集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展
中国护理管理
74
Chinese Nursing Management V ol.11, No.8 August.15, 2011
集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展
◆?郭新荣?殷艳玲?司旭艳?李麟
作者单位：吉林大学白求恩第二医院ICU，130041 长春市（郭新荣）；护理部（殷艳玲，司旭艳）；吉林大学护理学院（李麟）
作者简介：郭新荣，硕士在读，护师
通讯作者：殷艳玲，硕士生导师，副主任护师，主任，E-mail:yy1641107@https://www.360docs.net/doc/c24017148.html,
[中图分类号] R473.5
随着医疗水平的提高和急救技术的发展，机械通气越来越被广泛应用于危重患者抢救和术后患者的呼吸支持。在危重患者生命得以延续的同时，也导致了呼吸机相关性肺炎（V AP）的发生。V AP 发生率高、并发症多、病死率高，使患者住院天数增加，给家庭和社会带来沉重负担。因此，采取适当的护理措施对预防V AP 具有重要意义。
1 呼吸机相关性肺炎
1.1 定义
V AP [1]是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者, 在气管插管、机械通气治疗后48h 或原有肺部感染用呼吸机48h 以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实或拔管后48h 内发生的肺部感染。来自国际医院感染控制协会(International No s o c om i a l I n fe c t io n C o nt r ol Consortium,INICC)的资料显示[2],在医疗设备相关性感染中,V AP 占有比例高达47.7%。1.2 诊断标准
临床上至今尚未真正使用诊断V AP 的金标准。近年较常用的诊断标准为[3]：患者进行机械通气48h 以后和停机去除人工气道48h 以内发生的肺部炎症, 胸部X 线检查显示肺部出现新的或进行性增大的浸润阴影, 同时具备下列条件之一: 呼吸道有脓性分泌物，肺部有实变体征和(或)肺部可闻及湿啰音,外周血白细胞总数增高(>10.0×109/L), 发热
(>37.5℃),支气管分泌物中培养出新的病原菌。1.3 分类
根据发生时间早晚，V AP 可分为早发性V AP 及迟发性V AP [4]。二者不仅在发生时间上有区别，致病菌也有很大差异。致病菌不同直接导致治疗方案的不同，因此区分二者对治疗V AP 具有重要的指导意义。早发性V AP 发生在患者进行机械通气两天或以上但不超过5天的时间内，通常与对抗生素敏感的口咽部定植菌被误吸和进行气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关。迟发性V AP 发生在插管后5天或以上的时间内，多与咽部或胃、十二指肠的定植菌被吸入有关,且致病菌多为耐药菌[5]。 1.4 治疗
目前对V AP 的治疗主要包括抗菌药物、营养支持和免疫治疗等综合治疗方案，以抗菌药物治疗最为重要[6]。患者一旦发生V AP ，病情重且病死率高, 抗生素治疗不当往往造成患者病情延误，病死率增加。因此，最初的经验性用药是影响V AP 预后最重要的因素，“早期、广谱、足量”是早期用药非常重要的原则。
2 VAP 发生的相关因素
2.1 患者免疫功能低下
ICU 患者病情较重，常有不同程度的营养不良，抵抗力普遍较低；近年来，各种侵入性医疗手段逐渐增多，破坏了患者皮肤黏膜完整性，导致人体第一道免疫防线受损；ICU 患者中，感染后使用多种广谱抗菌药物概率增高，人体正
常菌群被严重破坏，导致气道细菌定植、耐药菌出现，最终使药物失去作用。以上因素均可导致V AP 发生。 2.2 口咽部微生物被误吸
采用机械通气的患者由于机体防御功能受损，容易出现口咽部细菌定植，在声门和气管插管气囊之间的间隙常有被严重污染的积液存在，构成了细菌贮存库[5]。患者呼吸的同时，气囊一过性压力下降(压力<20cmH 2O)、体位变动和气道管径改变等因素使分泌物缓慢漏入下呼吸道，从而导致V AP 的发生[7]。2.3 胃食管反流
采用机械通气的患者存在许多诱发胃食管反流的因素：气管插管抑制吞咽活动；气管插管的气囊长期压迫食管上端括约肌，使其功能减弱；临床上对采用气管插管的患者常使用镇静剂、肌松剂,这些因素为反流和吸入提供了诱因；使用呼吸机进行正压通气的患者，如果气囊充气不足或选择导管的管径偏小，气体会从肺内溢出引起吞咽反射亢进，气体进入胃肠道使胃肠压力升高，造成胃液反流[8]。另外，大部分进行气管插管患者同时留置鼻饲管，留置鼻饲管属于侵入性操作，使食管关闭不全，破坏了机体的天然屏障,防御功能下降，减弱了食管下端括约肌功能和吞咽反射，使返流、呕吐、误吸发生率升高。2.4 外源性细菌感染
病房空气消毒不彻底、医务人员未严格执行无菌技术操作、人员活动无限制、医疗器械消毒不严等都可造成细菌
Review 综 述
中国护理管理
75
中国护理管理 2011年8月15日 第11卷 第8期
综 述 Review
污染并导致V AP 的发生。呼吸机管路中常有冷凝液形成，细菌常在此寄生繁殖，细菌定植率高。如冷凝液反流入湿化罐，可致湿化的含菌气溶胶被吸入下呼吸道；当患者移动体位时，含菌冷凝液会直接流入下呼吸道而引起V AP 。气管导管表面感染的细菌生物膜，可引起远端气道栓子形成、移位、堆积或脱落，导致V AP 反复发生[9-10]。另外，吸痰管、鼻饲管也可能成为感染源。2.5 呼吸机相关因素
呼吸机气囊压力、呼吸机管路更换时间、冷凝水倾倒频率及机械通气时间长短等都会影响V AP 的发生和发展。
3 集束化护理干预措施
集束化护理策略(bundle care)是指为提高护理质量，针对某种问题而制定的一系列有循证理论支持的联合护理措施，该系列措施可以明显提高护理效果。需要强调的是，在临床工作中要对所选择的患者持续、严格地执行集束化干预策略，而不是间断地执行或只选择其中部分措施来执行，否则就违背了集束化干预策略的精神。3.1 患者采取头高位
调查研究发现，对患者采取仰卧位会增加细菌吸入和下呼吸道定植的危险。对患者采取持续水平仰卧位时,气管插管压迫上部食管括约肌群,使其防止胃内容物逆流的功能下降,加重胃食管反流[11]。美国疾病预防控制中心(CDC)[12]推荐对病情允许的机械通气患者采取半卧位(抬高床头30°～45°）；对肠内营养的患者采取半卧位来预防误吸和反流，进而降低V AP 的发生率。国外有调查显示，为患者采取30°卧位时，患者V AP 的发生率下降约34%[13]。另外，在对患者保持头高位的同时，可适当摇起膝下支架，床尾可置一软枕，垫于患者足底，提高患者的舒适度，减少剪切力，避免压疮的发生。在实施过程中，对于意识清醒的患者，应讲明头高位对预防
VAP 发生的重要性，以取得患者的配合；对于有意识障碍患者，加强对其病情观察的同时，应定期为患者翻身、叩背，加强皮肤护理。3.2 保持患者口腔清洁
保持患者口腔清洁是预防V AP 的重要途径。研究表明，将口腔护理与标准的监护程序相结合可使V AP 的发生率减少57.6%[14]。正确、有效的口腔护理，能清除寄居在口腔的大部分致病微生物，防止其向下移行而导致V AP 发生。李君歆等[15]提出在保证气囊充气的情况下应用冲洗法(为患者取半卧位,从一侧口角缓慢注入冲洗液，同时在对侧口角作同步负压吸引)，可使细菌吸附能力明显下降，随着不断的冲洗而排出，能更有效地减少口咽部细菌下移污染气管导管的机会。
3.3 对患者间歇使用镇静剂
对进行机械通气的患者使用镇静剂应根据患者的不同情况而定,根据镇静水平来调整镇静剂剂量,一般以镇静评分3～4分为宜。每日中断使用一次镇静剂直到患者清醒,并判断患者的镇静程度和意识状态。间歇镇静能明显缩短机械通气时间,缩短ICU 住院时间,减小镇静剂用量[16]。执行过程中，护士应加强观察，减少患者不适，如疼痛、躁动、焦虑等，观察患者呼吸机对抗的表现，减少患者意外拔管的风险。
3.4 严格执行无菌操作及消毒隔离制度3.
4.1 无菌操作：无菌操作是医护工作者做好一切工作的前提。ICU 患者病情重、抵抗能力低下，一旦发生感染可导致严重后果。所以进行任何操作时都要严格执行无菌操作规程。
3.4.2 消毒隔离：室温维持在20～22℃，湿度在55%～60%；定时通风，3次/天，每次30min；紫外线消毒1次/天；床、桌面、仪器等用含氯消毒液500mg/L 擦拭，1次/天；地面用含氯消毒液500mg/L 擦拭，3次/天；两周做一次
空气培养，控制细菌数低于200cfu/m 2；严格探视制度，家属探视时应更换清洁的隔离衣，戴好帽子、口罩并穿鞋套，通过各种措施最大程度地降低病室环境中的病原微生物含量，预防VAP 的发生[17]。
3.4.3 有效洗手：医护人员的手是院内感染常见的传播媒介。医务人员在护理、检查重症感染患者后，手上带病原菌量可达103～105cfu/cm 2 [18]。严格洗手是预防V AP 最简单、有效的方法[19]。有资料表明洗手率提高10％，感染率下降35%[20]。因此要教育医务人员从思想上提高对洗手重要性的认识，使所有医护人员在操作前后严格按七步洗手法认真洗手，并使用流动水、脚踏式或感应式开关及一次性擦手纸巾。
为提高护理工作者在控制院内感染工作中的积极性，可在科室内进行重症患者感染控制的评比，对严格遵守无菌操作和隔离制度的护士进行表彰。3.5 呼吸机相关护理
3.5.1 气管插管气囊管理：对建立人工气道的患者进行机械通气时,气囊压力是气囊是否损伤气道黏膜的决定性因素。Heffner [21]认为气囊压力在20～25mmHg 可预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。刘淑红等[22]应用可冲洗式气管导管定期对气囊表面的滞留物进行引流冲洗,发现可减少早发性V AP 的发生,并延缓V AP 发生,声门下分泌物的细菌浓度经气囊上滞留物引流后明显降低。
3.5.2 更换呼吸机管路：研究表明,呼吸机管路更换过频会增加V AP 发生率，24h 更换管道发生V AP 的危险性比48h 更换管道高2.3倍[23]。7天或更长时间更换1次导管并不增加V AP 发生率，反而轻微降低其发生率[24]。目前推荐每7天更换1次呼吸机管路，更换过程中应严格执行无菌操作[25]。另外，湿化罐应每周消毒1次,湿化罐中无菌蒸馏水每
中国护理管理
76
Chinese Nursing Management V ol.11, No.8 August.15, 2011
24h 更换1次,更换管路时,注意清除集水瓶中的冷凝水[26]。
3.5.3 机械通气时间过长：大量文献证实, V AP 发生率随机械通气时间延长而升高, 尤其机械通气时间大于30天时，V AP 发生率明显增高
[27]
。采取有效措
施缩短机械通气时间可在很大程度上降低V AP 的发生率。因此应加强患者的肺部护理,促进其排痰,缩短患者使用呼吸机时间[28]。3.6 吸痰
吸痰是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键。国外总结了一套有效的排痰程序即：雾化吸入药物、变换体位、叩打、使用振动器。国内常采用三步排痰法,即一吸(通过雾化吸入溶解、稀释干燥痰液),二打(翻身叩背,使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落,易于吸出),三吸(吸痰) [29]
。于爱莲等[30]研究发现,采用翻身等胸部物理治疗后要保持侧卧8～10min 再吸痰,可达到最佳吸痰效果。另外，进食后30min 内尽量不要吸痰以免造成误吸。对进行机械通气的患者应按时吸痰，但并不是吸痰次数越多越好，应根据患者情况适时吸痰,吸痰次数过多会增加对患者的机械性刺激, 而诱发V AP 的发生。3.7 加强营养
进行机械通气的患者能量消耗较多,应根据患者实际情况为其提供营养丰富的食物。不能进食者可为其静脉补充脂肪乳、氨基酸、蛋白质等以增强其体质，提高其对各种感染的抵抗力，最终预防V AP 的发生。
4 小结
综上所述，人工气道的管理和V AP 的防治伴随着机械通气的全过程，如何降低V AP 的发生率是医务工作者面临的新挑战。医护工作者应在临床工作中不断学习，不断总结经验，逐渐建立一套应对V AP 的诊疗方法及护理程序，从
各个方面对重症患者进行治疗和护理，降低V AP 的发生率和死亡率。
参考文献
[1] 祝益民.呼吸机相关性肺炎的防治.实用儿科临床杂志,2000,15(1):51-52.
[2] Leblebicioglu H,Rosenthal VD,Arikan OA,et al. Device-associated hospital-acquired infection rates in Turkish intensive care units. Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium( INICC).J Hosp Infect, 2007,65(3): 251-257.
[3] Mau riello A, Sang iorgiG, Fratoni S, et al. Diffuse and active in flammation occurs in both vulnerable and stable plaques of the entire coronarytree: a histopathologic study of patients dying of acute myocardal infarction.Jam Coll Cardiol, 2005, 45 (10): 1585-1593.
[4] Kollef MH.The prevention of ventilator-associated pneumonia.NEJM,1999,340(8):627-634.
[5] 刘明华,张庆玲，府伟灵,等.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展.中华医院感染学杂志,2004,14(10):117-118.
[6] 虞燕波,段美丽,李昂,等.呼吸机相关性肺炎诊疗进展.中国全科医学,2007(10):72－74.[7] 李威,彭粤铭,曹静.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价.中国感染控制杂志,2010,9(4):282-284.
[8] 王袆,左泽兰.呼吸机相关性肺炎胃肺逆行感染途径的研究现状.护士进修杂志,2007,22(3): 209-211.
[9] American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health care-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005,171 (4):388-416.
[10] Kollef MH, Marrin H.Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia.Crit Care Med,2004,32 (6):1396-1405.[11] Drakulovic MB.Lying on back is the danger factor of ventilator associated pneumonia. Foreign Medical Sciences Nursing Fascicle, 2001,19(6):292.[12] Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee,Centers for Disease Control and Prevention(US).Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia,2003 recomm-endations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.Respir Care,2004,49(8):926-939.
[13] Tablan OC,Anderson LJ,Besser R. Guidelines for preventing health care associated pneumonia,2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.MMWR,2004,53(RR-3):1-36.
[14] Grap MJ,Munro CL, Elswick RK,et al. Durat-ion of action of asingle, early oral app lication of chlorhexidine on oral microbialflora in mechanically ventilated patients: a p pilot study.Heart Lung,
2004,33(2):83-91.
[15] 李君歆,李然伟,高岚,等.强化口腔清洁措施对呼吸机相关性肺炎的预防作用.护士进修杂志,2006,21(2):166-168.
[16] 盛茜,刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理.护士进修杂志,2009,24(11):1039-1041.[17] 邵红艳,林兴凤.循证护理在机械通气患者控制呼吸机相关性肺炎中的应用.中华护理杂志,2010,45(9): 797-798.
[18] 柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防.国外医学呼吸系统分册,2000,20(2):83.
[19] 刘爱萍,赖晓全,陈如.ICU呼吸机相关肺炎的调查分析及与预防措施.中国实用护理杂志,2004,20(1):10.
[20] 匡章华,王龙风.呼吸机相关肺炎的临床分析及护理.中国误诊学杂志,2004,3(4):626-627.[21] Heffner JE.Management of the chronically ventilated patient with atracheostomy.Chron Respir Dis, 2005,2(3):15 l-161.
[22] 刘淑红,阎锡新,曹双清,等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):19-22.
[23] Craven DE ,Kunches LM ,Kilinsky V , et al. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation.Am Rev Respir Dis,1986,133 (4):792-796.
[24] Fink JB,Krause SA,Barrett L,et al.Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia.Chest,1998,113(2):405-411.
[25] 章渭方,陈爱君,方雪玲,等.呼吸机管道更换周期对呼吸机相关性肺炎的影响.中华结核和呼吸杂志,2004,27(2):131-132.
[26] 伊书峰.ICU中呼吸机相关性肺炎护理的现状研究.齐鲁护理杂志,2010,16(5):38-40.[27] 梁英英,钱小毛.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析.中华医院感染学杂志,2010,20(6):799-800.
[28] 张延霞,时凤丽,袁康,等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防.中华医院感染学杂志, 2001,11(5):346-346.
[29] 王丽,张爱华,王婧.体位对机械通气相关性肺炎的影响及护理.齐鲁护理杂志,2005,11(4): 333-334.
[30] 于爱莲,许传英,杨瑞花.不同吸痰时机对呼吸衰竭机械通气患者排痰的影响.齐鲁护理杂志,2007,13(4):25-26.
[收稿日期:2011-01-07]
(编辑:娄方丽)
Review 综 述
有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展
有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展 发表时间：2017-03-21T09:21:54.627Z 来源：《健康世界》2017年第2期作者：王妍妍 [导读] 吸痰是护理机械通气患者的主要技术操作，是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气及气体交换功能、降低肺部感染的关键。 第四军医大学第一附属医院西京医院急诊科陕西西安 710032 摘要：呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是患者实施机械通气４８ｈ后出现的肺实质性感染，是机械通气时比较常见的一种并发症，ＶＡＰ对机械通气成败及患者预后情况造成了及其严重影响。一些机械通气患者的管理技术已被用于ＶＡＰ的预防，。如何做到有效吸痰以维持呼吸道通畅，保证患者安全，防止各种并发症的发生，是国内外学者一直关注的问题，现将其研究现状及进展综述如下。 关键词：有效预防吸痰；呼吸机；相关性肺炎；研究进展 1、前言 机械通气患者，由于人工呼吸道的建立，会厌暂时失去作用，咳嗽反射减弱，加上镇静剂、肌松剂等药物的使用，导致患者咳痰能力下降或丧失，不能及时排除呼吸道分泌物而聚集于呼吸道内，从而诱发肺部感染，严重者发生窒息而危及生命。因此，吸痰是护理机械通气患者的主要技术操作，是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气及气体交换功能、降低肺部感染的关键。 2、人工气道湿化 2.1吸痰前滴注生理盐水 吸痰前滴注生理盐水是目前ICU普遍进行的一项护理操作，目的是软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳嗽。目前国内外学者对滴注生理盐水的效果存有争议。吸痰前滴注生理盐水对痰液量、血流动力学参数并无影响，但会降低血氧饱和度和氧分压，增加肺部感染发生的风险。但最近随机对照试验研究均表明吸痰前滴注等渗生理盐水较对照组可显著降低VAP的发生率（P<0.05），相对危险度降低了54%。而两组肺膨胀不全及气管导管梗阻发生率无差异。目前对吸痰前滴注生理盐水的作用尚无确切结论，不同湿化液类型，等渗盐水、低渗盐水或灭菌用水等对气道湿化的效果也无定论。 2.2湿化设备 2.2.1主动湿化 主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器（包括热导丝湿化器与非热导丝湿化器）进行呼吸气体的加温加湿。国外目前不主张使用非热导丝湿化器，因为它可导致呼吸环路内过多冷凝水的生成，从而增加感染风险。非热导丝湿化器产生的雾量显著高于热导丝湿化器与人工鼻（P<0.05），从而显著增加了痰液量。人工鼻较热导丝湿化器有细微增多。虽然目前尚无研究证实湿化设备的类型与VAP的发生率直接关联，但呼吸道痰液量增多会增加吸痰次数，增加气道与外界接触的机会，从而增加了肺部感染发生的风险。因此，热导丝湿化器是比较理想的选择。 2.2.2被动湿化 被动湿化主要指应用热湿转化器（HME）吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿。热湿转化器即人工鼻，它通过收集并保存呼出气中的热和水气来温热和湿化吸入的气体，保证气道内获得有效湿化，并对细菌有一定过滤作用。一项关于湿化策略对VAP预防作用的系统评价表明：主动与被动湿化对VAP的发生并无影响，荷兰感染预防协会并不推荐使用主动湿化或被动湿化。 3、气道分泌物吸引 3.1吸痰管类型与吸痰方法 3.1.1吸痰管类型 吸痰管类型有多种，均质地柔软。大多成人导管长为48～56cm，在导管末端有侧孔以利于分泌物的吸出，同时导管末端光滑以避免损伤气道黏膜及穿破气管支气管树。发现导管侧孔的位置及孔径大小会直接影响气道分泌物清除的有效性。而国内较多研究单侧孔及多侧孔对吸痰效果影响及不同类型吸痰管对吸痰负压的影响，吸痰管侧孔的多少对吸痰负压并无影响，而吸痰管径越小，吸痰实际负压则越小。 3.1.2吸痰方法 吸痰方法包括开放式吸痰（opentrachealsuctionsystems，OTSS）与密闭式吸痰（closedtrachealsuctionsystem，CTSS）。后者是近十年发展起来的，具有节省费用，降低护理人员暴露于感染源的风险等优点，2003年美国呼吸治疗协会推荐将CTSS作为预防VAP的措施之一。最近一项Meta分析得出CTSS与OTSS相比并不能降低VAP发生率、致死率及住院时间。 3.2支气管镜吸痰与声门下吸引 3.2.1纤维支气管镜吸痰 利用纤维支气管镜（以下简称纤支镜）可在直视下吸痰，可以充分吸引，保证小气道通畅，从而有效提高氧分压。利用纤支镜吸痰后患者临床症状、血气分析及氧合指数等均较吸痰前有所改善。但用纤支镜吸痰是一项具有较强技术性的操作，并非护理人员所能掌握，它的广泛应用受到限制。 3.2.2声门下吸引 声门下吸引可清除声门下区、气囊上方受污染的分泌物，减少误吸和发生VAP的风险。用于声门下分泌物引流（subglotticsecretionsdrainage，SSD）的气管导管称为可冲洗气管导管，逐渐被临床应用。最近一项多中心的随机对照试验研究表明，SSD可帮助患者达到最佳结局，显著降低VAP的发生率。声门下吸引受诸多因素影响， 3.3吸痰时机与技巧 3.3.1吸痰时机 吸痰操作过于频繁易造成窒息、低氧血症、肺不张、气管黏膜损伤等诸多并发症，并会增加对患者呼吸道的机械性刺激，增加肺部感染的机会。传统吸痰方式是按时吸痰，每2h1次。近年来，通过观察通气波形来确定吸痰时机，最常见的是呼吸波形的锯齿状改变。 3.3.2吸痰技巧 ①胸部震动法 机械通气患者由于不能有效地咳嗽，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。有文献报道：肺泡塌陷在腹部手术插管患者中发生率可达23%～30%，如不能及时治疗，可进展为呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，从而延长通气时间并增加病死率至33%～71%。大量研究表
呼吸机相关性肺炎(VAP)
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎 （Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。 目录 疾病简介 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP 的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。 病原学 VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌 50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多
重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。 危险因素 引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 诊断标准 VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。 临床诊断 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[4]。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。[5-6] 病原学诊断 病原学诊断标准如下：①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南 呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 【诊断标准】 主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞9/L，或较原先增加25%；X10.0×10线胸片出现新的或进展5/L，中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞10临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。【处理措施】 及时床旁隔离 及时使用敏感抗生素。明确病原，下呼吸道分泌物培养， 病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”
及时胸部影像学检查，明确病变范围 加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科 【预防措施】 1 切断外源性传播途径 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 1.1 洗手 医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。 共用器械的消毒灭菌1.2 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是V AP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆 积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸
引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 , 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养,为临床提供控制感染的可靠资料,有利于制定合理的预防治疗方案。 (4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。 (5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。 4.体位的护理 体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生,可将床头抬高 30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。 5.营养及饮食的护理 加强营养,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗,及时纠
呼吸机相关性肺炎预防及护理
呼吸机相关性肺炎预防及护理 呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着密切的关系，下面是搜集整理的一篇探究呼吸机相关性肺炎预防及护理的，欢迎阅读参考。 【摘要】目的：减少呼吸机相关性肺炎的发生率。方法：选择30例呼吸机使用患者进行分析。结果：机械通气后，发生VAP13例，感染率为43.3%。其中10例好转，3例因住院费用等各种原因放弃治疗或病情加重后死亡，病死率10%。结论：加强预防是控制VAP，降低病死率的最重要措施。 【关键词】呼吸机相关性肺炎;诊断;预防;护理 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，简称VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48h内所并发的肺部感染[ ]。国外报道，VAP发生率为9%～70%[1]，病死率高达20%～71%[2，3];国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。然而机机械通气(mechanical ventilation，简称MV)是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，它同时也极大的增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。对此我们根据临床经验简要的谈谈呼吸机相关性肺炎的预防及护理。 1.临床资料 1.1 一般资料 本组30例，其中男性18例、女性12例;年龄22～87岁，平均年龄56岁;住院天数8～279天，平均住院天数72天;其中脑出血及脑外伤9例、COPD8例、有机磷农药中毒5例、其他8例。 1.2 方法观察30例住院使用呼吸机患者机械通气前后胸片|、血常规、|体温、呼吸道分泌物，进行对比统计和分析。 2.结果 2.1 VAP的诊断 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)[5]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性音，并具备以下条件之一者：①血白细 胞>10.0×10 9/L或4.0×10 9/L，伴或不伴有核左移;②体温37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性;③起病后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故到目前
呼吸机相关性肺炎综述 管佳宁 9249
呼吸机相关性肺炎的发病因素、诊断及预防措施 摘要呼吸机相关性肺炎属于一种特殊类型的院内感染，尤其在重症患者中，表现出了极高的发病率及死亡率。对于其发病因素、诊断及预防措施等方面仍存在一些争议，现就各方面作简要的综述。 关键词呼吸机相关性肺炎发病因素诊断预防 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指原先无肺部感染的患者，在进行机械通气治疗48h后，或脱机拔管48h内发生的肺部感染，这是机械通气的最常见并发症之一[1]。由于在重症监护病房这一特殊环境中，VAP 的发生率更高。 一、VAP的发病因素 1、患者因素呼吸机相关性肺炎的发生常与患者的年龄、原发病、营养状况等因素相关[2]。由于老年人群的免疫力有所下降，肺部原发性疾病致使肺顺应性降低，会使得肺VAP发病率明显增加[3]。在原发疾病中，特别是重型颅脑外伤患者，由于患者意识状况及呼吸情况变化，导致不能够配合临床的护理以及需要呼吸机辅助通气，因此大大加重了VAP的发生率。其发病率最高可有9%-70%，病死率最高可有50%-69%[4]。营养状况低下，导致机体免疫力下降，对病原菌的抵抗力减低，也进一步增加VAP的发生。 2、通气方式气管插管及气管切开均导致支气管直接与外界相通，特别是气管切开患者呼吸道屏障功能丧失，易导致上呼吸道病原菌，特别是定植菌下移侵袭下呼吸道，继发肺部感染。 3、胃管留置重症患者中绝大部分需留置胃管肠内营养支持治疗，这带来了另一方面的问题就是易发生胃食道反流误吸，导致返流物进入肺内，进一步导致VAP的发生。 4、吸痰护理机械通气患者需医务人员协助吸痰，在吸痰过程中或多或少存在操作不当或无菌观念不够强，导致细菌通过吸痰管进入肺内。同同时由于吸痰时反复刺激呼吸道，导致呼吸道粘膜屏障受损，对细菌的抵御能力减弱，进一步导致VAP的发生。 5、呼吸及管路问题呼吸机管路给VAP的发生带来了相关危险，具体如下：①呼吸机管路中的冷凝水会被口咽部的细菌污染，成为细菌留置和繁殖的重要场所；②呼吸机外部装置的病原菌可进入冷凝水反复吸入气道，造成肺部感染；③菌水可直接流入下呼吸道造成ＶＡＰ，同时下呼吸道的细菌随着呼吸气流种植于呼吸机管路中，形成恶性循环[5]。 二、VAP的诊断 1、临床诊断[6]机械通气2 d以上，具备以下两项以上表现，即可诊断为VAP。(1）发热：体温较前升高，>38摄氏度；(2)外周血白细胞严重升高或降低；(3)呼吸道分泌物涂片检出相关病原菌，且为致病菌；(4)胸片或胸部CT提示新出感染灶。 2、影像学结果[7]胸部CT可协助诊断VAP:①肺下叶实变，尤其以右侧为著。②胸部CT提示膜玻璃样改变。③支气管肺炎或间质性肺炎型表现。总之VAP的肺部CT表现有一定的特殊性。 3、降钙素原在细菌病原学感染中，PCT水平明显升高，其次为真菌感染。因此，
呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防
呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防 机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着机械通气广泛应用产生的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，本文就近几年有关VAP的发病机制、预防及护理方面研究进展综述如下。 【关键词】呼吸机相关性肺炎；呼吸，人工；发病机制；护理 机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着机械通气广泛应用产生的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，国外报道，VAP发病率达9%～70%，病死率高达50%～69%。国内有医院调查，发病率为43.19%，病死率为51.6%［1］，成为院内感染不可忽视的因素。VAP是指应用机械通气治疗后48 h和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺部感染性炎症。依据其发生的时间可分为早发VAP（即气管插管或人工气道建立<5 d发生者，约占所有VAP的1/2）和晚发VAP（即气管插管或人工气道建立≥5 d发生者）。VAP的发生，与护理操作有着密切关系，已引起临床护理的普遍重视，本文就近几年有关VAP的发病机制、预防及护理方面研究进展综述如下。 1 VAP的发病机制 1.1 病原学特征VAP的主要致病菌为革兰阴性杆菌，其中以流感嗜血杆菌和绿脓杆菌较常见。其次是革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，部分为真菌，少数为厌氧菌。 1.2 感染途径 1.2.1 上呼吸道和胃腔内定植菌误吸：上呼吸道和胃腔内定植菌误吸是机械通气并发VAP的重要途径。气管插管口咽部与下呼吸道的屏障直接受损，定植在上呼吸道病原菌通过误吸进入下呼吸道，机械通气患者病情严重或常有基础疾病，极易出现口腔细菌定植［2］，口腔细菌定植者并发VAP的发生率（23%）明显高于未定植者（3.3%）(P＜0.05)［3］。赵晖等［4］观察发现，肺部感染的发生率与昏迷的深度成正比，因昏迷越深，气道内的清除功能越低，当合并抽搐时，呼吸肌痉挛松弛交替造成强有力的深吸气而致误吸。机械通气患者取仰卧位的感染率明显大于半卧位(P＜0.05)，这是因为仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性［5］。 1.2.2 吸入：医院环境病原菌多、浓度高，若未按要求进行无菌操作、ICU病房的空气消毒未达标、隔离措施不当、医疗器械消毒不严格，均可成为病原菌来源和传播途径。 1.2.3 血行感染：菌血症或败血症时，细菌可通过血行传播而引发VAP。 1.2.4 周围脏器直接感染：由导致上呼吸道、肝脏等处感染的病原菌直接侵犯气管和肺组织而引发VAP［3］。 1.3 危险因素 1.3.1 内源性：即患者因素，高龄者有慢性呼吸系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全、肾功能不全、肝硬化、营养不良等基础疾病，机体免疫力低下；住院时间超过5 d者，VAP病原菌革兰氏阴性杆菌或耐药菌的比例明显增加；吸烟、酗酒等不良生活习惯也可致机体免疫力下降［5］。 1.3.2 外源性：①呼吸机管路等医疗器具的污染呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要污染源［6］。在接近插管处的冷凝水中平均细菌高达2×105 cfu／ml，当转动患者体位时就会使含菌水直接流入下呼吸道内。气管插管其材料易于粘附细菌，并被一层生物膜覆盖，难以清除和被抗生素杀灭,供氧湿化瓶水中铜绿假单胞菌浓度可达105cfu／ml。雾化器、吸痰器等都可能成为感染源。某医院在短期内发生5例肺部感染洋葱假单胞菌，结果从雾化吸入器检
呼吸机相关性肺炎指南
呼吸机相关性肺炎 发表者：万献尧 (访问人次：5771) 大连医科大学附属一院重症医学科（116011）罗运山万献尧 摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症加强治疗病房最常见的院内感染，而患者的病死率与VAP密切相关。如何预防、早期诊断及治疗仍然是V AP患者救治领域的难题。本文将对VAP的诊断、治疗及预防做一概述。 关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防 Ventilator-associated pneumonia LUO Yun Shan，WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univers ity，Central ICU，Dalian 116011，Liaoning Abstract: ventilator-associated pneumonia （VAP）is the most common nosocomial infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associa ted with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, m anagement and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. Thi s review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and prevention of VAP. Key Words: ventilator-associated pneumonia；diagnosis；treatment；prevention 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症。为接受机械通气患者最常见的院内感染。VAP的发生率和病死率由于诊断手段不同，其报道亦不一。国外报道，VAP发生率为9%~70%[1]，病死率高达20%~71%[2,3]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要，本文就当代VAP的诊治现状做一概述，以供同道 参考。 1 诊断 迄今为止，尚无VAP诊断的“金标准”，因此VAP的诊断就成为有关VAP的问题中最重要和最有争议的议题。众所周知，仅仅依靠临床标准（包括胸部X线检查等）易导致误诊，结果会使许多没有肺炎的患者接受了不必要的广谱抗菌药物的治疗，并导致多重耐药菌株的产生[5,6]。要克服以上弊端，病原学诊断就显得格外重要。因此VAP的诊断应该兼顾以下两方面：一是依据患者病史（机械通气48小时以上）、体格检查和辅助检查（胸部X线是否有浸润 影等）；二是病原学检查。 1.1 临床诊断标准 临床标准的基本内容包括：有创机械通气48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109／L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。有作者提出，胸片浸润阴影结
重症监护室(ICU)内呼吸机相关性肺炎(VAP)病原菌的特点及护理措施
重症监护室(ICU)内呼吸机相关性肺炎(V AP)病原菌的特点及 护理措施 摘要：目的：探讨重症监护室（ICU）内呼吸机相关性肺炎（V AP）病原菌的特点，并分析护理措施。方法：对我院ICU治疗的80例患者的临床资料进行回顾性分析，其中52例患者出现V AP，对发生V AP患者的临床资料、病原菌特点进行分析。结果：全部52例患者的病原学检查结果均为阴性，共分离出病原菌63株，革兰阴性杆菌41株（65.1%），革兰阳性菌13株（20.6%），真菌9株（14.3%）。单一细菌感染18例，混合细菌感染34例。结论：引起ICU 内呼吸机相关性肺炎的病原菌种类较多，在日常的护理操作中，需要严格无菌操作，同时加强感染主要环节的护理工作，就能让V AP的发生率得到有效控制。 关键词：ICU；内呼吸机相关性肺炎；病原菌；护理 机械通气是一种有效和及时的抢救措施，在重症监护室中应用比较广泛，呼吸机相关性肺炎则是机械通气治疗中一种发生率较高的并发症，会让患者的病情加剧、延长患者住院时间，甚至对患者的生命健康造成比较严重的威胁[1]。所以分析ICU内呼吸机相关性肺炎的病原菌特点，找出有效的护理措施，对于控制V AP发生率具有非常重要的意义。
1 一般资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2013年1月至2015年1月ICU治疗的患者80例，全部患者机械通气时间超过48小时，其中有52例患者出现V AP，VAP的发生率为65.0%。在全部52例V AP患者中，男性34例，女性18例，年龄31-82岁，平均年龄（42.1±1.6）岁；多器官功能障碍综合征23例，CPR术后患者14例，颅内出血患者6例，急性呼吸窘迫综合征患者4例，慢阻肺患者2例，严重创伤患者3例。全部患者均给予胃管安置。 1.2 V AP诊断标准 患者机械通气的原因是有非肺部感染性病变或者原有肺部感染性病变，机械通气时间超过48小时，呼吸道有脓性分泌物，而且病原菌培养结果为阴性，或者出现新的病原菌；X线片发现新的浸润阴影，伴增多的肺部罗音；患者有发热症状，体温超过37.5℃，血白细胞总数增加[2]。 1.3标本采集和检测 科室负责统一采集标本，利用一次性痰液收集器在人工气道抽取患者下呼吸道分泌物，将标本及时送往细菌实验室进行分离和病原菌培养[3]。操作时要严格根据《全国临床检验操作规程》中的有关要求来进行。病原菌的鉴定则利用VITEK II32系统和配套试剂来完成。
呼吸机相关性肺炎的预防与方法
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积 是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长
繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 VAP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃容物反流入气管 ,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：V AP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 通气的指佂： 1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。 2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg; PaCO2进行性升高，PH值动态下降。 诊断标准： 1.使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个 临床肺部感染严重性评分： V AP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并
可引起V AP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发V AP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起V AP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与V AP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成V AP约占30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起V AP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 V AP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22 ℃左右,相对湿度50 %～60 %。每月进行细菌学检测, ICU 空气菌落< 200cfu/ m3，物体表面< 5cfu/ cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU 人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防V AP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管,减少V AP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml 左右,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2. 7～ 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少V AP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1 次,能有效降低V AP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h 全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员, 定期对使用中的呼吸机管路系
呼吸机相关性肺炎预防控制措施
. . 呼吸机相关性肺炎的预防控制措施 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支 持或控制呼吸≥24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的一个类型。 1、如无禁忌证，应将床头抬高30~45°，使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。 2、对存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～8小时1次，减少口腔细菌定植。 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅。 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如需气管插管，应选择经口插管；若必须经鼻插管，插管时间应小于1周。 6、吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。 7、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1~2次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。 8、每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 9、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：每天使用清水擦拭呼吸机外壳、按钮、面板1次，遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗消毒灭菌，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，选择高水平消毒方法，使用有效氯500~2000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水冲洗、晾干，密闭保存备用。 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 10、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸相相关性肺炎。 11、有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训。
呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎 教学目标 1?了解呼吸机相关性肺炎（VAP）的基本概念 2 .了解VAP的临床表现及治疗。 3、熟悉VAP的发病原因与诱因。 4、掌握预防VAP发生的监护要点。 一、概述 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指开始建立人工气道机械通气48h后出现的肺实质感染。属于院内获得性肺炎（NP ）的一个特殊类型，是机械通气过程中常见的严重并发症之一，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为2类，即早发VAP和晚发VAP。前者是指气管插管或切开行机械通气48~96h内发生的肺炎；后者指气管插管或切开行机械通气＞96h 后发生的肺炎。 VAP具有咼发病率、咼病死率、咼医疗资源浪费的特点。其发病率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%~70%,且随着机械通气时间延长，VAP的累积发病率显著增加。患者一旦发生VAP，则容易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，导致死亡。VAP的粗病死率为24%~76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的病死率（1%~4%）ICU中的患者若合并VAP 将使其粗病死率升高至原来的2~10倍。 二、病因 导致VAP的致病菌和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。 （一）VAP的病原学 革兰阴性杆菌（GNB）是导致VAP最主要的致病菌，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。 目前，厌氧菌感染在VAP发病中的地位并不明确。一般情况下厌氧菌在老年人、意识障碍、气道反射功能减退的患者中比较常见。其他病原微生物如军团菌、
ICU患者呼吸机相关性肺炎临床特征研究
ICU患者呼吸机相关性肺炎临床特征研究 目的：探讨ICU患者呼吸机相关性肺炎（V AP）的临床特征及原因。方法：选取笔者所在医院2012年10月-2013年10月收治的重症患者100例作为A组，分析呼吸机相关性肺炎患者临床资料，制定相应的预防措施；另选择笔者所在医院2013年11月-2014年11月收治的重症患者100例作为B组，并将B组随机分为两组，对照组与观察组各50例，对照组不做处理，对照组给予常规护理，观察组给予V AP预防及干预，比较两组患者V AP发生情况。结果：A组22例（22.0%）患者符合V AP诊断标准，在22例V AP患者中，死亡2例（9.1%）；观察组发生V AP 1例（2.0%），对照组发生V AP 13例（26.0%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率较高，影响因素复杂，应合理使用抗菌药物，尽量缩短呼吸机应用时间，以减少呼吸机相关性肺炎的发生。 标签：ICU；呼吸机相关性肺炎；临床特征 ICU抢救危重患者时采用的重要呼吸支持仪器就是呼吸机，其在重症患者临床救护中被广泛应用。呼吸机在挽救患者生命的同时，由于呼吸机相关性肺炎等并发症的出现，使得人们对其应用的关注也越来越多。在临床中，把在使用呼吸机过程中经气管插管或者气管切开行机械通气2～3 d后发生的相关性肺炎称为呼吸机相关性肺炎（V AP）。V AP的致病感染菌大多都为多药耐药菌，感染之后不易控制，所以发病率和病死率都非常高，危害性很大。而由于V AP的发病率和病死率都比较高，并且感染不易控制，使得病患的身体和精神遭受巨大的痛苦，降低了生活质量，影响了医院的声誉，进一步也会导致医患冲突，发生不必要的医疗纠纷。所以本文通过分析ICU患者呼吸机相关性肺炎（V AP）的临床特征，探究其感染发病原因，并以此为依据制定相应的预防和干预方案，对减少呼吸机相关性肺炎的发生率有着十分突出的作用。 本文主要针对ICU患者呼吸机相关性肺炎的临床特征及原因进行研究，选取2012年10月-2014年11月入住ICU并行机械呼吸的患者200例作为本次研究对象。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2012年10月-2013年10月收治的重症患者100例作为A 组，均入住ICU病房，机械通气时间均不低于48 h。A组中，男54例，女46例，年龄35～76岁，平均（56.2±3.2）岁。另选择笔者所在医院2013年11月-2014年11月收治的重症患者100例作为B组，均由ICU病房收治且使用过呼吸机，B组中，男52例，女48例，年龄34～77岁，平均（57.2±3.5）岁。在上述200例患者中，重度颅脑损伤68例，心肺复苏术后42例，脑出血36例，慢性阻塞性肺疾病28例，肺心病13例，多发性创伤7例，脑梗死3例，中毒2例，其他