房颤导管消融治疗的新研究和新启示

导管消融治疗心房颤动（房颤）已开展10余年，其间经历了疑虑、争论和逐渐获得认以及在许多问题上达成共识的过程。随着临床实践和证据的不断积累，今天这一技术已经成为了房颤治疗的又一利器，相关指南和公式已经把其推荐为阵发性房颤和部分持续性房颤的一线治疗。尤其新近的研究证据又进一步为这些推荐提供了新的依据，现简要介绍如下。

1 症状改善和窦律维持

导管消融房颤有助于提高窦律维持率和改善临床症状。APAF研究是一项随机前瞻性观察，入选198例房颤患者，随机分为消融组和药物组，随访4年，消融组患者窦律维持率显着高于药物组。荟萃分析同样显示房颤消融患者窦律维持率显着高于药物组。Wokhlu等入选502名房颤患者行射频消融治疗，维持窦律患者生活质量评分明显提高。一项随机对照研究从全球19个中心入选167名房颤患者，随机分为消融组和药物组，随访3个月，导管消融组生活质量评分、身体机能评分、心理评分显着高于药物治疗组，多因素回归分析显示导管消融和房颤复发与生活质量改变最为密切。进一步肯定了导管消融在房颤节律控制和症状改善中的地位。

2 心功能和肾功能

9项临床试验荟萃分析显示，合并左室收缩功能不全的房颤患者导管消融术后左心功能明显改善，但冠心病收益低于非冠心病患者。另一项荟萃显示尽管合并左室收缩功能不全的房颤患者常需多次消融，但术后房颤和房速复发率与无心衰房颤患者相似，并且术后心功能显着改善。这些为合并心衰的房颤患者导管消融提供了新的依据，也提示不同心衰病因的房颤患者消融治疗获益不同。Takahashi等入选合并肾功能异常（68±14 mL. min-1.1.73m2）的386名房颤患者，随访1年，术后无房颤复发患者肾小球滤过率改善明显增加。提示合并轻中度肾功能不全的房颤患者，射频消融有助于维持窦律和改善肾功能。

3 临床终点事件获益

既往研究显示消融房颤主要获益体现于临床症状改善，新研究显示房颤消融还可改善临床终点和预后。Bunch等入选4212名房颤患者消融，16848名未行消融的房颤患者和16848名无房颤对照人群，随访超过3年，与未消融房颤患者相比，房颤消融患者死亡率、卒中率和痴呆发生率显着降低。首次显示导管消融可从改善临床终点事件方面获益，这为导管消融治疗房颤提供了更充分的证据。

4 无症状脑栓塞

以往研究显示房颤消融可以降低血栓栓塞发生风险，但这一结论主要基于临床症状性脑卒中。Gaita等入选232名房颤患者接受消融治疗，术后仅0.4％患者发生症状性脑栓塞，MRI检查显示14％患者发生无症状脑缺血，提示导管消融增加无症状脑缺血发生；多因素回归分析显示凝血酶激活时间、房颤转复窦律都是围手术期血栓栓塞独立危险因素。可能原因是：消融损伤内皮、电学透壁损伤、对局部血流加热，从而激活凝血酶和血小板，促进血

栓形成；房颤转复窦律后恢复心房正常收缩，可引起左房血栓脱落和脑栓塞。这一研究提示术后规范甚至强化的抗凝治疗尤为重要。

5 小结

总之，新的临床研究显示导管消融房颤不仅可改善临床症状，更能改善临床预后，减少终点事件，为导管消融房颤提供了更加充分的依据。同时仍面对诸多挑战，如消融术后房颤复发，无症状脑缺血等问题。未来仍需要继续加强基础和临床研究，细化房颤消融方法、抗凝策略、入选和排除标准，不断提高房颤消融成功率和改善临床预后资料来源https://www.360docs.net/doc/ad3734412.html,

图说房颤导管射频消融术

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 图说房颤导管射频消融术图说房颤导管射频消融术马长生医生 2019-11-27 21:54:56 房颤左心房导管阅读(5196)评论(1)分享到通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸张）。图 1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。可以看到 4 条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。同时可见下腔静脉开口于右心房。图 2.心脏反面观，即把上图翻过来看。可见左心房、4 条肺静脉、下腔静脉及右心房。图 3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。有左心房、左心室、右心房及右心室 4间屋子。二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。左心房有来自于肺的 4 条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的 1 / 3

走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间内单向流通不能返回。图 4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了 4 条肺静脉中的 1 条），也是导管消融的部位。图 5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。食管紧邻心脏后方（左心房在人体内的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管内心脏水平就能清楚显示心房内的微小结构，有无血栓一目了然。图 6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。图 7.由穿刺处送入导管。图 8.导管进入股静脉，继而沿着下腔静脉直达右心房（下腔静脉与右心房的关系参看图 1~3）（心脏在人体内的大小及位置仅为示意）。图 9.导管在房间隔进行穿刺（穿个很小的洞），由右心房进入左心房。

详解导管射频消融技术(总6页)

详解导管射频消融技术 (总6页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

详解导管射频消融技术导管射频消融治疗到底算手术吗李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控

制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。

心房颤动的临床治疗新进展

心房颤动的临床治疗新进展发表时间：2011-06-10T09:46:10.933Z 来源：《中外健康文摘》2011年第13期供稿作者：王成张利壁[导读] 房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗。王成张利壁（内蒙古鄂尔多斯市中心医院内蒙古鄂尔多斯 017300）【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)13-0047-02 【关键词】心房颤动治疗 1 房颤的药物治疗房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性房颤更是这样。房颤不伴心衰时心室率的控制：阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极治疗。国内不少医生面对阵发性房颤患者，无论是否有合并心衰，总是首选静推西地兰。但近年来，国际房颤治疗指南中对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时，可应用这些药的静脉制剂。而控制心室率的药物洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80次/分，活动后心率90～115次/分。房颤伴发心衰时心室率的控制：心房颤动和心力衰竭是临床上常见的心血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处，例如高血压、冠心病、心力衰竭心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50%，平均28%。目前正在进行的AF-CHF研究，针对房颤合并充血性心衰这个特殊人群，比较恢复与维持窦律和控制心室率两种策略对心血管死亡或脑卒中的影响。阶段性的结果也未能证明前者优于后者。对于伴发心衰的房颤患者进行心室率控制治疗时，国际指南的推荐意见与上述无心力衰竭患者的治疗意见全然不同。2006年国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮，而这些患者的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂的推荐意见变为Ⅱb类，甚至Ⅲ类推荐。这种患者的心室率控制还可适用地高辛加β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂。 2 房颤导管射频消融术经导管射频消融治疗房颤发展迅速，术式不断推陈出新，现基本以两种术式为主，即节段性肺静脉电隔离（SPVI）和环肺静脉消融（CAPV）。这两种方法都以静脉为靶点，后者的成功率相对较高，所以更受青睐。从现有的研究看，达到肺静脉-心房的完全电隔离对于阵发性房颤即可取得较好的效果，不论SPVI还是CAPV，其总体有效率均可达90%左右。对于持续性和永久性房颤，仅仅隔离肺静脉是不够的，心房基质在房颤的维持中已经起主要作用，所以对心房，包括右心房内的特殊结构如界塉等部位的干预应当加强。其方法是CAPV扩展术式，即在CAPV的基础上加做心房消融径线。目前常用的径线有左心房顶部径线、二尖瓣峡部径线、右心房峡部径线等，美国心律学会、欧洲心律学会、欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ECAS）2007经导管和手术消融治疗房颤的专家共识认为，对于持续性和永久性房颤，前两条径线可以常规应用，后一条径线则只对合并峡部依赖性房颤的患者适用。总之，从现有的治疗手段看，对于阵发性房颤，经导管射频消融是较为理想的选择，一方面成功率较高，另一方面避免了阵发性房颤演化为持续性房颤，可使患者获得长期的益处。 3 房颤的抗凝治疗心房颤动（简称房颤）导致血栓栓塞的发生率为3%～8%，其中以脑卒中的临床危害最为严重，对患者的生活质量影响最为显著。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查资料显示，房颤脑卒中的发生率为17.5%。由于房颤患者血栓栓塞风险明显升高，因此除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）患者均应接受抗栓治疗。然而，选择何种抗栓药物及如何确定抗栓治疗的强度，与房颤患者自身血栓栓塞事件风险高低有着密切关系，目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤指南中制定的分层标准。当前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林和氯吡格雷等。即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防脑卒中的作用也明显差于华法林。华法林在房颤抗凝治疗中的有效窗是国际标准化比（INR）2.0～3.0，INR＜2.0时抗凝不足，＞3.0时又增加出血并发症风险。研究显示抗凝出血的独立危险因素为年龄＞75岁、收缩压≥160mmHg、血肝酐升高、INR＞3.0。INR＞3.0是最强的预测因素。华法林的抗凝作用易受机体及外界因素的影响，个体差异大，应用过程中应严密监测INR，避免抗凝不足或过度。华法林的起始剂量为2.5～3.0mg/日，起效时间2～4天，5～7天达高峰。在开始治疗应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次。华法林剂量每次增减幅度一般在1.5mg/日以内，剂量调整后需重新监测INR。INR＜5.0，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服1～2次。INR＞9.0而临床上无明显出血，或因急诊手术和拔牙而需要快速降低INR时，可口服2～5mg的维生素K1使INR在24小时内降低。对于严重出血或INR＞20时，可根据情况应用维生素K110mg，新鲜血浆和凝酶原浓缩物缓慢静脉滴注，每12小时可重复静脉应用维生素K1。参考文献 [1]Hersi A,WyseDG.Management Of atrial Fibr,Ⅱ ation.Currprobl Cardiol,30:175-233. [2]Clel JG,ColettApAbde Ⅱ ah.AT,et al.Clinical trials update from the American Heart Association 2007：CORONA，KethinQ,MASCOA,AFCHF,HART,MASTEK,POISE and Setem ce Ⅱ therapy.EUr Heart Fai Iure,2008,10:102-108. [3]黄从新.不能忽视心房颤动的右心房起源.中国心脏起搏与电生理杂志，2007，21（2）：95-96. [4]CaIKinsH,BrugadaJ,Packer DL,et al.HRS/EHRA/EcAS Expert consensus Statement on catheter and surgical abIation of atrial Fibrillation:recommendations for personnel policy,procedures and follow-up HeartRhythm,2007,4:816-861.

图说房颤导管射频消融术

图说房颤导管射频消融术马长生医生2014-11-27 21:54:56房颤左心房导管阅读(5196)评论(1)分享到通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸）。图1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。可以看到4条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。同时可见下腔静脉开口于右心房。

图2.心脏反面观，即把上图翻过来看。可见左心房、4条肺静脉、下腔静脉及右心房。图3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。有左心房、左心室、右心房及右心室4间屋子。二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。左心房有来自于肺的4条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间单向流通不能返回。

图4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了4条肺静脉中的1条），也是导管消融的部位。

图5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。食管紧邻心脏后方（左心房在人体的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管心脏水平就能清楚显示心房的微小结构，有无血栓一目了然。图6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。

房颤导管射频消融术的风险

房颤导管射频消融术的风险导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的方法，效果显着优于抗心律失常药和电复律。前面我们也分多次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在接受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜”，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔”。希望通过本文使患者更加理性地认识和选择射频消融术，也希望帮助已经接受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担心和关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。 1.栓塞血管本是封闭系统，血液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触（割破、划伤等）就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最精确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率不足1%，一般出现于术中或术后短

时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），不产生症状或症状自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。 2.心脏压塞前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下（俗称的“心窝处”）进针，向上穿刺进入心包，将血液释放出来，缓解心包里的压力。射频损伤造成的心房壁破口一般较小，多数能自行愈合。穿刺引流积血干净后留置引流管数日即可拔除，患者也会

持续性房颤导管消融策略新进展

持续性房颤导管消融策略新进展发表时间：2016-06-16T15:24:53.383Z 来源：《健康世界》2016年第5期作者：张芳夏振伟[导读] 本文将从以下几个方面总结。辽宁省大连市中心医院辽宁大连 116033近年来，心房颤动（房颤）的导管消融发展迅猛，它已经成为阵发性房颤治疗的I类适应症、持续性房颤IIa类适应症。然而，持续性房颤消融成功率低、二次或多次消融的比例高等问题仍未得到理想的解决方法。随着房颤触发机制及维持机制，尤其是维持机制的研究和标测新技术不断涌现，也衍生出多种消融策略，本文将从以下几个方面总结 1.环肺静脉隔离（CPVI）环肺静脉隔离最早由意大利的Pappone等1提出，是在三维电解剖标测系统指导下，建立肺静脉和左心房的模拟三维图像，分别于两侧肺静脉外口1-2cm处做环状消融，实际上，相比节段性肺静脉电隔离达到的肺静脉与心房之间的完全电隔离，环肺静脉隔离实现了肺静脉的解剖学隔离，它不仅隔离了来源于肺静脉的触发灶，而且改良了左心房基质，即破坏了房颤的维持机制。Pratola等2随访经环肺静脉隔离治疗成功的持续性房颤患者后发现，只需完整的解剖学隔离即可彻底治愈大部分持续性房颤。如何达到完整的解剖学隔离呢，Ouyang等3认为环肺静脉隔离术中的消融径线必须连续而完整，对此，我国的施海峰等4的研究提示下述原因可能是影响消融成功率的因素：由于心房特殊解剖结构导致标测及消融导管不能准确贴靠；术中为减少患者疼痛而减少消融能量；担心消融损伤而降低消融能量和温度。 2.心房线性消融左房线性消融是借鉴房颤外科迷宫术，在左心房增加线性消融，将心房分为不同部分，即可终止左心房内折返。目前，多数研究也证实，左房线性消融术可以明显降低持续性房颤术后大折返性房速的发生。常用的消融径线包括左房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部，消融终点是双向阻滞。而实践中，多数情况是只完成了三维标测下消融径线连续而完整，并未达到双向阻滞的消融终点，尤其是二尖瓣峡部消融径线。二尖瓣峡部消融困难的主要原因是导管贴壁不佳，组织较厚，形态多变。刘旭等5研究发现二尖瓣峡部的消融阻滞率80%，其中60%二尖瓣峡部消融需要深入冠状窦内消融，使消融难度增大。如果径线不能消融彻底，同样是术后房速的复发的重要因素。此外左心房的大面积消融也可引起左房功能下降。 3.心房碎裂电位（CFAEs）消融 2004年，Nademanee首次定义复杂碎裂电图（complex fractionated atrial electrograms，CFAEs），并提出CFAEs是房颤维持基质，对其消融后可提高的持续性房颤消融治疗的成功率6，但遗憾的是该结果没有在多家心脏电生理中心复制，考虑原因如下：各电生理中心对CFAEs的定义不同，记录及分析的方法有差异，术者的经验也时刻影响标测的结果，消融终点缺乏统一标准，消融造成的心房损伤更大，术后“医源性”心律失常发生更高。鉴于上述多种问题尚未解决，目前多家电生理中心更愿意将CFAEs作为消融的辅助措施。新近，刘兴鹏等7另辟蹊径，通过术中应用伊布利特评估心房基质，进而减少不必要的CFAEs消融。该方法简单易行，适合在临床大范围推广，更值得注意的是在短时期内标测及消融设备尚不能满足所有临床需要的时候，这种方法更像是“四两拨千斤”的解决了问题，节省的大量的人力物力，值得学习和借鉴。 4.转子（rolor）消融转子是指规则的功能性折返激动，可能是快速性心律失常和颤动的驱动灶，因为标测困难，所以临床开展较少。2012年，Narayan等8通过特殊的篮状电极标测出心房转子后对其进行消融，单次随访成功率高于单纯肺静脉隔离，且心房损伤小、消融时间短。但该标测电极及软件未能在临床广泛开展，因而缺乏大规模的临床对照结果。尽管新的消融策略不断涌现，但持续性房颤的单次消融成功率仍不满意，甚至单纯的环肺静脉隔离与环肺静脉隔离+左房线性消融及环肺静脉隔离+碎裂电位消融相比，三者的复发率无差异9。考虑到诱发及维持房颤的因素多种多样，持续性房颤的触发及维持机制不明，目前的基质标测不满意，所有我们期待更多的基础及临床研究结果、更方便有效的标测消融设备，最终攻克持续性房颤。参考文献： [1]Pappone C，RosanioS，Chunlmonary J，et al.Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia：A new anatomic approach for curing atrial fibrillation [J].Circulation，2000，102：2619-2628. [2]姜伟峰，刘旭，王新华，施海峰，等。环肺静脉电隔离术后心房-肺静脉电位恢复情况的随访。中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24：329-332。 [3]王新华，刘旭，施海峰，等。慢性心房颤动导管消融：碎裂电位消融和线性消融的比较。中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25：206-209。 [4]Nademanee K，McKenzie J，Kosar E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation：mapping of electrophysiologic substrate.J Am Coll Cardiol，2004，43：2044-2053. [5]刘兴鹏，田颖，尹先东，等。小剂量伊布利特辅助的持续性房颤导管消融治疗。中华心律失常学杂志，2014，18：83-88。 [6]AtulVerma，Chen-yang Jiang，Timothy R，et al.Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation.N ENGL J MED 2015 372；19 1812-1822.

初识房颤导管射频消融术

初识房颤导管射频消融术心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。一、什么是房颤导管射频消融术导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。二、诞生与发展房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。三、原理

研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。

心房颤动治疗进展

心房颤动治疗进展心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一，在人群中患病率高。房颤不但引起心衰，导致栓塞和中风，而且明显增加致残率和致死率，严重危害人们的健康。因此房颤的预防和治療一直备受关注。房颤的治疗包括上游治疗、急性房颤发作的治疗、抗凝治疗、心室率控制及节律控制等多层面治疗。近年来房颤的治疗取得了很大进展，已逐步形成患者参与的多学科房颤团队共同合作的综合管理模式。本文就心房颤动的治疗现状及进展做一综述。 [Abstract]Atrial fibrillation（AF）is one of the most common arrhythmias，whose prevalence is high in the population.AF not only causes heart failure，leads to systemic embolism and stroke，but also significantly increases morbidity and mortality and seriously impacts on people′s health.Therefore，prevention and treatment of AF have been widely concerned.Treatment of AF includes upstream treatment，treatment of acute AF，anticoagulant therapy，rate control，and rhythm control.In recent years，treatment of AF has had substantial developments and AF management has gradually formed an integrated management mode：patients and multidisciplinary AF medical teams participate together in the management.This review aims to discuss the current treatment status and progress of the treatment of AF. [Key words]Atrial fibrillation；Anticoagulant therapy；Rate control；Rhythm control；Integrated management 心房颤动，简称房颤，是一种严重的心房电活动紊乱，指心房规律的电活动消失取而代之的是快而无序的颤动波，是临床上最常见的心律失常之一。房颤在人群中患病率高，Chugh等[1]报道：2010年全球房颤总人数达3350万，占世界人口的0.50%；我国流行病学资料[2]显示：我国的房颤患病率为0.77%，80岁以上人群高达7.50%，估计我国有房颤患者1000万；预计到2050年全球的房颤人数将至少增加一倍[3]。房颤是一个全球性健康问题，严重危害人们的健康，不仅促进、加重心衰[4]，引起栓塞、使中风风险增加[5]，而且增加死亡[6-7]，给家庭和社会造成严重的经济负担。因此，房颤的预防和治疗至关重要，主要包括房颤的上游治疗，急性房颤发作的处置、栓塞预防、心室率控制及节律控制。本文就房颤的治疗现状及进展进行综述。 1急性房颤发作的处理急性房颤发作是指首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加重期[8]。急性房颤发作时往往心室率过快且不规则，临床上常常出现明显症状，如心悸、呼吸困难、心衰加重、心绞痛等，因此需要及时治疗。血流动力学稳定的急性房颤发作往往需要尽快控制心室率，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄制剂；对于出现血流动力学不稳定、诱发心绞痛、严重心力衰竭、甚至诱发室性心动过速的房颤患者，应立即予以电复律治疗。

心房颤动导管消融和手术治疗专家共识解读

心房颤动导管消融和手术治疗专家共识解读心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。近十余年，导管和外科消融治疗房颤取得了较大进展，已成为心律失常领域临床实践和研究的重点。随着对房颤机制认识的不断深入以及大量导管和外科消融相关临床研究结果的公布，美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）/欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）/欧洲心律协会（European Cardiac Arrhythmia Society，ECAS）协同美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）联合组织了全球46名在房颤机制研究、导管消融和外科治疗方面成就突出的专家共同撰写了《房颤导管和外科消融专家共识》（以下简称《共识》）并于近期发表。该《共识》是2007年专家《共识》的延续，并根据临床实践及相关的循证医学证据进行了较为全面的更新。本文重点解读《共识》中与临床实践密切相关的部分内容。一、房颤的分类本《共识》除仍将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和长程持续性房颤三类外，对阵发性和持续性房颤的定义略作修订：把房颤发作48小时内行药物或电复律终止的归入阵发性房颤，已发作48小时但未超过7天行药物或电复律终止的归为持续性房颤。具体到某一患者可能同时符合阵

发性房颤或持续性房颤的诊断，在这种情况下应根据近6个月的主要表现类型作出诊断。二、导管和外科消融适应证参照2006年ACC/AHA/ESC（欧洲心脏病学会）房颤指南，《共识》首次在适应证部分采用推荐级别和证据水平的分级，相关推荐的级别分为Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）、Ⅲ类，证据水平分为A、B、C三个级别，含义与指南相同，表明在适应证选择方面由总结专家经验和意见转为更多的根据循证医学证据。与2007年相比，《共识》中导管消融在房颤治疗中的地位明显提升。对于抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤“推荐”行导管消融，抗心律失常药物治疗无效持续性房颤导管消融治疗是合理的房颤导管消融适应证

房颤的导管射频消融术前和术后注意

房颤的导管射频消融术前和术后注意事项心房颤动（房颤）是一种十分常见的快速心律失常，通常呈阵发性或持续性发作，发作时患者会感到心悸、胸闷、乏力、头晕等症状，部分患者甚至伴有焦虑。房颤时快速而不规则的心室率，会使心房丧失对心室的辅助灌注作用，心输出量明显降低，使患者感到明显的不适；长时间的心动过速易导致心动过速性心肌病；同时，长时间心脏的不协调收缩还导致血液在心房内淤滞，易形成血栓，从而引发栓塞或卒中。所以房颤是一种需要积极治疗的疾病。现阶段房颤治疗的目标是：1、转复房颤心律，使之恢复为窦性心律；2、控制房颤发作时快速的心室率，改善患者的生活质量；3、预防房颤的严重并发症：血栓栓塞或卒中。初发房颤一般先行药物治疗，治疗房颤的药物有： ?转复心律的药物（即抗心律失常药物） ?控制心室率的药物（主要是减慢快速的心室率） ?维持窦性心律的药物 ?预防血栓形成的药物（如华发林）除此之外，还有其他非药物治疗方法治疗房颤，诸如房颤的导管射频消融治疗术（PVAI），适合这种方法治疗的房颤人群包括： ?发作频繁的阵发性房颤或慢性房颤患者 ?药物治疗无效的房颤患者 ?不能耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副作用者 ?身体情况较好，能够耐受导管射频消融术什么是房颤的导管射频消融术（或称肺静脉前庭电隔离术）研究表明几乎所有的房颤均和肺静脉有密切的关系，通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房（约占80％），少数病人可以多于或少于4根。肺静脉电隔离术（PVAI），即导管射频消融术，是通过周围静脉血管将直径约2.5mm的导管送入心房，在心房与肺静脉相连的部位发放射频能量，沿肺静脉开口消融一周，形成环形的疤痕，将异常激动限制在肺静脉，使之不能外传，从而阻断异常节律的传导路径，达到根治房颤的一种技术。在某些情况下，心脏内其他一些部位也可发放异常冲动，这些部位同样也需要被隔离。尽管药物较为普遍的应用，但是许多患者治疗效果并不满意。还有一些患者虽然药物治疗有效但不能耐受药物的副作用。唯一能够既避免外科手术，又能够治愈房颤的安全有效的方法就是导管射频融治疗。射频消融的导管是一种细长的导管，可以通过人的外周静脉进入心脏。通过消除引起房颤的心脏内异常电活动而达到治疗的目的。这项治疗需要专业的电生理医师进行。这项治疗在专用的导管室进行，患者平卧于X-光手术床上，皮肤粘贴上心电记录电极，医生通过穿刺静脉插入导管直至心脏。

慢性房颤导管消融技术操作技巧-陈建华

慢性房颤导管消融技术操作技巧北京安贞医院董建增慢性房颤包括持久性房颤和部分持续时间较长的持续性房颤。无论采用肺静脉隔离或是采用CFAE消融策略，阵发性房颤导管消融较高的成功率已经被人们接受，而慢性房颤结果总是不够一致。究其原因，除策略之外还有既通俗又重要的问题——即操作技术问题。首先是要为导管消融创造出良好的操作环境：那么第一位的就是有效的镇静止痛。心房后壁消融时多数患者有疼痛，疼痛时身体移位，会改变之前建立的心房三维构型图，影响操作准确性，使每一点的消融时间不够。其次是保证顺畅的血管入路。一方面减少误穿股动脉导致血肿；另一方面如果皮肤切口不合适或导管经股动脉进入静脉会导致导管操作困难，使术者对导管远端阻力的感知能力降低，有增加并发症的风险；再者，房颤导管操作很多，如果外围阻力很大，术者不能保证足够的体力（手力）。静脉穿刺之前先切开皮肤有利于避免鞘管过紧。第三要求房间隔穿刺位置理想。一般情况下，穿刺点位置以前后方向上居中、上下方向上偏低为理想，因为此时双侧前庭和二尖瓣环均易到位。第四要求减少X线投照。R AO能较LAO减少60%的X线，缩小影像、缩小光圈，仅仅显示左心房，可数倍减少曝光量。其次才是消融。首先讲策略。单纯隔离肺静脉离根治慢性持久性房颤还有较大的距离，Haissagurre等为代表的“STEP BY STE P”逐步消融，包括肺静脉隔离+CFAE消融+线性消融等的复合消融对于慢性房颤已经获得了极高的成功率，国内学者马长生等对此采用相似的复合消融策略，结果类似。因此慢性房颤消融部位不仅涵盖左右肺静脉，而且还包括左右心耳（主要是基底部）、冠状静脉窦、Marshall韧带（LOM)、SVC、CFAE以及ROOF 线、二尖瓣环峡部线（MI）、三尖瓣环峡部线（CTI）及局灶等。第二是特殊部位的导管到位。左右侧前庭顶部消融电极不易理想贴靠，通过“反弯法”操作反而变得容易，需要强调的是不同部位有不同的到位方法和特点，“准确到位”不单纯是以三维影像为标准，而是根据导管到位过程、局部电图特征及持续的恒力结合三维影像判断。第三讲如何消融好每一点。消融损伤程度主要取决于放电时间，但长时间放电POP风险不能忽视。因此可单点消融30秒后移开半点，然后再返回半点，即“动态线性消融”。局部损伤效果的监测不是无章可循，局部电图的振幅、宽度、单极电图形态等均有参考意义，另外后壁消融时单点消融时间控制在20秒左右或食管温度监测以避免过度损伤。第四是几个特殊结构的消融。①SVC 70%以上的S VC与右房之间只有2个连接点，间隔侧及右侧壁各一。游离壁侧消融之前均需起搏排除正对膈神经的可能，放电过程中监测膈肌运动和心影搏动，以及早发现隔神经损伤，尤其是心影搏动幅度增大比膈肌麻痹运动消失出现的还要早，有助于及早发现隔神经损伤。SVC口内1cm消融有助于降低损伤窦房结的风险。②线性消融 CTI 、MI和ROOF 线的消融均存在一定的技巧性。初始消融后未完全阻滞，不必单纯重复全程消融线，而是应在消融线上标测残余缝隙的精确位置并重点消融。因此对于机制明确的房扑激进消融仍不能中止者，可通过B URST刺激或电复律中止房扑，恢复窦性心律后起搏标测。③特殊部位如CS口周围、RAA 和LAA等均可能是消融靶点。第五消融终点除熟练程度外这是影响操作时间最重要的因素，同时也与成功率密切相关，以不能诱发持续性心动过速为终点者一次成功率高，难度也大，风险也会相应地有所增加。结论慢性房颤导管消融在经验丰富的中心成功率高、并发症率低，已经成为一项成熟的技术。尽管目前还没有普及，但是事实上已经是慢性房颤维持窦性心律的一线选择。慢性房颤导管消融是一组复合消融的组合，包括PVI、线性消融、CFAE消融、LOM消融及一些选择性消融

(完整版)导管射频消融术后随访须知.doc

导管射频消融术后随访须知一、室上速、室性早搏、室速患者导管射频消融术后： 1.室上速、室性早搏、室性心动过速等心律失常引起心跳过快、心跳不规则、甚至晕厥等症状，都存在引起心律失常的异常心肌组织，导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏寻找引起心律失常的异常心肌组织，通过射频电流加热损毁之达到根除治疗目的。 2.导管射频消融术手术时间一般在1-2 小时，患者只需承受局部麻醉，术后手术局部只留下穿刺针眼，患者一般平卧 6 小时卧床状态下可小范围活动穿刺侧腿，12-24 小时后可以下床活动，术后第二天就可以出院， 1 周左右就可以完全正常工作和生活。 3.手术并发症发生率在1%左右，是一种非常安全有效的治疗方法。有过度用力导致穿刺处皮下出血、血肿的个例，术后 1 周内避免过度用力和过度伸张肢体可避免。 4.该手术对患者确实带来一定的心理压力，但也不必太焦虑，要知道保持良好的心态是术后休养的关键，术后应有正常饮食营养供给。 5.生活习惯对身体的恢复影响大，所以建立良好的生活习性也是很重要的。避免大量饮酒、浓茶、咖啡、可乐等含咖啡因饮品，注意限制兴奋性药物的使用如舒喘灵、氨茶碱等。 6.注意观察心率的变化，有什么不适或者病情变化注意及时心电图检查随访。注意有针对性的门诊随访。二、房颤、房扑患者导管射频消融术后：导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏通过射频电流加热损毁，去除引起房颤、房扑的异位兴奋灶、失调的亢进神经功能、引起折返的心肌组织，达到根除治疗房颤目的。导管射频消融术后注意事项：一、手术伤口 1.肩部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，手臂可进行正常活动，不要负重及做上举动作。 2.腿部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时（右大腿保持平直，足部可以轻度活动）， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，右大腿根部继续保持平直状态 6 小时，如手术伤口无出血、血肿，卧床状态下可小范围活动右腿，术后24 小时如伤口无出血、血肿，由医生去除纱布、拔除导尿管后，可逐渐下地活动，不要负重；术后48 小时内不洗澡。

综述房颤研究新进展

房颤研究新进展何怒海杨浦区老年医院摘要：心脏受到心迷走神经和心交感神经的双重自主神经支配，心迷走神经和心交感神经在房颤的发生和发展过程中具有不同的作用。心迷走神经可以通过对心房电生理指标的影响增加房颤时的心房易损性进而促进房颤的发生；心交感神经同样促进房颤的发生，但对心房电生理的影响较小。国内外学者在心迷走神经和房颤发生机制方面进行了大量的研究，然而，在心交感神经对房颤的影响方面研究力度单薄。外科术后的心脏去神经治疗可以有效的预防术后房颤的发生，是最近房颤神经机制研究的重要成果。大量心脏神经纤维的检测技术的引入，必将把房颤神经机制的研究推向另一个高峰。 1 心脏神经支配概述调节心血管功能的神经中枢位于延髓，称之为心血管中枢（cardiovascular center）。心血管中枢通过各种心血管反射（cardiovascular reflex）实现对心血管系统的神经调节。支配心脏的神经属于自主神经系统（autonomic nervous system）即内脏神经系统（visceral nervous system）包括心交感神经和心迷走神经。心交感神经的节前神经元位于脊髓第1～5胸段，神经纤维进入交感干（sympathetic trunk）换元（颈上、中、下交感神经节和/或经胸交感神经节），节后神经元的轴突形成节后纤维与心副交感神经一起组成神经丛即心丛（cardiac plexus）支配心脏各个部分。现已证实，右侧心交感神经主要支配窦房结引起心率加快，左侧心交感神经主要支配房室交界区以及工作肌引起心肌收缩力增强。心交感神经末梢释放去甲肾上腺素norepinephrine，NE或noradrenaline，NA）通过G蛋白-AC-cAMP跨膜信号转导通路的激活产生正性变时（通过激活L型钙通道以及If通道实现）、正性变传导（通过激活L型钙通道实现）以及正性变力（通过激活L型钙通道以及肌浆网上ryanodine受体Ca2+释放实现）的效应。心迷走神经的节前神经元位于延髓的迷走神经背核和疑核，节前纤维在迷走神经干中行走。在心神经节（ganglion）以及心房壁内神经节换元，节后纤维支配窦房结、心房肌和房室交界区。心室的心迷走神经节后纤维分布较心房少。现已证实，右侧迷走神经主要影响窦房结功能，左侧迷走神经主要支配房室交界区。心迷走神经节后纤维释放乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）通过G蛋白-AC-cAMP 跨膜信号转导通路的抑制实现副性变时、副性变传导以及副性变力的效应。心交感神和心迷走神经平时都有一定程度的冲动发放，分别成为心交感张力（cardiac sympathetic tone）和心迷走张力（cardiac vagal tone），可以用迷走神经阻滞和交感神经阻滞的方法来测量。两者相互影响、相互抑制，在心脏的神经调节中共同发挥作用。应该注意的是，传统心脏心脏神经支配的分类将心交感神经和心迷走神经，并没有将副交感神经包括在分类当中。对于心脏的神经支配而言，应该明确迷走神经和副交感神经的概念。迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对。为混合型神经，包括内脏运动（副交感）纤维、躯体运动纤维、内脏感觉纤维及躯体感觉纤维。副交感神经系自主神经系统的一部分。由脑干和脊髓发出神经纤维到器官旁或器官内的副交感神经节，再由此发出纤维分布到平滑肌、心肌和腺体，调节内脏器官的活动。迷走神经中包括副交感神经的成分。对于整体自主神经系统的分类为：交感神经和副交感神经，对于心脏的自主神经分类包括：心交感神经和心迷走神经。心脏的副交感神经均来自迷走神经，心脏迷走神经中包含交感成分[1]将心脏的神经支配分为心交感神经和心迷走神经的观点已经被国内外学者认同并进入教科书。然而，在研究房颤发生的机制的研究中，学者们应用心脏外来（extrinsic）神经和心脏固有（intrinsic）神经的分类方法对心脏的神经支配加以加以分类[2-4]，更有利于科学研究，并为房颤发生的神经机制提供了新线索。Ardell JL[4]等指出，心脏的外来神经包括心血管中枢的神经核团、交感干、迷走神经干以及围绕心脏的神经节；心脏的固有神经由心外膜脂肪垫内的神经节和神经纤维组成，