高压诊疗指南的主要亮点为： 1.该指南的一大亮点是提供了新的治疗流程，并对肺动脉高压的临床症状、血流动力学的分型方面进行了更新。对儿科情况也进行了分类，并将肺血管抵抗纳入肺高血压诊断。 2. 指南基于近期研究证据对序贯和初始联合治疗方案做了推荐，并首次推荐「肺移植治疗」。 3. 指南推荐从超声心动图判定开始诊断流程，继以常见的病因检查。 4. 新指南强调专家中心对肺高压管理的重要性，推荐用于确诊PAH 和CTEPH 的右心室导管检查，应在专家中心完成。关于肺动脉高压右心室导管检查（RHC）的若干意见 1. 建议使用RHC 确诊肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C） 2. 对于肺动脉高压的患者，建议在专业的医疗中心行RHC 治疗，毕竟其有一定的技术要求，而且可能导致严重并发症。（I，B） 3. 建议根据RHC 结果判断肺动脉高压的药物治疗效果。（IIa，C） 4. 对于先天性心脏分流，建议行RHC 检查，以协助确定治疗方案。（I，C） 5. 如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考虑行器官移植治疗的话，建议行RHC 检查。（I，C） 6. 如果肺动脉楔压结果不满意，可以考虑行RHC 检查，以明确左心舒张末期压力。（IIa，C） 7. 对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者，建议行RHC 检查，以辅助鉴别诊断和确定治疗方案。（IIb，C） 8. 建议使用RHC 确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C）关于血管反应试验的相关建议 1. 建议只在专业的医疗中心行血管反应试验。（I，C） 2. 对于药物引起的特发性肺动脉、遗传性肺动脉高压和肺动脉高压，建议行血管反应试验，以明确患者是否可以接受高剂量钙离子通道阻滞剂（CCB）。（I，C）

必须坚持有所为有所不为

必须坚持有所为有所不为摘要】文章阐述了在社会主义市场经济条件下政府角色准确定位，有所为有所不为的紧迫性和必要性，指实现这一角色定位就要做到“减”、“加”、“放”、“管”四个字，处理好“加”与“减” ，“放”与“管”两对关系。即：减少政府直接干预市场这只“手” ，加强政府提供公共服务这只“手”，放手让市场这只“看不见的手”发挥作用，管好并让政府这只“看得见的手”真正有效。关键词】市场经济；政府；角色定位；有所为有所不为改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用” 。“更好发挥政府的作用” ，就是让政府准确定位自己角色，正确履行政府职能，有所为有所不为，既要尽力而为，管好该管的，做好自己应当做的事情，又要量力而行，放掉该放的，让市场和社会发挥应有的作用。党的十八届中全会提出，“经济体制改革是全面深化、政府角色的准确定位，有所为有所不为的紧迫性和必要性 1、政府角色准确定位，有所为有所不为，是推动中国经济加快转型升级的必然要求当前，我国经济发展正处在关键的转型时期，在经济发展过程中，出现了一些长期积累、制约发展的矛盾和问题，突出表现在粗放型的经济发展方式仍未根本改变。重速度、重数量、重规模、轻质量、轻效益和高投入、高消耗、高排放、低效率的情况依然严峻。不但消耗了大量的能源和资源，还付出了生态环境恶化的惨重代价。著名经济学家吴敬琏指出，转变经济发展方式的最大障碍是政府仍保持对重要经济资源的配置权力，转变经济发展方式的关键是政府职能的转变。长期以来，政府手中的行政审批权过大、过多，政府通过行政方式直接资源配置，直