继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略
·述评·
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略
櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔毆
毆
毆
毆
张凌专家简介：张凌，主任医师，硕士生导师。国家卫计委中日友好医院肾内科副主任。兼任中国医院协会血液净化中心管理分会常委，中国医学装备协
会血液净化装备与技术专业委员会常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分
会理事
，《中华生物医学工程杂志》《中国血液净化》《临床药物治疗杂志》编委，《中华内科杂志》《中华肾脏病杂志》特约审稿人，台湾《肾脏与透析》杂志客座编委。临床研究方向：主要从事肾脏病、血液净化临床及科研工
作，特别对慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱有丰富临床经验和科研兴趣，以
第一负责人承担中国中医药管理局、北京市卫生局首都医学发展基金及北京科委首都特色医学
基金4项，其中
“不同甲状旁腺切除术治疗肾性甲状旁腺功能亢进症疗效的随机对照临床研究”获得2014年北京市科委首都十大疾病科技攻关项目惠民型重大科技成果奖励；近年来在国内
外核心期刊上发表论文100余篇，
其中SCI 收录3篇，主编著作《慢性肾脏病继发甲旁亢》，参编专业著作6部，作为工作组成员参与中华医学会肾脏病学分会2013年
“慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导”编写工作。
【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT ）已成为慢性肾脏病（CKD ）常见的并发症之一，严重
影响患者生活质量。其治疗策略包括药物、
手术和介入。药物包括非选择性和选择性活性维生素D 、拟钙剂（西那卡塞），药物治疗期间强调动态观察血清全段甲状旁腺激素（iPTH ）和血清钙、磷的变化，
以及时调整药物剂量。药物治疗无效且具备手术指征者，可考虑甲状旁腺切除手术（PTX ）或超声介
入治疗。PTX 前需要高频彩超和（或）99Tc m
-MIBI 双时相显像用于甲状旁腺的定位诊断。PTX 有三种
术式，
其中甲状旁腺全切除加移植是目前最常用的术式。对于不能耐受手术和需要再次PTX 的患者可以选择一种新的治疗策略，即彩色超声介导下甲状旁腺热消融术。【关键词】继发性甲状旁腺功能亢进；活性维生素D ；西那卡塞；甲状旁腺切除术；
消融
技术
Strategy for the treatment of secondary hyperparathyroidism Zhang Ling．Department of Nephrology ，
China-Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China
Corresponding author ：Zhang Ling ，Email ：zhangling5@medmail．com．cn
【Abstract 】
Secondary hyperparathyroidism （SHPT ）
has become one of the most common
complications of chronic kidney disease （CKD ），and seriously affects the patients'quality of life ，whose treatment strategy consists of medication ，surgery ，and intervention．Its medications include non-selective and selective active vitamin D and cinacalcet ，during which the changes of serum intact parathyroid hormone （iPTH ），calcium ，and phosphorus are monitored ，so that the doses of drugs can be timely adjusted．When medical treatment is ineffective and the patient has the indication for surgery ，parathyroidectomy （PTX ）or ultrasound interventional therapy can be considered．High frequency color ultrasound and /or
99
Tc m -MIBI
dual-phase scintigraphy are /is required for the preoperative localization diagnosis of parathyroid．There are three parathyroidectomy methods ，among which total parathyroidectomy plus autotransplantation is currently the most-used surgical method．Color ultrasound-guided thermal ablation of parathyroid gland may be used as a new treatment strategy for patients who can't tolerate PTX or requires a second PTX．
DOI ：10．3877/cma．j．issn．2095-3216．2015．03．002
基金项目：北京市科委首都临床特色应用研究与成果推广资助项目（Z15110700400000）作者单位：100029北京，中日友好医院肾内科（Email ：zhangling5@medmail．com．cn ）
【Key words】Secondary hyperparathyroidism；Active vitamin D；Cinacalcet；Parathyroidectomy；Ablation technology
继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）已成为慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一，主要表现为骨痛、骨骼畸形、皮肤瘙痒、转移性钙化，导致患者全因死亡和心血管死亡明显增加，严重影响其生活质量。
钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）代谢紊乱是SHPT患者最常见的一组临床症候群，其中低钙、高磷血症被认为是SHPT发生、发展的重要因素，因此治疗SHPT应首先纠正低钙、高磷血症，再进一步控制PTH分泌，治疗中应定期监测血钙、血磷水平以调整治疗方案［1］。目前，对SHPT的治疗方法有药物、手术和介入三种方式。
一、药物治疗
CKD患者在不同的分期阶段最佳的血清PTH 水平是不同的，虽然最恰当的目标范围还尚不清楚，但已经认识到过高或者过低的PTH都会导致患者死亡率增高，因此，需要对这些患者的血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平早期监测和动态评估。2009年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南将CKD5期（包括透析患者）的血清iPTH目标范围设定为正常值上限的2 9倍，即130 600ng/L（正常值16 62ng/L）［2］，但实际上循证医学证据并不充足，仅为C级证据水平。2012年日本透析医学会对同一期患者的血清iPTH 目标值推荐为80 240ng/L，认为这是最利于患者长期存活的iPTH水平［3］，即不同国家指南存在差异。但无论如何我们都应重视在长期的治疗过程中动态观察血清PTH的变化，如果血清PTH出现上升趋势就应该及时予以控制。
1．活性维生素D：活性维生素D是目前治疗SHPT应用最广泛的有效药物，也称维生素D受体激动剂（vitamin D receptor activators，VDＲAs），包括非选择性维生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）和选择性维生素D（如帕立骨化醇、马沙骨化醇）。给药途径有静脉和口服两种方式，给药剂量也有两种方式，小剂量每日给药和大剂量间断给药。
2003年的肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）指南建议CKD3期患者iPTH＞70ng/L、CKD4期患者iPTH＞110ng/L、CKD5期及透析患者iPTH＞300ng/L，应使用VDＲAs［4］，目的是逆转血清PTH 过度分泌，减轻高转运骨病和骨矿化不良。
非选择性VDＲAs的小剂量维持疗法主要适用于轻度SHPT患者或中-重度SHPT维持治疗阶段，用法：0．25 0．5μg/d；大剂量间歇疗法（也称冲击治疗）主要适用于中-重度SHPT患者，用法：iPTH 介于300 500ng/L之间时，每次1 2μg，每周2 3次，于透析日晚口服；iPTH介于500 1000ng/L 之间时，每次2 4μg，每周2 3次，于透析日晚口服；PTH＞1000ng/L时，每次4 6μg，每周2 3次，于透析日晚口服；最大剂量不建议超过7μg/次。由于大剂量治疗容易发生高钙、高磷血症需要增加血清钙和磷监测密度，也可以配合低钙透析液避免高钙血症发生。
非选择性VDＲAs的药理作用是通过模拟内源性维生素D，作用于全身维生素D受体（VitaminD receptor，VDＲ），激活甲状旁腺细胞的VDＲ导致PTH的合成降低。由于机体VDＲ的作用靶点较多，很容易增加肠道对钙、磷的吸收而造成高钙、高磷血症，使患者被迫停止治疗。
选择性VDＲAs类药物改变了活性维生素D的药物分子结构，在支链和A环处进行了结构修饰，使药物仅仅直接作用于甲状旁腺中的VDＲ来抑制血清PTH的分泌，而不激活全身其他脏器的VDＲ，因其不激活肠道VDＲ，所以对钙、磷吸收影响小，发生高钙、高磷血症的副作用很少，抑制PTH分泌效果更明显。代表性药物如帕立骨化醇注射液，其可在血液透析时静脉注射，每次0．04 0．1μg/kg［5］。
2003年发表的一项包括67399例接受长期血液透析患者的历史性队列研究结果显示，帕立骨化醇治疗患者（n=29021）的死亡率比骨化三醇治疗患者（n=38378）在35个月的随访终点时低16%，这一差距的显著性出现在治疗12个月时，并随着时间延长不断增加（P＜0．01）［6］。
使用VDＲAs期间要定期复查血清iPTH、血钙及血磷，根据它们的变化来调整药物的用法及剂量。在初始治疗或剂量调整期间需每周检测2次血清钙、磷浓度，待建立维持治疗目标范围的稳定剂量后，每月检测1次。PTH水平应至少每3个月检测1次，在剂量调整期间应更密切监测。需经常调整剂量以达到PTH的治疗目标。监控钙磷乘积维持在＜5．34mmol2/L2（65mg2/dl2）水平。如发现钙磷乘积升高至5．34mmol2/L2（65mg2/dl2）以上，则立即降低剂量或暂停治疗，直至指标恢复正常。当iPTH水平降低＞30%但＜60%，或iPTH水平处于1．5 3倍正常上限值范围内时，该剂量的药物可长期维持。通常根据药物说明书建议的剂量调整方
案，每2 4周调整2 4μg［5］。及时的VDＲAs治疗和充分血液透析可以避免甲状旁腺异常增生和手术切除，早期用药可以预防患者进入高转运骨病阶段，避免转移性钙化的发生。
2．拟钙剂-西那卡塞（cinacalcet）：2008年西那卡塞的上市给难治性SHPT患者带来了希望，它几乎能达到甲状旁腺切除术的疗效，因此也被称为“药物性甲状旁腺切除”。此类药物主要增加甲状旁腺细胞膜上的钙敏感受体的敏感性，达到模拟高血钙的环境来欺骗甲状旁腺细胞的钙敏感受体发出减少血清PTH分泌的信号，同时也会降低血钙浓度，临床上多需与非选择性活性维生素D联合治疗。Fukagawa等［7］报告称48%的血iPTH在500 800ng/L患者和20%的血iPTH大于800ng/L患者在应用西那卡塞后，iPTH降至了250ng/L以下。Block［8］报道，血iPTH大于800ng/L的患者中有30%在应用西那卡塞后iPTH明显下降，而且下降幅度和速度均大于血iPTH800ng/L以下的患者。由此可见西那卡塞对血iPTH大于500ng/L的SHPT 患者有明显疗效，原先需要甲状旁腺切除术的血iPTH大于800ng/L的患者也有三分之一以上明显有效。但是影像学研究发现其对甲状旁腺组织的体积并无明显缩小的作用。目前已经有研究显示，西那卡塞的应用可以替代多数需要甲状旁腺手术治疗的患者。ECH0研究显示，此药更适合应用于甲状旁腺切除后的持续性SHPT和SHPT复发时，可以有效缓解SHPT症状，降低血钙磷乘积及iPTH等生化指标［9］。
西那卡塞的出现使很多患者免除了甲状旁腺切除手术风险，但最近一项来自英国的研究提出对于晚期SHPT的治疗，外科手术的效果要优于西那卡塞的治疗，特别是在控制PTH和碱性磷酸酶水平这两方面［10］。另一项德国的研究表明手术治疗在疗效费用比上要优于西那卡塞，应用西那卡塞9个月或者帕立骨化醇12个月后，药物治疗费用就超过了手术治疗费用［11］。
二、手术治疗
美国肾脏病基金会改善全球肾脏病预后（KDIGO）指南及日本透析医学会指南均推荐甲状旁腺切除术作为药物治疗无效的SHPT治疗手段，其目的是预防患者骨病、骨骼畸形和心血管钙化等并发症，改善预后［2-3］。在病理上甲状旁腺细胞增生的变化是由弥漫性增生，逐渐发展到结节性增生，最后到腺瘤；弥漫性增生由多克隆细胞增生所致，生长速度慢，药物治疗有效。随着病程的进展，甲状旁腺细胞上的钙敏感受体和维生素D受体表达减少，促使甲状旁腺呈结节状增生和腺瘤样改变。当甲状旁腺细胞发展为类肿瘤样单克隆细胞增生时，已不受各种反馈调节，多具有自主分泌PTH功能，对活性维生素D药物治疗产生抵抗，这一阶段即为难治性SHPT，通常需要手术切除。
甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）不仅可以迅速降低血清PTH水平，而且可以快速缓解骨骼、关节疼痛及皮肤瘙痒等症状。患者术后长期随访证实PTX术有助于改善营养不良、失眠、抑郁、贫血等，是目前国内公认的治疗方式。此外如上文所述，手术治疗在疗效/费用上要优于药物治疗，对于我国广大经济欠发达地区患者尤其适用PTX治疗。
1．甲状旁腺切除术指征：多数文献推荐内科治疗无效的高钙血症和（或）高磷血症，同时血清iPTH 大于800ng/L时应该手术切除甲状旁腺。若患者出现钙化防御，血清iPTH大于500ng/L也应该手术治疗。北京中日友好医院结合PTX治疗SHPT的临床经验，修订手术指征为：（1）SHPT患者血清iPTH持续大于800ng/L（持续指二次以上化验结果），若合并严重的临床症状，如骨骼畸形、骨折及尿毒症小动脉病等，应该尽快手术以制止骨病快速发展带来的恶性后果：（2）药物治疗无效的持续性高血钙和（或）高血磷；（3）以往对活性维生素D类药物治疗抵抗；（4）颈部高频彩色超声显示至少1个甲状旁腺增大，直径大于1cm。并且有丰富的血流；（5）肝功能及凝血指标正常［12］。
2．甲状旁腺切除术术前定位：CT和MＲI在甲状旁腺直径大于1cm者才能显示，并不常用于SHPT 的定位诊断，高频彩超和99Tc m-MIBI双时相显像是SHPT术前影像学定位诊断的主要方法。高频彩超可用来估计甲状旁腺的体积、大小和位置，加之甲状旁腺属于颈部小器官，操作简便、易行，是诊断甲状旁腺疾病的首选方法。99Tc m-MIBI双时相显像属功能显像，目的是进一步证实超声诊断，只有功能亢进的甲状旁腺组织才会显影，初始相影像表现为甲状腺及甲状旁腺组织同时的放射性异常浓聚；由于正常甲状腺组织中MIBI的消除比功能亢进的甲状旁腺快，因此在延迟相功能亢进的甲状旁腺仍表现为放射性浓聚，并且延迟显像中患者甲状旁腺对MIBI 的摄取与其体积和iPTH水平正相关。
术前影像学定位检查还可以发现异位的甲状旁腺，尤其对再次进行PTX的病人意义更大。研究发现通过高频彩超和99Tc m-MIBI双时相显像对所有甲状旁腺腺体进行定位诊断是非常困难的，因为甲状旁腺增生是一个非同步和非对称的发生发展过程，而高频彩超和99Tc m-MIBI双时相显像难以发现处于
正常状态的甲状旁腺和轻度增生的甲状旁腺腺体，只有当甲状旁腺增生发展到重量超过500mg、直径约5mm以上才容易被发现。二种影像学检查联合应用可检测到64．6%甲状旁腺，较单用高频彩超定位诊断的51．2%和单用99Tc m-MIBI双时相显像的53．5%的准确率均明显提高，而且二者对下极甲状旁腺的检出率更高［13］。
3．甲状旁腺切除术方式：（1）甲状旁腺全切除术：SHPT患者术后复发或持续性SHPT现象的高发促使一些外科医生选择甲状旁腺全切除不移植术（total PTX without autotransplantation，TPTX），即将术中发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除，不做移植。这种术式仅限于SHPT患者，不主张用于原发性甲状旁腺功能亢进患者。Shih等［14］的一项前瞻性研究显示TPTX有更低的复发率，手术时间短，手术损伤少，术后并发症也少，住院日更短，因此认为TPTX是SHPT患者最合适的手术方式。但此种手术术后容易发生顽固性低钙血症，需要长时间的补充钙剂和骨化三醇，也有低转运骨病的风险。（2）甲状旁腺次全切除术：手术方式为：两侧颈区探查后，选择最小的甲状旁腺保留30 60mg，其余增大的甲状旁腺全部切除。此术式术后低钙的发生率低，因此到目前为止，仍有医生坚持采用甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，sPTX）的术式。反对者认为术中往往无法准确判断欲保留部分的甲状旁腺组织有无结节增生，甲状旁腺腺体包膜的切割有可能导致增生甲状旁腺细胞播散；日后复发再次手术时损伤喉返神经及喉上神经、气管血肿压迫等并发症较多，建议淘汰sPTX式。sPTX术式的改良式称为甲状旁腺近乎全切的次全切除术（near total parathyroidectomy，N-tPTX），其甲状旁腺残留量更合适，SHPT治愈率达96%［15］。（3）甲状旁腺全切加移植术：SHPT复发主要是因为残存的甲状旁腺组织，所以为了再次手术的简单易行，而产生了甲状旁腺全部切除加前臂移植术（parathyroidectomy with autotransplatation，PTX+AT）。1968年TPTX+AT术式正式应用于临床，是目前手术治疗难治性SHPT 的常见推荐术式。方法是术中选取最小的，相对正常外观的甲状旁腺腺体或快速冰冻病理证实为弥漫性增生的组织，保存于冰冻的林格氏液或生理盐水中，待切除4枚以上甲状旁腺腺体后，将待移植腺体切成1mm?1mm?1mm的小片约30片或12 15片为一组，依次种植在患者非透析瘘管侧的前臂肌肉或胸锁乳突肌，有术者将移植处的肌肉筋膜用不可吸收手术线缝合作为再次手术的标记。前臂移植较胸锁乳突肌移植的优点是可以通过同时测量双臂的血清iPTH水平来检测移植甲状旁腺的功能，并方便再次手术切除。
Dotzenrath等［16］认为TPTX+AT既能有效缓解SHPT的症状，又能避免顽固的术后低钙血症，且复发的移植物可仅在局麻下切取，创伤小，手术简单易行，患者易于接受。一项包括40例SHPT患者的随机对照研究结果显示PTX+AT的患者治愈率高于sPTX（100%与90%），复发率较低，同时这些患者术后血清钙水平和骨矿物质密度的增加及瘙痒、肌无力的改善方面较sPTX有明显优势。
三、介入治疗
SHPT的介入治疗有两种，一种是超声引导下经皮无水酒精注射术［17］，另一种是超声引导下经皮射频或微波热消融术，无水酒精注射术由于术后复发率高已逐渐被淘汰，而热消融术是新近发展的一项超声介入技术，由于损伤小、降低PTH效果理想逐渐得到认可［18］。中日友好医院今年完成34例SHPT患者微波消融术，术后疗效观察发现：术后24h和1周iPTH和血钙、血磷值较术前明显下降（P＜0．05）。术后24h患者骨痛、瘙痒、失眠、不安腿等症状消失（22/34，64．7%）或明显改善（12/34，35．3%），2例术前行动需轮椅的患者可下地行走。5例患者术后出现低钙症状，经对症处理后好转。1例患者发生术后一侧喉返神经损伤。
综上所述，SHPT严重影响CKD患者的生活质量，需及早干预，在CKD3期就应该定期监测血钙、血磷、血清iPTH水平，必要时予以补钙、活性维生素D或降磷治疗［19］。对于难治性SHPT往往需要西那卡塞或甲状旁腺切除手术治疗，外科手术的效果和费用要优于西那卡塞治疗，特别是在控制甲状旁腺激素和碱性磷酸酶方面。手术前高频彩超甲状旁腺定位可以提高PTX的成功率，可以根据患者及医院经验选择合适的PTX术式，甲状旁腺全切加移植是目前最常用的术式。对于不耐受PTX术和需要再次PTX的患者可以选用超声介入治疗。
参考文献
1Young EW，Albert JM，Satayathum S，et al．Predictors and consequences of altered mineral metabolism：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study［J］．Kidney Int，2005，67（3）：1179-1187．
2Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）CKD-MBD Work Group．KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，prevention and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder（CKD-MBD）［J］．Kidney Int，2009，76（1）：S1-S130．
3Fukagawa M，Yokoyama K，Koiwa F，et al．Clinical practice
guideline for the management of chronic kidney disease-mineral and bone disorder［J］．Ther Apher Dial，2013，17（3）：247-288．
4K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］．Am J Kidney Dis，2003，42（4Suppl 3）：S1-S201．
5Yan Y，Qian J，Chen N，et al．Efficacy and initial dose determination of paricalcitol for treatment of secondary hyperparathyroidism in Chinese subjects［J］．Clin Nephrol，2014，81（1）：20-29．
6Teng M，Wolf M，Lowrie E，et al．Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy［J］．N Engl J Med，2003，349（5）：446-456．
7Fukagawa M，Yumita S，Akizawa T，et al．Cinacalcet（KＲN1493）effectively decreases the serum intact PTH level with favorable control of the serum phosphorous and calcium level in Japanese patients ［J］．Nephrol Dial Transplant，2008，23（1）：328-335．
8Block GA，Martin KJ，Francisco AL，et al．Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism patients receiving hemodialysis［J］．N Eng1J Med，2004，350（15）：1516-1525．
9Zitt E，Ｒix M，Fouque D，et al．Effectiveness of cinacalcet in patients with recurrent/persistent secondary hyperparathyroidism following parathyroidectomy：results of the ECHO study［J］．Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）：1956-1961．
10Ghani A，Baxter P．Surgical parathyroidectomy versus cinacalcet therapy：In the management of secondary hyperparathyroidism［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（2）：220-225．11SchneiderＲ，Kolios G，Koch BM，et al．An economic comparison of surgical and medical therapy in patient with secondary hyperparathyroidism-the German perspective［J］．Surgery，2010，148（6）：1091-1099．
12姚力，张凌等．甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症89例疗效评价［J］．中国血液净化，2009，8（8）：431-436．
13花瞻，姚力，张凌，等．肾性甲状旁腺功能亢进外科治疗术前高频彩超和99Tc m-MIBI双时相显像的应用［J］．中国骨质疏松杂志，2010，16（8）：580-583．
14Shih ML，Duh QY，Hsieh CB，et al．Total parathyroidectomy without autotransplantation for secondary hyperparathyroidism［J］．World J Surg，2009，33（2）：248-254．
15Milas M，Weber C．Near-total parathyroidectomy is beneficial for patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism［J］．Surgery，2004，136（6）：1252-1260．
16Dotzenrath C，Cupisti K，Goretzki E，et al．Operative treatment of renal autonomous hyperparathyroidism：cause of persistent or recurrent disease in304patients［J］．Langenbecks Arch Surg，2003，387（9-10）：348-354．
17张凌，刘亚绵，卞维静，等．超声引导下甲状旁腺无水酒精注射治疗继发性甲状旁腺功能亢进［J］．中华内科杂志，2001，16（12）：914-916．
18章建全，仇明，盛建国，等．超声引导下经皮穿刺热消融治疗甲状旁腺结节［J］．第二军医大学学报，2013，34（4）：362-370．
19中华医学会肾脏病学分会工作组．慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导［J］．中华肾脏病杂志，2014，2（30）：S1-S69．
张凌．继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略［J/CD］．中华肾病研究电子杂志，2015，4（3）：118-122．
甲状旁腺功能亢进的临床诊疗
二炮总医院杜瑞琴 写在课前的话 一般人有4个状旁腺，左、右各侧均有上、下两个腺体。上甲状旁腺一般在甲状腺侧 叶的后面靠内侧，环状软骨水平，近喉返神经进入喉部处。下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外，近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。主细胞分泌甲状旁腺素。嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。主细胞内有脂肪颗粒，基质中有脂肪细胞。功能亢进的甲状旁腺主细胞中消失，所以功能亢进的腺体（增生或生腺瘤）比重比正常的腺体要高。 一、钙磷的正常代谢 （一）正常血钙浓度及其调节 骨骼系统储存着全身98%的钙，另2%在血液中循环，其中一半是游离状态的离子钙， 发挥着生理效应，其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。低白蛋白血症 会影响血清总钙的测定结果。 （二）钙磷的正常代谢 钙来源于食物，摄取的食物通过肠道吸收入血，机体的钙99%存在于骨骼系统，1%存在于其他的组织。血清钙里有50%的游离钙发挥着生理的效应。钙从肠道排出80%，即粪钙占80%，从肾脏排出20%，即尿钙占20%，尿钙的水平是随血钙进行调节的。 血中的钙和磷的浓度关系是十分密切的，血钙和血磷之间有一个乘积，这个乘积是衡 量血中钙磷是不是平衡，它的正常值是3500～400mg/L。磷也是来源于食物，我们摄取的食 物进入肠道，把磷吸收入血。血清磷的正常水平是0.9～1.5mmol/L。磷主要也是储存在骨 骼系统，骨骼系统约占86%，再与其他的组织进行结合。维生素D可以促进肠道对磷的吸收。磷排出体内也是通过肠道和肾脏两个通道，粪磷占30%，尿磷占70%。
3、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗现状
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗现状 (2012) 继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者钙磷代谢紊乱和维生素D作用减退进行性加重的适应性反应，其特征是甲状旁腺增生和甲状旁腺素(parathyroid hormone PTH)过度合成和分泌，进而导致骨骼病变，增加软组织和血管钙化的风险，是心血管事件与死亡的重要预测因子。 近年来有关SHPT发病机制和治疗的研究进展显示，成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）作为重要的磷平衡调节因子参与了SHPT的发生和发展；钙敏感受体（calcium-sensing receptors，CaSR）是G蛋白配对的细胞表面受体，能感受到Ca2+和Mg2+胞外离子活性，通过细胞信号通路调节甲状旁腺功能；CaSR激动剂（商品名西那卡塞特，cinacalcet）已被用来治疗SHPT，其他新药如新型磷结合剂盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆、选择性维生素D类似物帕立骨化醇(paricalcitol)、22-奥沙骨化醇(22-oxacalcitriol)等逐渐用于临床，本文就目前SHPT的治疗现状做一介绍。 一、SHPT的治疗目标与现状 透析预后与实践模式研究 (Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study,DOPPS)提出，高血磷（6.1mg/dl)、高血钙（10mg/dl)和高PTH (600pg/ml) 为心血管事件死亡率的独立危险因素，风险比分别为1.18、1.16及 1.21。K/DOQI指南建议慢性肾衰竭引起的SHPT靶目标值为血PTH(150～300pg/ml)，血钙(8.4～9.5mg/dl)，血磷(3.5～5.5 mg/dl)，钙磷乘积<55mg2/dl2；对于透析患者要求PTH应在150～300 pg/ml且无转移性钙化和骨骼症状。由于在CKD终末期骨骼中PTH受体数目减少，这将导致骨骼对PTH的抵抗。因此，目前K/DOQI建议保持PTH在150～300 pg/ml来避免破骨细胞的完全抑制，防止无动力型骨病的发生。从DOPPSⅠ到DOPPSⅡ,钙、磷、钙磷乘积和iPTH等指标达到K/DOQI指南目标值的病人比例分别从40.5%、40.8%、56.6%和21.4%上升到42.5%、44.4%、61.4%和26.2%，但控制结果仍不容乐观。 二、SHPT的治疗措施 （一）控制高磷血症 目前K/DOQI建议CKD 患者（3 或4 期）血磷水平要保持在大于或等于2.7mg/dl(0.87mmol/L)，且低于 4.6mg/dl(1.48mmol/L)；CKD患者（5期）和行血液透析及腹膜透析的患者,血磷水平应保持在 3.5～5.5mg/dl(1.13～1.78mmol/L)。 高磷血症的防治首先要限制磷的摄入。K/DOQI指南推荐CRF患者每天磷摄入量应<800mg。其次，充分透析是促进磷排泄的重要措施。但由于磷主要分布在细胞内，在血液透析间期，细胞内储存的磷释放入血可导致血磷再次升高，这种波动不利于血磷控制。因此有些学者提出每日透析、隔日长时间透析和夜间透析的透析方式来实现更好的降磷疗效。另有学者指出，透析膜材质对磷的清除有异同，血仿膜对磷清除效果好，可能与血仿膜是唯一带正电荷的透析膜有关。而不同血液净化方式对血磷清除效果也有所不同。血液透析滤过优于血液透析，高通量透析器能显著增加磷的清除。除了这些透析方式的改变，磷结合剂也是目前临床应用广泛和有效的治疗手段。 最早含铝磷结合剂是氢氧化铝，该药能在胃肠道形成铝磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中枢神经和骨骼的毒性作用,，现已很少使用，K/DOQI建议应用于磷大于7.0 mg/dl的患者，时间不超过4周。目前临床上应用最多的是含钙磷结合剂(如碳酸钙、醋酸钙) ,效果较好, 尤其醋酸钙（含元素钙169mg）比碳酸钙（含元素钙200-600 mg）的降磷效应强，且不易引起高钙血症。K/DOQI建议每天摄入元素钙不超过1.5g，当血钙＞10.5mg/dl禁忌应用钙盐。 近期研究最多的不含钙和铝的新型磷结合剂主要有以下几种: ①盐酸司维拉姆：不含钙和铝制剂，不从胃肠吸收, 通过离子交换和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙。除降磷外，司维拉姆对血脂亦有改善作用。一项对114 例新进入透析患者的随机试验表明,治疗18个月后,盐酸司维拉姆组患者比碳酸钙组有更高的生存优势。但有报道盐酸司维拉姆有轻度降低血液中碳酸氢盐的水平、减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收等副作用。新剂型的碳酸司
原发性甲状旁腺功能亢进症的护理体会(最新整理)
原发性甲状旁腺功能亢进症的护理体会 导读：本文原发性甲状旁腺功能亢进症的护理体会，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 原发性甲状旁腺功能亢进症的护理体会 作者：江平湖詹晓芳 【摘要】目的：总结78例甲状旁腺功能亢进症患者的护理体会。方法：应用护理程序对病人进行身心整体护理。结果：本组78例病人血钙降至正常，其中19人出院，59转入外科继续治疗。结论：由于诊断，治疗及时，认真、细致地观察、护理病人，使病情得到控制避免发生严重的并发症。 【关键词】原发性甲状旁腺功能亢进症; 护理 原发性甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多。通过其对骨和肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。主要临床表现为反复发作的肾结石，消化性溃疡，精神改变与广泛的骨吸[1].2007年——2010年我科共收住原发性甲状旁腺功能亢进症患者78例，现将护理体会汇报如下。 1临床资料 1.1一般资料：2007年——2010年我科共收住原发性甲状旁腺功能亢进症患者78例，其中女性51例，男性27例，年龄18——69岁。本组患者都有不同程度的高钙血症，血钙水平为3.1——
3.8mmol/L. 1.2治疗：治疗上主要是降低血钙水平，预防及治疗高钙血症，完善各项检查，待诊断明确后转外科治疗。 1.2.1补充血容量：静脉输入氯化钠增加细胞外液的容量，既可以丢失的水分，又可以促进钙的排出。 1.2.2利尿剂：促进尿钙的排出 1.2.3降钙素：抑制骨吸收，促进尿钙的排出。 1.2.4二磷酸盐：可抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，抑制肠道钙吸收，因此可纠正高钙血症。 2结果 本组78例病人经过治疗后血钙均降至正常，其中19人出院，59转入外科继续治疗。未发生严重的并发症。 3护理 3.1日常生活护理：由于高钙血症使肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏无力，应做好生活护理。卧床病人要加强翻身，预防褥疮，翻身动作要轻柔。 3.2饮食护理：由于血钙过高致尿钙排出增多，病人常有多尿，鼓励病人足量饮水以补充丢失的水分。避免高钙饮食。禁食牛奶、海带、虾皮、豆制品等含钙高的食物。 3.3 保持大便通畅：原发性甲状旁腺功能亢进症患者多有高血钙，高血钙可导致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，蠕动缓慢，常引起食欲不振、恶心、呕吐、便秘等[2],嘱病人适当进
甲状旁腺功能亢进
下面，就介绍一下高钙危象以及原发性甲状旁腺功能亢进症的围手术期处理。 一、高血钙危象的处理当血清总钙浓度>3.75mmol/时，可发生高血钙危象，此时即使病人症状不明显，也应按高血钙危象处理。当高血钙危象症状明显时，应采取能迅速降血钙的措施：（1）输生理盐水（2 L/d-4L/d）补充血容量、促进尿路排钙；（2）呋塞米40mg～100mg静脉注射；（3）静脉点滴帕米膦酸钠；（4）病危时也可用EDTA钠盐1g溶于5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴4小时～6小时，或采用无钙透析液行血液透析。当高血钙危象症状不明显时，可采用效果较温和的降血钙措施：①鲑鱼降钙素肌肉注射，50 IU/次～100IU/次，每天1次或隔天1次；②泼尼松20mg短期口服（1周内），每天3次。二、甲状旁腺功能亢进症的围手术期处理一旦确立原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断，首选的方法就是手术治疗。（一）术前准备1、检查与评估（1）病变甲状旁腺的位置、数目甲状旁腺肿瘤尤其是增生可以涉及多个腺体，也可以发生在迷走甲状旁腺上，因此，术前确定病变组织的数目与位置十分重要。（2）手术耐受性的确定除了检查出凝血时间等指标外，需要常规实施心肺功能、心电图、血电解质等检查。2、适应证的选择无症状而仅有轻度高钙血症的甲状旁腺功能亢进病例需随访观察，如有以下情况则需手术治疗：（1）骨吸收病变的X线表现；（2）肾功能减退；（3）活动性尿路结石；（4）血钙水平≥3mmol/L；（5）血甲状旁腺激素（iPTH）较正常增高2倍以上；（6）出现了严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。按照美国国立卫生研究院（NIH）的2002年共识，有以下情况之一须手术治疗：（1）典型的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威胁生命的高血钙；（2）血Ca 高出正常上限1 mg/dl ；（3）尿钙＞400mg/24小时；（4）Ccr 比年龄性别相应的对照组降低30%以上；（5）任何部位BMD的T 值≤-2.5SD；（6）年龄≤50岁；（7）病人主动要求。3、药物治疗与准备一般的高钙血症不必采取激进的治疗措施。但是，假如患者系甲状旁腺功能亢进危象，则应积极行术前准备，然后，急诊手术。一方面，按100ml－300ml/h 静脉补充生理盐水以增加细胞外液，在充分扩容的基础上静脉注速尿20mg－100mg/次，每2小时－6小时一次（最大量不超过1000mg）。有条件者尚可肌注降钙素，如鲑鱼降钙素200IU/次，4小时－6小时1次。与此同时，积极行定位诊断，并做好其他相应的术前准备工作。（二）术中处理采取的治疗方式可以是针对腺瘤采用腺瘤摘除术；对增生腺体可切除3个半，或全部腺体，留部分组织进行自体移植，其余组织储于液氮罐备用。1、切除病变组织在切除病变组织的过程中，一定要在术中探查其他甲状旁腺，了解是否同时合并增生或肿瘤。2、切除组织的保存与移植可以在切除甲状旁腺后立即行甲状旁腺移植术，或者先取下部分组织，冷冻保存，留作日后适时移植。（三）术后处理术后可能会发生低钙血症，一般持续时间短暂（大多1个月～2个月），如有顽固低钙血症，应疑有低镁血症合并存在。甲状旁腺手术并发症约1%，永久性甲状旁腺功能减退症的发生率<0.5%，死亡率极低。1、常规护理与观察2、低钙血症的处理甲状旁腺术后可出现低钙血症，轻者手、足、唇和面部发麻，重者则手足抽搐。一般术前碱性磷酸酶很高，又有纤维性骨炎者则术后会有严重的低钙血症，常降至1.75mmol/L(7mg/dL)左右，甚至1.0mmol/L(4mg/dL)。低钙血症的症状可开始于术后24小时内，血钙最低值出现在手术后4天－20天。大部分病人在1月－2月以内血钙可恢复至2mmol/L（8mg/dL）以上。低钙血症症状出现时，宜立即口服乳酸钙或葡糖酸钙（1g－3g）。手足抽搐明显者可以静脉推注10%葡糖酸钙10ml－20ml，缓慢推入。难治顽固性低钙血症可以静脉点滴葡糖酸钙于
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略
·述评· 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略 櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔毆 毆 毆 毆 张凌专家简介：张凌，主任医师，硕士生导师。国家卫计委中日友好医院肾内科副主任。兼任中国医院协会血液净化中心管理分会常委，中国医学装备协 会血液净化装备与技术专业委员会常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分 会理事 ，《中华生物医学工程杂志》《中国血液净化》《临床药物治疗杂志》编委，《中华内科杂志》《中华肾脏病杂志》特约审稿人，台湾《肾脏与透析》杂志客座编委。临床研究方向：主要从事肾脏病、血液净化临床及科研工 作，特别对慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱有丰富临床经验和科研兴趣，以 第一负责人承担中国中医药管理局、北京市卫生局首都医学发展基金及北京科委首都特色医学 基金4项，其中 “不同甲状旁腺切除术治疗肾性甲状旁腺功能亢进症疗效的随机对照临床研究”获得2014年北京市科委首都十大疾病科技攻关项目惠民型重大科技成果奖励；近年来在国内 外核心期刊上发表论文100余篇， 其中SCI 收录3篇，主编著作《慢性肾脏病继发甲旁亢》，参编专业著作6部，作为工作组成员参与中华医学会肾脏病学分会2013年 “慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导”编写工作。 【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT ）已成为慢性肾脏病（CKD ）常见的并发症之一，严重 影响患者生活质量。其治疗策略包括药物、 手术和介入。药物包括非选择性和选择性活性维生素D 、拟钙剂（西那卡塞），药物治疗期间强调动态观察血清全段甲状旁腺激素（iPTH ）和血清钙、磷的变化， 以及时调整药物剂量。药物治疗无效且具备手术指征者，可考虑甲状旁腺切除手术（PTX ）或超声介 入治疗。PTX 前需要高频彩超和（或）99Tc m -MIBI 双时相显像用于甲状旁腺的定位诊断。PTX 有三种 术式， 其中甲状旁腺全切除加移植是目前最常用的术式。对于不能耐受手术和需要再次PTX 的患者可以选择一种新的治疗策略，即彩色超声介导下甲状旁腺热消融术。【关键词】继发性甲状旁腺功能亢进；活性维生素D ；西那卡塞；甲状旁腺切除术； 消融 技术 Strategy for the treatment of secondary hyperparathyroidism Zhang Ling．Department of Nephrology ， China-Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China Corresponding author ：Zhang Ling ，Email ：zhangling5@medmail．com．cn 【Abstract 】 Secondary hyperparathyroidism （SHPT ） has become one of the most common complications of chronic kidney disease （CKD ），and seriously affects the patients'quality of life ，whose treatment strategy consists of medication ，surgery ，and intervention．Its medications include non-selective and selective active vitamin D and cinacalcet ，during which the changes of serum intact parathyroid hormone （iPTH ），calcium ，and phosphorus are monitored ，so that the doses of drugs can be timely adjusted．When medical treatment is ineffective and the patient has the indication for surgery ，parathyroidectomy （PTX ）or ultrasound interventional therapy can be considered．High frequency color ultrasound and /or 99 Tc m -MIBI dual-phase scintigraphy are /is required for the preoperative localization diagnosis of parathyroid．There are three parathyroidectomy methods ，among which total parathyroidectomy plus autotransplantation is currently the most-used surgical method．Color ultrasound-guided thermal ablation of parathyroid gland may be used as a new treatment strategy for patients who can't tolerate PTX or requires a second PTX． DOI ：10．3877/cma．j．issn．2095-3216．2015．03．002 基金项目：北京市科委首都临床特色应用研究与成果推广资助项目（Z15110700400000）作者单位：100029北京，中日友好医院肾内科（Email ：zhangling5@medmail．com．cn ）
继发性甲旁亢
继发性甲旁亢 甲状旁腺激素生理作用：PTH是由甲状旁腺分泌的一种多肽激素，是人体内重要的钙、磷调节因子，具有升高血钙、降低血磷的作用。 在肾脏中PTH直接刺激肾小管对钙的重吸收以及刺激1a-羟化酶的活性增加肠内1,25-二羟基维生素D3介导的钙吸收。 在骨骼中PTH能诱导钙从基质中快速释放，还能通过直接作用于成骨细胞和间接作用于破骨细胞维持钙代谢的长期稳定。 另外PTH还可通过抑制肾近端小管和远端小管对磷的重吸收使血磷浓度维持在正常范围 PTH的合成和分泌很大程度上受到由甲状旁腺钙敏感受体介导的胞外钙浓度的调节. 甲旁亢的发病原因可以概括为三个： (1)甲状旁腺细胞增多，可能出现的弥漫性增生以及结节性增生； (2)持续存在的低钙、高血磷症，而导致激素增加； (3)治疗开始比较迟或是治疗剂量不足。 30年前国外学者提出“矫枉过正”的学说来解释继发性甲旁亢发生的原因。 血清FGF一23的主要作用是利尿磷，抑制肾脏1a一羟化酶，是维生素D的反调节因素。
CKD3—5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。手术指症如下： (1)IPTH持续大于800pg／ml； (2)药物治疗无效的持续性高钙和／或高磷血症； (3)具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于lcm，并且有丰富的血流； (4)以往对活性维生素D和其类似物药物治疗抵抗； (5)严重皮肤瘙痒、骨痛、肌无力。 术后并发症： (1)低钙血症为术后主要并发症, 最快可在术后数小时出现致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现喉支气管痉挛，发生窒息。临床上低钙血症的发生率可以达到97％["，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占1／3～1／2。 术后每天检测1～2次血钙，尽量维持在 2.0mmol / L 以上。如血钙<1．8mol／L或出现疑似低钙血症的相关症状，立即静注10％葡萄糖酸钙lO ml，增加钙制剂和骨化三醇的用量；如血钙>2．8 mol／L，停止静脉补钙，减少或停用口服钙制剂及骨化三醇。当血钙稳定在正常水平后，每周检测1～2次血钙，停用静脉钙制剂，适当调整元素钙和骨化三醇用量。术后次日患者血液透析时，根据血钙水平调整透析液的钙离子浓度，最大达2．25 mmol／L。 (2)高钾血症，尿毒症。 (3)局部出血，尿毒症透析，长期抗凝。 (4)神经损伤。喉返神经喉上神经。 继发性甲旁亢可导致： (1)导致肾性骨病 (2)尿毒症继发性甲旁亢与心血管钙化之间存在很大的相关性，转移性钙化。患者广泛存在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等病变。 经常进行维持性血透的末期肾病患者，八成以上均会患有心脏并发症，死亡率要较普通人高出数十倍，由于经常血透，其肺动脉收缩压经常在35mmHg以上，PH因此而居高不下，反过来会引起更多的心血管疾病，心血管疾病又导致全身骨节变形，从而影响到预后的生存率。正如表1中PH发生率所示，患有继发性甲旁亢的患者，其PH发生率高达33.33%。此外，甲旁亢还会导致钙代谢紊乱，钙沉积于肺部血管，使血管硬化，进一步加深PH的发生。 (3)免疫紊乱，高PTH可通过抑制T、B淋巴细胞功能而损害机体的细胞和体液免疫。 (4)加重肾性贫血。
尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进麻醉流程修改资料
尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进麻醉流程 修改
继发性甲状旁腺功能亢进手术临床路径 继发性甲状旁腺功能亢进手术前，手术后处理 手术前处理： 1.手术前一周开始口服活性维生素D 0.25-0.5ug/d； 2.手术前一天充分血液透析一次或腹膜透析； 3.手术前甲状旁腺超声检查和甲状旁腺核素扫描（33mTc-MIBI）进行甲状旁腺定位，心电图和超声心动图评估心血管疾病风险。肝肾功能，电解质，血糖，血常规和出凝血时间等常规检查。 4.无手术禁忌证转入五官科，同时请麻醉科会诊，进行手术治疗。 5.手术后无特殊情况在五官科观察24-48h，特殊情况手术后转入ICU治疗24-48h稳定后转回我科。 手术后处理： 1.手术后常规监测患者生命体征，观察切口引流和有无呼吸困难等情况，特别注意观察有无抽搐等低钙症状； 2.手术当日及次日检测血清钙、磷和PTH，碱性磷酸酶水平； 3.48-72h内，每4-6h检测血清钙水平，保持血清钙在1.8mmol/L以上。以后每天1-2次，直至到达稳定状态； 4.术后常规补钙，口服和/或静滴。（口服碳酸钙达到元素钙1-2g/d，骨化三醇1-4ug/d）。如果血钙<1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉推注，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉泵维持；
5.当血钙正常稳定后，钙剂注射应逐渐减少，口服碳酸钙1-2g/d，同时给予骨化三醇，每日0.5-2ug/d。 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术的麻醉方案 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进（SHPT)长期历经腹膜透析或血液透析治疗，常合并多系统多器官病变，肾衰以及低蛋白血症、电解质紊乱显著影响麻醉药物的起效和代谢，大大增加了术后麻醉复苏的难度，而一部分合并肾性骨病的患者，则存在着气道管理（包括插管以及术中气道维持）难度的增加。以下为我科SHPT患者甲状旁腺切除术的麻醉方案。 术前访视 1、了解既往史、现病史、合并症以及透析治疗情况，包括血压控制、电解质（血钙、血钾、血镁）、肌酐、尿素氮、白蛋白，术前三天的液体出入量及尿量水平。 2、评估插管条件。包括张口度、甲颏距离以及M氏分级，明确肿块的大小及位置，有无气管压迫移位。 3、病房应在术前完善颈部正侧位片、电子喉镜、PTH及VitD测定，并在术前一天进行透析，透析后及时复查肝肾功能电解质水平。 麻醉处理 麻醉准备：
原发性甲状旁腺功能亢进
围手术期 体重减轻2-4% 轻度脱水 4-6% 中度脱水 >6% 重度脱水 术前准备：预防性应ABx：涉及感染区域；肠道手术；创面大；人工物植入；移植手术 肠道准备：术前12h禁食，4h禁水；术前1d灌肠 结直肠手术——术前3天流食，前1d泻药&灌肠 胃肠手术——应放置NGT（鼻胃管） HTN：<160/100mmHg可不特殊准备 AMI6个月内不作择期手术；心衰控制3-4w后手术 DM：术前BG应以5.6-11.2mmol/L为宜？，术前改为皮下胰岛素；术中可按1：4-1：5予5%GS Addison’s：围手术期改为iv. 氢化可的松100mg，手术当天300mg 术后处理：体位：颅脑手术——15-30°头高脚低卧位 颈胸手术——高半坐卧位；腹部手术——低半坐卧 位；脊柱手术——仰/俯位 进食：胃肠手术应排气后进食（3-5d），否则尽早进食
拆线：头面颈4-5d，下肢会阴6-7d，上腹、胸背臀7-9d， 四肢10-12d，减张缝线14d 切口：I类-无菌切口（疝） II类-可能污染切口（胃肠道-准备后，胆道） III类-感染切口（阑尾穿孔，肠梗阻） 愈合：甲级-愈合优，无不良反应 乙级-有炎症，未化脓 丙级-化脓切口 术后24h发热原因：肺不张>代谢、内分泌异常>低血压>输血反应等；吸收热<1° 术后3-6d发热，多见感染，多>1°；切口感染最多件；泌尿呼吸道术后呕吐最常见原因为麻醉，但警惕ICP升高，电解质失调，高PaCO2血症，PKA（DM） 术后腹胀最常见原因为GI手术、麻醉；术后伤口裂开多于1w左右手术时间>3h或iv大量液体后，应导尿 外科补液： 基础知识：成人24h生理需要量30-35ml/kg水，1mmol/kg Na&K，1-5mmol/L Cl 24h失水量：尿1200-1500ml，呼吸500-700ml，汗 200-400ml，粪便100-200ml 24h失盐量：Na&K 100mmol，Cl 150mmol，40mmolNaCl 经汗液丢失